Inhealth

Indemnity
Small Medium
Number

PT. Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia

Gedung Graha Dinamika Lt 1A, Jln. Tanah Abang II No. 49-51
Jakarta Pusat 10160

Phone : 021 - 350 5909 (hunting)

Fax : 021- 350 5908
Email : marketing.jakarta3@mandiriinhealth.co.id
Inhealth indemnity small medium number

InHealth Indemnity SMN merupakan produk Asuransi Kesehatan

kumpulan yang memberikan penggantian atas biaya pelayanan
kesehatan yang terjadi dengan pilihan benefit atau plan yang
disesuaikan dengan kebutuhan karyawan dan perusahaan anda.
Benefit yang diberikan hanya rawat inap.
Persyaratan :
• Jumlah peserta 5 – 25 karyawan.
• Masa Asuransi – 1 tahun  diperbaharui s/d usia 55 th
• Cara pembayaran premi – tahunan
• Sistem pelayanan kesehatan melalui paket bebas memilih (dapat
reimbursement maupun provider)
• Besarnya jaminan kesehatan dapat disesuaikan dengan level
jabatan atau golongan karyawan atau dapat juga disesuaikan
dengan kemampuan perusahaan;
Inhealth indemnity small medium number

Jaringan Provider di seluruh Indonesia

(RS, Klinik, Apotik, Laboratorium)

Pemilihan Rumah Sakit yang lebih luas

Penggunaan obat sesuai indikasi medis

Customer Service 24 jam

 BENEFIT
RAWAT INAP
Rawat Inap

Penggantian 100% dari kuitansi dengan batas maksimum per tahun per peserta sebagai berikut :

SANTUNAN
MANFAAT RI1500 RI1400 RI1300 RI1200 RI1100 RI1000 RI900 RI800

Biaya kamar per hari (max. 365 hari) per tahun 1.500.000 1.400.000 1.300.000 1.200.000 1.100.000 1.000.000 900.000 800.000
Biaya ICU per hari (max. 60 hari) 3.000.000 2.800.000 2.600.000 2.400.000 2.200.000 2.000.000 1.800.000 1.600.000
Biaya Paket Pembedahan :
Termasuk Dokter Bedah, Kamar Operasi & Anestesi
a. Operasi Khusus 120.000.000 112.000.000 104.000.000 96.000.000 88.000.000 80.000.000 72.000.000 64.000.000
b. Operasi Besar 78.000.000 72.800.000 67.600.000 62.400.000 57.200.000 52.000.000 46.800.000 41.600.000
c. Operasi Sedang 42.000.000 39.200.000 36.400.000 33.600.000 30.800.000 28.000.000 25.200.000 22.400.000
d. Operasi Kecil 18.000.000 16.800.000 15.600.000 14.400.000 13.200.000 12.000.000 10.800.000 9.600.000
Aneka Perawatan (obat-obatan,X-ray,Lab) per perawatan 30.000.000 28.000.000 26.000.000 24.000.000 22.000.000 20.000.000 18.000.000 16.000.000
Biaya kunjungan dokter per hari (max. 365 hari) 750.000 700.000 650.000 600.000 550.000 500.000 450.000 400.000
Konsultasi Spesialis/Ahli lain per perawatan 9.000.000 8.400.000 7.800.000 7.200.000 6.600.000 6.000.000 5.400.000 4.800.000
Perawat pribadi per hari (max. 30 hari) 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 450.000 400.000

Biaya perawatan darurat tanpa opname & rawat gigi khusus akibat kecelakaan per kejadian 12.000.000 11.200.000 10.400.000 9.600.000 8.800.000 8.000.000 7.200.000 6.400.000
Ambulans per perawatan 750.000 700.000 650.000 600.000 550.000 500.000 450.000 400.000
Santunan 15 hari sebelum dan 30 hari setelah perawatan 9.000.000 8.400.000 7.800.000 7.200.000 6.600.000 6.000.000 5.400.000 4.800.000
Maksimum santunan per tahun Tidak Terbatas

Premi Gross per Tahun (s/d 55 tahun)

Pria 4.337.800 4.055.400 3.773.000 3.490.600 3.208.200 2.925.800 2.641.100 2.356.300
Wanita 5.615.600 5.248.400 4.881.300 4.514.200 4.147.000 3.779.900 3.409.800 3.039.700
Anak 3.060.100 2.862.400 2.664.700 2.467.000 2.269.300 2.071.600 1.872.300 1.673.000
 BENEFIT
RAWAT INAP
Rawat Inap

Penggantian 100% dari kuitansi dengan batas maksimum per tahun per peserta sebagai berikut :

SANTUNAN
MANFAAT RI700 RI600 RI500 RI400 RI300 RI200 RI100

Biaya kamar per hari (max. 365 hari) per tahun 700.000 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000
Biaya ICU per hari (max. 60 hari) 1.400.000 1.200.000 1.000.000 800.000 600.000 400.000 200.000
Biaya Paket Pembedahan :
Termasuk Dokter Bedah, Kamar Operasi & Anestesi
a. Operasi Khusus 56.000.000 48.000.000 40.000.000 32.000.000 24.000.000 16.000.000 8.000.000
b. Operasi Besar 36.400.000 31.200.000 26.000.000 20.800.000 15.600.000 10.400.000 5.200.000
c. Operasi Sedang 19.600.000 16.800.000 14.000.000 11.200.000 8.400.000 5.600.000 2.800.000
d. Operasi Kecil 8.400.000 7.200.000 6.000.000 4.800.000 3.600.000 2.400.000 1.200.000
Aneka Perawatan (obat-obatan,X-ray,Lab) per perawatan 14.000.000 12.000.000 10.000.000 8.000.000 6.000.000 4.000.000 2.000.000
Biaya kunjungan dokter per hari (max. 365 hari) 350.000 300.000 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000
Konsultasi Spesialis/Ahli lain per perawatan 4.200.000 3.600.000 3.000.000 2.400.000 1.800.000 1.200.000 600.000
Perawat pribadi per hari (max. 30 hari) 350.000 300.000 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000

Biaya perawatan darurat tanpa opname & rawat gigi khusus akibat kecelakaan per kejadian 5.600.000 4.800.000 4.000.000 3.200.000 2.400.000 1.600.000 800.000
Ambulans per perawatan 350.000 300.000 250.000 200.000 200.000 200.000 200.000
Santunan 15 hari sebelum dan 30 hari setelah perawatan 4.200.000 3.600.000 3.000.000 2.400.000 1.800.000 1.200.000 600.000
TIDAK
Maksimum santunan per tahun TERBATAS

Premi Gross per Tahun (s/d 55 tahun)

Pria 2.071.600 1.786.900 1.502.200 1.217.500 935.100 652.700 370.300
Wanita 2.669.500 2.299.400 1.929.300 1.559.100 1.192.000 824.900 457.700
Anak 1.473.700 1.274.400 1.075.100 875.800 678.100 480.400 282.800
Ketentuan lain

Premi diatas untuk karyawan minimal 5 orang

Pembayaran premi dibayarkan secara tahunan

Ekses klaim dibayar oleh peserta ditempat pada saat peserta

keluar dari Rumah Sakit

Naik kelas atas permintaan sendiri tidak diberikan

penjaminan pelayanan kesehatan dan diberlakukan sistem
Reimbursement
 Ketentuan lain
Catatan :
Biaya Administrasi dicover dalam biaya Aneka
- perawatan
Pre Existing Condition BERLAKU untuk semua
- Peserta
- Premi di atas untuk minimal Karyawan 5 Orang.
- Pemulihan batas klaim per kejadian diberikan jika jarak antara tanggal keluar Rumah
Sakit pada rawat inap pertama dengan tanggal masuk Rumah Sakit pada rawat inap
kedua sudah melebihi 14 hari
- Premi SUDAH termasuk biaya TPA
- Hemodialisa & Kemoterapi TIDAK DICOVER
- Pembayaran premi dibayarkan secara Tahunan
Ekses klaim dibayar oleh peserta ditempat pada saat peserta keluar dari Rumah
- Sakit
Naik kelas atas permintaan sendiri tidak diberikan penjaminan pelayanan kesehatan dan diberlakukan
- sistem Reimbursement
Jika kamar penuh/tidak tersedia sesuai dengan keterangan tertulis dari
Rumah Sakit, dalam waktu 2x24 jam perawatan Peserta/Tertanggung
diperkenankan mengambil kamar dengan tarif kamar yang lebih tinggi satu
- tingkat diatas hak kamar yang besarannya lebih tinggi 25% atau 100.000 dari
biaya kamar sesuai dengan hak Peserta/Tertanggung (mana yang lebih rendah)
serta untuk penggantian benefit lainnya tetap mengacu kepada benefit yang
menjadi hak Peserta/Tertanggung tersebut

Mulai hari ke-3 dan seterusnya, kamar yang menjadi hak Peserta/Tertanggung
sudah tersedia tetapi Peserta/Tertanggung tidak menempati kamar yang sesuai
-
haknya, maka tetap diberikan penjaminan pelayanan kesehatan sesuai benefit
hak Peserta/Tertanggung tersebut.
 Syarat Kepesertaan

Dengan ketentuan yang diberikan sbb:

Keterangan Kelompok I Kelompok II Kelompok III

Minimal jumlah peserta 5 6 – 15 16 – 25
Manfaat Rawat Inap
Maksimal Jumlah Plan 1 2 3
Persyaratan Underwriting Individual Questioner ---
Cara Bayar Tahunan

Catatan :
- Jumlah karyawan untuk setiap kelompok adalah minimal 5 orang

- untuk semua peserta pada kelompok I dan II diwajibkan mengisi Individual Questioner

- Khusus untuk take over polis maka Pre Existing Condition dan Masa Tunggu akan di hapuskan
(wajib menyerahkan copy polis).
 Pengecualian
Indemnity
1. Kecelakaan atau penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan (occupational accident/diseases) yang sudah
termasuk dalam program Jamsostek.
2. Akibat perang atau bertugas aktif di militer atau angkatan bersenjata dari suatu negara atau Badan Internasional,
pemogokan, kerusuhan, huru-hara (langsung dan tidak langsung), tindakan kriminal (aktif dan pasif), pemberontakan
dan sejenisnya.
3. Naik ke dalam, turun dari, berada di dalam atau terbang dengan suatu alat angkutan di udara yang bermesin maupun
yang tidak bermesin, melakukan penerbangan dengan pesawat udara charteran/militer/polisi/helikopter, kecuali jika
peserta/pemegang polis sedang menggunakan pesawat udara penerbangan komersil dengan jadwal dan jalur
penerbangan yang tetap.
4. Penyakit atau luka yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan radiasi ionisasi atau kontaminasi oleh radioaktif
dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari proses fissi nuklir atau dari setiap bahan senjata nuklir.
5. Biaya perawatan di rumah perawatan atau sanatorium untuk memulihkan kesehatan, klinik pengobatan tradisional
atau yang sejenis untuk rawat istirahat atau dirawat di Rumah Sakit sehubungan dengan akan melakukan pemeriksaan
kesehatan.
6. Peserta/pemegang polis bunuh diri, melukai diri sendiri, percobaan bunuh diri, baik dalam keadaan waras atau tidak
waras, peserta/pemegang polis dengan sengaja melibatkan diri kedalam situasi yang membahayakan dirinya.
7. Peserta/pemegang polis melakukan tindakan percobaan melanggar hukum, kriminal, melawan penahanan yang sah,
peserta/pemegang polis diserang karena tindakan provokasi yang dilakukannya.
8. Penyakit atau luka yang timbul sebagai akibat dari pemakaian alkohol, narkotika, obat-obatan bius atau sejenisnya.
9. Olah raga tertentu yang membahayakan seperti panjat gunung/tebing, bungy jumping, hang gliding, balap
mobil/motor/sepeda/lomba kecepatan kendaraan beroda lainnya, parasut/terjun payung, tinju/olahraga kontak fisik
lainnya, akrobatik, diving/scuba diving/selam, gantole, terbang layang/layang gantung, arung jeram dan semua jenis
olahraga berisiko lainnya.
10. Penyakit yang terjadi melalui hubungan kelamin/sexual.
11. AIDS (Acquired Immune Defieciency Syndrome) dan ARC (Aids Related Complex) serta HIV positif dan semua
penyakit yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan virus HIV positif.
12. Pengobatan dan tindakan medis yang masih dikategorikan eksperimental misalnya Therapy Ozon, Hyperbaric
Therapy, tindakan Laser Eximer atau pelayanan kesehatan termasuk obat yang belum diakui secara resmi oleh
Departemen Kesehatan.
 Pengecualian
Indemnity
13. Kelainan bawaan/congenital dan herediter misalnya : hernia, VSD, ASD, debil, embicil, mongoloid, cretinism, thallasemia,
haemophillia dan lain-lain.
14. Check up kesehatan/General check up/Regular check up .
15. Tes kesehatan yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa dari ketidak-mampuan secara fisik yang dijamin
atau setiap perawatan/pengobatan yang tidak perlu secara medis, biaya yang tidak wajar atau tidak diperlukan untuk pengobatan
suatu penyakit serta setiap pengobatan preventif, pengobatan atau perawatan hormonal, biaya yang tidak termasuk biaya medis
selama perawatan di Rumah Sakit dan perawatan untuk penurunan berat badan atau untuk menambah berat badan.
16. Biaya pemberi jasa medis yang dikenakan oleh keluarga dekat Peserta/pemegang polis atau oleh seseorang yang secara
normal tinggal dalam rumah tangga Peserta/pemegang polis.
17. Gangguan akibat sinar radio aktif, nuklir, bencana alam (gempa bumi, banjir, letusan gunung berapi, badai, tsunami dan
sejenisnya).
18. Imunisasi masal, hepatitis dan imunisasi lainnya yang tidak termasuk program imunisasi dasar (BCG, DPT dan Polio).
19. Pembuatan gigi palsu, crown, inlay, bridge dan sejenisnya. Meratakan gigi (ortodonti, fixed appliance) dan sejenisnya.
20. Semua jenis perawatan yang berhubungan dengan gigi kecuali pengobatan darurat terhadap gigi asli yang rusak karena
kecelakaan. (apabila tidak memilih benefit perawatan gigi).
21. Semua jenis perawatan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan keguguran. (apabila tidak memilih benefit
persalinan dan atau peserta kurang dari 50 orang).
22. Semua jenis perawatan yang berhubungan dengan gangguan jarak pandang penglihatan (visus mata dan pembelian
kacamata) termasuk pemasangan implants seperti lensa. (apabila tidak memilih benefit penggantian kacamata dan atau peserta
kurang dari 50 orang).
23. Semua bentuk multivitamin dan food suplemen termasuk bahan pembersih gigi, obat jerawat, obat-obatan untuk mempercantik
diri, obat-obatan tradisional, minyak kayu putih, balsam, gel, sabun, pasta gigi dan sejenisnya.
24. Penggantian protesa tangan, protesa mata, protesa kaki dan alat bantu pendengaran.
25. Keloid dan Cosmetic Surgery (operasi plastik) kecuali akibat kecelakaan.
26. Home Nursing (perawatan di rumah) atau untuk perawatan pribadi.
27. Transplantasi organ tubuh termasuk sumsum tulang.
28. Haemodialisa (cuci darah) dan Radiotherapi/Kemoterapi untuk segala jenis kanker.
29. Biaya telpon, fax, salon, video, televisi, sauna, laundry, mini bar, serta lain-lain hal yang tidak ada hubungannya dengan
pengobatan.
30. Pembelian obat-obatan tanpa resep dokter (over the counter drug).
 Pengecualian
Indemnity
31. Pengobatan akupuntur yang tidak dilaksanakan oleh dokter ahli akupuntur.
32. Perawatan kesehatan di Spa, Health Hydros dan tempat perawatan tradisional.
33. Semua penyakit pada anak yang belum mencapai usia 30 hari (Apabila tidak menjamin usia anak nol hari)
34. Sunat (sirkumsisi) baik pada anak maupun dewasa kecuali atas indikasi medis misalnya pada phymosis.
35. Alat-alat kesehatan seperti termometer, ice-cup, warm water zaak dan sebagainya dan alat bantu lain
seperti tongkat penyanggah badan, kursi roda dan sejenisnya.
36. Pengobatan terhadap penyakit kejiwaan psikologis atau gangguan mental (mental disorder) dan gangguan
syaraf lainnya termasuk setiap manifestasi yang berhubungan dengan gangguan psikologi atau psikosomatik.
37. Pengobatan sehubungan dengan kondisi geriatrik dan psiko-geriatrik.
38. Segala pemakaian alat kontrasepsi dan pengobatan yang berkaitan dengan program Keluarga Berencana,
termasuk komplikasi yang berhubungan dengan pemakaian atau pengobatan akibat alat kontrasepsi.
39. Sterilisasi, pengobatan kemandulan, pengobatan untuk mendapatkan kesuburan/ infertilitas termasuk
endometriosis, bayi tabung, impotensi, obat-obatan hormonal, pengobatan toxoplasmosis dan lain-lain.
40. Pelayanan lainnya yang tidak biasa dan lazim yang diberikan dalam kesehatan resmi seperti pelayanan
dukun, paranormal, sinze, dan pengobatan alternatif atau pelayanan eksperimen.
41. Biaya perjalanan untuk memperoleh perawatan/pengobatan di Rumah Sakit yang ditunjuk di wilayah DKI
Jakarta bagi peserta/pemegang polis yang berdomisili di luar kota Jakarta dan biaya mengurus kelengkapan
administrasi, jaminan rawat dan klaim.
42. Fatigue (kelelahan), Asthenopia (kelelahan pada mata) dan insomnia (kesulitan untuk tidur).
43. Penyakit SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) dan Flu Burung (Avian Influensa) yang sudah menjadi
bagian dari Program Pemerintah.
44. Pengobatan Hyperbaric di luar penyakit yang diderita (decompresi pada saat menyelam).
45. Penyakit kronis yang sudah diderita sebelum mengikuti program asuransi kesehatan kumpulan ini (pre-
existing medical condition), kecuali sudah menjalani 1 (satu) tahun kepesertaan/pemegang polis asuransi atau
mempunyai jumlah kepesertaan/pemegang polis asuransi minimal 100 orang.
 Pre Exixting Condition
Indemnity
(Penyakit dan kondisi yang sudah ada sebelumnya) adalah penyakit, cacat atau kondisi yang sudah
ada sebelum tanggal efektif kepesertaan/pemegang polis seperti dan tidak terbatas pada :

1. Segala jenis tumor/kanker (jinak/ganas), misalnya Ganglion, Cysta Atheroma, Ca.Mamae Struma, dan
lainnya yang sejenis.
2. Batu ginjal, batu saluran kemih atau batu kandungan kemih.
3. Segala jenis Hernia, Hidrocele, Varicocele.
4. Hemorrhoid/wasir.
5. Kegagalan ginjal menahun (Chronic Renal Failure).
6. Penyakit THT yang memerlukan pembedahan (THT = Telinga Hidung Tenggorokan), misalnya Sinus
Paranasalis kronis, Tonsil kronis, Mastoidtis kronis, dll.
7. Katarak/kekeruhan lensa.
8. Hypertensi/Tekanan darah tinggi, kegagalan jantung (heart failure), penyakit jantung koroner (CAD).
9. Kencing manis (diabetes melitus).
10. Tuberkulosis/TBC.
11. Luka/ulkus pada lambung/usus 12 jari (gastric ulcer/duodenal ulcer).
12. Infeksi kandung empedu, batu empedu dan batu saluran empedu (cholecystis, cholelithiasis,
choledocholithiasis).
13. Hepatitis kronis/menahun, misalnya Cirrhosis Hepatitis, Hepatitis Melena.
14. Penyakit-penyakit degenaratif, misalnya : Spondhilloarthrosis, Ostheoporosis.
15. Asthma Bronchiale.
16. Penyakit Kolagen.
17. Sawan/Ayan.
18. Hyperthyroidism/kelenjar gondok.
19. Appendicitis akut dan appendicitis kronis eksaserbasi akut serta pembedahannya.
 Pre Exixting Condition
Indemnity
MASA BERLAKU PRE-EXISTING CONDITIONS

Ketentuan Pre Exixting Conditions diberlakukan selama 1 (satu) tahun kepesertaan/pemegang

polis sejak mulai menjadi peserta/pemegang polis dimana :

1. Peserta/pemegang polis pernah mendapatkan pengobatan untuk penyakit tersebut.

2. Penyakit atau kondisi itu sudah diketahui oleh peserta/pemegang polis.

3. Kondisi penyakit atau patogenesis itu sudah dimulai dengan sepengetahuan

peserta/pemegang polis atau tidak.

4. Tidak berlaku dengan sendirinya apabila jumlah peserta/pemegang polis lebih dari atau
sama dengan 100 (seratus) orang.

5. Khusus renewal dengan jumlah peserta/pemegang polis kurang dari 100 (seratus) orang, maka
apabila terdapat tambahan peserta/pemegang polis akan dikenakan pre existing medical
condition selama 1 (satu) tahun untuk tambahan peserta/pemegang polis tersebut.
Provider indemnity

1.380
Provider
Admedika

Apotek Klinik

Dokter Gigi Laboratorium

Dokter Spesialis Optik

Dokter Umum Rumah Sakit

 ALUR PELAYANAN
RAWAT INAP

Mesin EDC mencetak

Letter of Authorization Disetujui
dan
Pendaftaran

Surat manfaat
konfirmasi tersedia
Rekomendasi Peserta menunjukkan (detail limit
kartu peserta dan kartu Petugas pendaftaran
Rawat Inap jaminan dan
identitas ke petugas akan menggesek
kelayakan
dari Poli/Klinik/UGD pendaftaran kartu ke terminal EDC
peserta)

Peserta
mendapatkan
layanan
kesehatan
Pendaftaran

Petugas mencetak
Billing statement Peserta boleh
Keluar

(detail beban asuransi pulang

sesuai hak peserta
atau dibayar ditempat
oleh peserta apabila
ada ekses.
 Klaim Perorangan Apabila
diluar Provider (Non Provider)

Diberlakukan
Secara Reimbursment
 PROSEDUR KLAIM PERORANGAN

Peserta HRD INHEALTH

` Peserta
Perusahaan

1. Rsume Medis
2. Kuitansi dan Perincian biaya-biaya selama di RS
3. Copy Resep Obat
4. Copy Hasil Laboratorium
FORMULIR KLAIM PERORANGAN

FORMULIR RAWAT INAP

Nama Perusahaan : …………………………………...............................................................................................…

Nama Karyawan : …………………………………..................................................................................................…

Nama Pasien :.................................................................................................................................………

Usia : ...........................(Pria / Wanita)

No Peserta : ....…................................................……NoTelp /Hp Peserta .....................................................

Status Pasien : [ ] Karyawan [ ] Istri/suami [ ] Anak

Rumah Sakit / Klinik :…………………………………Tanggal Masuk : .......…...........…Tanggal Keluar : ……...............

Anamnesa

1. Keluhan Umum : ...................................................................................................................................................

2. Sejak kapan pasien mengalami keluhan/gejala tersebut : ...................................................................................

...................................................................................................................................................................................

3. Adakah penyakit lain yang berhubungan dengan dengan kondisi saat ini, sejak kapan : .......................................
...................................................................................................................................................................................

4. Jika memerlukan rawat Inap apakah indikasi medis untuk Rawat Inap tersebut :

Pemeriksaan Fisik : ….............................…………………………………………………………………

Pemeriksaan Penunjang :………..............................……………………………………………………………

Terapi :………………………………..............................……………………………………

Tindakan medis :…..............................…………………………………………………………………

Diagnosa Utama :…………………………..............................…………………………………………

Diagnosa Tambahan :…………………………………………………..............................…………………

Apakah diagnose Utama/Tambahan berhubungan dengan :

a. Kelainan bawaan atau keturunan : ya / tidak

b. Kesuburan atau ketidak suburan : ya / tidak
c. Kehamilan : ya / tidak
d. Kosmetik : ya / tidak
e. Kejiwaan : ya / tidak

PERNYATAAN KUASA TERTANGGUNG

Bersama ini Saya memberi kuasa kepada PT AJ InHealth Indonesia untuk mendapatkan segala keterangan/catatan medis dari Dokter,
Rumah Sakit dan atau pihak lain sehubungan dengan diagnosa dan atau pelayanan medis yang diberikan kepada Saya atau tertanggung
lain dari keluarga Saya yang berhak, berdasarkan ketentuan yang berlaku. Saya menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa informasi
yang diberikan dalam formulir ini adalah benar

Tanggal :………………..

Tanda Tangan Pasien Tanda Tangan Dokter Yang Merawat & Stempel
--------------------------------------- -----------------------------------------------
Nama Pasien : Nama Dokter :
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM PERORANGAN

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM INDEMNITY

DATA PERSONAL

1. Nama Perusahaan : ...........................................................................................................................

2. Nama Karyawan :…………………………………………………NIP : ………………………...………

3. Nama Pasien :……………………………………………………………………............……………

Peserta Suami Istri Anak

4. No Kartu :

5. No Telepon/ HP :……………………………………Email : .........................…………………………

6. Bank Account :

 No. Rekening : ...........................…………………………………………..………..

 Atas Nama : ...................................................................................................
 Nama Bank : ...............................................................................................

7. Biaya di ajukan : Rp. .......................( ..........................................................................................)

8. Tanggal Kuitansi : .................................................................................................................

KELENGKAPAN BERKAS [berikan tanda chek list ()]

TIDAK
NO YANG HARUS DILAMPIRKAN LENGKAP LENGKAP

1 Fotocopy kartu Mandiri InHealth (Pasien)

Kwitansi (asli) dengan materai untuk tagihan senilai Rp.1.000.000 atau lebih
2
(materai Rp.6000)
Rincian biaya perawatan (biaya kamar perawatan, biaya obat-obatan,
3
pemeriksaan penujnang, biaya tidakan, jasa dokter)
4 Resume medis dokter yang merawat
5 Fotocopy hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, rontage, USG, EKG,
endoscopydll)oratorium, hasil tindakan diagnosis (bila dilakukan)

Tanggal penyerahan klaim

…………………………….2015

(…………………………………..)
Nama Jelas & tandatangan peserta
Pelayanan & Komunikasi
Bentuk kenyamanan pelayanan bagi peserta
Mandiri Inhealth

Provider Relation Officer (PRO)

Tenaga profesional yang bertugas melaksanakan evaluasi dan monitoring pelayanan
provider dalam memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas kepada peserta

Customer Relation Officer (CRO)

Contact Person dari Mandiri Inhealth yang bertugas untuk memastikan
terpeliharanya hubungan baik dengan pemegang polis melalui pemberian
informasi yang diperlukan, penanganan keluhan dan penyelesaian kendala
administratif maupun yang berhubungan dengan pelayana kesehatan.

24 / 7 Call Centre – (021) 299 78 900

Fasilitas bagi peserta untuk memperoleh layanan:
a. Informasi jaringan provider Mandiri Inhealth
b. Informasi tentang benefit/manfaat produk peserta.
c. Penyampaian keluhan
d. Permintaan evakuasi medis untuk produk & kasus tertentu.

Website Mandiri Inhealth – www.mandiriinhealth.co.id

Pelayanan informasi online untuk daftar provider rekanan Mandiri Inhealth.

 Bentuk kenyamanan pelayanan
Mandiri Inhealth

Buku Panduan (Bagi Karyawan/i)

Buku panduan yang dapat menjadi guide line didalam proses alur pelayanan yang ada bagi peserta

Kartu Peserta
Diberikan kepada seluruh peserta apabila peserta datang ke Provider Mandiri Inhealth untuk
mendapatkan pelayanan Kesehatan secara Cashless (sesuai Plafond yang tersedia)
 KOMUNIKASI

Email : Customerservice@mandiriinhealth.co.id
Sarana Penyampaian Keluhan Pelanggan secara Tertulis

Phone 24/7 :

021 – 2978 4999 (Mandiri Inhealth – Indemnity)

021- 500 811 (Admedika)
thank you