KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadiarat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat

dan karunianya.Shalawat dan salam semoga tetap tercurah limpahkan kepada Nabi

Muhammad SAW yang menjadi rahmat bagi semesta alam,sehingga kami dapat menyajikan

laporan Monitoring Penerapan Kodefikasi Tindakan Rawat Inap Triwulan I (Januari

– Maret) 2019

Laporan ini disajikan untuk memonitoring keakuratan penerapan kodefikasi tindakan

dalam pengisian formulir resume medis rawat inap.

Harapan kami semoga Laporan penyajian monitoring ini dapat berguna dan

bermanfaat, khususnya dalam keakuratan penegakan kode tindakan dalam pengisian resume

medis rawat inap Rumah Sakit Jakarta Medical Center (JMC) kedepannya.

Jakarta, Januari 2019

Rekam Medis
 PENDAHULUAN

Menurut PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008Pasal 1 angka 1 yang

dimaksud Rekammedis adalah, berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan,tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada

pasien.

Salah satu dari pengelolaan data rekam medis yaitu proses coding yang berfungsi

sebagai pengkodean klasifikasi penyakit dan tindakan yang disesuaikan berdasarkan ICD 10

dan ICD IX sebelum dimasukkan dalam pelaporan data rekam medis di rumah sakit baik

intern maupun ekstern. Menurut Depkes RI dan DIRJEN YANMED (2006:59) coding adalah

pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf

dalam angka yang memiliki komponen data.

Sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas harus menggunakan kode tindakan ICD

IX. Ini menunjukkan bahwa untuk kepentingan pelaporan morbiditas dan mortalitas tindakan

di fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia , pengkodean tindakan harus brdasarkan

klasifikasi ICD IX, dimana aturan tersebut berlaku bagi segenap jenis dan tipe kelas

pelayanan kesehatan Rumah sakit. Untuk itu rekam medis sebagai data pusat rumah sakit

sangat memberikan andil dalam menunjang pelayanan kesehatan yang didukung oleh coder

yang memiliki kemampuan dan keterampilan dalam menggunakan ICD IX, sehingga dapat

menghasilkan informasi yang cepat dan tepat.

Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasitindakan yang

mengelompokkantindakan berdasarkan kriteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian

kode atas klasifikasi tindakan yang berlaku dengan menggunakan ICD IX yang digunakan

untuk mengkode tindakan

Instruksi penerapan kodefikasi berkas rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Jakarta

Medical Center :

 Petugas coding menerima berkas rekam medis yang telah diperiksa kelengkapannya

oleh petugas Assembling.

 Perugas memberi kode untuk tindakan yang telah ditulis oleh dokter dengan

menggunakan buku ICD IX sebagai buku pegangan.

 Petugas menulis kode tindakan yang dimaksud pada Form Rekam medis

( Form Resume )

Dengan adanya penerapan kodefikasi tindakan memudahkan proses penyimpanan dan

pengambilan data terkait tindakan karakteristik pasien dan penyedia layanan. Selain itu,untuk

masukan/input bagi sistem pelaporan tindakan medis

 HASIL ANALISA/ MONITORING

Januari 2019

Dari jumlah tindakan rawat inap pada bulan Januari 2019 sebanyak 61 pasien, kami

menganalisa / memonitoring penerapan kodefikasi tindakan sebagai berikut:

Monitoring penerapan kodefikasi tindakan rawat inap Januari 2019

REKAM TINDAKAN YANG KODE ICD SESUAI TIDAK

NO
MEDIS DIBERIKAN IX SESUAI
1 396833 APPENDECTOMY 47.0   √
2 397509 APPENDECTOMY 47.0   √
3 397264 APPENDECTOMY 47.0   √
4 341364 APPENDECTOMY 47.0   √
5 032139 APPENDECTOMY 47.0   √
6 300963 CAESAR 74.99   √
7 299421 CAESAR 74.99   √
8 395660 CAESAR 74.99   √
9 391170 CAESAR 74.99   √
10 265037 CAESAR 74.99   √
11 294646 CAESAR 74.99   √
12 387595 CAESAR 74.99   √
13 387964 CAESAR 74.99   √
14 297788 CAESAR 74.99   √
15 382766 CAESAR 74.99   √
16 373521 CAESAR 74.99   √
17 375899 CAESAR 74.95   √
18 392451 CAESAR 74.99   √
19 315316 CAESAR 74.99   √
20 320102 CAESAR 74.99   √
21 364329 CAESAR 74.99   √
22 130827 CAESAR 74.99   √
23 342493 CAESAR 74.99   √
24 162140 CAESAR 74.92   √
25 359410 CAESAR 74.99   √
26 298130 CAESAR 74.99   √
27 388283 CAESAR 74.99   √
28 394995 CAESAR 74.99   √
29 348504 CAESAR 74.99   √
30 365271 CAESAR 74.99   √
31 398036 CAESAR 74.99   √
32 389378 CAESAR 74.99   √
 33 379563 CAESAR 74.99   √
34 284497 CAESAR 74.99   √
35 322585 CAESAR 74.99   √
36 360969 CAESAR 74.99   √
37 062352 CURRETAGE O06.7   √
38 375948 CURRETAGE O06.9   √
39 274134 CURRETAGE O06.3   √
40 397854 CURRETAGE O06.9   √
41 315787 CURRETAGE O06.9   √
42 337336 CURRETAGE O06.9   √
43 325791 EXCISI 83,39   √
44 391181 EXCISI 83,39   √
45 395554 EXCISI 83,39   √
46 396966 EXCISI 83,39   √
47 378719 EXCISI 83,39   √
48 397938 EXCISI 83,39   √
49 398079 EXCISI 83,39   √
50 301944 EXCISI 83,39   √
51 385318 EXCISI 83,39   √
52 161368 LAPAROTOMI 54.19   √
53 270094 LAPAROTOMI 54.19   √
54 396812 LAPAROTOMY 54.19   √
55 286744 TONSILECTOMY 28.2   √
56 389226 DEBRIDEMENT 86.22   √
57 394394 DELIVERI SPONTAN 73.59   √
58 362009 DELIVERI SPONTAN 73.54   √
59 393259 DELIVERI SPONTAN 73.59   √
60 393209 SIRKUMSISI 64.2   √
61 396850 CATARACT 13.69   √
TOTAL 55 6

Februari 2019
 Dari jumlah tindakan rawat inap pada bulan Februari 2019 sebanyak 109 pasien, kami

menganalisa / memonitoring penerapan kodefikasi tindakan sebagai berikut:

Monitoring penerapan kodefikasi tindakan rawat inap Februari 2019.

NO REKAM DIAGNOSA YANG KODE SESUAI TIDAK

MEDIS DIBERIKAN ICD X SESUAI
1 335376 GASTRITIS K29.7 √
CYSTITIS N05 √
NEFRITIS N30.9 √
2 305040 PNEUMONIA J18.9 √
CKD N17 √
3 398402 DBD A91 √
4 340554 EFUSI PLEURA J90 √
TB PARU A16.9
√

5 387253 BRONCHOPNEUMONIA, J18.0

√
ISK
ISK N39.0 √
6 178079 DIARE AKUT A09 √
7 398529 GANGREN PEDIS DEKTA R02 √
DM TYPE II E11 √
8 395567 DEMAM TYPHOID A01.0 √
HYPOKALEMI E83.5 √
9 396422 POST WHOLE EXCISI D48.0
√
TUMOR RADIUS
10 392080 ANEMIA D63 √
TB PARU OR OAT A16.9
√

11 398130 NEONATAL P59.9

√
HIPERBILIRUBIN
12 129711 DEMAM DENGUE A90 √
13 398409 HIPERTENSI URGENSI, I10
√
CEPHALGIA, CAD
CEPHALGIA R51 √
CAD I25.1 √
14 398559 KDS J03.9 √
TONSILITIS J03.9 √
15 293579 DEMAM TYPHOID A01.0 √
16 398423 PNEUMONIA J18.9 √
17 DIARE A09 √
18 226006 ISK N30.9 √
DEMAM THYPOID A01.0 √
19 105445 ANEMIA EC COLTS D64
√
ULCENTIF
20 398401 EFUSI PLEURA J90 √
TB PARU A16.9
√

21 383484 VIRAL INFECTION B34.2 √

22 311551 DEMAM TYPHOID A94 √
23 DEMAM THYPOID A01.0 √
24 398558 NCB SMK P59.8 √
25 271029 DEMAM DENGUE A90 √
DIARE AKUT A09 √
26 379324 DEMAM DENGUE A90 √
KDS R56.0 √
27 388236 POST CAESAR O82.9 √
28 388951 POST CAESAR O82.9 √
29 378687 KDK R56.0 √
GE A09 √
30 370884 APPENDICITIS KRONIS K36 √
31 398430 NCB SMK P59.9 √
32 386158 DHF I A91 √
33 398519 NCB SMK P59.9 √
34 325398 POST CAESAR O82.9 √
35 398431 NCB SMK P59.9 √
36 398564 NCB SMK P59.9 √
37 371023 POST CAESAR O82.9 √
38 301553 P2A0 POST PARTUS O80.9 √
39 398457 NCB SMK P59.9 √
40 273208 POST SC O82.9 √
41 200995 P1 POST PARTUS O80.9 √
42 199921 GASTRITIS PERBAIKAN K29.7 √
43 396881 HERNIA FEMONILIS K41.9
√

44 398121 PNEUMONIA J18.9 √

HT I10 √
HHD I11.9 √
45 227215 DHF I A91 √
ISPA J06.9 √
46 398226 DEMAM TYPHOID A01.0 √
CEPHALGIA R51 √
47 329429 DHF PERBAIKAN A91 √
48 244815 ANEMIA D64.9 √
49 237572 TONSILITIS KRONIS J35.0 √
50 398673 DIARE AKUT A09 √
OBESITAS E66.9 √
51 395161 DENGUE FEVER A90 √
52 204091 MIOMA UTERI D25.9 √
 KISTA OVARIUM N83.2 √
53 398474 DHF A91 √
54 270427 STOMATITIS K12.1 √
DEMAM R50.9 √
55 322721 POST SC P3 A1 O82.9 √
VOMITUS R11 √
MELENA K92.1 √
56 325097 DHF A91 √
DEMAM THYPOID A01.0 √
57 394302 G1 P0 A0 H1 6 MG O80.9 √
58 398617 GE A09 √
DYSPEPSIA K30 √
CKD N18.9 √
59 398525 DENGUE FEVER A90 √
ISPA J06.9 √
60 375994 BRONCHOPNEUMONIA J18.0 √
KDS R56.0 √
61 389328 P1A0 PARTUS O80.0 √
SPONTAN Z37.9 √
62 339698 DHF O82.9 √
63 397022 G1P0A0 H: 22-23MG A91
√
DG DHF
64 255163 DEMAM THYPOID, GE A01.0 √
GE A09 √
65 377000 DENGUE FEVER A95 √
ISPA J06.2 √
66 133871 DHF A91 √
67 076688 ISK N39.0 √
68 264924 POST SC O82.9 √
Z37.9 √
69 276991 DEMAM TYPHOID A01.0 √
TFA J06.8 √
70 368614 DIARE AKUT A09 √
71 391784 ISK N39.0 √
72 211619 DHF A91 √
73 391964 GASTRITIS K29.7 √
TYPHOID FEVER A01.0 √
74 154573 POST WIDE EXCISI K61.0
√
ABSES PERIANAL
75 258439 TONSILOFARINGITIS J06.8 √
76 398331 HIPERBILIRUBIN P59.9 √
77 390458 PARALISIS PERIODE G72.3
√
HYPOKALEMI
78 398524 TFA J06.8 √
79 175751 G3P2A0 H : 13-14 MG O80.9
√
JTH HEC
80 273879 G2P1A0 H : 19-20 MG O80.9 √
 JTHI
81 118637 DEMAM TYPHOID A01.0 √
RFA J00 √
82 398733 ISK N39.0 √
83 383439 DIARE AKUT A09 √
84 337776 BRONCHITIS AKUT J20.9 √
85 398460 DM TERKONTROL E11 √
RIW HYPOGLICEMI E16.2 √
ULKUS PEDIS L98.4 √
86 234759 POST CURRETAGE O06.9 √
87 390181 FARINGITIS AKUT J02 √
88 398455 RDS P22.0 √
ASFIKSIA R09.0 √
HIE P91.6 √
89 251488 ISK N39.0 √
TONSILITIS J03 √
90 204793 POST SC O82.9 √
91 154168 APPENDICITIS AKUT K37.9 √
92 341126 POST PARTUS Z37.9 √
93 398572 DBD GR II A91 √
94 DEMAM THYPOID A01.0 √
95 364606 GIANT LIPOMA D17.9 √
96 182620 DHF I A91 √
DEMAM TYPHOID A01.0 √
97 174774 OBS. FEBRIS R50.9 √
98 134176 ABDOMINAL PAIN R10.4 √
99 398735 DHF A91 √
100 398700 POST OP EXISI R59.1
LIMPADENOPATI √
MULTIPLE
101 245084 ISPA J06.9 √
DISLIPIDEMIA E78.5 √
102 091170 APPENDICITIS K37 √
103 333505 TONSILITIS J06.8 √
104 ANEMIA D64 √
105 398646 DEMAM TYPHOID A01.4 √
ISK N39.0 √
106 294983 POST SC O82.9
107 384401 HEMATEMESIS K29.0 √
SINOSISHEPATIS K74.6 √
108 311464 POST PARTUS O80.0 √
Z37.9 √
109 363239 DEMAM TYPHOID A01.0 √
TOTAL 101 8
Maret 2019

Dari jumlah tindakan rawat inap pada bulan Maret 2019 sebanyak.130 pasien, kami

menganalisa / memonitoring penerapan kodefikasi tindakan sebagai berikut:

Monitoring penerapan kodefikasi tindakan rawat inap Maret 2019

REKAM DIAGNOSA YANG KODE SESUAI TIDAK

NO
MEDIS DIBERIKAN ICD X SESUAI
1 279556 TYPHOID FEVER A01.0   √
2 159866 ASMA BRONCHIAL J45,9   √
KAD E14.0   √
3 399998 IMMUNOCOMPRUSED D84.9   √
KANDIDIASIS KULIT B37.9   √
4 398766 DHF A91   √
5 399996 DHF A91   √
6 399632 CKD N18.9   √
TONSILITIS J03.9   √
7 300124
KEJANG DEMAM R56.0   √
8 400161 TONSILITIS J03.9   √
DIARE AKUT A09   √

9 316019 SUSP TB A16.9   √

DM TYPE II E11.9   √

10 187891 DEMAM DENGUE A90   √
11 400232 GASTRITIS K29.7   √
12 253239 TONSILITIS J03.9   √
DHF A91   √
13 399901
GASTRITIS K29.7   √
SNH I64   √
PNEUMONIA J18.9   √
14 399210 SM T2 E11   √
HYPERTENTION I10   √
TINEA CORPORIS B35.4   √
15 291909 TFA J06.8   √
DEMAM DENGUE A90   √
16 074999
GASTRITIS K29.7   √
 PNEUMONIA J18.9   √
17 400166 TYPHOID FEVER A01.0   √
18 258925 DHF A91   √
FEBRIS R50.9   √
19 399657
TUMOR LUPUTISIS D26.7   √
20 400116 CKR S09.9   √
21 400314 DHF A91   √
22 381256 DEMAM DENGUE A90   √
23 400169 DHF A91   √
24 400219 TYPHOID FEVER A01.0   √
VIRAL INFECTION B34.9   √
25 358890 RINOFARINGITIS J00   √
DHF A91   √
PNEUMONIA J18.9   √
26 262669
DM TYPE II E11.9   √
G1P0A0 H 39 MG 080.9   √
27 343518 DENGAN PARTUS
SPONTAN Z37.0
  √

GEA A09   √

28 389288
291513 CKR S09.9   √
400105 ABORTUS INKOMPLIT O06.9   √
29
346669 DEMAM DENGUE A90   √
400510 DEMAM DENGUE A90   √
30
380258 DHF A91   √
000512 BRONCHITIS J40   √
31
376447 DEMAM DENGUE A90   √
32 097208 DHF A91   √
G1P0A0 H 11 MG 080.9   √
33 400345
DENGAN TYPHOID FEVER Z37.0   √
34 399978 DHF A91   √

35 341496 TB PARU A16.9   √

36 400480 BRONCHITIS J40   √

37 TFA J06.8   √
387373
38 234075 DEMAM DENGUE A90   √
39 103257 APPENDICITIS ACUTE K35.0   √
40 108255 TYPHOID FEVER A01.0   √
41 063372 DHF A91   √
42 363843 DHF A91   √
43 086327 DHF A91   √
44 234543 PNEUMONIA J18.9   √
45 400319 PNEUMONIA J18.9   √
46 163148 DEMAM DENGUE A90   √
47 400477 KDK R56.0   √
48 400573 DHF A91   √
49 063372 DEMAM DENGUE A90   √
50 386344 DHF A91   √
51 290413 DHF A91   √
52 GEA A09   √
400539
53 245811 DHF A91   √
54 268853 DEMAM DENGUE A90   √
55 165443 G2P1A0 H 38 MG BSC IX O82.9   √
56 353092 BRONCHOPNEUMONIA J18.0   √
57 379893 TB PARU A16.9   √
58 398224 BRONCHITIS J40   √
59 400569 CHOLECYSTITIS K18.8  √
60 399323 DHF A91   √
61 372010 DHF A91   √
62 051280 BRONCHOPNEUMONIA J18.0   √
63 389732 DM E14   √
64 SNH I64   √
212137
65 PNEUMONIA J18.9   √
66 388228 TYPHOID FEVER A01.0   √
67 369910 DHF A91   √
68 GEA A09   √
384470
69 400472 DHF A91   √
70 294677 FIBROMYALGIA M79.0   √
71 322326 PNEUMONIA J18.9   √
72 FATTY LIVER K76.0   √
141126
73 DEMAM DENGUE A90   √
74 400546 TYPHOID FEVER A01.0   √
75 274620 DEMAM DENGUE A90   √
76 142852 GEA A09   √
G2P1A0 H: 37 MG DSC 1X
77 400606   √
LETAK LINTANG O82.9
78 397381 TYPHOID FEVER A01.0   √
79 BRONCHITIS J40   √
267087
80 GASTRITIS K29.2  √
81 ANEMIA D64   √
82 392084 TFA J06.8   √
83 DHF A91   √
84 BRONCHITIS J40   √
391402
85 DEMAM DENGUE A90   √
86 400347 DEMAM DENGUE A90   √
87 400196 ISPA J06.9   √
 88 DHF A91   √
252118
89 GASTRITIS K29.7   √
90 400075 CHOLELITHIASIS K80,2   √
91 DHF A91   √
228579
92 PNEUMONIA J18.9   √
93 400167 DHF A91   √
94 317825 DHF A91   √
95 399205 DHF A92   √
96 400230 SINUSITIS J32.9   √
97 ANEMIA D64   √
355257
98 LBP M54.5   √
99 DISPLIDEMIA E75.5   √
100 O80.0   √
329904 P2A0 POST PARTUS
101 Z37.1  √
DM E14   √
102 367186 ANEMIA D64   √
G4P1A0 H:22 MG DGN
103   √
322003 KPD O82.9
104 TYPHOID FEVER A01.0   √
105 247017 TYPHOID FEVER A01.0   √
106 400002 TYPHOID FEVER A01.0   √
107 318591 P3A0 POST SC O82.9   √
108 308437 DHF A91   √
109 283984 COLIC ABDOMEN R10.4   √
110 367591 BRONCHO PNEUMONIA J18.0   √
111 344448 TYPHOID FEVER A01.0   √
112 400162 BRONCHITIS J40   √
113 DHF A91   √
337308
114 DEMAM DENGUE A90   √
115 400304 TYPHOID FEVER A01.0   √
116 361914 TYPHOID FEVER A01.0   √
117 236940 RFA J00   √
118 PNEUMONIA J18.9   √
325304
119 DEMAM DENGUE A90   √
120 390353 DHF A91   √
121 191456 P5A0 POST PARTUS O82.3  √
122 374936 OF R50.2  √

123 TFA J06.8   √

399327
124 TFA J06.8   √
143450
125 POST APP K37   √
376596
126 BRONCHOPNEUMONIA J18.0   √
127 271068 HEPATITIS A B15.5   √
128 385059 BRONCHOPNEUMONIA J18.0   √
129 210734 P1A0 POST PARTUS O80.0   √
 SPONTAN
130 371030 DELIVERY SPONTAN Z37.0   √
131 346510 DHF A91   √
132 346635 POST CAESAR O82.9   √
109 400096 DHF A91   √
110 130929 NCB - SMK P59.9   √
P1A1 POST SC E.C GAGAL O80.0   √
111 400330
INDUKSI Z37.0   √
112 400044 DEMAM DENGUE A90   √
113 396628 FATIGUE R53   √
114 331851 DHF A91   √
115 253216 PNEUMONIA J18.9   √

116 TB PARU A16.9   √

002328
PNEUMONIA J18.9   √
117 396669
TYPHOID FEVER A01.0   √
119 GEA A09   √
400402
120 249819 HYPERBILIRUBIN P59.9   √
121 364099 G1P0A0 H 39 MG O82.9   √
NEONATAL
122 405798   √
HYPERBILIRUBIN P59.9
123 393399 DHF A91   √
124 400884 G2P1A0 H 38 MG O80.9   √
125 099528 GI H.8 MG DG HEG O89.0   √
126 277491 PNEUMONIA J18,9  √
127 405626 PNEUMONIA J18,10  √
128 401427 DHF A91  √
129 401028 DHF A91  √
130 400989 DHF A93  √
TOTAL 123 7

USULAN DAN UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN

Kesimpulan Hasil Analisa

Dari hasil analisa / monitoring penerapan kodefikasi tindakan rawat inap berdasarkan

ICD IX pada Triwulan I Periode Januari, Februari dan Maret yaitu :

 TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI (
BULAN JUMLAH SESUAI
SESUAI (%) %)

Januari 61 55 7 90.1% 11,4%

Februari 109 101 8 92,6% 7,3%

Maret 130 123 7 94.7% 5.3%

 Pada bulan Januari kodefikasi tindakan yang sesuai sebanyak 90,1% dan yang tidak

sesuai sebanyak 11,4%.

 Pada bulan Februari terjadi Kenaikan kodefikasi tindakan yang sesuai sebanyak

92,6% dan penurunan kodefikasi tindakan yang tidak sesuai sebanyak 7,3%

 Pada bulan Maret terjadi Kenaikan dari bulan Februari, kodefikasi tindakan yang

sesuai sebanyak 94,7% dan Penurunan yang tidak sesuai 5,3%.

Hambatan :

 Penggunaan singkatan-singkatan yang tidak dimengerti

 Ketidak jelasan penulisan tindakan

  Kurangnya sosialisasi kepada tenaga medis dalam menulis tindakan berdasarkan ICD

IX

Usulan :

 Pelatihan untuk petugas kodefikasi pengelolaan rekam medis mengenai penggunaan

ICD IX untuk meningkatkan dan memperluas wawasan dan ilmu pengetahuan yang

dimiliki dibidang rekam medis khususnya dalam pengolahan kodefikasi tindakan.

 Monitoring dan evaluasi secara berkala setiap periodenya terhadap petugas kodefikasi

mengenai ketepatan dan keakuratan kode tindakan

 Bagian rekam medis mensosialisasikan prosedur yang mewajibkan dokter untuk

melakukan pencatatan tindakan sesuai dengan ICD IX

Upaya yang telah dilakukan :

 Menghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan apabila tindakan

tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak jelas

 Mengadakan pertemuan rutin antara tenaga medis ( dokter dan petugas kodefikasi )

untuk memecahkan permasalahan – permasalahan yang terjadi

Jakarta, Oktober 2018

Ka. Rekam Medis