KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

DAK FISIK TA 2023*

Provinsi/Kabupaten/Kota : KALIMANTAN TENGAH
Jenis/Tematik DAK Fisik : DAK FISIK MENDUKUNG PENINGKATAN KUALITAS SUMBER DAYA
MANUSIA
Bidang DAK Fisik : KESEHATAN
Subbidang DAK (jika ada) :
Menu Kegiatan : PENYEDIAAN IPL, AIR BERSIH, SOLAR CELL, DAN PUSLING AIR
Instansi Pelaksana : DINAS KESEHATAN

A. LATAR BELAKANG
(Berisi gambaran tentang:
1. Urgensi pelaksanaan kegiatan tersebut di daerah pengusul (dilengkapi dengan
analisis gap antara kebutuhan dan ketersediaan/kondisi terkini), dukungan
terhadap prioritas, dst
2. Manfaat bagi pelaksanaan kegiatan secara luas bagi masyarakat
3. Kesesuaian Lokus dengan Rencana Tata Ruang Wilayah
4. Keterkaitan antar sektor antar wilayah
Contoh: DAK Fisik Bidang Jalan di Kab/Kota atau Provinsi di Yogyakarta
mendukung pengembangan sektor pariwisata di Kawasan Borobudur (Kab.
Magelang, Jateng), serta mendukung aksesibilitas pelayanan publik (misal:
Sekolah Xxx, Rumah Sakit Xxx di kab/kota Xxx; dst), mendukung
pengembangan ekonomi local (misal: sentra IKM/UMKM Xxx), mendukung
Kawasan Strategis Pariwisata Nasional/KSP), dst.)

B. MAKSUD DAN TUJUAN

(Berisi maksud dan tujuan dari pelaksanaan kegiatan. Sebagai contoh untuk
meningkatkan kualitas sumberdaya manusia/SDM di daerah, pengembangan ekonomi
lokal, penyediaan sarana pelayanan dasar, dsb )

C. OUTPUT DAN OUTCOME

(Berisi target output dan outcome yang ingin dicapai dari pelaksanaan per-rincian
kegiatan DAK Fisik TA 2023, gambaran perencanaan proyek ke depan (jika ada), dan
dilengkapi dengan usulan anggaran yang diajukan.

Contoh:
Menu Kegiatan: Pengadaan Sarana Belajar SD
 Pendanaan Target Outcome
Rincian Menu Jumlah Target Output (Rp. Juta)
No.
Kegiatan/Komponen Penerima
2023 2024 2023 2024
1. Pengadaan buku koleksi 3 sekolah 100 buku 120 buku 10,0 12,0
perpustakaan (buku Meningkatnya
pengayaan, buku angka literasi
panduan pendidik) siswa dari....%
2. Pengadaan buku 5 sekolah 150 buku 100 buku 15,0 10,0 menjadi ...%
pengayaan atau
3. Pengadaan buku 2 sekolah 50 buku 70 buku 6,0 7,5 meningkatkan
referensi IPM daerah dari
4. Pengadaan buku 4 sekolah 200 buku 400 buku 25,0 50,0 .... menjadi..
panduan pendidik (sesuai dengan
5. Pengadaan peralatan 2 sekolah 20 paket 10 paket 130,0 65,0 konteks
PJOK seni/budaya kegiatan)
6. Pengadaan alat 1 sekolah 10 unit 5 unit 200,0 100,0
kesenian tradisional

D. PENERIMA MANFAAT
(Berisi kriteria penerima manfaat atau daftar penerima manfaat yang ditargetkan. Sebagai contoh:
daftar sekolah target penerima/ruas jalan yang akan dibangun/daftar pasar yang akan
dibangun/UPTD yang akan menerima)

E. INDIKASI KEBUTUHAN DANA DAN LOKASI KEGIATAN **

(Berisikan penjabaran atas kebutuhan anggaran serta lokasi paling detail dari setiap rincian kegiatan
yang diinginkan, yakni hingga kecamatan, kelurahan/desa dan lokus (jika ada)).

Contoh:

Rincian Menu Usulan Satuan Usulan

No. Kegiatan Output Biaya Kebutuhan Lokus Kecamatan Desa
Dana (Rp.)
1. Pengadaan buku 50 buku Rp.10.000 Rp.500.000 SDN 09 Kecamatan Desa
koleksi Sukamaju Sukamulya
perpustakaan (buku
25 buku Rp.10.000 Rp.250.000 SDN 05 Kecamatan Desa Sukasari
pengayaan, buku
Petang Sukamaju
panduan pendidik)
25 buku Rp.10.000 Rp.250.000 SDN 75 Kecamatan Desa
Pagi Sukakarya Sejahtera
Raya
Total Kebutuhan 100 buku Rp.1.000.000
2. Pengadaan buku 35 buku Rp.10.000 Rp.350.000 SDN 09 Kecamatan Desa
pengayaan Sukamaju Sukamulya
30 buku Rp.10.000 Rp.300.000 SDN 05 Kecamatan Desa Sukasari
Petang Sukamaju
25 buku Rp.10.000 Rp.250.000 SDN 75 Kecamatan Desa
Pagi Sukakarya Sejahtera
35 buku Rp.10.000 Rp.350.000 SDN 107 Kecamatan Desa Elok
Maju Bersama
25 buku Rp.10.000 Rp.250.000 SDN 88 Kecamatan Desa Raya
Sukakarsa Raya
Total Kebutuhan 150 buku Rp.1.500.000
 Rincian Menu Usulan Satuan Usulan
No. Kegiatan Output Biaya Kebutuhan Lokus Kecamatan Desa
Dana (Rp.)
3. Pengadaan buku 25 buku Rp.10.000 Rp.250.000 SDN 05 Kecamatan Desa Sukasari
referensi Petang Sukamaju
25 buku Rp.10.000 Rp.250.000 SDN 107 Kecamatan Desa Elok
Maju Bersama
Total Kebutuhan 50 buku Rp.500.000

Total Usulan Kebutuhan Rp.3.000.000

F. DUKUNGAN APBD NON-DAK

(Berisi penjelasan atas sumber pendanaan yang berasal dari APBD Non-DAK atau sumber pendanaan
lainnya misalnya hibah yang berkaitan atau mendukung pelaksanaan kegiatan tersebut jika ada.
Contohnya: adanya alokasi Rp. 5Milyar dalam APBD Non-DAK untuk pembebasan lahan).

G. ORGANISASI / INSTANSI PELAKSANA

(Berisi penjelasan atas organisasi atau instansi pelaksana kegiatan dan nomenklatur tidak
boleh disingkat. Contoh: Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi/Kabupaten/Kota ).

H. METODE PELAKSANAAN DAN RENCANA PENYALURAN

(Berisi penjelasan tentang:

1. skema/metode pelaksanaan kegiatan apakah merupakan Swakelola/Pengadaan Langsung/
e-katalog atau purchasing / kontraktual;
2. Tahapan Kegiatan dan rencana penyalurannya per tahapan kegiatan.
3.
I. PEMANTAUAN DAN EVALUASI

(Berisi penjelasan tentang metode pemantauan pelaksanaan kegiatan dan rencana evaluasi)

J. KETERANGAN LAINNYA

(Berisi informasi tambahan yang ingin disampaikan jika ada)

(Tanggal)
(Provinsi/Kabupaten/Kota ….),

(Nama Pejabat dari Instansi yang Mengusulkan) ***

(Jabatan)
(NIP)
*) Usulan berdasarkan kepada kebutuhan di daerah dan dapat dilakukan penyesuaian terhadap
target output/outcome, indikasi anggaran, target penerima serta lokasi jika pagu alokasi per-daerah
DAK Fisik telah ditetapkan.
**) Data yang disampaikan sama dengan data yang diinput dalam aplikasi KRISNA DAK. Apabila ada
perbedaan maka data di dalam aplikasi yang dipergunakan / menjadi acuan.
***) Pejabat dapat berasal dari Eselon II atau Eselon III Instansi.
****)penandatanganan dapat dilakukan oleh 2 instansi atau lebih