CONTOH

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGA

NOMOR

TENTANG
STANDAR PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT DAERAH KOTA SALATIGA

WALIKOTA SALATIGA,

Menimbang : a.bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan

pelayanan publik sesuai dengan asas penyelenggaraan
pemerintahan yang baik dan guna mewujudkan kepastian hak
dan kewajiban berbagai pihak yang terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan, setiap penyelenggaraan
pelayanan publik wajib menetapkan Standar Pelayanan;

b. bahwa untuk memberikan acuan dalam penilaian ukuran

kinerja dan kualitas penyelenggaraan pelayanan sebagaimana
dimaksud huruf a, maka perlu ditetapkan Standar Pelayanan
pada Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga dengan
Keputusan Direktur RSUD Kota Salatiga;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kota Kecil dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah dan Jawa Barat;
Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 200 9 tentang Kesehatan (

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);

Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan

Perundang-undangan;

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan,

sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013;

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah,

sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015;

Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1992 tentang Perubahan Batas Wilayah

Kotamadya Daerah Tingkat II Salatiga dan Kabupaten Daerah Tingkat II
Semarang;

Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan;
Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 12 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kecamatan dan Kelurahan Kota Salatiga;

Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 5 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan

Pelayanan Publik;

Peraturan Walikota Salatiga Nomor 54 Tahun 2008 tentang Tugas Pokok, Fungsi
dan Uraian Tugas Pejabat Struktural pada Kecamatan dan Kelurahan Kota
Salatiga, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Walikota Salatiga Nomor
29 Tahun 2014;

Peraturan Walikota Salatiga Nomor 42 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan

Naskah Dinas;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Standar Pelayanan pada RSUD
Kota Salatiga, sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.

KEDUA : Standar Pelayanan RSUD Kota Salatiga sebagaimana dimaksud

dalam diktum KESATU meliputi ruang lingkup:

1. Pelayanan Adminidtrasi

2. Pelayanan Instalasi Rawat Jalan

3. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

4. Pelayanan Instalasi Rawat Inap

5. Pelayanan Instalasi Rawat Intensif

6. Pelayanan Instalasi Kamar Bersalin

7. Pelayanan Instalasi Bedah Sentral

8. Pelayanan Kedokteran Forensik dan Medikolegal

9. Pelayanan Instalasi Laboratorium

10. Pelayanan Instalasi Radiologi

11. Pelayanan Instalasi Farmasi

12. Pelayanan Humas/Pengaduan

13. Pelayanan Kasir

KETIGA : Standar Pelayanan sebagaimana terlampir dalam Lampiran

Keputusan ini wajib dilaksanakan oleh
penyelenggara/pelaksana dan sebagai acuan dalam penilaian
kinerja pelayanan oleh pimpinan penyelenggara, aparat
pengawasan dan masyarakat dalam penyelenggaraan pelayanan
publik.

KEEMPAT : Segala biaya yang diperlukan untuk kelancaran pelaksanaan

standar pelayanan ini dibebankan pada anggaran Rumah Sakit
UmumDaerahKotaSalatiga;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan akan
ditinjau kembali apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini.

Ditetapkan di Salatiga
pada tanggal

WALIKOTA SALATIGA,

YULIYANTO

Tembusan:
1. Inspektur Kota Salatiga;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Salatiga
3. Kepala Satpol PP Kota Salatiga;
4. Kepala Bagian Tata Pemerintahan Setda Kota Salatiga;
5. Kepala Bagian Organisasi dan Kepegawaian Setda Kota Salatiga;
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN WALIKOTA
SALATIGA
NOMOR :
TANGGAL :

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SALATIGA

Nomor :
Tanggal :

STANDAR
PELAYANAN

PADA RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH
SALATIGA

STANDAR PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN

Proses Penyampaian Pelayanan (Servis Delivery)

1. Persyaratan
1. Surat Rujukan dari PPK I

2. Kartu identitas/KTP

3. Kartu Keluarga
2. Sistem, mekanisme, dan
prosedur

PASIEN

PENGAMBILAN NO
ANTREAN

PASIEN
UMUM

KASIR
TPPRJ
(TEMPAT PENERIMAAN
PASIEN RAWAT JALAN) BANK
JATENG

PASIEN BPJS

TPPRI POLIKLINIK
RAWAT RUJUK RS
INAP PEMERIKSAAN & LAIN
TINDAKAN

PENUNJANG

APOTEK

PULANG
Keterangan:
Pengambilan nomor antrean oleh pasien/keluarga

Melakukan pendaftaran di loket pendaftaran

Dibuatkan/diambilkan Catatan Medik

Dibuatkan SEP bagi pasien BPJS

Menunggu pemanggilan sesuai dengan poli yang dituju

Dilakukan pemeriksaan oleh dokter dan pemeriksaan penunjang ( lab atau rontgen)

Pemberian terapi atau resep obat

Pengambilan obat di depo farmasi

Penyelesaian administrasi/pembayaran di kasir

Pasien pulang/dirawat atau dirujuk ke RS lain

3.
Jangka waktu pelayanan
Jam 07.00 sd jam 14.00 WIB kecuali hari jumat 07.00 sd jam
11.00 WIB
4.
Biaya /tarif
Umum :
- Klinik Umum Rp. 9.000, -

- Klinik Spesialis Rp. 23.000, -

- Klinik Gigi Dan Mulut Rp. 13.000, -

- Klinik Psikologi Rp. 9.000, -

- Klinik Gizi Rp. 7.50 0,- JKN : Permenkes Nomor

59 Tahun 2014

5.
Produk pelayanan
Pelayanan rawat jalan: klinik THT, klinik Syaraf, klinik
Bedah Ortopedi, klinik Bedah umum, klinik Penyakit Dalam, klinik Mata, klinik
Anak. Klinik Obsgyn, klinik Kulit, klinik Jiwa, klinik Jantung, klinik Urologi,
klinik gigi, klinik VCT,Klinik Fisioterapi.Psikologi,klinik Paru. DOTs, Klinik Bedah
Saraf, Klinik Gizi Klinis, Klinik Tumbuh Kembang.

6.
Penanganan pengaduan, saran dan masukan
1. Email :rsud.salatiga @gmail.com
2. Telephon : (0298)324074

3. Faks : (0298)321925

4. Kotak saran

5. W ebsite : www.rsudkotasalatiga.com

6. Petugas informasi dan pengaduan

A. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)

NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 200 9 tentang
Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5038);

Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Sarana dan 1. Komputer

prasarana, dan / 2. Printer
atau fasilitas 3. Blangko Formulir Permohonan
4. Meja
5. Kursi
6. Telepon
7. Rak Kayu
8. Brangkas
9. Bangku Tunggu
10. AC
11. Mesin antri
12. Televisi
13. Toilet bersih untuk pelanggan

3. Kompetensi a. Jenjang pendidikan :

pelaksana  Minimal SMA, Semua Jurusan (Front Office)
 Minimal D3, Semua Jurusan (Back Office)
b. Pelatihan : Lokakarya PATEN tingkat Kota
c. Pangkat : Minimal Pengatur, (II/c)
d. Jabatan : Fungsional Umum

4. Pengawasan internal a. Camat (Front Office)

b. Sekretaris Kecamatan (Back Office)
Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar
kendali dan uraian proses berkas pada map berkas izin
5. Jumlah Pelaksana a. 2 orang (front office)
b. 2 orang (back office)

6. Jaminan Pelayanan Janji Pelayanan

7. Jaminan Keamanan CCTV

dan Keselamatan
Pelayanan
8. Evaluasi Kinerja Lembar Kerja Evaluasi Kinerja Pelaksana
Pelaksana
 2. STANDAR PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat Rujukan dari PPK I (boleh
ada boleh tidak)
2. Kartu identitas/KTP
3. Kartu BPJS (Jamkesda,Kartu Askes,Kartu
Asuransi lainnya) atau Surat
Pengantar
2. Sistem, mekanisme, dan
prosedur

PASIEN

PENDAFTARAN

TRIAGE RUJUK
MENINGGAL

RUANG OPNAME
TINDAKAN

PEMULASARAN APOTEK
JENAZAH

PULANG

3. Jangka waktu pelayanan 1.Respon tindakan oleh petugas kurang dari

5
menit.
4. Biaya /tarif Umum :
- Rawat Jalan Rp. 30.000, -

- Rawat Inap Rp. 66.000, -

- Tindakan Sederhana Rp. 18.000,-

- Tindakan Kecil Rp. 21.600,-

- Tindakan Sedang Rp. 28.600, -

5. Produk pelayanan Pelayanan gawat darurat

6. Penanganan pengaduan, saran 1. Email :rsud.salatiga @gmail.com

dan masukan
2. Telephon : (0298)324074

3. Faks : (0298)321925

4. Kotak saran
 3. STANDAR PELAYANAN INSTALASI FARMASI

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Rawat Jalan :
a. Pasien umum :

- Lembar resep dari

dokter b. Pasien JKN/
BPJS :
- Lembar resep dari dokter
- Bukti pelayanan pasien sesuai dengan
poliklinik tempat pasien diperiksa dan
persyaratan

kelengkapan jaminan (fotokopi hasil

laboratorium, fotokopi hasil spirometri)

- Surat elegibilitas peserta (SEP)

c. Pasien asuransi lainnya :

2. Sistem, mekanisme, 1. Rawat Jalan :
dan prosedur

Res
ep
ma
suk

Pengkajian resep oleh

apoteker tentang
persyaratan administrasi

Penginputan resep ke
billing RS

Penyiapan obat

Pengecekan kesesuaian
obat dengan resep dan
inputan resep
Menyerah di billing
obat ke
pasien sekaligus
Pengecekan
memberikan etiket
terhadap resep
konseling dan obat
ke pasien
 2. Rawat Inap :

Catata
n
penggu
naan
obat
Resep ditelaah oleh
diterim
apoteker
a
petuga
Resep diinput ke billing sekaligus
dicetak di kartu
s obat oleh
petugas

Obat disiapkan
(diambilkan, diracik,
dilabeling)

Setelah obat siap

dilakukan dobel cek

Obat yg telah siap

diletakkan sesuai ruangan

Perawat ruangan
mengambil obat yang
telah jadi

3. Jangka waktu Pelayanan farmasi 24 jam

pelayanan
4. Biaya/ tarif Sesuai Peraturan Bupati Nomor 11 Tahun 2014
tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan pada Badan Layanan Umum
5. Produk pelayanan Daerah
Pelayanan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan
Medis

6. Penanganan 1. Email :rsud.salatiga @gmail.com

pengaduan, saran dan
2. Telephon : (0298)324074
masukan
3. Faks : (0298)321925

4. Kotak saran
4. STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP

1. Persyaratan 1. Surat Pengantar Permintaan Rawat Inap

2. Kartu identitas/KTP/ Kartu Keluarga

3. Kartu BPJS(Jamkesmas,Kartu
2. Sistem, mekanisme, dan Askes,Kartu Asuransi, Kartu Kudus
prosedur
PASIEN IGD DAN POLIKINIK

PEMERIKASAAN
DOKTER

PEMERIKSAAN
PENUNJANG, PULANG
FARMASI, DLL

OPNAME
(DIRAWAT)

TPPRI

RUANG RAWAT INAP

(SERAH TERIMA PASIEN
ANTARA PERAWAT
IGD/POLIKLINIK DENGAN
PERAWAT RUANGAN)

3. Jangka waktu pelayanan Waktu sampai di ruang rawat inap 1 jam

4. Biaya /Tarif Umum / Pribadi :
- VVIP Rp.
176.000, -

- VIP Rp.
121.000, -

5. Produk pelayanan - Kelas

Pelayanan 1 inap
rawat Rp. 66.000, -
6. Pengelolan Pengaduan 1. Email
:rsud.salatiga @gmail.com
2 . Telephon : (0298)324074

3 . Faks : (0298)321925

4 . Kotak saran

5 . W ebsite :
www.rsudkotasalatiga.com

6. Petugas informasi dan pengaduan

 5. STANDAR PELAYANAN KAMAR BERSALIN (PONEK)

NO KOMPONEN URAIAN

1. Persyaratan 1.Kartu identitas/KTP

2.Kartu BPJS

3.Kartu KKS
2. Sistem, mekanisme, dan
prosedur

Puskesm
as, Pustu
dan
Bidan
Praktek

Poliklinik IGD

Ponek

Penandatanganan
inform concern

Tindakan partus

Pengambilan
obat

Pindah ke
ruang rawat
3. Waktu pelayanan 3 jam (khusus Sistem, mekanisme, dan
prosedur 1 s.d. 3 )
4. Biaya /tarif Umum :
- VVIP Rp. 176.000,-

- VIP Rp. 121.000, -

- Kelas 1 Rp. 66.000, -

- Kelas 2 Rp. 55.000, -

5. Produk pelayanan - Kelaskamar

Pelayanan 3 Rp. 22.000, -
bersalin

6. Penanganan pengaduan, saran 1. Email :rsud.salatiga @gmail.com

dan masukan
2. Telephon : (0298)324074

3. Faks : (0298)321925

4. Kotak saran
 6. STANDAR PELAYANAN INSTALASI BEDAH SENTRAL

NO KOMPONEN URAIAN

1. Persyaratan 1.Kartu identitas/KTP

2.Kartu BPJS

3.Kartu Kudus Sehat

4.Surat rujukan
2. Sistem, mekanisme dan
Sistem, mekanisme, dan
prosedur Pelayanan phaco Po
likl
ini
k
da
n
R.Perawatan
IG
D

keluarga dan pasien Petugas mengantar

menandtangai ke kamar operasi
dan timbang terima
inform concern
pasien

Tindakan
pembedahan di
kamar operasi

Pindah ke
ruang rawat
atau pulang
3. Waktu pelayanan Sesuai dengan kasus dan jenis tindakan

4. Biaya /tarif Umum :

- Tindakan Medik Non Operatif
Kecil Rp.
60.000, - Sedang
Rp. 75.000, - Besar
Rp. 120.000, - Khusus
Rp. 750.000,-

- Tindakan Medik Operatif

Sederhana Rp. 398.800,
- Kecil Rp.
750.000, - Sedang
Rp. 1.232.500, - Besar
Rp. 1.812.500, - Khusus
5. Produk pelayanan Pelayanan Bedah Sentral
6. Penanganan pengaduan, 1. Email :rsud.salatiga @gmail.com
saran
2. Telephon : (0298)324074
dan masalah
3. Faks : (0298)321925

4. Kotak saran
 7. STANDAR PELAYANAN INSTALASI RAWAT INTENSIF

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1.Kartu identitas/KTP
2.Kartu BPJS

3.Kartu JKBM

2. Sistem, mekanisme, dan 4.Surat rujukan

prosedur
Rujukan On line
SPGDT Luar RS
CS RSUD

I G
D Poliklinik

Pasien

Rawat Inap Keluarga

Mendaftar

Petugas m engantar ke ruang intensif

 - Pengantar dokter Poliklinik.
- keluarga mendaftar.

2. Petugas mengantar pasien ke ruang

rawat intensif

3. Petugas ruang intensif timbang

terima pasien dan orientasi
ruangan.

4. Asuhan medis dan keperawatan

3. Waktu pelayanan Waktu monitoring rawat intensif 24 jam

4. Biaya /tarif Umum :

- VIP : Rp. 190.000, -

- Non VIP : Rp. 95.000,-

- Biaya tersebut belum

termasuk pemeriksaan dkter,
therapi dan penggunaan alat-
5. Produk pelayanan alat kedokteran
Pelayanan rawat intensif

6. Penanganan pengaduan, saran 1. Email :rsud.salatiga @gmail.com

dan masukan
2. Telephon : (0298)324074

3. Faks : (0298)321925

4. Kotak saran
 8. STANDAR PELAYANAN UNIT HEMODIALISA

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan - Kartu identitas/ KTP/KK.
- Kartu BPJS

- Kartu KKS ( pasien Rawat Inap)

- Surat Rujukan /Travelling HD

2. Sistem, mekanisme, dan
prosedur

Pen
daft
ara
n
Screening: TB, HIV
dan Hepatitis

Pemeriksaan: tanda-
tanda vital dan BB

Tindakan HD

Pemeriksaan: tanda-
tanda vital dan BB

Pulang/dirawat/dirujuk

Penyelesaia
n
administrasi
4. Waktu pelayanan 1. Jam kerja 07.00 – 14.00 setiap hari.
2. Pelayanan disesuaikan dengan
kondisi pasien.
5. Biaya /tarif - Pasien Umum :
- Single use : Rp. 923.500, -

- Re use : Rp. 676.000, -

5. Produk pelayanan Pelayanan Hemodialisa/ cuci darah

6. Penanganan pengaduan, saran 1. Email :rsud.salatiga @gmail.com

dan masukan
2. Telephon : (0298)324074

3. Faks : (0298)321925

4. Kotak saran
 9. STANDAR PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

NO KOMPONEN URAIAN

1. Persyaratan 1.Rawat jalan:

a. Pasien umum :

- Rujukan dokter poliklinik RSUD

sendiri atau dari luar.

b. Pasien asuransi diluar BPJS

- bukti pendaftaran dan rujukan

dokter . c. Pasien JKN/BPJS :

- bukti pendaftaran dan

persyaratan kelengkapan jaminan (
foto copi kartu, surat rujukan )

- Surat elegibilitas peserta (SEP)

2. Sistem, mekanisme, dan 1.Rawat jalan :

prosedur

Keluarga /pasien Menunggu paggilan

Pen yelesaian Tindakan

fisioterapi adm inistrasi

Keterangan:

1. Pasien/keluarga menyerahkan
bukti pendaftaran dan
persyaratan
 2.Rawat Inap :

Pasien dari R. Rawat

Petugas Fisoterapi

Petugas adm inistrasi

R. Fisioterapi Input data

3. Waktu pelayanan Jam 07.30–13.00 W IB

4. Biaya /tarif - Umum :

- Infra Red : Rp. 13.000, -

- Lokal Exercise : Rp. 13.000, -

- Short W ave Diatermi : Rp.

25.000, -

- Micro W ave Diatermi : Rp.

25.000, -

- Ultra Sonic : Rp. 75.000, -

 - Latihan Bahasa : Rp.
17.000, -

5. Produk pelayanan Pelayanan kasir

6. Penanganan pengaduan, saran 1. Email :rsud.salatiga @gmail.com

dan masukan
2. Telephon : (0298)324074

3. Faks : (0298)321925

4. Kotak saran
10. STANDAR PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat pengantar
2. KTP untuk pasien yang belum punya
nomor catatan medik
3. Kartu BPJS untuk pasien dari poliklinik
4. SEP (surat equibilitas pasien)
5. Persyaratan teknis :
a. X-Ray dengan
kontras :

- puasa 8 jam sebelum pemeriksaan

- membawa hasil laboratorium

(BUN,SC)

- urus-urus dengan minum garam

inggris. b. CT Scan kepala,leher,thorak,
ekstremitas

atas dan bawah dengan dan tanpa

kontras:

- membawa hasil laboratorium (

BUN, SC)

- langsung dikerjakan

c. USG abdomen atas/ bawah:

- puasa minimal 6- 8 jam sebelum

pemeriksaan Kecuali USG Ginjal
2. Sistem, mekanisme, dan
prosedur

Loket
Pend
aftar
an
Radioantrian
Menunggu
logi
di ruang tunggu

Pemeriksaan
radiologi

Psien membayar di Menunggu

kasir (khusus pembacaan hasil
pasien umum) oleh dokter

Menunggu
pembacaan hasil
oleh dokter

Pasien
kembali ke
unit
3. Waktu pelayanan Rata-rata 3 jam ( disesuaikan dengan jenis
pemeriksaan)

4. Biaya /tarif Umum

- Foto Thorax : Rp. 121.000, -

- Foto BNO : Rp. 121.000, -

- Foto USG : Rp. 200.000, -

- Foto CT Scan : Rp. 572.000,-

5. Produk pelayanan Pelayanan radiologi

6. Penanganan pengaduan, saran 1. Email :rsud.salatiga @gmail.com

dan masukan
2. Telephon : (0298)324074

3. Faks : (0298)321925

4. Kotak saran
 11. STANDAR PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1.Pasien Umum
a. Menunjukkan surat pengantar dari dokter
Kartu

Pendaftaran.

b. Membayar dikasir.

2. Sistem, mekanisme, dan

prosedur

Pasien
datang
ke
labora
Loket Pendaftaran
t
Radiologi
memb
awa
Menunggu
suratantrian
permi
di ruang tunggu
ntaan
Pengambilan
sampel laborat

Pencatatan dan
verifikasi

Penyerahan
hasil dan Pasien
kembali ke unit

3. Waktu pelayanan Hasil laboratorium selesai dalam waktu ≤ 14 0

menit
4. Biaya /tarif - Darah Rutin Rp. 32.000,-

- Darah Lengkap 5 Diff Rp. 60.000,-

- Urin Rutin Rp. 14.000,-

- Urine Lengkap Rp. 21.000,-

- Faeses Rutin Rp.

15.000,- KIMIA KLINIK

- Glucusa Darah Sewaktu Rp. 11.000,-

- Gula Darah Puasa Rp. 11.000,-

5 Produk pelayanan ?????????????????

6 Penanganan pengaduan,
saran dan masukan
1. Email :rsud.salatiga @gmail.com
2. Telephon : (0298)324074

3. Faks : (0298)321925

4. Kotak saran

5. W ebsite : www.rsudkotasalatiga.com
12. STANDAR PELAYANAN KASIR

1. Persyaratan 1.Rawat jalan:

a. Pasien umum :

- bukti pendaftaran

b. Pasien asuransi diluar BPJS

- bukti pendaftaran dan

persyaratan sudah dicap
lengkap

- bukti tindakan

c. Pasien JKN/BPJS
:

- bukti pendaftaran dan

persyaratan kelengkapan jaminan (
foto copi kartu, surat rujukan )

2. Sistem, mekanisme, dan 1.Rawat jalan :

prosedur

Keluarga /pasien Menunggu paggilan

Pen yelesaian
Pengecekan biling adm inistrasi

Keterangan:

1. Pasien/keluarga menyerahkan
bukti pendaftaran dan
persyaratan

2. Menunggu panggilan
 Me yerahkan CPO Menunggu panggilan

Pen yelesaian Pen

yecekan biling adm inistrasi

Pen yerahan bukti

3. Waktu pelayanan < 20 menit

4. Biaya /tarif Umum : Sesuai Per aturan Bupati Kudus
Nomor Tahun

5. Produk layanan JKD : Peraturan

Administrasi Bupati Kudus Nomor
Pembayaran
6. Penanganan pengaduan, saran 1. Email :rsud.salatiga @gmail.com
dan masukan
2. Telephon : (0298)324074

3. Faks : (0298)321925

4. Kotak saran
13. STANDAR PELAYANAN HUMAS /PENGADUAN

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan -Pengaduan secara lisan maupun tertulis
-Identitas resmi pengadu

-W aktu

2. Sistem, mekanisme, dan -Unit yang dikeluhkan / dikritik

prosedur

Cus
tom
er
yan
Staf customer
g humas
service atau
ingi
n aduan oleh
Penelaahan awal
kasubbagbert
humas dan
any
a
Bidang yang terkait
dengan isi aduan

Persetujuan
direktur tentang isi

Penyampaian
tanggapan

4. Waktu pelayanan Maksimal 5 hari kerja

tergantung
 berat/ringannya pengaduan.

5. Biaya /tarif -

6. Produk layanan Penanganan pengaduan masyarakat

7. Penanganan pengaduan, 1. Email :rsud.salatiga @gmail.com

saran dan masukan
2. Telephon : (0298)324074

3. Faks : (0298)321925

4. Kotak saran

5. W ebsite :

DIREKTUR

UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SALATIGA

Dr. SRI PAMUJI EKO S., M.Kes.

1. Izin Gangguan /Hinder Ordonantie (HO)
A. Proses Penyampaian Pelayanan (Servis Delivery)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Mengisi formulir permohonan bermaterai
Rp.6000,00 (enam ribu rupiah);
b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Pemohon yang
masih berlaku;
c. fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang
sesuai fungsinya;
d. fotokopi sertifikat tanah atau bukti kepemilikan
tanah lainnya yang sah;
e. surat keterangan waris dan persetujuan ahli waris
apabila nama yang tercantum dalam sertifikat
tanah atau bukti kepemilikan tanah telah
meninggal dunia, dilampiri fotokopi KTP ahli waris
yang masih berlaku;
f. perjanjian sewa menyewa bermaterai Rp. 6.000,00
(enam ribu rupiah) apabila tempat usaha milik
orang lain, dengan dilampiri fotokopi sertifikat
tanah atau bukti kepemilikan tanah serta fotokopi
KTP pemilik yang masih berlaku;
g. surat kuasa dan fotokopi KTP yang diberi kuasa
apabila yang mengurus bukan pemohon;
h. fotokopi tanda pelunasan Surat pemberitahuan
pajak terhutang bumi dan bangunan (SPPT-PBB)
tahun terakhir;
i. surat persetujuan dari tetangga/masyarakat yang
terdekat dengan rencana kegiatan usaha;
j. fotokopi Nomor Pajak Wajib Pajak (NPWP);
k. denah lokasi tempat usaha dan tata ruang tempat
usaha;
l. surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL)
diketahui oleh Kepala Kantor Lingkungan Hidup
Kota Salatiga.
m. apabila pengajuan permohonan dilakukan oleh
pihak ketiga, maka permohonan, harus dilampiri
dengan:
1) surat kuasa bermaterai Rp 6.000,00 (enam ribu
rupiah) yang ditandatangani oleh pemberi kuasa;
dan
2) fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pihak
ketiga selaku penerima kuasa yang masih
berlaku.

2. Sistem,Mekanisme a. pengajuan berkas permohonan di loket pelayanan

dan Prosedur b. pemeriksaan/penelitian kelengkapan berkas
c. pemeriksaan lokasi/lapangan
d. penetapan biaya/retribusi
 e. Penetapan Izin
f. pembayaran di Kasir
g. penyerahan izin
3. Jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja dihitung setelah berkas dinyatakan
pelayanan lengkap dan benar.

4. Biaya/Tarif Biaya pelayanan berdasarkan Peraturan Daerah tentang

Retribusi Izin Gangguan.
5. Produk Pelayanan 1. Surat Keputusan Camat tentang Izin Gangguan
2. Tanda Izin Gangguan

6. Penanganan, Disampaikan masyarakat dapat melalui : lisan, tertulis,

Pengaduan, Saran dan email kecamatan.
dan Masukan

B.
C. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
1.

Dasar Hukum

1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 27 Tahun 2009 tentang Pedoman Penetapan Izin
Gangguan di Daerah;
2. Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 14 Tahun 2011 tentang Retribusi Perizinan
Tertentu;
3. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 13 Tahun 2012 tentang Peninjauan Tarif Retribusi
Izin Gangguan

2.

Sarana dan prasarana, dan / atau fasilitas

Komputer

Printer

Blangko Formulir Permohonan

Meja

Kursi

Telepon

Rak Kayu

Brangkas

Bangku Tunggu

Televisi

Toilet

3.

Kompetensi pelaksana

Jenjang pendidikan :
Minimal SMA, Semua Jurusan (Front Office)

Minimal D3, Semua Jurusan (Back Office)

Pelatihan : Lokakarya PATEN

Pangkat : Minimal Pengatur, (II/c)

Jabatan : Fungsional Umum

4.

Pengawasan internal

Camat (Front Office)

Sekretaris Kecamatan (Back Office)

Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada
map berkas izin

5.

Jumlah Pelaksana

2 orang (front office)

2 orang (back office)

6.

Jaminan Pelayanan

Janji Pelayanan

7.

Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan

CCTV

8.

Evaluasi Kinerja Pelaksana

Lembar Kerja Evaluasi Kinerja Pelaksana

Pelayanan Izin Pemakaman pada Taman Pemakaman
Umum Milik Pemerintah Daerah

Proses Penyampaian Pelayanan (Servis Delivery)

NO

KOMPONEN

URAIAN

1.

Persyaratan

Persyaratan Pelayanan:

Izin pemesanan petak makam:

pemesanan khusus untuk pemohon berusia minimal 50

tahun;

fotokopi KTP Pemohon dan ahli waris yang masih

berlaku;

fotokopi KK pemohon; dan

mengisi formulir permohonan.

Perpanjangan izin pemesanan petak makam:

fotokopi KTP Pemohon dan ahli waris yang masih

berlaku;

fotokopi KK Pemohon;

fotokopi izin terdahulu/izin yang lama dan menunjukkan

izin terdahulu (izin lama yang asli); dan

mengisi formulir permohonan

Izin penggunaan petak makam:

fotokopi KTP yang bersangkutan (yang meninggal) dan

ahli waris yang masih berlaku;

surat kematian dari Puskesmas/ Rumah Sakit atau surat

keterangan kematian dari Kelurahan; dan

mengisi formulir permohonan.

Perpanjangan izin penggunaan petak makam:

fotokopi KTP ahli waris yang masih berlaku;

fotokopi izin terdahulu; dan

mengisi formulir permohonan

Izin pemindahan kerangka jenazah dari TPU lain ke TPU

milik Pemerintah Daerah:

izin pindah dari TPU asal;

fotokopi surat kematian/surat keterangan kematian dari

Kelurahan asal;

fotokopi KTP ahli waris;

surat keterangan pindah kerangka dari instansi yang

berwenang daerah asal; dan

mengisi formulir permohonan.

Izin penggunaan petak makam untuk keluarga miskin:

Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan;

Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Kelurahan;

fotokopi KTP yang bersangkutan dan ahli waris yang

masih berlaku; dan

mengisi formulir pemohonan.

Izin penggunaan petak makam untuk orang terlantar:

Surat Permohonan Pemakaman dari pejabat setempat;

dan

mengisi formulir permohonan.

Izin pemakaman bagi WNI yang berasal dari Luar Kota

Salatiga:

Surat Keterangan Kematian;

fotokopi KTP yang bersangkutan dan ahli waris yang

berdomisili di Kota Salatiga yang masih berlaku; dan

mengisi formulir permohonan.

Izin pemakaman bagi orang asing:

Surat Keterangan Kematian;

fotokopi kartu identitas jenazah dan Fotokopi kartu
identitas ahli waris pemohon atau instansi
penanggungjawab; dan

mengisi fomulir permohonan.

Izin penggantian pemakaman bagi pengembang

perumahan yang tidak menyediakan fasilitas
pemakaman:

Surat Permohonan untuk mendapatkan fasilitas hak

pelayanan pemakaman;

fotokopi KTP Pemohon;

fotokopi PBB;

fotokopi Sertifikat; dan

mengisi formulir permohonan

2.

Sistem,Mekanisme dan Prosedur

Flowchart
 Keterangan angka pada Flow chart

Pengajuan berkas permohonan di loket pelayanan dan

diberi tanda bukti penerimaan berkas.

Pemeriksaan berkas.

a. jika berkas belum benar maka dikembalikan untuk

dilengkapi.

b. jika berkas benar dan lengkap maka izin dapat

diproses.
Pembayaran retribusi dan penyerahan izin kepada
pemohon.

Sistem, Mekanisme dan Prosedur Izin Pemakaman memprioritaskan aspek pelayanan

pemakaman jenazah, sedangkan proses administrasi perizinan dapat dilakukan selambat-
lambatnya 9 (sembilan) hari setelah jenazah dimakamkan.

3.

Jangka waktu pelayanan

3 (tiga) hari kerja dihitung sejak tanggal berkas permohonan diterima dan dinyatakan
lengkap dan benar.

4.

Biaya/Tarif

Biaya pelayanan berdasarkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum.

Izin Pemakaman berlaku selama 3 (tiga ) tahun, untuk selanjutnya pemegang izin harus
mengajukan perpanjangan izin.

5.

Produk Pelayanan

Surat Penetapan Izin Pemakaman yang ditandatangani oleh Camat.

6.
Penanganan, Pengaduan, Saran dan Masukan

Disampaikan masyarakat dapat melalui : lisan, tertulis, dan email kecamatan.

Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)

NO

KOMPONEN

URAIAN

1.

Dasar Hukum

Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 11 Tahun 1990 tentang Tempat Pemakaman dalam
Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Salatiga;

Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum;

Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 3 Tahun 2016 tentang Pengelolaan Taman
Pemakaman;

Peraturan Walikota Nomor 19 Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemungutan

Retribusi Pelayanan Pemakaman;

Surat Keputusan Walikota Nomor 650/302/2013 tentang Lokasi Taman Pemakaman Umum
Kota Salatiga.

2.

Sarana dan prasarana, dan / atau fasilitas

Komputer

Printer

Blangko Formulir Permohonan

Meja

Kursi

Telepon

Rak Kayu

Brangkas

Bangku Tunggu

AC

Mesin antri

Televisi

Toilet bersih untuk pelanggan

3.
Kompetensi pelaksana

Jenjang pendidikan :

Minimal SMA, Semua Jurusan (Front Office)

Minimal D3, Semua Jurusan (Back Office)

Pelatihan : Lokakarya PATEN tingkat Kota

Pangkat : Minimal Pengatur, (II/c)

Jabatan : Fungsional Umum

4.

Pengawasan internal

Camat (Front Office)

Sekretaris Kecamatan (Back Office)

Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada
map berkas izin

5.

Jumlah Pelaksana

2 orang (front office)

2 orang (back office)

6.

Jaminan Pelayanan

Janji Pelayanan

7.

Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan

CCTV

8.

Evaluasi Kinerja Pelaksana

Lembar Kerja Evaluasi Kinerja Pelaksana

Tanda Daftar Usaha Pariwisata Penyelenggaraan Pemondokan /Kos-kosan

Proses Penyampaian Pelayanan (Servis Delivery)

NO

KOMPONEN

URAIAN

1.

Persyaratan

surat pengantar dari kelurahan

formulir permohonan bermaterai Rp.6000,00 (enam ribu rupiah);

fotokopi KTP pemohon yang masih berlaku;

surat pernyataan untuk :

Bertindak sebagai penanggungjawab atas keamanan dipondokan.

Sanggup untuk menyediakan ruang tamu yang terpisah dari kamar pondokan.

Melaporkan secara tertulis mengenai jumlah dan identitas pemondok kepada Lurah
setempat dengan diketahui Rukun Tetangga (RT) dan Rukun Warga (RW).

Memberitahukan kepada Rukun Tetangga apabila menerima tamu yang menginap.

Membuat dan memasang jadwal waktu penerimaan tamu dan tata tertib yang berlaku di
tempat pemondokan yang disusun dengan berpedoman kepada norma-norma hukum,
agama, adat dan kepatutan.

Memberikan bimbingan dan pengarahan kepada pemondok untuk dapat menyesuaikan diri
dengan kehidupan masyarakat setempat dan berperan aktif dalam kegiatan
kemasyarakatan maupun pembangunan.

Memelihara kebersihan dan kesehatan lingkungan.

2.

Sistem,Mekanisme dan Prosedur

Flowcart
 1

3.a
2

3.b

Keterangan angka pada Flow chart

Pengajuan berkas permohonan di loket pelayanan dan diberi tanda bukti penerimaan
berkas.

Pemeriksaan berkas. Petugas lapangan melakukan penelitian lapangan guna memeriksa

kesesuaian berkas dengan fakta lapangan.

a. jika berkas belum benar dan lengkap serta apabila tidak sesuai dengan fakta lapangan
maka pemohon akan menerima surat penolakan.

b. setelah penelitan lapangan dilakukan maka Tanda Daftar Usaha Pariwisata akan
diproses dan ditetapkan .
Penyerahan Tanda Daftar Usaha Pariwisata kepada pemohon.

3.

Jangka waktu pelayanan

3 (tiga) hari kerja dihitung sejak tanggal berkas permohonan diterima dan dinyatakan
lengkap dan benar.

4.

Biaya/Tarif

Tanpa dipungut biaya

5.

Produk Pelayanan

Tanda Daftar Usaha Pariwisata

6.

Penanganan, Pengaduan, Saran dan Masukan

Disampaikan masyarakat dapat melalui : lisan, tertulis,

dan email kecamatan.

Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi

(Manufacturing)

NO

KOMPONEN

URAIAN

1.

Dasar Hukum

Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 Tentang Pajak

Daerah dan Retribusi.

2.

Sarana dan prasarana, dan / atau fasilitas

Sarana antara lain:

Formulir permohonan;

Blangko tanda terima permohonan;

Buku register dan buku pengambilan;

Komputer;

Printer;

Blangko Formulir Permohonan;

Meja;

Kursi;

Telepon;

Rak Kayu;

Brangkas;
Bangku Tunggu;

Televisi;dan

Toilet;

Prasarana, antara lain:

Ruang tunggu yang representatif;

Kendaraan operasional;

Halaman parkir;

Papan informasi; dan

Kotak pengaduan.

3.

Kompetensi pelaksana

Kompetensi Petugas Pemberi Layanan

Jenjang pendidikan :

Minimal SMA, Semua Jurusan (Front Office)

Minimal D3, Semua Jurusan (Back Office)

Pelatihan : Lokakarya PATEN

Pangkat : Minimal Pengatur, (II/c)

Jabatan : Fungsional Umum

Pengetahuan :

Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak

Daerah dan Retribusi; dan

peraturan-peraturan teknis yang berkaitan dengan izin

pemondokan.

Ketrampilan, antara lain :

Teknik pelayanan prima;

Teknik penyimpanan dokumen dan pengarsipan;

Menguasai pengoperasian komputer; dan

Pendidikan dan pelatihan teknis/fungsional yang

mendukung pelaksanaan tugas.

Sikap, antara lain:

Tanggung jawab;

Disiplin;

Komunikatif;
 Cermat;

Adil;

Tanggap;

Teliti;

Jujur;

Ramah;

Kerjasama; dan

sabar

4.

Pengawasan internal

Camat (Front Office)

Sekretaris Kecamatan (Back Office)

Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada
map berkas izin

5.

Jumlah Pelaksana

2 orang (front office)

2 orang (back office)

6.

Jaminan Pelayanan

Janji Pelayanan

7.

Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan

CCTV

8.
Evaluasi Kinerja Pelaksana

Lembar Kerja Evaluasi Kinerja Pelaksana

Tanda Daftar Usaha Pariwisata Warung Makan Skala Kecil

Proses Penyampaian Pelayanan (Servis Delivery)

NO

KOMPONEN

URAIAN

1.

Persyaratan

formulir permohonan bermaterai Rp.6000,00 (enam ribu rupiah);

fotokopi KTP Pemohon atau penanggungjawab usaha yang masih berlaku;

fotokopi Izin Gangguan (HO);

surat Keterangan Higienis dari Dinas Kesehatan

fotokopi bukti kepemilikan tempat usaha;

foto tempat usaha dan gambar denah lokasi;

fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

foto Pemohon ukuran 4 x 6 warna sebanyak 2 (dua) lembar; dan

fotokopi akta pendirian badan usaha berbadan hukum yang mencantumkan usaha jasa
makanan dan minuman,beserta perubahannya apabila ada;

fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

apabila pengajuan permohonan Tanda Daftar Usaha dilakukan oleh pihak ketiga, maka
permohonan harus dilampiri dengan:

Surat kuasa bermaterai Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah) yang ditandatangani oleh pemberi
kuasa;dan

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pihak ketiga selaku penerima kuasa yang masih
berlaku.

2.
Sistem,Mekanisme dan Prosedur

Flowchart

3.a
2

3.b

Keterangan angka pada Flow chart

Pengajuan berkas permohonan di loket pelayanan dan diberi tanda bukti penerimaan
berkas.

Pemeriksaan berkas. Petugas lapangan melakukan penelitian lapangan guna memeriksa

kesesuaian berkas dengan fakta lapangan.

a. jika berkas belum benar dan lengkap serta apabila tidak sesuai dengan fakta lapangan
maka pemohon akan menerima surat penolakan.

b. setelah penelitan lapangan dilakukan maka Tanda Daftar Usaha Pariwisata akan
diproses dan ditetapkan.
Penyerahan Tanda Daftar Usaha Pariwisata kepada pemohon.

3.

Jangka waktu pelayanan

 3 (tiga) hari kerja dihitung sejak tanggal berkas permohonan diterima dan dinyatakan
lengkap dan benar.

4.

Biaya/Tarif

Tanpa dipungut biaya

5.

Produk Pelayanan

Tanda Daftar Usaha Pariwisata

6.

Penanganan, Pengaduan, Saran dan Masukan

Disampaikan masyarakat dapat melalui : lisan, tertulis, dan email kecamatan.

Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi

(Manufacturing)

NO

KOMPONEN

URAIAN

1.

Dasar Hukum

Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 Tentang Pajak

Daerah dan Retribusi.

Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang

Kepariwisataan;

Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor

PM.87/HK-501/MKP/2010 tentang Tata cara Pendaftaran
Usaha Jasa Makanan dan Minuman.

2.

Sarana dan prasarana, dan / atau fasilitas

Sarana antara lain:

Formulir permohonan;

Blangko tanda terima permohonan;

Buku register dan buku pengambilan;

Komputer;
Printer;

Blangko Formulir Permohonan;

Meja;

Kursi;

Telepon;

Rak Kayu;

Brangkas;

Bangku Tunggu;

Televisi;dan

Toilet;

Prasarana, antara lain:

Ruang tunggu yang representatif;

Kendaraan operasional;

Halaman parkir;

Papan informasi; dan

Kotak pengaduan.

3.

Kompetensi pelaksana

Kompetensi Petugas Pemberi Layanan

Jenjang pendidikan :

Minimal SMA, Semua Jurusan (Front Office)

Minimal D3, Semua Jurusan (Back Office)

Pelatihan : Lokakarya PATEN

Pangkat : Minimal Pengatur, (II/c)

Jabatan : Fungsional Umum

Pengetahuan :

Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang

Kepariwisataan; dan

peraturan-peraturan teknis yang berkaitan dengan Tata

cara Pendaftaran Usaha Jasa Makanan dan Minuman.

Ketrampilan, antara lain :

Teknik pelayanan prima;

 Teknik penyimpanan dokumen dan pengarsipan;

Menguasai pengoperasian komputer; dan

Pendidikan dan pelatihan teknis/fungsional yang

mendukung pelaksanaan tugas.

Sikap, antara lain:

Tanggung jawab;

Disiplin;

Komunikatif;

Cermat;

Adil;

Tanggap;

Teliti;

Jujur;

Ramah;

Kerjasama; dan

sabar

4.

Pengawasan internal

Camat (Front Office)

Sekretaris Kecamatan (Back Office)

Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada
map berkas izin

5.

Jumlah Pelaksana

2 orang (front office)

2 orang (back office)

6.

Jaminan Pelayanan

Janji Pelayanan

7.

Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan

CCTV

8.

Evaluasi Kinerja Pelaksana

Lembar Kerja Evaluasi Kinerja Pelaksana

Tanda Daftar Usaha Salon Kecantikan

Proses Penyampaian Pelayanan (Servis Delivery)

NO

KOMPONEN

URAIAN

1.

Persyaratan

formulir permohonan bermaterai Rp.6000,00 (enam ribu

rupiah);

fotokopi KTP Pemohon yang masih berlaku;

fotokopi Izin Gangguan (HO);

foto tempat usaha dan denah lokasi;

fotokopi sertifikat/ijazah tenaga tata kecantikan rambut

dan atau kulit;

fotokopi bukti kepemilikan tempat usaha;

foto Pemohon ukuran 4 x 6 warna sebanyak 2 (dua)

lembar;

fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

surat pernyataan bersedia menjadi penanggungjawab salon

kecantikan apabila ahli kecantikan bukan pemilik salon,
bermeterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah);

apabila pengajuan permohonan Tanda Daftar Usaha

dilakukan oleh pihak ketiga, maka permohonan harus
dilampiri dengan:

Surat kuasa bermaterai Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah)

yang ditandatangani oleh pemberi kuasa;dan

Fotokopi KTP pihak ketiga selaku penerima kuasa yang

masih berlaku.

2.

Sistem,Mekanisme dan Prosedur

Flowchart

Keterangan angka pada Flow chart

Pengajuan berkas permohonan di loket pelayanan dan

diberi tanda bukti penerimaan berkas.

Pemeriksaan berkas. Petugas lapangan melakukan

penelitian lapangan guna memeriksa kesesuaian berkas
dengan fakta lapangan.

a. jika berkas belum benar dan lengkap serta apabila

tidak sesuai dengan fakta lapangan maka pemohon akan
 menerima surat penolakan.

b. setelah penelitan lapangan dilakukan maka Tanda

Daftar Usaha Pariwisata akan diproses dan
ditetapkan.
Penyerahan Tanda Daftar Usaha Pariwisata kepada
pemohon.

3.

Jangka waktu pelayanan

3 (tiga) hari kerja dihitung sejak tanggal berkas

permohonan diterima dan dinyatakan lengkap dan benar.

4.

Biaya/Tarif

Tanpa dipungut biaya

5.

Produk Pelayanan

Tanda Daftar Usaha Pariwisata

6.

Penanganan, Pengaduan, Saran dan Masukan

Disampaikan masyarakat dapat melalui : lisan, tertulis, dan email kecamatan.

Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)

NO

KOMPONEN

URAIAN

1.

Dasar Hukum
Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 Tentang Pajak Daerah dan Retribusi.

Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.97/HK.501/MKP/2010 tentang

Tata Cara Pendaftaran Usaha Spa.

2.

Sarana dan prasarana, dan / atau fasilitas

Sarana antara lain:

Formulir permohonan;

Blangko tanda terima permohonan;

Buku register dan buku pengambilan;

Komputer;

Printer;

Blangko Formulir Permohonan;

Meja;

Kursi;

Telepon;

Rak Kayu;

Brangkas;

Bangku Tunggu;

Televisi;dan

Toilet;

Prasarana, antara lain:

Ruang tunggu yang representatif;

Kendaraan operasional;

Halaman parkir;

Papan informasi; dan

Kotak pengaduan.

3.

Kompetensi pelaksana

Kompetensi Petugas Pemberi Layanan

Jenjang pendidikan :
Minimal SMA, Semua Jurusan (Front Office)

Minimal D3, Semua Jurusan (Back Office)

Pelatihan : Lokakarya PATEN

Pangkat : Minimal Pengatur, (II/c)

Jabatan : Fungsional Umum

Pengetahuan :

Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata Nomor PM.97/HK.501/MKP/2010 tentang

Tata Cara Pendaftaran Usaha Spa; dan

peraturan-peraturan teknis yang berkaitan dengan izin salon kecantikan.

Ketrampilan, antara lain :

Teknik pelayanan prima;

Teknik penyimpanan dokumen dan pengarsipan;

Menguasai pengoperasian komputer; dan

Pendidikan dan pelatihan teknis/fungsional yang mendukung pelaksanaan tugas.

Sikap, antara lain:

Tanggung jawab;

Disiplin;

Komunikatif;

Cermat;

Adil;

Tanggap;

Teliti;

Jujur;

Ramah;

Kerjasama; dan

sabar

4.

Pengawasan internal

Camat (Front Office)

Sekretaris Kecamatan (Back Office)

Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada
map berkas izin

5.

Jumlah Pelaksana
2 orang (front office)

2 orang (back office)

6.

Jaminan Pelayanan

Janji Pelayanan

7.

Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan

CCTV

8.

Evaluasi Kinerja Pelaksana

Lembar Kerja Evaluasi Kinerja Pelaksana

Izin Usaha Mikro dan Kecil (IUMK)

Proses Penyampaian Pelayanan (Servis Delivery)

NO

KOMPONEN

URAIAN

1.

Persyaratan

formulir permohonan izin usaha mikro dan kecil;

fotokopi Kartu Tanda Penduduk Pemohon 1 (satu) lembar;

fotokopi Kartu Keluarga 1 (satu) lembar yang masih

berlaku;

pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2

lembar;
2.

Sistem,Mekanisme dan Prosedur

Keterangan angka pada Flow chart

Pemohon menyampaikan/menyerahkan isian formulir

permohonan ke loket pelayanan.Permohonan IUMK setelah
pukul 14.00 WIB akan diproses pada hari kerja
berikutnya.

Petugas memeriksa kebenaran isian formulir dengan

meminta keterangan langsung kepada pemohon.Apabila
diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan lapangan.

a. Apabila keterangan pemohon tidak sesuai dengan data

isian formulir, maka pemohon memperbaiki isian formulir,
dan apabila diketahui ada pemalsuan data maka
permohonan tersebut ditolak.

b. Apabila dari hasil verifikasi data tersebut benar

maka petugas membubuhkan paraf pada surat Izin
Usaha Mikro dan Kecil untuk dimintakan tanda
 tangan oleh Camat.
penyerahan izin kepada pemohon.

3.

Jangka waktu pelayanan

1 (satu) hari kerja dihitung sejak tanggal berkas

permohonan diterima dan dinyatakan lengkap dan benar.

4.

Biaya/Tarif

Tidak dipungut biaya

5.

Produk Pelayanan

Izin Usaha Mikro dan Kecil dalam bentuk naskah satu lembar, jenis kertas buffalo warna
putih ukuran F4 (215 x 330mm) dicetak tinta hitam dengan font Arial Narrow ukuran 12 pt
dengan nama pemohon menggunakan huruf kapital.

6.

Penanganan, Pengaduan, Saran dan Masukan

Disampaikan masyarakat dapat secara : lisan, tertulis, dan email kecamatan.

Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)

NO

KOMPONEN

URAIAN

1.

Dasar Hukum

Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 tentang Usaha Mikro, Kecil, Menengah;

Peraturan Presiden Nomor 98 Tahun 2014 tentang Perizinan untuk Usaha Mikro dan Kecil;

Permendagri Nomor 83 Tahun 2014 tentang Izin Usaha Mikro Kecil; dan

Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 4 Tahun 2015 tentang Penataan, Pengelolaan dan
Pemberdayaan Pedagang Kaki Lima;

2.
Sarana dan prasarana, dan / atau fasilitas

Sarana antara lain:

Formulir permohonan;

Blangko tanda terima permohonan;

Buku register dan buku pengambilan;

Komputer;

Printer;

Blangko Formulir Permohonan;

Meja;

Kursi;

Telepon;

Rak Kayu;

Brangkas;

Bangku Tunggu;

Televisi;dan

Toilet;

Prasarana, antara lain:

Ruang tunggu yang representatif;

Kendaraan operasional;

Papan informasi; dan

Kotak pengaduan.

3.

Kompetensi pelaksana

Kompetensi Petugas Pemberi Layanan

Jenjang pendidikan :

Minimal SMA, Semua Jurusan (Front Office)

Minimal D3, Semua Jurusan (Back Office)

Pelatihan : Lokakarya PATEN

Pangkat : Minimal Pengatur, (II/c)

Jabatan : Fungsional Umum

Pengetahuan :

Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 tentang Usaha Mikro, Kecil, Menengah;

Peraturan Presiden Nomor 98 Tahun 2014 tentang Perizinan untuk Usaha Mikro dan Kecil;

Permendagri Nomor 83 Tahun 2014 tentang Izin Usaha Mikro Kecil; dan
Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 4 Tahun 2015 tentang Penataan, Pengelolaan dan
Pemberdayaan Pedagang Kaki Lima;

Ketrampilan, antara lain :

Teknik pelayanan prima;

Teknik penyimpanan dokumen dan pengarsipan;

Menguasai pengoperasian komputer; dan

Pendidikan dan pelatihan teknis/fungsional yang mendukung pelaksanaan tugas.

Sikap, antara lain:

Tanggung jawab;

Disiplin;

Komunikatif;

Cermat;

Adil;

Tanggap;

Teliti;

Jujur;

Ramah;

Kerjasama; dan

sabar

4.

Pengawasan internal

Camat (Front Office)

Sekretaris Kecamatan (Back Office)

Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada
map berkas izin

5.

Jumlah Pelaksana

2 orang (front office)

2 orang (back office)

6.

Jaminan Pelayanan

Janji Pelayanan

7.

Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan

CCTV dan pengamanan kantor

8.

Evaluasi Kinerja Pelaksana

Lembar Kerja Evaluasi Kinerja Pelaksana

Izin Reklame Insidental

Proses Penyampaian Pelayanan (Servis Delivery)

NO

KOMPONEN

URAIAN

1.

Persyaratan

formulir permohonan izin reklame;

fotokopi Kartu Tanda Penduduk Pemohon yang masih berlaku 1 (satu) lembar;

surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik lokasi apabila lokasi reklame berada di
lahan/pekarangan milik orang lain;

contoh/sampel materi reklame dalam bentuk foto/fotokopi 1 (satu) lembar;

surat pernyataan menyetujui tentang peraturan izin reklame dan bertanggungjawab

sepenuhnya terhadap segala resiko penyelenggaraan reklame;
2.

Sistem,Mekanisme dan Prosedur

3.a
2

3.b

Keterangan angka pada Flow chart

Pemohon menyampaikan/menyerahkan isian formulir permohonan ke loket pelayanan.

Permohonan Izin Reklame Insidental pada hari Senin s/d Kamis setelah pukul 13.00 WIB
akan diproses pada hari kerja berikutnya. Sedangkan permohonan pada hari Jum’at
dilayani sampai pukul 09.30 WIB.

Petugas memeriksa kebenaran isian formulir dengan meminta keterangan langsung kepada
pemohon. Apabila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan lapangan.

a. Apabila keterangan pemohon tidak sesuai dengan data isian formulir, maka pemohon
memperbaiki isian formulir, dan apabila diketahui ada pemalsuan data maka permohonan
tersebut ditolak.
 b. Apabila dari hasil verifikasi data tersebut benar maka petugas membubuhkan paraf
pada Izin Reklame Insidental untuk dimintakan tanda tangan oleh Camat.
Pemohon membayar pajak reklame dan penyerahan izin kepada pemohon.

3.

Jangka waktu pelayanan

1 (satu) hari kerja dihitung sejak tanggal berkas permohonan diterima dan dinyatakan
lengkap dan benar.

4.

Biaya/Tarif

Biaya pelayanan berdasarkan Peraturan Daerah tentang Pajak Daerah

5.

Produk Pelayanan

Keputusan Camat tentang Izin Reklame Insidental

6.

Penanganan, Pengaduan, Saran dan Masukan

Disampaikan masyarakat dapat melalui : lisan, tertulis, dan email kecamatan.

Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi

(Manufacturing)

NO

KOMPONEN

URAIAN

1.

Dasar Hukum

Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 6 Tahun 2003

tentang penyelenggaraan reklame;

Peraturan Walikota Nomor 106 Tahun 2005 tentang

Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kota Salatiga
Nomor 6 Tahun 2003 tentang penyelenggaraan Reklame.

2.

Sarana dan prasarana, dan / atau fasilitas

Sarana antara lain:

Formulir permohonan;

Blangko tanda terima permohonan;

Buku register dan buku pengambilan;

Komputer;

Printer;

Blangko Formulir Permohonan;

Meja;

Kursi;

Telepon;

Rak Kayu;

Brangkas;

Bangku Tunggu;

Televisi;dan

Toilet;

Prasarana, antara lain:

Ruang tunggu yang representatif;

Kendaraan operasional;

Papan informasi; dan

Kotak pengaduan.

3.

Kompetensi pelaksana

Kompetensi Petugas Pemberi Layanan

Jenjang pendidikan :

Minimal SMA, Semua Jurusan (Front Office)

Minimal D3, Semua Jurusan (Back Office)

Pelatihan : Lokakarya PATEN

Pangkat : Minimal Pengatur, (II/c)

Jabatan : Fungsional Umum

Pengetahuan :

Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 6 Tahun 2003

tentang penyelenggaraan reklame;

Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 11 Tahun 2011

tentang Pajak Daerah;

Peraturan Walikota Salatiga Nomor 106 Tahun 2003

 tentang penyelenggaraan Reklame; dan

peraturan-peraturan teknis yang berkaitan dengan izin

reklame.

Ketrampilan, antara lain :

Teknik pelayanan prima;

Teknik penyimpanan dokumen dan pengarsipan;

Menguasai pengoperasian komputer; dan

Pendidikan dan pelatihan teknis/fungsional yang

mendukung pelaksanaan tugas.

Sikap, antara lain:

Tanggung jawab;

Disiplin;

Komunikatif;

Cermat;

Adil;

Tanggap;

Teliti;

Jujur;

Ramah;

Kerjasama; dan

sabar

4.

Pengawasan internal

Camat (Front Office)

Sekretaris Kecamatan (Back Office)

Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada
map berkas izin

5.

Jumlah Pelaksana

2 orang (front office)

2 orang (back office)

6.

Jaminan Pelayanan

Janji Pelayanan

7.

Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan

CCTV

8.

Evaluasi Kinerja Pelaksana

Lembar Kerja Evaluasi Kinerja Pelaksana

Izin Reklame Permanen

Proses Penyampaian Pelayanan (Servis Delivery)

NO

KOMPONEN

URAIAN

1.

Persyaratan

formulir permohonan izin reklame;

fotokopi Kartu Tanda Penduduk Pemohon yang masih

berlaku 1 (satu) lembar;

surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik lokasi

apabila lokasi reklame berada di lahan/pekarangan milik
orang lain;
contoh/sampel materi reklame dalam bentuk foto/fotokopi
1 (satu) lembar

surat pernyataan menyetujui tentang peraturan izin

reklame dan bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
segala resiko penyelenggaraan reklame;

khusus pemohon perpanjangan izin, dilampirkan izin yang

lama.

2.

Sistem,Mekanisme dan Prosedur

Keterangan angka pada Flow chart

Pemohon menyampaikan/menyerahkan isian formulir

permohonan ke loket pelayanan. Permohonan Izin Reklame
Insidental setelah pukul 14.00 WIB akan diproses pada
hari kerja berikutnya.

Petugas memeriksa kebenaran isian formulir dengan

meminta keterangan langsung kepada pemohon. Apabila
diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan lapangan.

a. Apabila keterangan pemohon tidak sesuai dengan data

isian formulir, maka pemohon memperbaiki isian formulir,
 dan apabila diketahui ada pemalsuan data maka
permohonan tersebut ditolak.

b. Apabila dari hasil verifikasi data tersebut benar

maka petugas membubuhkan paraf pada Izin
Reklame Insidental untuk dimintakan tanda tangan
oleh Camat.
Pemohon membayar pajak reklame dan penyerahan izin
kepada pemohon.

3.

Jangka waktu pelayanan

1 (satu) hari kerja dihitung sejak tanggal berkas

permohonan diterima dan dinyatakan lengkap dan benar.

4.

Biaya/Tarif

Biaya pelayanan berdasarkan Peraturan Daerah tentang

Pajak Daerah

5.

Produk Pelayanan

Keputusan Camat tentang Izin Reklame Permanen

6.

Penanganan, Pengaduan, Saran dan Masukan

Disampaikan masyarakat dapat melalui : lisan, tertulis, dan email kecamatan.

Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi

(Manufacturing)

NO

KOMPONEN

URAIAN

1.

Dasar Hukum

Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 6 Tahun 2003

tentang penyelenggaraan reklame; dan

Peraturan Walikota Nomor 106 Tahun 2005 tentang

Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kota Salatiga
Nomor 6 Tahun 2003 tentang penyelenggaraan Reklame.

2.

Sarana dan prasarana, dan / atau fasilitas

Sarana antara lain:

Formulir permohonan;

Blangko tanda terima permohonan;

Buku register dan buku pengambilan;

Komputer;

Printer;

Blangko Formulir Permohonan;

Meja;

Kursi;

Telepon;

Rak Kayu;

Brangkas;

Bangku Tunggu;

Televisi;dan

Toilet;

Prasarana, antara lain:

Ruang tunggu yang representatif;

Kendaraan operasional;

Papan informasi; dan

Kotak pengaduan.

3.

Kompetensi pelaksana

Kompetensi Petugas Pemberi Layanan

Jenjang pendidikan :

Minimal SMA, Semua Jurusan (Front Office)

Minimal D3, Semua Jurusan (Back Office)

 Pelatihan : Lokakarya PATEN

Pangkat : Minimal Pengatur, (II/c)

Jabatan : Fungsional Umum

Pengetahuan :

Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 6 Tahun 2003

tentang penyelenggaraan reklame;

Peraturan Daerah Kota Salatiga Nomor 11 Tahun 2011

tentang Pajak Daerah;

Peraturan Walikota Salatiga Nomor 106 Tahun 2003

tentang penyelenggaraan Reklame; dan

peraturan-peraturan teknis yang berkaitan dengan izin

reklame.

Ketrampilan, antara lain :

Teknik pelayanan prima;

Teknik penyimpanan dokumen dan pengarsipan;

Menguasai pengoperasian komputer; dan

Pendidikan dan pelatihan teknis/fungsional yang

mendukung pelaksanaan tugas.

Sikap, antara lain:

Tanggung jawab;

Disiplin;

Komunikatif;

Cermat;

Adil;

Tanggap;

Teliti;

Jujur;

Ramah;

Kerjasama; dan

sabar

4.

Pengawasan internal
Camat (Front Office)

Sekretaris Kecamatan (Back Office)

Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada
map berkas izin

5.

Jumlah Pelaksana

2 orang (front office)

2 orang (back office)

6.

Jaminan Pelayanan

Janji Pelayanan

7.

Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan

CCTV

8.

Evaluasi Kinerja Pelaksana

Lembar Kerja Evaluasi Kinerja Pelaksana

WALIKOTA SALATIGA,

YULIYANTO

LAMPIRAN II KEPUTUSAN WALIKOTA SALATIGA

NOMOR :
TANGGAL :

STANDAR PELAYANAN ADMINISTRASI TERPADU KECAMATAN BIDANG NON PERIZINAN

Penerbitan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Non Elektronik

Proses Penyampaian Pelayanan (Servis Delivery)

NO

KOMPONEN

URAIAN

1.

Persyaratan

surat pengantar dari Kelurahan;

mengisi berkas permohonan KTP (Form 1-2.21) untuk

pengurusan KTP baru dan perpanjangan; dan

untuk pengurusan KTP karena hilang wajib melampirkan

Surat Keterangan dari Kepolisian.

2.

Sistem,Mekanisme dan Prosedur

Flowchart

Keterangan angka pada Flow chart

 Pengajuan berkas permohonan di loket pelayanan dan
pembayaran retribusi.

Pemeriksaan berkas.

A. jika berkas belum benar dan lengkap maka akan

dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi.

B. jika berkas sudah lengkap dan benar maka diproses

untuk pengambilan Foto.
Penyerahan KTP kepada pemohon.

3.

Jangka waktu pelayanan

5 (lima) hari kerja dihitung sejak tanggal berkas permohonan diterima dan dinyatakan
lengkap dan benar.

4.

Biaya/Tarif

Biaya Pelayanan:

Gratis, untuk KTP Baru dan Perpanjangan;

Apabila terjadi rusak, hilang atau terjadi perubahan data, melampaui batas waktu 14
(empat belas) hari sejak terjadinya kerusakan, kehilangan dan atau perubahan dikenai
sanksi berupa denda administratif sebesar Rp.15.000,00 (lima belas ribu rupiah).

5.

Produk Pelayanan

KTP non elektronik

6.

Penanganan, Pengaduan, Saran dan Masukan

Disampaikan masyarakat dapat melalui : lisan, tertulis, dan email kecamatan.

Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi

(Manufacturing)

NO

KOMPONEN

URAIAN
1.

Dasar Hukum

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang

Administrasi Kependudukan sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013;

Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 470/327/SJ

tanggal 17 Januari 2014 tentang Perubahan Kebijakan
Penyelenggaraan Administrasi Kependudukan; dan

Keputusan Walikota Salatiga Nomor 067/534/2013

tentang Standar Operasional Prosedur Pelayanan Pada
Kecamatan dan Kelurahan.

2.

Sarana dan prasarana, dan / atau fasilitas

Komputer

Printer

Blangko Formulir Permohonan

Kwitansi

Alat tulis

Meja

Kursi

Telepon

Rak Kayu

Brangkas

Bangku Tunggu

Televisi

Toilet

Kamera

3.

Kompetensi pelaksana

Jenjang pendidikan :

Minimal SMA, Semua Jurusan (Front Office)

Minimal D3, Semua Jurusan (Back Office)

Pelatihan : Lokakarya PATEN

Pangkat : Minimal Pengatur, (II/c)

 Jabatan : Fungsional Umum

4.

Pengawasan internal

Sekretaris Kecamatan (Front Office)

Kasi Pemerintahan (Back Office)

Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada
map berkas izin

5.

Jumlah Pelaksana

2 orang (front office)

2 orang (back office)

6.

Jaminan Pelayanan

Janji Pelayanan

7.

Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan

CCTV

8.

Evaluasi Kinerja Pelaksana

Lembar Kerja Evaluasi Kinerja Pelaksana

Penerbitan Kartu Keluarga

Proses Penyampaian Pelayanan (Servis Delivery)

NO

KOMPONEN
URAIAN

1.

Persyaratan

surat pengantar dari Kelurahan;

mengisi berkas permohonan KK (Form 1-2.21) untuk KK

baru dan perpanjangan; dan

melampirkan Surat Keterangan dari Kepolisian untuk KK

hilang.

2.

Sistem,Mekanisme dan Prosedur

Flowchart

Keterangan angka pada Flow chart

Pengajuan berkas permohonan di loket pelayanan dan

pembayaran retribusi.

Pemeriksaan berkas.
 a. jika berkas belum benar dan lengkap maka akan
dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi.

b. jika berkas sudah lengkap dan benar maka diproses

lebih lanjut.
Penyerahan kepada pemohon.

3.

Jangka waktu pelayanan

5 (lima) hari kerja dihitung sejak tanggal berkas permohonan diterima dan dinyatakan
lengkap dan benar.

4.

Biaya/Tarif

Biaya Pelayanan:

Tidak dipungut biaya, untuk KK Baru dan Perpanjangan;

Apabila terjadi rusak, hilang atau terjadi perubahan data, melampaui batas waktu 30 (tiga
puluh) hari sejak terjadinya kerusakan, kehilangan dan/atau perubahan dikenai sanksi
berupa denda administratif sebesar Rp.10.000,00 (sepuluh ribu rupiah).

5.

Produk Pelayanan

Kartu Keluarga

6.

Penanganan, Pengaduan, Saran dan Masukan

Disampaikan masyarakat dapat melalui : lisan, tertulis, dan email kecamatan.

Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi

(Manufacturing)

NO

KOMPONEN
URAIAN

1.

Dasar Hukum

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang

Administrasi Kependudukan sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013;

Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 470/327/SJ

tanggal 17 Januari 2014 tentang Perubahan Kebijakan
Penyelenggaraan Administrasi Kependudukan; dan

Keputusan Walikota Salatiga Nomor 067/534/2013

tentang Standar Operasional Prosedur Pelayanan Pada
Kecamatan dan Kelurahan.

2.

Sarana dan prasarana, dan / atau fasilitas

Komputer

Printer

Blangko Formulir Permohonan

Kwitansi

Alat tulis

Meja

Kursi

Telepon

Rak Kayu

Brangkas

Bangku Tunggu

Televisi

Toilet

3.

Kompetensi pelaksana

Jenjang pendidikan :

Minimal SMA, Semua Jurusan (Front Office)

Minimal D3, Semua Jurusan (Back Office)

Pelatihan : Lokakarya PATEN

Pangkat : Minimal Pengatur, (II/c)

 Jabatan : Fungsional Umum

4.

Pengawasan internal

Sekretaris Kecamatan (Front Office)

Kasi Pemerintahan (Back Office)

Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada
map berkas izin

5.

Jumlah Pelaksana

2 orang (front office)

2 orang (back office)

6.

Jaminan Pelayanan

Janji Pelayanan

7.

Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan

CCTV

8.

Evaluasi Kinerja Pelaksana

Lembar Kerja Evaluasi Kinerja Pelaksana

Pelayanan Surat Pengantar

Proses Penyampaian Pelayanan (Servis Delivery)

NO
KOMPONEN

URAIAN

1.

Persyaratan

surat pengantar dari Kelurahan;

melampirkan Fotokopi KTP Pemohon yang masih berlaku;

membawa berkas permohonan yang sudah diisi; dan

apabila pengajuan pengantar dilakukan oleh pihak ketiga, maka permohonan tersebut
harus dilampiri dengan:

surat kuasa bermaterai Rp.6000,00 (enam ribu rupiah) yang ditandatangani oleh pemohon;
dan

fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pihak ketiga selaku penerima kuasa yang masih
berlaku.

2.

Sistem, Mekanisme dan Prosedur

Flowchart 1

3.a
2

3.b

Keterangan angka pada Flow chart

Pengajuan berkas permohonan di loket pelayanan.

Pemeriksaan berkas.

a. jika berkas belum benar dan lengkap maka akan dikembalikan kepada pemohon untuk
dilengkapi.

b. jika berkas sudah lengkap dan benar maka diproses untuk ditandatangani Camat dan
dibubuhi cap stempel basah.
Penyerahan kepada pemohon.

3.

Jangka waktu pelayanan

1 (satu) hari kerja dihitung sejak tanggal berkas

permohonan diterima dan dinyatakan lengkap dan benar.

4.

Biaya/Tarif

Tanpa dipungut biaya

5.

Produk Pelayanan

Dokumen Surat Pengantar yang sudah ditandatangani

Camat dan dibubuhi cap basah.

6.

Penanganan, Pengaduan, Saran dan Masukan

Disampaikan masyarakat dapat melalui : lisan, tertulis,

dan email kecamatan.

Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi

(Manufacturing)

NO

KOMPONEN

URAIAN

1.

Dasar Hukum

Keputusan Walikota Salatiga Nomor 067/534/2013

tentang Standar Operasional Prosedur Pelayanan pada
 Kecamatan dan Kelurahan

2.

Sarana dan prasarana, dan / atau fasilitas

Komputer

Printer

Blangko Formulir Permohonan

Kwitansi

Alat tulis

Meja

Kursi

Telepon

Rak Kayu

Brangkas

Bangku Tunggu

Televisi

Toilet

3.

Kompetensi pelaksana

Jenjang pendidikan :

Minimal SMA, Semua Jurusan (Front Office)

Minimal D3, Semua Jurusan (Back Office)

Pelatihan : Lokakarya PATEN

Pangkat : Minimal Pengatur, (II/c)

Jabatan : Fungsional Umum

4.

Pengawasan internal

Sekretaris Kecamatan (Front Office)

Kasi Pemerintahan (Back Office)

Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada
map berkas izin

5.

Jumlah Pelaksana

2 orang (front office)

2 orang (back office)

6.

Jaminan Pelayanan

Janji Pelayanan

7.

Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan

CCTV

8.

Evaluasi Kinerja Pelaksana

Lembar Kerja Evaluasi Kinerja Pelaksana

Pelayanan Surat Keterangan

Proses Penyampaian Pelayanan (Servis Delivery)

NO

KOMPONEN

URAIAN

1.

Persyaratan

Pelayanan Surat Keterangan meliputi:

penerbitan dan penandatanganan Surat Keterangan

Pindah dan Pindah Datang dengan klasifikasi:

 Antar Kelurahan dalam satu Kecamatan

 Antar Kecamatan dalam satu Kota.

Penandatangan mengetahui:
  Surat Keterangan Waris;

 Surat Keterangan Permohonan Status Perkawinan

(janda/duda/belum menikah);

 Surat Keterangan Domisili;

 Surat Keterangan Pensiunan;

 Surat Keterangan Keluarga/Hubungan Keluarga;

 Surat Keterangan Permohonan Dispensasi Nikah;

 Surat Keterangan Harga Tanah;

 Surat Keterangan Bea Siswa;

 Surat Keterangan Pendirian Pendidikan Anak Usia

Dini (PAUD);

 Surat Keterangan Domisili Usaha;

 Surat Keterangan Domisili Partai;dan

 Surat keterangan lain yang dibutuhkan masyarakat

sesuai peraturan perundangan.

Persyaratan Pelayanan:

surat pengantar Kelurahan; dan

melampirkan Fotokopi KTP Pemohon yang masih berlaku.

membawa berkas permohonan yang sudah diisi.

apabila pengajuan pengantar dilakukan oleh pihak ketiga,

maka permohonan tersebut harus dilampiri dengan:

surat kuasa bermaterai Rp.6000,00 (enam ribu rupiah)

yang ditandatangani oleh pemohon; dan

fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pihak ketiga selaku

penerima kuasa yang masih berlaku.

2.

Sistem, Mekanisme dan Prosedur

 1
Flowchart

3.a
2

3.b

Keterangan angka pada Flow chart

Pengajuan berkas permohonan di loket pelayanan.

Pemeriksaan berkas.

a. jika berkas belum benar dan lengkap maka akan

dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi.

b. jika berkas sudah lengkap dan benar maka diproses

untuk ditandatangani Camat dan dibubuhi cap
stempel basah.
Penyerahan kepada pemohon.

3.

Jangka waktu pelayanan

1 (satu) hari kerja dihitung sejak tanggal berkas

permohonan diterima dan dinyatakan lengkap dan benar.

4.

Biaya/Tarif
 Tanpa dipungut biaya

5.

Produk Pelayanan

Dokumen Surat Keterangan yang sudah ditandatangani Camat dan dibubuhi cap basah.

6.

Penanganan, Pengaduan, Saran dan Masukan

Disampaikan masyarakat dapat melalui : lisan, tertulis, dan email kecamatan.

Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi

(Manufacturing)

NO

KOMPONEN

URAIAN

1.

Dasar Hukum

Keputusan Walikota Salatiga Nomor 067/534/2013

tentang Standar Operasional Prosedur Pelayanan pada
Kecamatan dan Kelurahan

2.

Sarana dan prasarana, dan / atau fasilitas

Komputer

Printer

Blangko Formulir Permohonan

Kwitansi

Alat tulis

Meja

Kursi

Telepon

Rak Kayu

Brangkas
 Bangku Tunggu

Televisi

Toilet

3.

Kompetensi pelaksana

Jenjang pendidikan :

Minimal SMA, Semua Jurusan (Front Office)

Minimal D3, Semua Jurusan (Back Office)

Pelatihan : Lokakarya PATEN

Pangkat : Minimal Pengatur, (II/c)

Jabatan : Fungsional Umum

4.

Pengawasan internal

Sekretaris Kecamatan (Front Office)

Kasi Pemerintahan (Back Office)

Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada
map berkas izin

5.

Jumlah Pelaksana

2 orang (front office)

2 orang (back office)

6.

Jaminan Pelayanan

Janji Pelayanan

7.

Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan

CCTV

8.
Evaluasi Kinerja Pelaksana

Lembar Kerja Evaluasi Kinerja Pelaksana

Pelayanan autentifikasi

Proses Penyampaian Pelayanan (Servis Delivery)

NO

KOMPONEN

URAIAN

1.

Persyaratan

Pelayanan autentifikasi meliputi:

autentifikasi KTP;

autentifikasi KK;

autentifikasi surat keterangan pendaftaran penduduk;

autentifikasi surat pengantar untuk persyaratan pencari

kerja;

autentifikasi surat pengantar penggunaan dan penutupan

jalan selain untuk kepentingan lalu lintas umum di
wilayah kerjanya;

autentifikasi Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM);

autentifikasi Surat Keterangan BSKKM;

autentifikasi surat keterangan tidak mampu untuk

persyaratan penerbitan Kartu Jamkesmas dan Jamkesda
bagi orang terlantar warga setempat;

autentifikasi surat pengantar usulan pengajuan bantuan

bibit perkebunan;

autentifikasi surat pengantar untuk usaha pariwisata;

autentifikasi surat pengantar untuk perizinan pendirian

fasilitas wisata di wilayah kerjanya;

autentifikasi surat pengantar permohonan:

Surat Tanda Daftar Industri (STDI)

Surat Izin Perluasan Industri

Surat Izin Usaha Industri (SIUI)

autentifikasi surat pengantar usulan pengajuan bantuan

benih ikan;

autentifikasi surat pengantar untuk melengkapi

administrasi penerbitan surat izin transmigran;

Persyaratan Pelayanan:

surat pengantar dari RT, RW dan Kelurahan;

melampirkan fotokopi KTP pemohon yang masih berlaku;

menunjukkan dokumen aslinya dan fotokopi yang akan

diautentifikasi

2.

Sistem,Mekanisme dan Prosedur

Flowchart

Keterangan angka pada Flow chart

Pengajuan berkas permohonan di loket pelayanan.

Pemeriksaan berkas.

A. jika berkas belum benar dan lengkap maka akan

dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi.
 B. jika berkas sudah lengkap dan benar maka diproses
untuk ditandatangani Camat dan dibubuhi cap
stempel basah.
Penyerahan kepada pemohon.

3.

Jangka waktu pelayanan

1 (satu) hari kerja dihitung sejak tanggal berkas permohonan diterima dan dinyatakan
lengkap dan benar.

4.

Biaya/Tarif

Tanpa dipungut biaya

5.

Produk Pelayanan

Dokumen yang sudah diautentifikasi Camat dan dibubuhi cap basah.

6.

Penanganan, Pengaduan, Saran dan Masukan

Disampaikan masyarakat dapat melalui : lisan, tertulis, dan email kecamatan.

Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi

(Manufacturing)

NO

KOMPONEN

URAIAN

1.

Dasar Hukum

Keputusan Walikota Salatiga Nomor 067/534/2013

tentang Standar Operasional Prosedur Pelayanan pada
Kecamatan dan Kelurahan

2.
 Sarana dan prasarana, dan / atau fasilitas

Komputer

Printer

Blangko Formulir Permohonan

Kwitansi

Alat tulis

Meja

Kursi

Telepon

Rak Kayu

Brangkas

Bangku Tunggu

Televisi

Toilet

3.

Kompetensi pelaksana

Jenjang pendidikan :

Minimal SMA, Semua Jurusan (Front Office)

Minimal D3, Semua Jurusan (Back Office)

Pelatihan : Lokakarya PATEN

Pangkat : Minimal Pengatur, (II/c)

Jabatan : Fungsional Umum

4.

Pengawasan internal

Sekretaris Kecamatan (Front Office)

Kasi Pemerintahan (Back Office)

Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada
map berkas izin

5.

Jumlah Pelaksana
2 orang (front office)

2 orang (back office)

6.

Jaminan Pelayanan

Janji Pelayanan

7.

Jaminan Keamanan dan Keselamatan Pelayanan

CCTV

8.

Evaluasi Kinerja Pelaksana

Lembar Kerja Evaluasi Kinerja Pelaksana

WALIKOTA SALATIGA,

YULIYANTO