PENGUMUMAN

Sehubungan dengan adanya program pemerintah tentang kewajiban setiap karyawan harus didaftarkan menjadi
kepesertaan BPJS Kesehatan dan akan berakhirnya periode polis Asuransi kesehatan Aviva maka bersama ini
disampaikan :

1. Karyawan golongan 3 ke atas akan didaftarkan sebagai peserta BPJS Kesehatan pada periode Juni 2015.

2. Karyawan golongan 3 ke atas tetap didaftarkan sebagai peserta Asuransi kesehatan Aviva yang akan
diperpanjang mulai tanggal 01 April 2015 dengan manfaat yang berbeda dari As charge ke Inner
Limit.

3. Perbedaan ke 2 (dua) manfaat dari Asuransi Aviva tersebut dapat dilihat pada tabel dibawah ini yang
kami berikan contoh untuk manfaat karyawan golongan 3 saja sbb :

GOLONGAN DAN PLAFON

NO MANFAAT III
As charge Inner Limit
RAWAT JALAN
1 Kunjungan Dokter per hari Sesuai Tagihan 60.000
2 Kunjungan Dokter Spesialis per hari Sesuai Tagihan 175.000
3 Pelayanan Labolatorium diagnostik per tahun Sesuai Tagihan 975.000
4 Biaya resep obat per tahun Sesuai Tagihan 3.000.000
5 Imunisasi ( BCG,DPT,Polio,Campak,Hepatitis B ) Sesuai Tagihan 500.000
6 Fisioterapi perhari Sesuai Tagihan 175.000
7 Biaya administrasi perhari Sesuai Tagihan 15.000
8 Batas manfaat pertahun 2.500.000 4.800.000

RAWAT INAP
1 Biaya kamar perhari 300.000 300.000
2 Biaya kamar ICU perhari Sesuai Tagihan 600.000
3 Biaya perawatan khusu perhari Sesuai Tagihan 600.000
4 Biaya perawat pribadi perhari Sesuai Tagihan 150.000
5 Kunjungan Dokter per hari Sesuai Tagihan 150.000
6 Konsultasi Dokter Spesialis per hari Sesuai Tagihan 300.000
7 Biaya obat-obatan Sesuai Tagihan 6.000.000
8 Biaya Ambulance Sesuai Tagihan 190.000
9 Biaya Pembedahan Komplek Sesuai Tagihan 30.000.000
10 Biaya Pembedahan Besar Sesuai Tagihan 20.000.000
11 Biaya Pembedahan Sedang Sesuai Tagihan 15.000.000
12 Biaya Pembedahan Kecil Sesuai Tagihan 6.000.000
13 Biaya Perawatan UGD Sesuai Tagihan 1.800.000
14 Biaya Sebelum dan sesudah rawat inap Sesuai Tagihan 1.800.000
15 Biaya Kemoterapi/Radioterapi/Hemodialisa Sesuai Tagihan 3.250.000
16 Batas manfaat pertahun 35.000.000 35.000.000
4. Penjelasan untuk tabel Inner Limit sebagai berikut :

Kasus Rawat Jalan :

GOLONGAN DAN PLAFON
Tagihan
NO MANFAAT III
(actual)
Inner Limit Ditanggung
RAWAT JALAN Asuransi Karyawan
1 Kunjungan Dokter per hari 30.000 -
2 Kunjungan Dokter Spesialis per hari 150.000 100.000 100.000 50.000
3 Pelayanan Labolatorium diagnostik per tahun 750.000 -
4 Biaya resep obat per tahun 590.000 1.200.000 590.000 -
5 Imunisasi ( BCG,DPT,Polio,Campak,Hepatitis B ) 300.000 -
6 Fisioterapi perhari 100.000 -
7 Biaya administrasi perhari 25.000 15.000 15.000 10.000
8 Batas manfaat pertahun 2.400.000
A Total tagihan RS 765.000
B Total yang excess claim (beban karyawan) 60.000
C Manfaat yang telah digunakan 705.000
D Sisa manfaat tahunan 1.695.000

Apabila masing -masing item plafon telah habis maka tidak bisa menggunakan plafon yang lain (tidak
bisa saling subsidi).

Kasus Rawat Inap :

RAWAT INAP KASUS PENYAKIT TYPUS
Note Rate kamar Asuransi Rp 300.000,-/hari
Rate kamar RS yang digunakan Rp 350.000,-/hari
Waktu rawat inap selama 3 hari

GOLONGAN DAN PLAFON

Tagihan
NO MANFAAT III
(actual)
Inner Limit/hari Inner Limit/3 hari Ditanggung
RAWAT INAP Asuransi Karyawan
1 Biaya kamar / hari 1.050.000 300.000 900.000 900.000 150.000
2 Biaya kamar ICU / hari - 600.000 - -
3 Biaya perawatan khusus / hari 500.000 600.000 1.800.000 500.000 -
4 Biaya perawat pribadi / hari - 150.000 - -
5 Kunjungan Dokter / hari - 150.000 - -
6 Konsultasi Dokter Spesialis / hari 1.050.000 300.000 900.000 900.000 150.000
7 Biaya obat-obatan / kejadian 5.000.000 6.000.000 6.000.000 5.000.000 -
8 Biaya Ambulance / kejadian - 190.000 - -
9 Biaya Pembedahan Komplek / kejadian - 30.000.000 - -
10 Biaya Pembedahan Besar / kejadian - 20.000.000 - -
11 Biaya Pembedahan Sedang / kejadian - 15.000.000 - -
12 Biaya Pembedahan Kecil / kejadian - 6.000.000 - -
13 Biaya Perawatan UGD / kejadian - 1.800.000 - -
14 Biaya Sebelum dan sesudah rawat inap 1.200.000 1.800.000 1.800.000 1.200.000 -
15 Biaya Kemoterapi/Radioterapi/Hemodialisa /kejadian - 3.250.000 - -
16 Batas manfaat pertahun - 35.000.000 35.000.000
A Total tagihan RS 8.800.000
B Total yang excess claim (beban karyawan) 300.000
C Manfaat yang telah digunakan 8.500.000
D Sisa manfaat tahunan 26.500.000
 5. Detail daftar manfaat untuk golongan 3 ke atas akan diberikan melalui email selanjutnya.

Demikian pengumuman ini dibuat dan diberlakukan untuk Kobexindo dan Afiliasinya.

Jakarta, 27 Maret 2015

Suryowirawan
Human Capital Div Head