Lampiran Perda

Nomor
Tanggal

Penerimaan Penerimaan UPT (90%)

Tarif Retribusi Penerimaan Penerimaan Manajemen
No. Jenis Pelayanan
(Rp) Kasda (20%) Dinkes (80%) Dinkes
Jasa Pelayanan Jasa Sarana
(10%) Total
(60%) (40%)

1 Rawat Jalan
1. Pelayanan Kartu 20,000 4,000 16,000 1,600 14,400 8,640 5,760
2. Pemeriksaan Kesehatan Umum Rawat Jalan 10,000 2,000 8,000 800 7,200 4,320 2,880
3. Pemeriksaan Kesehatan Umum Rawat Darurat 20,000 4,000 16,000 1,600 14,400 8,640 5,760
4. Pemeriksaan Kesehatan Kerja di Tempat Kerja 20,000 4,000 16,000 1,600 14,400 8,640 5,760
2 Tindakan Medis Ringan
1. Tindakan Insisi 15,000 3,000 12,000 1,200 10,800 6,480 4,320
2. Pengambilan Corpus Alienum pada mata 30,000 6,000 24,000 2,400 21,600 12,960 8,640
3. Pengambilan Corpus Alienum pada THT 35,000 7,000 28,000 2,800 25,200 15,120 10,080
4. Tindakan Tindik daun telinga per tindik 15,000 3,000 12,000 1,200 10,800 6,480 4,320
5. Jahit luka ( Per 2 Jahitan pertama) dan Rp 2.500,-
15,000 3,000 12,000 1,200 10,800 6,480 4,320
perjahitan berikutnya.
a.  Khitan / sirkumsisi 175,000 35,000 140,000 14,000 126,000 75,600 50,400
b. Khitan dengan penyulit 225,000 45,000 180,000 18,000 162,000 97,200 64,800
6. Pasang Spalk / Bidai ( sesuai tingkat patah tulang)
a.  Pendek < 15 cm 25,000 5,000 20,000 2,000 18,000 10,800 7,200
b.  Sedang 15 – 40 cm 35,000 7,000 28,000 2,800 25,200 15,120 10,080
c.   Panjang ≥ 40 cm 50,000 10,000 40,000 4,000 36,000 21,600 14,400
7. Pemasangan Ransel Verband 35,000 7,000 28,000 2,800 25,200 15,120 10,080
8. Perawatan Luka à
a. Ø ≤ 5 cm 20,000 4,000 16,000 1,600 14,400 8,640 5,760
b.  Ø > 5 cm 35,000 7,000 28,000 2,800 25,200 15,120 10,080
9. Pemasangan IUD 50,000 10,000 40,000 4,000 36,000 21,600 14,400
10. Pencabutan IUD 75,000 15,000 60,000 6,000 54,000 32,400 21,600
11. Pencabutan IUD dengan penyulit 90,000 18,000 72,000 7,200 64,800 38,880 25,920
12. Pemasangan Implant 75,000 15,000 60,000 6,000 54,000 32,400 21,600
13. Pencabutan Implant 100,000 20,000 80,000 8,000 72,000 43,200 28,800
14. Pencabutan Implant dengan penyulit 150,000 30,000 120,000 12,000 108,000 64,800 43,200
15. Vasektomi 250,000 50,000 200,000 20,000 180,000 108,000 72,000
16. Pemeriksaan Refraksi 20,000 4,000 16,000 1,600 14,400 8,640 5,760
17. Tes Buta warna 7,500 1,500 6,000 600 5,400 3,240 2,160
18. Epilasi pada trikiasis 60,000 12,000 48,000 4,800 43,200 25,920 17,280
19. Funduscopi 20,000 4,000 16,000 1,600 14,400 8,640 5,760
20. Tonometri 20,000 4,000 16,000 1,600 14,400 8,640 5,760
21. Bebat Mata 10,000 2,000 8,000 800 7,200 4,320 2,880
22. Insisi Hordeolum 60,000 12,000 48,000 4,800 43,200 25,920 17,280
23. Pasang Infus 15,000 3,000 12,000 1,200 10,800 6,480 4,320
24. Pemasangan Kateter 20,000 4,000 16,000 1,600 14,400 8,640 5,760
25. Pelepasan Kateter 20,000 4,000 16,000 1,600 14,400 8,640 5,760
26. Pemakaian Oksigen per Strip (I tabung 150 strip) 35,000 7,000 28,000 2,800 25,200 15,120 10,080
27. Pemakaian Oksigen Elektrik per jam 20,000 4,000 16,000 1,600 14,400 8,640 5,760
28. Debridement 25,000 5,000 20,000 2,000 18,000 10,800 7,200
29. Injeksi non infuse (IV, IM, SC) 5,000 1,000 4,000 400 3,600 2,160 1,440
30. Pemasangan NGT 25,000 5,000 20,000 2,000 18,000 10,800 7,200
31. Lavement 30,000 6,000 24,000 2,400 21,600 12,960 8,640
32. Pemakaian incubator per hari 65,000 13,000 52,000 5,200 46,800 28,080 18,720
33. ECG dengan pembacaan 60,000 12,000 48,000 4,800 43,200 25,920 17,280
34. ECG tanpa Pembacaan 40,000 8,000 32,000 3,200 28,800 17,280 11,520
35. Nebulyzer per pemakaian tanpa obat 30,000 6,000 24,000 2,400 21,600 12,960 8,640
36. USG tanpa printer 70,000 14,000 56,000 5,600 50,400 30,240 20,160
37. USG dengan printer 85,000 17,000 68,000 6,800 61,200 36,720 24,480
38. Rontgen tanpa bacaan 75,000 15,000 60,000 6,000 54,000 32,400 21,600
39. Rontgen dengan bacaan 85,000 17,000 68,000 6,800 61,200 36,720 24,480
40. Foto terapi per hari 75,000 15,000 60,000 6,000 54,000 32,400 21,600
41. Kumbah lambung per tindakan 35,000 7,000 28,000 2,800 25,200 15,120 10,080
 42. Pengambilan Serumen per Telinga 40,000 8,000 32,000 3,200 28,800 17,280 11,520
3 Tindakan Medis Sedang dan atau dengan Alat
1. Operasi Katarak 500,000 100,000 400,000 40,000 360,000 216,000 144,000
2. Pengangkatan Pterigium 250,000 50,000 200,000 20,000 180,000 108,000 72,000
3. Curretage Digital 200,000 40,000 160,000 16,000 144,000 86,400 57,600
4. Curretage Manual 250,000 50,000 200,000 20,000 180,000 108,000 72,000
5. Bedah minor ( sesuai tingkat kesulitan) 250,000 50,000 200,000 20,000 180,000 108,000 72,000
a. Kecil ≤ 3 cm 35,000 7,000 28,000 2,800 25,200 15,120 10,080
b. Sedang > 3 cm 50,000 10,000 40,000 4,000 36,000 21,600 14,400
6. Pemeriksaaan IVA 80,000 16,000 64,000 6,400 57,600 34,560 23,040
7. Pemeriksaan Crayo 185,000 37,000 148,000 14,800 133,200 79,920 53,280
6. Vakum Exstraksi 500,000 100,000 400,000 40,000 360,000 216,000 144,000
7. Reposisi Dislokasi 65,000 13,000 52,000 5,200 46,800 28,080 18,720
4 Tindakan Pelayanan Kesehatan Gigi
1. Pembersihan karang gigi per kuadran 7,500 1,500 6,000 600 5,400 3,240 2,160
2. Pencabutan gigi sulung tiap gigi 25,000 5,000 20,000 2,000 18,000 10,800 7,200
3. Pencabutan gigi tetap tiap gigi 30,000 6,000 24,000 2,400 21,600 12,960 8,640
4. Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi 35,000 7,000 28,000 2,800 25,200 15,120 10,080
5. Pengobatan urat syaraf tiap gigi per kunjungan 40,000 8,000 32,000 3,200 28,800 17,280 11,520
6. Pembukaan abses dengan insisi intra oral 20,000 4,000 16,000 1,600 14,400 8,640 5,760
7. Pembukaan abses dengan insisi extra oral 30,000 6,000 24,000 2,400 21,600 12,960 8,640
8. Pengobatan (Tumpatan) Amalgam tiap gigi 20,000 4,000 16,000 1,600 14,400 8,640 5,760
9. Pengobatan (Tumpatan) ART 20,000 4,000 16,000 1,600 14,400 8,640 5,760
10. Pengobatan ( Tumpatan) Silikat 20,000 4,000 16,000 1,600 14,400 8,640 5,760
11. Operasi kecil lainnya 35,000 7,000 28,000 2,800 25,200 15,120 10,080
5 Pelayanan Rawat Inap
1. Pelayanan Administrasi Rawat Inap 15,000 3,000 12,000 1,200 10,800 6,480 4,320
2. Rawat Inap tanpa makan per hari 25,000 5,000 20,000 2,000 18,000 10,800 7,200
3. Rawat Inap dengan makan per hari 60,000 12,000 48,000 4,800 43,200 25,920 17,280
4. Rawat inap khusus tanpa makan per hari 50,000 10,000 40,000 4,000 36,000 21,600 14,400
 5. Rawat inap khusus dengan makan per hari 80,000 16,000 64,000 6,400 57,600 34,560 23,040
6. Pemakaian kamar bersalin 25,000 5,000 20,000 2,000 18,000 10,800 7,200
7. Pertolongan persalinan dengan penyulit 700,000 140,000 560,000 56,000 504,000 302,400 201,600
8. Pertolongan persalinan tanpa penyulit 600,000 120,000 480,000 48,000 432,000 259,200 172,800
9. Tindakan KBI / Kompresi Bimanual Internal 175,000 35,000 140,000 14,000 126,000 75,600 50,400
10. Tindakan pra rujukan di kamar bersalin oleh Bidan 65,000 13,000 52,000 5,200 46,800 28,080 18,720
11. Perawatan bayi per hari 35,000 7,000 28,000 2,800 25,200 15,120 10,080
12. Visite Dokter umum per hari 30,000 6,000 24,000 2,400 21,600 12,960 8,640
13. Visite Dokter Spesialis 45,000 9,000 36,000 3,600 32,400 19,440 12,960
6 Kegawat Daruratan
1. RJP/BLS/BCLS 65,000 13,000 52,000 5,200 46,800 28,080 18,720
7 Pengujian Kesehatan / KIR Kesehatan - - -
1. Pelajar / Mahasiswa 15,000 3,000 12,000 1,200 10,800 6,480 4,320
2. Tenaga kerja/Umum 20,000 4,000 16,000 1,600 14,400 8,640 5,760
3. Calon Pengantin Pria / Wanita (masing-masing) 35,000 7,000 28,000 2,800 25,200 15,120 10,080
4. Calon jamaah Haji Tahap I 20,000 4,000 16,000 1,600 14,400 8,640 5,760
5. Calon Jemaah Haji Tahap II 25,000 5,000 20,000 2,000 18,000 10,800 7,200

8 Pemeriksaan Pelayanan Kesehatan di Unit Laboratorium

A. Hematologi dan atau Kimia Klinik

1. Haemoglobin 10,000 2,000 8,000 800 7,200 4,320 2,880
2. Laju Endap Darah 10,000 2,000 8,000 800 7,200 4,320 2,880
3. Darah lengkap 35,000 7,000 28,000 2,800 25,200 15,120 10,080
4. Trombosit 15,000 3,000 12,000 1,200 10,800 6,480 4,320
5. Hematokrit 10,000 2,000 8,000 800 7,200 4,320 2,880
6. Leukosit 10,000 2,000 8,000 800 7,200 4,320 2,880
B.    Urine
1. Urine Lengkap 30,000 6,000 24,000 2,400 21,600 12,960 8,640
2. Urine Reduksi 15,000 3,000 12,000 1,200 10,800 6,480 4,320
3. Urine Albumin 15,000 3,000 12,000 1,200 10,800 6,480 4,320
4. Bilirubin Total 25,000 5,000 20,000 2,000 18,000 10,800 7,200
 C.  Imunnologi Dan Serologi
1. Golongan darah 15,000 3,000 12,000 1,200 10,800 6,480 4,320
2. Tes kehamilan 20,000 4,000 16,000 1,600 14,400 8,640 5,760
3. Tes widal 30,000 6,000 24,000 2,400 21,600 12,960 8,640
4. Tes HIV Rapid 30,000 6,000 24,000 2,400 21,600 12,960 8,640
D. Kimia klinik
1. Gula darah 25,000 5,000 20,000 2,000 18,000 10,800 7,200
2. Asam Urat 25,000 5,000 20,000 2,000 18,000 10,800 7,200
3. SGOT 30,000 6,000 24,000 2,400 21,600 12,960 8,640
4. SGPT 30,000 6,000 24,000 2,400 21,600 12,960 8,640
5. Ureum 30,000 6,000 24,000 2,400 21,600 12,960 8,640
6. Creatinin 30,000 6,000 24,000 2,400 21,600 12,960 8,640
7. HDL 20,000 4,000 16,000 1,600 14,400 8,640 5,760
8. LDL 20,000 4,000 16,000 1,600 14,400 8,640 5,760
9. Trigliserit 35,000 7,000 28,000 2,800 25,200 15,120 10,080
10. Kolesterol 35,000 7,000 28,000 2,800 25,200 15,120 10,080
E. Parasitologi dan Bakteriologi Kinik
1. Faeces rutin 25,000 5,000 20,000 2,000 18,000 10,800 7,200
2. Malaria 10,000 2,000 8,000 800 7,200 4,320 2,880
3. Filaria 10,000 2,000 8,000 800 7,200 4,320 2,880
4. BTA 10,000 2,000 8,000 800 7,200 4,320 2,880
5. Kusta 10,000 2,000 8,000 800 7,200 4,320 2,880
6. Pap Smear (tidak termasuk ongkos kirim dan pemeriksaan
25,000 5,000 20,000 2,000 18,000 10,800 7,200
PA)
Pemeriksaan Sampel Lingkungan : Air, Makanan dan
9
Minuman.
A. Pemeriksaan Bakteriologis
1. Air badan air, air baku, air minum, air tambak, air untuk 60,000 12,000 48,000 4,800 43,200 25,920 17,280
2. Air limbah industri dan rumah sakit, air limbah rumah 60,000 12,000 48,000 4,800 43,200 25,920 17,280
3. Air minum /PDAM, air kolam renang, air bersih 60,000 12,000 48,000 4,800 43,200 25,920 17,280
4. Makanan / Minuman, Swab alat makan 175,000 35,000 140,000 14,000 126,000 75,600 50,400
5. Daging, telur, susu 175,000 35,000 140,000 14,000 126,000 75,600 50,400
 B. Pemeriksaan Kimia
1. Air badan air, air baku, air minum, air tambak 230,000 46,000 184,000 18,400 165,600 99,360 66,240

2. Air limbah industri dan rumah sakit, air limbah Rumah tangga 230,000 46,000 184,000 18,400 165,600 99,360 66,240

3. Air minum / PDAM 130,000 26,000 104,000 10,400 93,600 56,160 37,440
4. Air kolam renang 130,000 26,000 104,000 10,400 93,600 56,160 37,440
5. Air bersih, kimia terbatas 130,000 26,000 104,000 10,400 93,600 56,160 37,440
6. Pestisida cair 165,000 33,000 132,000 13,200 118,800 71,280 47,520
7. Pestisida padat 165,000 33,000 132,000 13,200 118,800 71,280 47,520
8. Tanah pertanian / pengairan 165,000 33,000 132,000 13,200 118,800 71,280 47,520
10 Visum Et Repertum
A. Hidup 45,000 9,000 36,000 3,600 32,400 19,440 12,960
B. Pemeriksaan Luar Jenasah 75,000 15,000 60,000 6,000 54,000 32,400 21,600

11 Transportasi Pasien dengan Mobil Puskesmas Keliling

a. Keluar Garasi Rujukan (selanjutnya setiap kelebihan 5 km (10

50,000 10,000 40,000 4,000 36,000 21,600 14,400
km pp) dihitung setara 1 liter BBM)

b. Perawat pendamping (maksimum dibiayai untuk 2 orang)

1.  Dalam wilayah 125,000 25,000 100,000 10,000 90,000 54,000 36,000
2.  Luar wilayah 200,000 40,000 160,000 16,000 144,000 86,400 57,600
12 Pelayanan Transportasi Jenazah
Keluar Garasi (selanjutnya setiap kelebihan 5 km (10 km pp)
50,000 10,000 40,000 4,000 36,000 21,600 14,400
dihitung setara 1 liter BBM.
13 Pelayanan Lain-Lain
a. Fisioterapi 20,000 4,000 16,000 1,600 14,400 8,640 5,760
b. Pengobatan traddisional dan komplementer 50,000 10,000 40,000 4,000 36,000 21,600 14,400
c. Pembakaran Sampah Medis (per kilogram) 25,000 5,000 20,000 2,000 18,000 10,800 7,200
14 Pelayanan Medico Legal
a.  Pelayanan keterangan kematian dengan pemeriksaan luar
25,000 5,000 20,000 2,000 18,000 10,800 7,200
jenazah.
b.  Pelayanan klaim asuransi. 10,000 2,000 8,000 800 7,200 4,320 2,880
c.  Pelayanan resume medis. 15,000 3,000 12,000 1,200 10,800 6,480 4,320
d.  Pelayanan salinan dokumen rekam medis. 12,500 2,500 10,000 1,000 9,000 5,400 3,600
15 Pelayanan Obat
a.  Obat paket I (maksimal 4 jenis untuk 3 hari), tanpa
6,500 1,300 5,200 520 4,680 2,808 1,872
antibiotic, tanpa antifungi, tanpa antiviral
b.  Obat paket II (maksimal 4 jenis untuk 3 hari) Antibiotik,
7,500 1,500 6,000 600 5,400 3,240 2,160
antiviral, antifungi, obat tetes, salep, bedak
c.  Obat paket III dalam bentuk Puyer 8,500 1,700 6,800 680 6,120 3,672 2,448
d.  ATS/ SABU 85,000 17,000 68,000 6,800 61,200 36,720 24,480

BUPATI KAPUAS

BEN BRAHIM S, BAHAT

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIP RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS
No. Kegiatan / Tindakan Jasa sarana
(Rp.)
Jasa Pelayanan
(Rp.)
Total Biaya
(Rp.)
12345
A Pelayanan Rawat Jalan/Pemeriksaan Umum
1. Rawat Jalan 2.000 1.000 3.000
2. Instalasi Rawat Darurat 3.000 2.000 5.000
B Pelayanan Rawat Darurat / Instalasi Rawat Darurat
1. insisi 5,000 10,000 15,000
2. eksterpasi 5,000 20,000 25,000
3. eksisi 5,000 10,000 15,000
4. ekstraksi 5,000 15,000 20,000
5. circumsisi 5,000 50,000 55,000
6. pasang spaleg 5,000 5,000 10,000
7. pasang mitela 5,000 nihil 5,000
8. angkat drain 5,000 5,000 10,000
9. angkat jahitan 3,000 5,000 8,000
10. buka gib anak 5,000 10,000 15,000
11. buka gib dewasa 5,000 10,000 15,000
12. necrotomy 5,000 25,000 30,000
13. ransel verban 5,000 5,000 10,000
14. pemasangan NGT 5,000 10,000 15,000
15. rawat luka bakar kurang dari 15 % 5,000 10,000 15,000
16. rawat luka bakar antara 15% sampai dengan 30 % 5,000 15,000 20,000
17. debridemand 5,000 5,000 10,000
C Pelayanan Rawat Inap terdiri dari :
1. Visite dan Pemeriksaan per hari :
a. dokter umum nihil 10,000 10,000
b. dokter spesialis nihil 25.000 25.000
2. Pelayanan Rawat Inap :
a. biaya rekam medis rawat inap 3.000 2.000 5,000
b. jasa perawatan per hari nihil 7.500 7,500
c. vena secsi 5,000 10,000 15,000
d. pasang/lepas kateter 3.000 2.000 5.000
e. ECG 2.500 5,000 7,500
f. kumbah lambung 5,000 10,000 15,000
g. jahitan luka kurang dari 10 kali 5,000 10,000 15,000
h. jahitan luka lebih dari 10 kali 10,000 15,000 25,000
i. lepas jahitan 3,000 5,000 8,000
j. rawat luka 3.000 2.000 5,000
k. rawat luka kotor/gangren 10,000 15,000 25,000
l. ransel verban 5.000 10.000 15.000
m. pasang gib sirkuler 5.000 10.000 15.000
n. pasang spaleg 5.000 5.000 10.000
o. couterisasi medika 5.000 10.000 15.000
p. couterisasi elektrik 10.000 10.000 20.000
q. konseling penunjang medik 2.000 3.000 5.000
D
Poli Kesehatan Ibu dan Anak Serta PONED terdiri
dari :
1. Poli Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
a. insersi IUD 5.000 10.000 15.000
26
-2-
12345
b. ekstraksi IUD 5,000 15,000 20,000
c. insersi Implant 10,000 15,000 25,000
d. ekstraksi Implant 10.000 15,000 25.000
e. tindik 2,000 5,000 7,000
f. pemasangan pesarium 5,000 15,000 20,000
g. kontrol IUD /inspiculo 3,000 5,000 8,000
h. pemeriksaan IVA 2,000 5,000 7,000
i. insisi 10,000 15,000 25,000
j. rawat luka 5,000 5,000 10,000
k. pengambilan jaringan untuk pemeriksaan 5,000 10,000 15,000
l. pemeriksaan USG 10,000 15,000 25,000
m. cyroterapy 25,000 75,000 100,000
2. Pelayanan PONED
a. curettage 50,000 200,000 250,000
b. partus normal 30,000 170,000 200,000
c. partus dengan drip 30,000 200,000 230,000
d. vacuum ekstraksi 50,000 200,000 250,000
e. jahitan perineum post partum 10,000 15,000 25,000
f. manual plasenta 30,000 150,000 180,000
g. jahitan serviks 25.000 175.000 200.000
h. partus gemeli 50.000 250.000 300.000
i. patus letak sungsang 50.000 250.000 300.000
j. transfusi 5.000 10.000 15.000
k. eksterpasi jaringan 5.000 10.000 15.000
l. konsul dokter spesialis nihil 20.000 20.000
E Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
1. ekstraksi gigi sulung 4,000 3,000 7,000
2. ekstraksi gigi permanen tanpa penyulit 10,000 5,000 15,000
3. ekstraksi gigi permanen dengan penyulit 15,000 15,000 30,000
4. insisi abses IO/EO 5.000 7.000 12.000
5. ganti drain 3.000 3.000 6.000
6. punksi 3.000 3.000 6.000
7. angkat jahitan post ops 3.000 3.000 6.000
8. perawatan perdarahan 5.000 7.000 12.000
9. perawatan komplikasi ekstraksi 4.000 5.000 9.000
10. debridemand 4.000 5.000 9.000
11. debridemand dengan jahitan 10.000 15.000 25.000
12. pembersihan karang gigi per rahang 10.000 10.000 20.000
13. tumpatan amalgam 8.000 10.000 18.000
14. tumpatan sementara 2.000 3.000 5.000
15. tumpatan composit 10.000 10.000 20.000
16. tumpatan light cure 15.000 15.000 30.000
17. reposisi manual 2.000 5.000 7.000
F Pelayanan Kesehatan Mata
1. refraksi 5,000 5,000 10,000
2. epilasi 5,000 10,000 15,000
3. tonometer 5,000 5,000 10,000
4. eksterpasi benda asing di kornea/conjunctiva 5,000 20,000 25,000
5. insisi hordeolum 5,000 25,000 30,000
6. eksterpasi pterigium 5,000 25,000 30,000
7. biaya operasional operasi katarak 50,000 500,000 550,000
G Pelayanan Kesehatan THT
1. Pengambilan serumen 5,000 5,000 10,000
2. Pengambilan benda asing 5,000 10,000 15,000
3. tampon hidung 5,000 10,000 15,000
27
-3-
12345
H Pelayanan Penunjang Medik terdiri dari :
1. Pelayanan Diagnostik Elektromedik
a. USG 10,000 15,000 25,000
b. nebulizer 5,000 5,000 10,000
c. spirometer 5,000 5,000 10,000
d. ECG 2.500 5.000 7.500
e. rontgen thorax 10.000 25.000 35.000
f. cervicograph 5.000 15.000 20.000
2. Pelayanan Laboratorium
a. tes kehamilan 7.500 3,000 10,500
b. pemeriksaan urine lengkap 2,000 3,000 5,000
c. pemeriksaan darah lengkap 5,000 3,000 8,000
d. pemeriksaan trombosit 2,000 3,000 5,000
e. pemeriksaan hematokrit 5,000 3,000 8,000
f. pemeriksaan trombosit 2,000 3,000 5,000
g. malaria/filariasis 3,500 3,000 6.500
h. pemeriksaan tinja (faeses) lengkap 3,000 3,000 6.000
i. bensidin 2,000 3,000 5,000
j. sputum BTA 6.000 5.000 11.000
k. pemeriksaan kusta 3.000 5.000 8.000
l. pengecatan gram 2.000 3.000 5.000
m. pemeriksaan gonorhoe 3.000 5.000 8.000
n. pemeriksaan gula darah acak 10.500 5.000 15.500
o. asam urat 12.500 5.000 17.500
p. kholesterol 12.500 5.000 17.500
q. golongan darah 8.500 2.000 10.500
r. trigliserida 2.000 5.000 7.000
I
Pelayanan Pengujian Kesehatan (medical
Check Up)
1. keterangan sehat 2.500 5.000 7.500
2. pengujian kesehatan 2.500 5.000 7.500
3. pemeriksaan kesehatan haji tingkat I 10.000 10.000 20.000
4. pemeriksaan calon pengantin 2.500 5.000 7.500
J Pelayanan Rehabilitasi Medik
Fisioterapy/rehabilitasi medik 5,000 10,000 15,000
K Pelayanan Pemulasaraan Jenazah nihil nihil nihil
L Pelayanan Transfusi Darah dan Gas Medik nihil nihil nihil
M Pelayanan Medico Legal (tidak termasuk materai)
1. visum 5,000 20,000 25,000
2. pemeriksaan jasa raharja 2,000 10,000 12,000
N Pelayanan Transportasi Pasien dan Jenazah
Biaya pelayanan transportasi menyesuaikan kilometer/jarak tempuh dan harga bahan bakar
kendaraan, adapun besaran biaya dan jenis kendaraan yang digunakan diatur lebih lanjut dalam
Keputusan Kepala Dinas.
O Biaya Kamar Per Hari (tidak termasuk makan)
1. klas I dengan fasilitas kipas angin, dan televisi
untuk 1 (satu) orang 10,000 25,000 35,000
28
-4-
12345
2. klas II dengan fasilitas kipas angin untuk 2 (dua)
sampai 3 (tiga) orang 7,500 15,000 22,500
3. klas III untuk lebih dari 3 (tiga) orang 5,000 5,000 10,000
P Pelayanan Pendidikan Dan Pelatihan Nihil nihil nihil
Q Pelayanan Labkesda terdiri dari :
1. Laboratorium Kesehatan Lingkungan :
a. bau 2.000 2.500 4.500
b. jumlah zat padat terlarut (TDS) 2.000 2.500 4.500
c. derajat keaasaman (pH) 2.000 2.500 4.500
d. rasa 2.000 2.500 4.500
e. suhu 2.000 2.500 4.500
f. warna 2.000 2.500 4.500
g. besi 8.000 12.000 20.000
h. kesadahan air 3.500 5.000 8.500
i. mangan 10.000 15.000 25.000
j. nitrat 19.000 29.000 48.000
k. nitrit 9.000 13.000 22.000
l. formalin makanan 6.000 9.000 15.000
m. boraks makanan 6.000 9.000 15.000
n. coliform air minum 16.000 24.000 40.000
o. jumlah kuman makanan 5.000 8.000 13.000
p. bentuk coli makanan 7.000 10.000 17.500
q. salmonella sp makanan 6.500 9.000 15.500
r. shigela sp makanan 6.500 9.000 15.500
s. vibrio makanan 7.500 11.000 18.500
t. jamur makanan 7.500 11.000 18.500
u. fluorida 11.000 16.000 27.000
v. sianida 11.000 16.000 27.000
2. Laboratorium Klinik :
a. darah lengkap 6.000 10.000 16.000
b. hemoglobin 1.500 2.500 4.000
c. leukosit 1.500 2.500 4.000
d. eritrosit 1.500 2.500 4.000
e. trombosit 2.000 3.000 5.000
f. laju endap darah 1.500 2.500 4.000
g. diff. Count 1.500 2.500 4.000
h. hematokrit 5.000 3.000 8.000
i. golongan darah 2.000 5.000 7.000
j. masa perdarahan 1.500 2.500 4.000
k. masa pembekuan 1.500 2.500 4.000
l. urin lengkap 3.500 5.500 9.000
m. albumin urin 500 1.500 2.000
n. reduksi urin 500 1.500 2.000
o. pH urin 500 1.500 2.000
p. sedimen urin 1.000 2.000 3.000
q. gula darah stik 5.000 7.000 12.000
r. kholesterol 5.000 8.000 13.000
s. trigliserida 6.500 10.500 17.000
t. urea 4.500 7.500 12.000
u. kreatinin 4.500 7.500 12.000
v. asam urat 6.500 10.500 17.000
w. SGOT 4.000 6.500 10.500
x. SGPT 4.000 6.500 10.500
29
-4-
12345
y. pemeriksaan tinja (faeces) makro/mikro 2.500 3.500 6.000
z. malaria 2.500 3.500 6.000
aa. widal 7.500 10.000 17.500
BUPATI NGAWI,
ttd
BUDI SULISTYONO
 JASA PELAYANAN JASA SARANA
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) KET
60% (Rp.) 40% (Rp.)

1 2 3 4 5 6
A RAWAT JALAN
1.   Pelayanan Kartu 21.000 14.000 35.000 Per Cetak
2.   Pemeriksaan Kesehatan Umum Rawat Jalan 6.000 4.000 10.000 Per Kunjungan
3.   Pemeriksaan Kesehatan Umum Rawat Darurat 12.000 8.000 20.000 Per Kunjungan
4.   Pemeriksaan Kerja di Tempat Kerja 12.000 8.000 20.000 Per Kunjungan
B TINDAKAN MEDIS RINGAN
1.   Tindakan Insisi 9.000 6.000 15.000 Per Tindakan
2.   Pengambilan Corpus Alienum pada Mata 18.000 12.000 30.000 Per Tindakan
3.   Spooling 30.000 20.000 50.000 Per Tindakan
4.   Pengambilan Corpus Alineum pada THT 21.000 14.000 35.000 Per Tindakan
5.   Tindakan Tindik Daun Telinga per tindik 9.000 6.000 15.000 Per Tindakan
6.   Jahit Luka (per 2 jahitan pertama) dan Rp. 5.000,-
12.000 8.000 20.000 Per Tindakan
penjahitan berikutnya
7.  Khitan/Sirkumsisi 180.000 120.000 300.000 Per Paket
8.  Khitan dengan Penyulit 270.000 180.000 450.000 Per Paket
9.     Pasang Spalk/Bidai (sesuai tingkat patah tulang)
a).  Pendek < 15 cm 15.000 10.000 25.000 Per Tindakan
b).  Sedang 15 – 40 cm 21.000 14.000 35.000 Per Tindakan
c).  Panjang > 40 cm 30.000 20.000 50.000 Per Tindakan
10.   Pemasangan Ransel Verband 21.000 14.000 35.000 Per Tindakan
11.   Perawatan Luka :
a).    Diameter < 5 cm 12.000 8.000 20.000 Per Tindakan
b).   Diameter > 5 cm 21.000 14.000 35.000 Per Tindakan
12.   Injeksi Kontrasepsi 18.000 12.000 30.000 Per Paket
13.  Pemasangan IUD 75.000 50.000 125.000 Per Tindakan
14.  Pencabutan IUD 75.000 50.000 125.000 Per Tindakan
15.  Pencabutan IUD dengan Penyulit 90.000 60.000 150.000 Per Tindakan
16.  Pemasangan Implant 60.000 40.000 100.000 Per Tindakan
17.  Pencabutan Implant 75.000 50.000 125.000 Per Tindakan
18.  Pencabutan Implant dengan Penyulit 90.000 60.000 150.000 Per Tindakan
19.  Vasektomi 150.000 100.000 250.000 Per Tindakan
20.  Pemeriksaan Refraksi 12.000 8.000 20.000 Per Pemeriksaan
21.  Tes Buta Warna 6.000 4.000 10.000 Per Pemeriksaan
22.  Epilasi pada Trikiasis 48.000 32.000 80.000 Per Tindakan
23.  Funduscopi 12.000 8.000 20.000 Per Tindakan
24.  Tonometri 12.000 8.000 20.000 Per Tindakan
25.  Bebat Mata 6.000 4.000 10.000 Per Tindakan
26.  Insisi Hordeolum 48.000 32.000 80.000 Per Tindakan
27.  Pasang Infus 15.000 10.000 25.000 Per Tindakan
28.  Pemasangan Kateter 30.000 20.000 50.000 Per Tindakan
29.  Pelepasan Kateter 24.000 16.000 40.000 Per Tindakan
30.  Pemasangan NGT 30.000 20.000 50.000 Per Tindakan
31.  Pelepasan NGT 24.000 16.000 40.000 Per Tindakan
32.  Pemakaian Oksigen Konsentrator (termasuk Nasal
30.000 20.000 50.000 Per Jam
kanul/sungkup O2 1 jam pertama)
33.  Oksigen Konsentrator Penambahan tiap jam 6.000 4.000 10.000 Per Jam
34.  Pemakaian Oksigen Elektrik per jam 12.000 8.000 20.000 Per Jam
35.  Debridement 60.000 40.000 100.000 Per Paket
36.  Injeksi Non Infuse (IV, IM, SC) 3.000 2.000 5.000 Per Tindakan
37.  Pemakaian Incubator per hari 120.000 80.000 200.000 Per Hari
38.  ECG dengan Pembacaan 60.000 40.000 100.000 Per Tindakan
39.  ECG tanpa Pembacaan 36.000 24.000 60.000 Per Tindakan
40.  Nebulizer per pemakaian tanpa Obat 18.000 12.000 30.000 Per Tindakan
41.  USG tanpa Printer 51.000 34.000 85.000 Per Tindakan
42.  USG dengan Printer 60.000 40.000 100.000 Per Tindakan
43.  Rongent tanpa Bacaan 51.000 34.000 85.000 Per Tindakan
 44.  Rongent dengan Bacaan 60.000 40.000 100.000 Per Tindakan
45.  Foto Terapi 45.000 30.000 75.000 Per Tindakan
46.  Kumbah Lambung 180.000 120.000 300.000 Paket
47.  Pengambilan Serumen Telinga 24.000 16.000 40.000 Per Tindakan
C TINDAKAN MEDIS SEDANG DAN ATAU DENGAN ALAT
1. Curretage Digital 120.000 80.000 200.000 Per Tindakan
2. Curretage Manual 150.000 100.000 250.000 Per Tindakan
3.   Bedah Minor (sesuai tingkat kesulitan)
a).    Kecil < 3 cm 21.000 14.000 35.000 Per Tindakan
b).   Besar > 3 cm 30.000 20.000 50.000 Per Tindakan
4.   Pemeriksaan IVA 15.000 10.000 25.000 Per Tindakan
5.   Cryo Terapi 90.000 60.000 150.000 Per Tindakan
6.   Vakum Ekstraksi 300.000 200.000 500.000 Per Tindakan
7.   Reposisi Dislokasi 39.000 26.000 65.000 Per Tindakan
D TINDAKAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI
1.   Pembersihan Karang Gigi per Kuadran 30.000 20.000 50.000 Per Tindakan
2.   Pencabutan Gigi Sulung tiap Gigi 15.000 10.000 25.000 Per Tindakan
3.   Pencabutan Gigi Tetap tiap Gigi 18.000 12.000 30.000 Per Tindakan
4.   Pencabutan Gigi Tetap dengan Komplikasi 30.000 20.000 50.000 Per Tindakan
5.   Pengobatan Urat Syaraf tiap Gigi 30.000 20.000 50.000 Per Kunjungan
6.   Pembukaan Abses dengan Insisi Intra Oral 21.000 14.000 35.000 Per Tindakan
7.   Pembukaan Abses dengan Insisi Ekstra Oral 21.000 14.000 35.000 Per Tindakan
8.   Pengobatan (Tumpatan) ART 18.000 12.000 30.000 Per Tindakan
9. Pengobatan (Tumpatan) Silikat 18.000 12.000 30.000 Per Tindakan
10. Operasi Kecil lainnya 90.000 60.000 150.000 Per Tindakan
E PELAYANAN RAWAT INAP
1.   Pelayanan Administrasi Rawat Inap 15.000 10.000 25.000 Per Kunjungan
2.   Tarif Rawat Inap 30.000 20.000 50.000 Per Hari
3.   Tarif Layanan Gizi Rawat Inap 45.000 30.000 75.000 Per Hari
4.   Pemakaian Kamar Bersalin 30.000 20.000 50.000 Per Hari
 5.   Pertolongan Persalinan di lakukan oleh Dokter 480.000 320.000 800.000 Per Tindakan
6.   Persalinan Pervaginam dengan Tindakan Emergency
570.000 380.000 950.000 Per Tindakan
dasar di PKM Poned
7.   Pertolongan Persalinan Normal 420.000 280.000 700.000 Per Tindakan
8.   Tindakan KBI/Kompresi Bimanual Internal 105.000 70.000 175.000 Per Tindakan
9.   Tindakan Pra Rujukan di Kamar Bersalin oleh Bidan 39.000 26.000 65.000 Per Hari
10.   Visite Dokter Umum 18.000 12.000 30.000 Per Kunjungan
11. Visite Dokter Spesialis 39.000 26.000 65.000 Per Kunjungan
F TINDAKAN PELAYANAN KHUSUS
1.   One Day Care 90.000 60.000 150.000 Per Kunjungan
2.   Home Care (dalam wilayah PKM) 39.000 26.000 65.000 Per Kunjungan
3.   Pelayanan P3K berbagai Kegiatan Bersifat Massal 450.000 300.000 750.000 Per Kegiatan
G KEGAWAT DARURATAN
1.   RJP/BLS/BCLS 39.000 26.000 65.000 Per Tindakan
H PENGUJIAN KESEHATAN/KIR KESEHATAN
1.   Pelajar/Mahasiswa 9.000 6.000 15.000 Per Kunjungan
2.   Tenaga Kerja/Umum 18.000 12.000 30.000 Per Kunjungan
3.   Calon Pengantin Pria/Wanita (Masimg-masing) 21.000 14.000 35.000 Per Kunjungan
4.   Calon Jamaah Haji Tahap I 30.000 20.000 50.000 Per Jemaah
5.   Calon Jamaah Haji Tahap II 30.000 20.000 50.000 Per Jemaah
I PEMERIKSAAN PELAYANAN KESEHATAN DI UNIT LABORATORIUM
1.    Hematologi
a).   Haemoglobin/Stick HB 12.000 8.000 20.000 Per Pemeriksaan
b).   Laju Endap Darah 9.000 6.000 15.000 Per Pemeriksaan
c).   Darah Lengkap 21.000 14.000 35.000 Per Pemeriksaan
d).   Trombosit 12.000 8.000 20.000 Per Pemeriksaan
e).   Hematokrit 12.000 8.000 20.000 Per Pemeriksaan
f).   Leukosit 12.000 8.000 20.000 Per Pemeriksaan
2. Urine
 a).   Urine Lengkap 21.000 14.000 35.000 Per Pemeriksaan
b).   Urine Reduksi 12.000 8.000 20.000 Per Pemeriksaan
c).   Urine Albumin 12.000 8.000 20.000 Per Pemeriksaan
3.     Imunologi dan Serologi
a).   Golongan Darah 9.000 6.000 15.000 Per Pemeriksaan
b).   Tes Kehamilan 12.000 8.000 20.000 Per Pemeriksaan
c).   Tes Widal 18.000 12.000 30.000 Per Pemeriksaan
d).   Tes HIV Rapid 21.000 14.000 35.000 Per Pemeriksaan
e). Tes Rapid Covid 240.000 160.000 400.000 Per Pemeriksaan
f). Tes Rapid Malaria 81.000 54.000 135.000 Per Pemeriksaan
g). Tes Rapid HBsAg 24.000 16.000 40.000 Per Pemeriksaan
h). Tes Rapid Dengue NS1 165.000 110.000 275.000 Per Pemeriksaan
i). Tes Rapid Dengue IgG/IgN 126.000 84.000 210.000 Per Pemeriksaan
k). Tes Rapid Syphillis 39.000 26.000 65.000 Per Pemeriksaan
4.    Kimia Kilnik
a).   Gula Darah 18.000 12.000 30.000 Per Pemeriksaan
b).   Asam Urat 18.000 12.000 30.000 Per Pemeriksaan
c).   SGOT 21.000 14.000 35.000 Per Pemeriksaan
d).   SGPT 21.000 14.000 35.000 Per Pemeriksaan
e).   Ureum 18.000 12.000 30.000 Per Pemeriksaan
f).   Creatinin 18.000 12.000 30.000 Per Pemeriksaan
g).   HDL 27.000 18.000 45.000 Per Pemeriksaan
h).   LDL 18.000 12.000 30.000 Per Pemeriksaan
i).   Trigliserid 21.000 14.000 35.000 Per Pemeriksaan
j).  Kholesterol 21.000 14.000 35.000 Per Pemeriksaan
k).   Bilirubin Total 15.000 10.000 25.000 Per Pemeriksaan
5. Parasitologi dan Bakteriologi Klinik
a).   Feaces rutin 15.000 10.000 25.000 Per Pemeriksaan
b).   Malaria 12.000 8.000 20.000 Per Pemeriksaan
c).   Filaria 12.000 8.000 20.000 Per Pemeriksaan
 d.   BTA 12.000 8.000 20.000 Per Pemeriksaan
e).   Kusta 12.000 8.000 20.000 Per Pemeriksaan
F. Pemeriksaan Narkoba
Per Jenis
a). Pemeriksaan Narkoba 30.000 20.000 50.000
Pemeriksaan
J PEMERIKSAAN SAMPEL LINGKUGAN : AIR, MAKANAN DAN MINUMAN
1.Pemeriksaan Bakteriologis
a).   Air Badan Air, Air Baku, Air Minum dan Air
36.000 24.000 60.000 Per Parameter
Tambak
b).   Air Limbah Industri dan Rumah Sakit, Air
36.000 24.000 60.000 Per Parameter
Limbah Rumah
c).   Air Minum/PDAM, Air Kolam Renang dan Air
36.000 24.000 60.000 Per Parameter
Bersih
d).   Makanan/Minuman dan Swab Alat Makan 30.000 20.000 50.000 Per Parameter
e).   Daging, Telur dan Susu 30.000 20.000 50.000 Per Parameter
2. Pemeriksaan Kimia
a).   Air Badan Air , Air Baku, Air Minum dan Air
36.000 24.000 60.000 Per Parameter
Tambak
b).   Air Limbah Industri dan Rumah Sakit dan Air
36.000 24.000 60.000 Per Parameter
Limbah RT
c).   Air Minum/PDAM 36.000 24.000 60.000 Per Parameter
d).   Air Kolam Renang 36.000 24.000 60.000 Per Parameter
e).   Air Bersih Kimia Terbatas 36.000 24.000 60.000 Per Parameter
f).   Pestisida Cair 99.000 66.000 165.000 Per Parameter
g).   Pestisida Padat 99.000 66.000 165.000 Per Parameter
h).   Tanah Pertanian/Pengairan 99.000 66.000 165.000 Per Parameter
K VISUM ET REPERTUM
1.   Hidup 45.000 30.000 75.000 Per Tindakan
2.   Pemeriksaan Luar Jenazah 90.000 60.000 150.000 Per Tindakan
L TRANSPORTASI PASIEN DENGAN MOBIL AMBULANCE PUSKESMAS
 1.    Keluar Garasi Rujukan (selanjutnya menyesuaikan
jarak dengan indek perhitungan biaya Rp.25.000,- per 30.000 20.000 50.000 Per Rujukan
5 kilometer jarak)
2.    Perawat Pendamping dan driver (maksimum di biayai untuk 2 orang)
a).   Dalam Wilayah Kabupaten 75.000 50.000 125.000 Per orang/rujukan
b).   Luar Wilayah Kabupaten 120.000 80.000 200.000 Per orang/rujukan
M PELAYANAN LAIN LAIN
1.  Fisioterapi 18.000 12.000 30.000 Per Kunjungan
2.  Pengobatan Tradisional dan Komplementer 30.000 20.000 50.000 Per Tindakan
3.    Pembakaran Sampah Medis (per kilogram) 60.000 40.000 100.000 Per Kilogram
N PELAYANAN MEDIKOLEGAL
1.    Pelayanan Keterangan Kematian dengan
10.000 25.000 Per Kasus
Pemeriksaan Luar Jenazah
2.   Pelayanan Klaim Asuransi 15.000 10.000 25.000 Per Kasus
3.    Pelayanan Resume Medis 15.000 10.000 25.000 Per Kasus
4.   Pelayanan Salinan Dokumen Rekam Medis 15.000 10.000 25.000 Per Kasus
O PELAYANAN DATA DAN INFORMASI
1.   Penelitian Ilmiah 90.000 60.000 150.000 Per Orang
2.   Praktek Kerja Lapangan 30.000 20.000 50.000 Per Hari/Orang
3.   Studi Banding -
a).    Konsumsi/per orang (makan dan snack) 30.000 20.000 50.000 Per Hari
b).   Materi/Penggandaan (paket) 300.000 200.000 500.000 Per Paket
c.    Narasumber/JPL 255.000 170.000 425.000 Per JPL
4.   Magang
a).    Institusi 30.000 20.000 50.000 Per Hari/Orang
b).   C I/Clinical Instruktur 120.000 80.000 200.000 Per Hari
P PELAYANAN OBAT (*Berlaku untuk obat yang disediakan Oleh APBD dan DAK)
(**Berlaku untuk obat yang tidak disediakan Oleh APBD dan DAK tarif obat disesuaikan dengan Harga Eceran Tertinggi yang
berlaku)
1.    Obat Paket I (maksimal 4 Jenis untuk 3 hari), tanpa
9.000 6.000 15.000 Per Resep
antibiotik, tanpa antifungi dan tanpa antiviral

2.   Obat Paket II (maksimal 4 jenis untuk 5 hari)

antibiotik, anti fungi, Antiviral, obat tetes, salep dan 21.000 14.000 35.000 Per Resep
bedak
3.    Obat Paket III dalam bentuk puyer ( Maksimal
7.500 5.000 12.500 Per Resep
untuk 5 Hari)
4.   ATS/Sabu/VAR (jasa penyuntikan) 15.000 10.000 25.000 Per Tindakan