KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadiarat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat

dan karunianya.Shalawat dan salam semoga tetap tercurah limpahkan kepada Nabi

Muhammad SAW yang menjadi rahmat bagi semesta alam,sehingga kami dapat menyajikan

laporan Monitoring Penerapan Kodefikasi ICD 10 Rawat Inap Triwulan IV (Oktober –

Desember) 2018

Laporan ini disajikan untuk memonitoring keakuratan penerapan kodefikasi tindakan

dalam pengisian formulir resume medis rawat inap.

Harapan kami semoga Laporan penyajian monitoring ini dapat berguna dan

bermanfaat, khususnya dalam keakuratan penegakan kode tindakan dalam pengisian resume

medis rawat inap Rumah Sakit Jakarta Medical Center (JMC) kedepannya.

Jakarta, Oktober 2018

Rekam Medis
 PENDAHULUAN

Menurut PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 1 angka 1 yang

dimaksud Rekam medis adalah, berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan,tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada

pasien.

Salah satu dari pengelolaan data rekam medis yaitu proses coding yang berfungsi

sebagai pengkodean klasifikasi penyakit dan tindakan yang disesuaikan berdasarkan ICD 10

dan ICD IX sebelum dimasukkan dalam pelaporan data rekam medis di rumah sakit baik

intern maupun ekstern. Menurut Depkes RI dan DIRJEN YANMED (2006:59) coding adalah

pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf

dalam angka yang memiliki komponen data.

Sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas harus menggunakan kode tindakan ICD

IX. Ini menunjukkan bahwa untuk kepentingan pelaporan morbiditas dan mortalitas tindakan

di fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia , pengkodean tindakan harus brdasarkan

klasifikasi ICD IX, dimana aturan tersebut berlaku bagi segenap jenis dan tipe kelas

pelayanan kesehatan Rumah sakit. Untuk itu rekam medis sebagai data pusat rumah sakit

sangat memberikan andil dalam menunjang pelayanan kesehatan yang didukung oleh coder

yang memiliki kemampuan dan keterampilan dalam menggunakan ICD IX, sehingga dapat

menghasilkan informasi yang cepat dan tepat.

Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi tindakan yang mengelompokkan

tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian kode atas klasifikasi

tindakan yang berlaku dengan menggunakan ICD IX yang digunakan untuk mengkode

tindakan

Instruksi penerapan kodefikasi berkas rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Jakarta

Medical Center :
  Petugas coding menerima berkas rekam medis yang telah diperiksa kelengkapannya

oleh petugas Assembling.

 Perugas memberi kode untuk tindakan yang telah ditulis oleh dokter dengan

menggunakan buku ICD IX sebagai buku pegangan.

 Petugas menulis kode tindakan yang dimaksud pada Form Rekam medis

( Form Resume )

Dengan adanya penerapan kodefikasi tindakan memudahkan proses penyimpanan dan

pengambilan data terkait tindakan karakteristik pasien dan penyedia layanan. Selain itu,untuk

masukan/input bagi sistem pelaporan tindakan medis

 HASIL ANALISA/ MONITORING

Oktober 2018

Dari jumlah diagnosa rawat inap pada bulan Oktober 2018 sebanyak 442 pasien,

kami menganalisa / memonitoring penerapan kodefikasi ICD 10 dengan sample 20 % yaitu

82 berkas Rekam Medis, sebagai berikut:

Monitoring penerapan kodefikasi rawat inap Oktober 2018.

DIAGNOSA YANG KODE TIDAK

NO NO RM SESUAI
DIBERIKAN ICD-10 SESUAI
GEA A09 √
1 385992
ISK N39.0 √

2 247003 GEA A09 √

3 392541 DM II E14.9 √

PNEUMONIA J18.9 √
4 392589
CHF FC III I50.0 √

5 392381 TYPHOID FEVER A01.0 √

6 383854 COLIC ABDOMEN R10.4 √

7 377060 TONSILITIS J03.9 √

8 314734 GEA A09 √

9 338058 TFA J06.9 √

GEA A09 √
10 338048
RFB J40  √

TB PARU A16.9  √
11 278757
DM II E11.9  √

12 289601 GEA A09  √

13 356387 TYPHOID FEVER A01.0 √

14 392565 NCB SMK P59.9 √

15 392925 GEA A09 √

16 144367 TONISLOFARINGITIS J06.8  √

17 384950 GEA A09 √

PNEUMONIA J18.9 √

18 255061 DM II E11.9  √

SNH I64.9 √

GEA A09  √
19 233817
ISK N39.0  √

20 392654 FRAKTUR TIBIA FIBULA S82.4  √

NEONATAL
21 392791 P59.9  √
HIPERBILIRUBIN
GASTRODUODENITIS K29.9  √

22 235159 CYSTITIS 30.9  √

NEFRITIS N05 √

CHOLESISTITIS K81.9  √
23 392700
HEPATITIS K75.9 √

24 163280 HERNIA SCROTAL K40.9 √

25 392821 IKTERIK NEONATUM  √

26 315958 TONSILITIS J03.9 √

O80.9 √
27 175125 G2P1A0 H 36-37 MGG
Z37.0  √

O82.9 √
G2P1A0 H-37 MG DG BSC
28 391183
IX
Z37.0  √

29 287795 ABDOMINAL PAIN K18.9  √

30 246106 KATARAK OD H26.9  √

 CHF I50.0  √
31 284461
FROZEN SHOLDER A41.9 √

32 369007 SISA KONSEPSI O06.9 √

33 376982 G1P0A0 H39-40MG O80.9 √

34 136591 TUMOR KELENJAR VAGINA  √

35 352298 TONSILITIS KRONIS J35.0 √

36 2018 G2P1A0 H39-40 MG O82.9  √

37 384697 BRONDOPNEUMONIA J18.0  √

38 344168 GEA A09  √

39 392804 DHF GRADE 1 A01.0  √

40 377021 ISK N39.0 √

GASTRITIS K27.9  √
41 234640
CEPHALGIA R51  √
NEONATAL
42 392869 P59.9 √
HIPERBILIRUBIN
GEA A09 √
43 392769
ISK N39.0  √

44 392858 GEA A09 √

PNEUMONIA J18.9 √

45 392768 DM II E14.9  √

CHF I50.0 √

GEA A09  √
46 381171
ISK N39.0 √

47 392682 DHF A01.0  √

PNEUMONIA J18.9  √
48 176318
GASTRITIS K27.9 √
 CHOLESISTITIS K81.9 √

49 284124 TFA J06.9 √

50 272784 TFA J06.9 √

51 136228 POST DRAINAGE LUMBAL √

52 136228 POST DRAINAGE LUMBAL  √

GEA A09 √
53 382430
TYPHOID FEVER A01.0  √

SEPSIS A41.9  √
54 392058
NCB SMK P59.9 √

55 377230 GEA A09 √

56 349192 GEA A09  √

BRUGADE SYNDROME R07.4  √

57 295574 DM II E14.9 √

DYSPEPSIA K30  √

58 392867 DHF A91  √

59 251777 ABDOMEN PAIN K37  √

60 318399 KDS R56.0  √

61 316019 PNEUMONIA E14  √

62 393028 CKR S09.9 √

63 382573 GEA A09  √

64 392889 GEA A09 √

65 374748 HIPERTROPI TONSIL J35.1  √

66 338488 HIPERTROPI TONSIL J35.1 √

G3P2A0 H 10-11 MG JTHI O80.9  √

67 392735
Z37.0 √
 G3P1A1H 38 MG JTHI BSC
O82.9 √
IX + FETAL DISTRESS
68 329998
Z37.0  √
G2P1A0 H 39 MG JTHI BSC
O82.9 √
IX
69 383019
Z37.0 √

PNEUMONIA J18.9 √
70 364218
DM E11.9 √

71 385986 GEA R11 √

G2P1A0 H 39-40 MG JTHI
O80.9  √
FASE LATEN
72 272256
Z37.0 √
G1P0A0 H 33 MG
O80.9 √
PREMATUR KONTRAKSI
73 385227
Z37.0 √
P3A1 POST PARTUS
O80.9 √
SPONTAN
74 162616
Z37.0  √

PNEUMONIA J18.9 √

75 197386 HHD E11.9  √

HT I10 √
G2P1A0 H 38 MGG
O80.9 √
76 202608 INPARTUS
Z37.0 √

77 299813 VOMITUS R11  √

SNH I64.9  √
78 317642
HT I10  √

79 362778 GEA  A09  √

80 392730 MUCOSEL BILATERAL  √

SUSP APPENDISITIS AKUT K37  √

81 393005
KISTA OVARIUM N83.2 √
 DISLIPIDEMIA E78.5 √
82 392919
HIPERTERMI R50.9  √

TOTAL 73 9

November 2018

Dari jumlah tindakan rawat inap pada bulan November 2018 sebanyak 377 pasien,

kami menganalisa / memonitoring penerapan kodefikasi ICD 10 dengan sample 20 % yaitu

77 berkas Rekam Medis, sebagai berikut:

Monitoring penerapan kodefikasi ICD 10 rawat inap Agustus 2018.

DIAGNOSA YANG KODE TIDAK

NO NO RM
DIBERIKAN ICD-X SESUAI SESUAI
DIARE AKUT A09 √
1 385992
ISK N39,0 √
2 247003 DIARE AKUT A09 √
3 392541 DM II E14,9 √
PNEUMONIA J18.9 √
4 392589
CHF III A91 √
5 392381 DEMAM TYPHOID A01.0 √
6 392558 POST CURETAGE 62,9 √
7 377060 TONSILITIS J03.9 √
8 314734 DIARE AKUT A09 √
9 338058 TFA J06.9 √
DIARE AKUT M13.9 √
10 338048
RFB R509 √
TB PARU A16.9 √
11 278757
DM II E14,9 √
12 289601 DIARE AKUT A09 √
13 356387 DEMAM TYPHOID A01.0 √
14 392565 NCB SMK P59.9 √
15 144367 TONSILOFARINGITIS J06.8 √
16 384950 DIARE AKUT A09 √
PNEUMONIA J18.9 √
17 255061 DM II E14,9 √
SNH I64 √
DIARE AKUT A09 √
18 233817
ISK N39.0 √
19 392654 FRAKTUR TIBIA FIBULA S82.4 √
20 392791 HIPERBILIRUBIN P59.9 √
21 235159 GASTRODUODENITIS K29.9 √
 CYSTITIS N30.9 √
PNEUMONIA J18.9 √
CHOLESISTITIS K81.9 √
22 392700
SUSP HEPATITIS K75.9 √
23 163280 HERNIA SCROTAL K40.9 √
24 392821 IKTERIK NEONATUM √
25 315958 TONSILIIS J03.9 √
26 175125 G2P1A0 H 36-37 MGG √
27 391183 POST SC O82.0 √
28 287795 CHOLESISTITIS K18.9 √
29 246106 PSEUDOFAKIA OD √
DM TIPE II E14.9 √
CHF I50.0 √
30 284461
TB PARU A16.9 √
AKI DENGAN CKD A41.9 √
31 369007 POST CURETAGE O06.9 √
32 376982 POST PARTUS O80.9 √
PASCA EKSISI TUMOR
33 136591
VAGINA √
34 352298 TONSILITIS KRONIS J35.0 √
35 2018 POST SC O82.0 √
36 384697 BRONDOPNEUMONIA J18.0 √
37 344168 GEA A09 √
38 377021 ISK N39.0 √
GASTRITIS K27.9 √
39 234640
CEPHALGIA R51 √
NEONATAL
40 392869
HIPERBILIRUBIN P59.9 √
DIARE AKUT A09 √
41 392769
ISK N39.0 √
42 392858 DIARE AKUT A09 √
PNEUMONIA J18.9 √
43 392768 DM II E14.9 √
CHF E11.9 √
GED A09 √
44 381171
ISK N39.0 √
45 392682 DHF A01.0 √
PNEUMONIA J18.9 √
46 176318 GASTRITIS K29.7 √
CHOLESISTITIS K81.9 √
47 284124 TFA J06.9 √
48 272784 TFA J06.9 √
49 136228 POST DRAINAGE LUMBAL A09 √
50 136228 POST DRAINAGE LUMBAL A09 √
DIARE AKUT A09 √
51 382430
DEMAM TYPHOID A01.0 √
 SEPSIS A41.9 √
52 392058 NCB-SMK P59.9 √
PNEUMONIA J18.9 √
53 377230 DIARE AKUT DISENTRI A09 √
54 349192 GEA A09 √
55 295574 ATIPYCAL CHEST PAIN R07.4 √
56 392867 DHF A91 √
57 251777 APPENDICITIS K37 √
58 318399 KDS R56.0 √
59 316019 DM TIPE II E14 √
60 390310 SEPTIC ARTHITIS M13.9 √
61 382573 GEA A09 √
62 392889 GEA A09 √
63 374748 HIPERTROPI TONSIL J35.1 √
64 338488 HIPERTROPI TONSIL J35.1 √
65 392735 G3P2A0 H 10-11 MG HCG O82.9 √
G3P1A1H 38 MG JTHI BSC
66 329998
IX O82.9 √
G2P1A0 H 39 MG JTHI
67 383019
BSC IX O82.9 √
PNEUMONIA J18.9 √
68 364218
DM E11.9 √
67 385986 VOMITUS R11 √
G2P1A0 H 39-40 MG JTHI
68 272256
FASE LATEN √
G1P0A0 H 33 MG
69 385227
PREMATUR KONTRAKSI O21.6 √
G3P2A1 H ATERN
70 162616
INPARTUS O82.9 √
71 197386 PNEUMONIA J18.9 √
G2P1A0 H 38 MGG
72 202608 INPARTUS O80.0 √
Z37.0 √
APPENDICITIS K37 √
73 392551
ILEUS OBSTRUKTIF K56.6 √
74 317642 SNH I64 √
75 362778 GEA A09 √
76 395082 DHF A91 √
DEMAM TYPHOID A01.0 √
77 289499
√
TOTAL 69 8

Desember 2018
 Dari jumlah tindakan rawat inap pada bulan desember 2018 sebanyak 440 pasien,

kami menganalisa / memonitoring penerapan kodefikasi ICD 10 dengan sample 20 % yaitu

74 berkas Rekam Medis, sebagai berikut:

Monitoring penerapan kodefikasi tindakan rawat inap Desember 2018.

N DIAGNOSA YANG KODE TIDAK

NO RM SESUAI
O DIBERIKAN ICD X SESUAI
24622
1 HYPERTROFI KANKA J34.3 √
6
BPPV H81.1 √
25814
2 GEA A09 √
3
DM II E14.9 √
14041
3 DHF A91 √
2
36934 G1P0A0 H : 39 MG O80.0 √
4
1 INPARTU JTHI Z37.0 √
34701
5 TONSILITIS KRONIS J35.0 √
9
39653 NEONATUS
6 P59.9 √
1 HIPERBILIRUBIN
39384
7 PNEUMONIA J18.9 √
1
34290
8 PNEUMONIA J18.9 √
4
9 79055 DEMAM TYPHOID A01.0 √
36156
10 CHEST PAIN R07 √
6
38398
11 CKD ON HD N18 √
5
32394
12 DEMAM TYPHOID A01.0 √
0
29742
13 DEMAM TYPHOID A01.0 √
2
26499
14 ABDOMINAL PAIN R10 √
7
39636
15 CONVULSION R56.8 √
4
26410
16 DEMAM TYPHOID A01.0 √
0
39652
17 HIPERBILIRUBIN P59.9 √
0
39645
18 VIRAL INFECTION B34.9 √
4
38301
19 HEMOROID INTERNA I84 √
2
39619
20 FEBRIS R50.6 √
1
 21161
21 VIRAL INFECTION B34.9 √
9
39387
22 DENGUE FEVER A90 √
9
35536
23 DHF A91 √
2
39453
24 BAB BERDARAH K92.1 √
4
38479
25 ANEMIA D64.9 √
9
39634
26 G3P2A0 H36-37 Z37.0 √
0
39635
27 ABDOMINAL PAIN R10 √
6
39604
28 ABSES COLI L02.1 √
9
30419
29 DIARE A09 √
2
20639
30 DEMAM TYPHOID A01.0 √
5
38609 BRONCHOPNEUMONI
31 J18.0 √
1 A
32372
32 INTAKE SULIT R63.1 √
9
39616
33 CKD V N19 √
1
39639
34 PNEUMONIA J18.3 √
3
39634
35 PNEUMONIA J18.9 √
8
27556
36 DHF A91 √
7
SOFT TISSUE TUMOR
37 62723 D21.0 √
COLLI
39645
38 CEPALGIA R51 √
9
32477
39 DHF A91 √
1
38784
40 BALANITIS N48.1 √
8
30905
41 PNEUMONIA J18.0 √
9
23493
42 FEBRIS R50.9 √
8
39539
43 DISENTRI A09 √
6
39629
44 DM E11.9 √
5
32145
45 DIARE A09 √
9
 39644
46 DEMAM TYPHOID A01.0 √
2
37394
47 HEPATITIS KRONIS K73.9 √
1
34622
48 FEBRIS R50.9 √
2
13092
49 DENGUE FEVER A90 √
4
21375
50 TONSILITIS KRONIS J35.0 √
3
19483
51 DENGUE FEVER A93 √
5
28140
52 DEMAM TYPHOID A01.0 √
9
39653
53 GASTRITIS AKUT K29.1 √
2
33435
54 VOMITUS R11 √
6
38531
55 PNEUMONIA J18.9 √
5
39643
56 DM II E14.9 √
2
11083
57 GED A09 √
2
28453
58 VERTIGO R42 √
9
39640
59 DHF A91 √
3
38678
60 ANEMIA RENAL D64.9 √
5
ASPIRASI PNEUMONIA J18.9 √
39648
61 NEONATAL
6 P59.9 √
HIPERBILIRUBIN
DEMAM TYPHOID A01.0 √
27567
62 TFA J06.8 √
6
EPITAKSIS R04.0 √
39312
63 FEBRIS R50.9 √
7
39646
64 KEJANG DEMAM R56.0 √
6
38470 GED A07 √
65
8 ISK N39.0 √
38048
66 DEMAM TYPHOID A01.0 √
1
26826 DM TYPE II E11.9 √
67
1 HIPONATREMIA E87.1 √
28651
68 DIARE AKUT A09 √
0
32300
69 GASTRITIS K29.7 √
9
 34413 CHF I50.0 √
70
2 CKD N18 √
24651
71 ASMA BRONCHIALE J45.3 √
1
39656
72 DEMAM TYPHOID A01.0 √
5
30179
73 ANEMIA D64.9 √
5
39655
74 FEBRIS R50.9 √
7
34075
75 TFA J06.8 √
4
39664 NEONATAL
76 P59.9 √
9 HIPERBILIRUBIN
39650
77 FEBRIS R50.9 √
4
36021
78 FEBRIS R50.9 √
9
FEBRIS R50.9 √
20445
79 GEA A09 √
2
ISK N39.0 √
80 58068 PNEUMONIA J18.9 √
23521 ANEMIA D64.9 √
81
6 GEA A09 √
34692 DEMAM TYPHOID A01.0 √
82
2 HIPOKALEMI E87.6 √
39655
83 DHF GR 1 A91 √
2
DEMAM TYPHOID A01.9 √
19366
84 BRONCHOPNEUMONI
6 J18.0 √
A
35915 FEBRIS R50.9 √
85
5 DYSPEPSIA K30 √
CKD N18.9 √
28139
86 INSOMNIA G47.0 √
0
DYSPEPSIA K30 √
38138
87 HIPOGLIKEMI E16.2 √
3
30766
88 TB PARU A16.9 √
5
TOTAL 80 8
 USULAN DAN UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN

Kesimpulan Hasil Analisa

Dari hasil analisa / monitoring penerapan kodefikasi tindakan rawat inap berdasarkan

ICD IX pada Triwulan IV Periode Oktober, November dan Desember 2018 yaitu :

TIDAK
BULAN JUMLAH SESUAI SESUAI ( % ) TIDAK SESUAI ( % )
SESUAI

Oktober 82 73 9 89.02% 10.9%

November 77 69 8 89.6% 10.3%

Desember 88 80 8 90.9% 9.09%

 Pada bulan Oktober 2018 kodefikasi ICD 10 yang sesuai sebanyak 89,02% dan yang

tidak sesuai sebanyak 10,9%.

 Pada bulan November 2018 terjadi Kenaikan kodefikasi ICD 10 yang sesuai sebanyak

89,6% dan Penurunan yang tidak sesuai 10,3%.

 Pada bulan September terjadi Kanaikan dari bulan November 2019, kodefikasi ICD

10 yang sesuai sebanyak 90,9% dan penurunan yang tidak sesuai 9,09%.
Hambatan :

 Penggunaan singkatan-singkatan yang tidak dimengerti

 Ketidak jelasan penulisan tindakan

 Kurangnya sosialisasi kepada tenaga medis dalam menulis tindakan berdasarkan ICD

Usulan :

 Pelatihan untuk petugas kodefikasi pengelolaan rekam medis mengenai penggunaan

ICD X untuk meningkatkan dan memperluas wawasan dan ilmu pengetahuan yang

dimiliki dibidang rekam medis khususnya dalam pengolahan kodefikasi tindakan.

 Monitoring dan evaluasi secara berkala setiap periodenya terhadap petugas kodefikasi

mengenai ketepatan dan keakuratan kode tindakan

 Bagian rekam medis mensosialisasikan prosedur yang mewajibkan dokter untuk

melakukan pencatatan tindakan sesuai dengan ICD X

Upaya yang telah dilakukan :

 Menghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan apabila tindakan

tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak jelas

 Mengadakan pertemuan rutin antara tenaga medis ( dokter dan petugas kodefikasi )

untuk memecahkan permasalahan – permasalahan yang terjadi

Jakarta, Desember 2018

Rekam Medis