PROGRAM SOSIALISASI ASURANSI

KESEHATAN PACIFIC CROSS

PT. Resindo Grpoup.
TENTANG KAMI
Health Provider
Perusahaan yang bergerak dalam bidang
penyedia jasa kesehatan

Established in 2010
Didirikan tahun 2010, PT International Services
Pacific Cross adalah anak perusahaan dari Pacific
Cross Insurance - penjamin asuransi multi-line.
Memberikan layanan asuransi kesehatan yang
terkait perawatan kesehatan kepada masyarakat
Asia dan dunia.

Our Vision
Menjadi penyedia layanan jasa asuransi
kesehatan yang paling inovatif dan dihormati
di Indonesia.

Our Product
Asuransi kesehatan individu, kelompok
(corporate) dan perjalanan
 OUR
POLICY
ISSUER
- PENERBIT POLIS KAMI -

TPA Asset
Rp 858.073.000.000
Sales
A d m i n i s t r a ti o n RBC
U n d e r w r i ti n g & A c t u a r i a l 150%
Claim
Costumer Service
PROVIDER-PROVIDER KAMI

Group International Individu Evakuasi Medis

Provider
PRODUK-PRODUK

01 03
Corporate group health Travel Insurance

02
Individual Insurance
IDR & USD
DEDICATED CUSTOMER SERVICE
ADMEDIKA FOR
PACIFIC CROSS
PELAYANAN KAMI

1 Menggunakan jaringan AdMedika (Swipe card).

2 Cashless Service di 1.809 providers (782 Rumah Sakit, 323 Klinik, 120 Lab & 584 optik).

3 Kartu asuransi diberikan kepada seluruh peserta.

4 Case monitoring pada saat Rawat Inap di Rumah Sakit.

5 Layanan SMS gateway saat Rawat inap di Rumah Sakit.

6 Mobile Application (Apps) for Android, IOS & Web Portal.

7 Telemedicine by Good Doctor (chasless)

CASE MONITORING
SMS GATEWAY
APLIKASI & WEB PORTAL

 Switch account MY
 Benefit PERSONA
 List Provider
 Claim history
ADMEDIKA

WEB  Data member

PORTAL  Report
ISPC  Endorsement

 PACIFIC CROSS
Benefit & Data member
 Endorsement
MOBILE APPS
 List Provider
 Claim status
TELEMEDICINE by
PELAYANAN KAMI

1 Layanan 24 hours contact person (customer service)

2 Proses klaim maksimal 14 hari kerja sejak dokumen diterima dengan lengkap.

3 Kelonggaran Claim submission selama 60 hari sejak tanggal keluar rumah sakit.

4 Membayarkan Claim Reimbursement langsung ke rekening perusahaan

5 Regular Claim Report.

Hospital Cash Plan (HCP): Santunan rawat inap bagi peserta yang menggunakan layanan BPJS
6
pada saat Rawat inap / Coordination of Benefit (COB): menanggung Excess Rawat inap BPJS &
Asuransi Komersil lainnya.
KONDISI UMUM

1 Worldwide coverage (7 hari seminggu, 24 jam).

2 Dapat dihapuskannya Waiting Period & Pre-Existing Conditions.

Peserta yang didaftarkan ditengah periode polis akan mendapatkan full benefit,
3
walaupun premi dihitung secara prorate.

4 Profit sharing (subject to renewal) diberikan 3 bulan setelah periode berakhir.

Benefit PT. Resindo Group.

1 Rawat Inap
2 Rawat Jalan
3
Rawat Gigi
4
Kaca Mata
5
Maternity
 Rawat Inap
NO BENEFIT PLAN IP

    IP 500 IP 1000

1 Kamar & Menginap, 365 hari per ketidakmampuan 500.000 1.000.000

2 ICU maks 180 hari 1.000.000 2.000.000
3 Biaya Pembedahan (termasuk biaya kamar bedah dan anesthesi) :    
  - Pembedahan Kompleks 50.000.000 100.000.000
  - Pembedahan Besar 37.500.000 75.000.000
  - Pembedahan Sedang 25.000.000 50.000.000
  - Pembedahan Kecil 12.500.000 25.000.000
4 Biaya Aneka Perawatan 20.000.000 40.000.000
5 Kunjungan Dokter, 365 hari per ketidakmampuan
750.000 1.500.000
6 Konsultasi Dokter Ahli, 365 hari per ketidakmampuan
7 Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan, per tahun
2.500.000 5.000.000
8 Rawat Gigi Darurat Akibat Kecelakaan, per tahun
9 Perawatan oleh Juru Rawat Pribadi, 365 hari per ketidakmampuan 250.000 500.000
10 Ambulan, per kejadian 500.000 1.000.000
11 Pengobatan Sebelum & Setelah, 31 hari sebelum dan 90 hari setelah per ketidakmampuan 4.000.000 8.000.000
12 Operasi Gigi Bungsu (Odontectomy), per tahun 5.000.000 5.000.000
13 Poolfund Benefit per tahun per group polis 1.250.000  

  Batasan Tahunan Tidak Terbatas Tidak Terbatas

  Co Insurance 0% 0%
14 Santunan kematian 10.000.000 10.000.000
15 Santunan kematian akibat kecelakaan
10.000.000 10.000.000
16 Cacat tetap total (sebagian) akibat kecelakaan
17 Santunan Harian Rawat Inap Rumah Sakit (365 hari per tahun kontrak) 500.000 1.000.000
18 Medivac I-Assist Available Available
19 Provider Admedika
 Ketentuan RI hal 1
1. 100 % Cashless & Reimbursment
2. Ketentuan Toleransi Kamar :
Atas Permintaan Sendiri: selisih kamar akan menjadi ekses klaim. Penggantian manfaat lainnya sesuai dengan hak
manfaat yang dimilikinya. Penggantian bersifat cashless dan ekses ditagih ditempat.
Apabila KELAS PERAWATAN di Rumah Sakit TERSEDIA tetapi dalam keadaan PENUH atau TIDAK TERSEDIA (sesuai
pernyataan tertulis dari rumah sakit), maka kondisi yang berlaku adalah:
a) Peserta akan ditempatkan di kamar perawatan 1 (satu) tingkat lebih tinggi maksimum 3 x 24 jam sepanjang tidak
melebihi batas penjaminan pada Tabel Benefit. Apabila dalam waktu 2 x 24 jam kamar sesuai hak peserta sudah
tersedia maka peserta harus pindah ke kamar sesuai hak, bila peserta tetap tidak menempati kamar sesuai haknya,
maka peserta harus menanggung selisih biaya kamar perawatan dan selisih biaya perawatan dihitung sejak hari
pertama.
b) Apabila dalam waktu 3 x 24 jam kamar sesuai hak peserta sudah tersedia maka peserta harus pindah ke kamar
sesuai hak, bila peserta tetap tidak menempati kamar sesuai haknya, maka peserta harus menanggung selisih
biaya kamar perawatan dan selisih biaya perawatan dihitung sejak hari ke empatKetentuan ini TIDAK BERLAKU
untuk tindakan PEMBEDAHAN ELEKTIF (DAPAT DIRENCANAKAN).“
c) Bila kamar sesuai hak peserta setelah 3 x 24 jam TETAP PENUH, maka peserta dapat tetap menempati kamar
perawatan dengan ketentuan peserta harus menanggung seluruh selisih biaya kenaikan kelas sejak hari ke-4
(empat) sepanjang tidak melebihi batas penjaminan pada tabel benefit. Alternatif lainnya peserta dapat
dipindahkan ke rumah sakit rekanan lainnya.
d) Ketentuan ini TIDAK BERLAKU untuk tindakan PEMBEDAHAN ELEKTIF (DAPAT DIRENCANAKAN).

 Jaminan rawat inap berlaku apabila peserta dirawat secara terus menerus di rumah sakit (bukan hanya berupa
klinik) dalam waktu sekurang kurang nya 6 jam untuk perawatan kesehatan yang diperlukan akibat penyakit yang
dirujuk dokter atau kecelakaan . Khusus untuk pembedahan ketentuan ini tidak berlaku .
 Ketentuan RI hal 2
3. Masa pemulihan jaminan: 14 hari
4. Menjamin vitamin, multivitamin dan food supplement jika sesuai dengan indikasi medis, tidak berdiri sendiri,
diresepkan oleh dokter yang merawat, dalam jumlah yang wajar, bukan produk herbal, bukan bertujuan untuk
pencegahan dan bukan merupakan produk MLM.
5. Komplikasi Kehamilan dan Setelah Persalinan pada "Rawat Inap".
 Menjamin biaya pengobatan yang timbul atas Rawat Inap akibat komplikasi yang ditimbulkan oleh kehamilan
dan setelah persalinan antara lain Hiperemesis Gravidarum, Pre-Eklampsi dan Eklampsia dimana Rawat Inap
dilakukan dengan tujuan mempertahankan janin. Komplikasi kehamilan yang dijamin tidak terbatas pada
contoh diatas kecuali kehamilan ektopik.
 Ketentuan ini berlaku untuk Peserta wanita menikah dan mengikuti manfaat Maternity.
 Apabila komplikasi kehamilan yang terjadi dilanjutkan dengan proses persalinan atau keguguran maka biaya
komplikasi yang dijamin adalah biaya yang terjadi sampai dengan 1 (satu) hari sebelum hari persalinan atau
keguguran terjadi.
 Apabila proses persalinan atau keguguran dilanjutkan dengan komplikasi persalinan maka biaya komplikasi
yang dijamin adalah biaya yang terjadi sejak 1 (satu) hari setelah hari persalinan atau keguguran terjadi.
 Komplikasi persalinan yang dijamin adalah komplikasi yang terjadi dalam waktu s.d. 60 hari setelah
persalinan. Komplikasi persalinan yang terjadi setelah batas tersebut (61 hari setelah persalinan) tidak
dijamin.
 Ketentuan RI hal 3
6. Menjamin alat bantu yang ditanam dalam tubuh (Ring, Pen, Plate, Stent, Screw, Plat, K-wire, IOL, Pace
Maker ) dijamin dalam limit "Biaya Pembedahan“
7. Menjamin Hemodialisa, Kemoterapi dan Radioterapi dijamin dalam limit "Biaya Aneka Perawatan“
8. Menjamin Odontectomy/operasi gigi bungsu sesuai limit yang tertera pada table benefit.
9. "Bedah Minor (One Day Care) dijamin dalam limit ""Biaya Pembedahan Kecil""Biaya yang dibayarkan untuk
pembedahan yang dilakukan oleh Dokter pada sebuah Rumah Sakit atau klinik, tanpa memerlukan perawatan
inap diberikan penggantian berdasarkan ketentuan-ketentuan, persyaratan-persyaratan Polis dan biaya
pembedahan dalam Daftar Jaminan. Manfaat ini sudah termasuk biaya untuk perawatan sebelum dan sesudah
bedah minor ini dilakukan.“
10. Menjamin Medical Evakuasi untuk seluruh peserta dengan AdMedika I-Assist.
11. Hernia dijamin untuk semua usia, namun hernia dengan kasus kongenital dikecualikan.
12. Sirkumisisi dijamin jika sesuai dengan indikasi medis untuk anak s.d. usia 5 tahun.
13. Menjamin endometriosis, kista, dan mioma selama tidak berhubungan dengan masalah hormonal dan
fertility/infertility.
 Ketentuan RI hal 4

6. Menjamin alat bantu yang ditanam dalam tubuh (Ring, Pen, Plate, Stent, Screw, Plat, K-wire, IOL,
Pace Maker ) dijamin dalam limit "Biaya Pembedahan“
7. Menjamin Hemodialisa, Kemoterapi dan Radioterapi dijamin dalam limit "Biaya Aneka
Perawatan“
8. Menjamin Odontectomy/operasi gigi bungsu sesuai limit yang tertera pada table benefit.
9. "Bedah Minor (One Day Care) dijamin dalam limit ""Biaya Pembedahan Kecil""Biaya yang
dibayarkan untuk pembedahan yang dilakukan oleh Dokter pada sebuah Rumah Sakit atau klinik,
tanpa memerlukan perawatan inap diberikan penggantian berdasarkan ketentuan-ketentuan,
persyaratan-persyaratan Polis dan biaya pembedahan dalam Daftar Jaminan. Manfaat ini sudah
termasuk biaya untuk perawatan sebelum dan sesudah bedah minor ini dilakukan.“
10. Menjamin Medical Evakuasi untuk seluruh peserta dengan AdMedika I-Assist.
 Ketentuan RI hal 5
11. Hernia dijamin untuk semua usia, namun hernia dengan kasus kongenital dikecualikan.

12. Sirkumisisi dijamin jika sesuai dengan indikasi medis untuk anak s.d. usia 5 tahun.

13. Menjamin endometriosis, kista, dan mioma selama tidak berhubungan dengan masalah
hormonal dan fertility/infertility.

14. Menjamin biaya pemeriksaan torch (penyakit akibat infeksi toksoplasma, rubela,
cytomegalovirus/cmv dan herpes simplex), atas indikasi medis.

15. Menjamin keputihan, flour albus, vaginitis, cervicitis, abses bartholini, selama tidak
berhubungan dengan penyakit menular seksual.

16. Menjamin Pool Fund untuk pembayaran vaksin covid-19 untuk maksimal 5 orang pesera
(peserta warga negara asing) sebesar Rp. 250.000 per orang atas konfirmasi HRD per tahun per
grup polis.
 Ketentuan RI hal 6
17. Menjamin Santunan Kematian oleh sebab apapun kecuali yang disebutkan dalam
pengecualian polis.
18. Menjamin manfaat santunan kematian akibat kecelakaan dan cacat tetap total
(sebagian) akibat kecelakaan diberikan kepada seluruh peserta dengan syarat
memenuhi ketentuan usia, yaitu yang sudah berusia 16 tahun atau kurang dari 60 tahun.
19. Cacat Tetap Total : adalah cacat sebagai akibat kecelakaan yang terjadi dalam
tenggang waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak terjadinya kecelakaan yang
menyebabkan Tertanggung yang tidak dapat melakukan pekerjaan atau profesi apapun
untuk memperoleh suatu penghasilan, imbalan atau keuntungan. Cacat tersebut harus
paling sedikit sudah berlangsung 6 (enam) bulan terus menerus sejak ditetapkan
sebagai Cacat Tetap Total dan diakui oleh Penanggung sebagai Cacat Tetap Total. Cacat
tersebut harus belum ada sebelum atau pada Tanggal Mulai Asuransi atau Tanggal
Pemulihan Polis.
20. Uang Pertanggungan Total Permanent Disablement (TPD) sesuai dengan limit yang
tertera pada table benefit. Berdasarkan prosentase tabel Personal Accident (sheet
"TPD")
 Ketentuan RI hal 7
21. Santunan Harian Rawat Inap Rumah Sakit (hospital cash plan)

Peserta/pasien menggunakan runutan prosedur BPJS, dan tidak menggunakan

manfaat asuransi swasta/COB
Apabila peserta menggunakan manfaat asuransi swasta/COB, maka tidak berhak
mendapatkan manfaat Hospital Cash Plan
Apabila ada ekses (semua jenis ekses) dari BPJS yang ditagihkan peserta ke
Asuransi swasta, maka tidak berhak mendapatkan benefit Hospital Cash Pla
Peserta diharuskan melampirkan fotocopy dokumen rawat inap lengkap
Ketentuan ini berlaku juga untuk pasien COVID yang dirawat di RS atau Rujukan
Pemerintah
Apabila pasien COVID melakukan isoman di rumah atau pasien COVID tanpa gejala
yang dirawat di RS atau Rujukan Pemerintah, maka ketentuan Hospital Cash Plan
yang berlaku adalah maks. 14 hari atau sesuai dengan perawatan (mana yang lebih
dulu)"
 Rawat Jalan
NO BENEFIT PLAN OP
    OP 200 OP 200
1 Biaya Pemeriksaan Dokter, per kunjungan per hari 200.000 200.000
2 Biaya Pemeriksaan Dokter Spesialis, per kunjungan per hari 400.000 400.000
3 Biaya Pembelian Obat-Obatan, per tahun 9.000.000 9.000.000
4 Biaya Tes Diagnostik/Laboratorium, per tahun 5.000.000 5.000.000
5 Biaya Fisioterapi, per kunjungan per hari 200.000 200.000
6 Imunisasi anak untuk anak kurang dari 5 tahun dan Vaksinasi Dewasa per tahun 2.000.000 2.000.000
  Batasan Tahunan 15.000.000 15.000.000
 Ketentuan RJ hal 1
 Spesialis dapat langsung, tanpa surat rujukan dari dokter umum
 100% Cashless/Reimbursement
1. Menjamin vitamin, multivitamin dan food supplement jika sesuai dengan indikasi medis, tidak berdiri
sendiri, diresepkan oleh dokter yang merawat, dalam jumlah yang wajar, bukan produk herbal, bukan
bertujuan untuk pencegahan dan bukan merupakan produk MLM.
2. Manfaat Rawat Jalan mengganti biaya perawatan untuk imunisasi dasar HIB, BCG, DPT, OPV (Oral Polio
Vaksin), Measles (campak) dan Hepatitis B untuk anak sampai dengan usia maksimal 5 tahun dan biaya
Vaksinasi untuk karyawan/ti dan pasangan, meliputi : flu,thypus,serviks.
3. Menjamin manfaat akupuntur yang dilakukan oleh dokter yang memiliki sertifikasi di bidang akupuntur
pada manfaat dokter umum hanya untuk biaya jasa dokter saja.
4. Menjamin biaya refraksi yang dilakukan oleh Dokter Mata pada manfaat Dokter Spesialis.
5. Menjamin biaya fisioterapi sesuai limit yang tertera pada table benefit.
 Gigi

PLAN DE
NO BENEFIT
DE 3000 DE 3000

1 Biaya Perawatan Dasar, per tahun As Charge As Charge

2 Biaya Perawatan Pencegahan, per tahun As Charge As Charge

3 Biaya Perawatan Kompleks, per tahun As Charge As Charge

4 Biaya Perawatan Gusi, per tahun As Charge As Charge

  Batasan Tahunan 3.000.000 3.000.000

 Ketentuan Rg hal 1
 100% Cashless/Reimbursement
1. Mengganti biaya-biaya untuk Perawatan Dasar, yang mencakup Sinar-X yang diperlukan sebelum
perawatan Gigi; perawatan untuk pembengkakan, penambalan gigi depan, pin emas untuk perbaikan cusp,
dan pencabutan; serta perawatan saluran akar.

2. Mengganti biaya-biaya untuk Pembersihan karang gigi, Poles dan Prophylaxis.

3. Mengganti biaya-biaya untuk perawatan yang kompleks yang mencakup pembedahan Jaringan Gigi,
pelapisan emas, Apicoectomy pada Geraham Kecil.

4. Mengganti biaya-biaya untuk perawatan gusi, termasuk Kuretase. .

 Kaca Mata

PLAN GL

NO BENEFIT

GL 1500 GL 1500

1 Frame & Lensa, per tahun 1.500.000 1.500.000

 Ketentuan Kaca mata hal 1
 100% Reimbursement dan Cashless di Optik SEIS, Optik International dan Optik Melawai
 TPA Admedika

1. Jumlah minimum peserta 75 orang.

2. Minimum Lensa adalah minus 1/4 dioptri atau slindris 1/4 dioptri
3. Minimum Perubahan 1/4 dioptri
4. Tidak menjamin penggantian kuitansi Lensa Kontak apabila sebelumnya telah mengambil manfaat Lensa
dan tidak menjamin penggantian kuitansi Lensa apabila sebelumnya telah mengambil manfaat Lensa Kontak.
5. Menjamin penggantian Lensa dan Frame selama ada pemeriksaan mata dan hasil pemeriksaan.
6. Hanya untuk karyawan/ti.
7. Menjamin Kacamata (bingkai, lensa dan lensa kontak) sesuai batasan per tahun.
 Maternity
PLAN MA
NO BENEFIT
MA 7500 MA 7500

1 Persalinan Normal, per kehamilan 7.500.000 7.500.000

2 Persalinan Abnormal, per kehamilan 15.000.000 15.000.000

3 Biaya Keguguran atas indikasi medis, per kehamilan 3.500.000 3.500.000

4 Biaya Sebelum & Setelah Melahirkan, per tahun 5.000.000 5.000.000

 Ketentuan MT hal 1

 100 % Cashless & Reimbursement

 TPA Admedika
 Tidak berlaku masa tunggu 90 hari untuk keguguran & 280 hari untuk
persalinan normal / abnormal.
 Jumlah minimum Peserta 25 orang dan Peserta harus mengikuti program
Rawat Inap.
 Usia maksimum Peserta 55 tahun serta jumlah anak di bawah 4 orang. Persalinan
yang dijamin hanya sampai dengan kehamilan anak ke 4. Usia masuk maksimum
peserta maternity adalah 55 tahun info sesuai existing.
 Peserta adalah semua karyawati yang telah menikah dan istri dari seluruh
karyawan
 Menjamin vitamin dan multivitamin jika sesuai dengan indikasi medis, tidak
berdiri sendiri, diresepkan oleh dokter yang merawat, dalam jumlah yang wajar,
bukan produk herbal, bukan bertujuan untuk pencegahan dan bukan merupakan
produk MLM dalam limit Biaya Sebelum & Sesudah Melahirkan.
 Pengecualian 1

 Pemeriksaan kesehatan berkala, pemeriksaan berkala, pemeriksaan kesehatan atau tes-

tes diagnostik yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosis dari satu
ketidakmampuan yang ditanggung dalam Polis ini atau setiap pengobatan yang tidak ada
indikasi gangguan secara medis serta setiap pengobatan atau perawatan preventif dan
yang bertujuan untuk penurunan atau penambahan berat badan

 Semua perawatan atau pembedahan terhadap kelainan bawaan/cacat kongenital

(penyakit atau penyakit yang dibawa sejak lahir), herediter (penyakit keturunan) serta
komplikasi yang ditimbulkan antara lain: Atresia Ani, VSD, ASD, bibir sumbing, septum
deviasi, cacat tulang dan lain-lain.

 Perawatan Medis dan pengobatan untuk gangguan tumbuh kembang termasuk namun
tidak terbatas pada Failure To Thrive (FTT), gangguan makan, gangguan bicara,
hiperaktifitas, gangguan pemusatan perhatian (ADHD), Autisme, disleksia, retardasi
mental, keterlambatan berjalan.
 Pengecualian 2

 radiotherapi dan segala komplikasi yang diakibatkan olehnya

 Penyakit yang berkaitan dengan virus kekurangan kekebalan manusia atau Human
Immunodeficiency Virus (“HIV”) termasuk Acquired Immune Deficiency Syndrome (“AIDS”),
AIDS Related Complex dan/atau setiap mutasi, derivasi atau variasinya penolakan atas
penjaminan kondisi tersebut dilakukan setelah diagnosa ditegakkan oleh Dokter yang
merawat.
 penyakit hubungan seksual, penyakit kelamin lainnya dan segala akibatnya, disfungsi
seksual, micro seksual, ejakulasi dini, impotensi dan frigiditas
• Perawatan dan pengobatan yang berhubungan dengan:
• Kesuburan (infertilitas), segala pengujian dan perawatan kemandulan, dan usaha untuk
mendapatkan keturunan antara lain: bayi tabung, hidrotubasi dan akibat-akibat yang
ditimbulkan karena pengobatan-pengobatan tersebut diatas.
• kontrasepsi untuk pengaturan kehamilan secara mekanis atau kimiawi
 Pengecualian 3

 Semua perawatan medis dan pengobatan sehubungan dengan stres, depresi, neurosis,
manifestasi psikosomatis, kondisi geriatrik, psiko-geriatrik, atau kelainan dan gangguan jiwa
lainnya.
 Biaya sunat (sirkumsisi) yang dilakukan tidak atas indikasi medis
 Semua Perawatan Medis dan pengobatan yang berhubungan dengan kosmetik atau bedah
plastik, kelainan refraksi mata, asthenopia (mata lelah), terapi laser untuk koreksi refraksi,
alat bantu prothesa gerak, prothesa mata, alat bantu dengar (hearing aid), semua alat bantu
tanam (seperti: Intra Ocular Lens), kecuali akibat Kecelakaan yang dibuktikan dengan surat
keterangan Dokter
 Cedera atau Penyakit yang timbul langsung atau tidak langsung akibat segala tindakan
percobaan bunuh diri dalam keadaan sadar maupun tidak sadar atau Cedera akibat tindakan
yang dilakukan oleh diri sendiri dan/atau oleh orang lain atas perintah yang berkepentingan
dalam pertanggungan
 Pengecualian 4

 Cedera atau Penyakit yang timbul langsung atau tidak langsung akibat peperangan, keadaan
bahaya perang atau darurat perang, baik dinyatakan atau tidak, sedang bertugas sebagai
anggota angkatan bersenjata atau kepolisian, sedang melaksanakan tugas operasi militer,
pemulihan keamanan dan ketertiban umum
 Cedera atau Penyakit yang timbul langsung atau tidak langsung akibat melakukan dan/atau
berpartisipasi dalam demonstrasi, pemogokan, kerusuhan, huru-hara, pemberontakan,
pengambil-alihan kekuasaan, dan perbuatan melanggar hukum
 Pengobatan atau perawatan medis akibat kecelakaan yang terjadi pada saat Peserta menjadi
penumpang ataupun awak pesawat udara kecuali pada penerbangan komersial terjadwal.
 Cedera atau Penyakit yang timbul langsung atau tidak langsung akibat dari segala tindakan yang
berhubungan dengan pemakaian alkohol, narkotika, obat bius, zat terlarang, racun, gas, radiasi
nuklir dan sejenisnya yang dilakukan secara sengaja, kecuali yang diakibatkan oleh pekerjaan
Peserta itu sendiri
 Pengecualian 5

 Pengobatan atau Perawatan Medis akibat melakukan aktifitas berbahaya seperti terjun payung,
menyelam, terbang layang, balap mobil, balap perahu motor, balap motor, dan sejenis bungee
jumping, arung jeram, olah raga kontak fisik, panjat tebing, penelusuran gua, dan jenis olah raga
beresiko lainnya
 Perawatan dan/atau pengobatan eksperimental, tradisional, belum diakui oleh Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia, Badan Pengawasan Obat dan Makanan (BPOM), organisasi
profesi medis dan/atau alternatif yang diluar ilmu kedokteran barat dan komplikasinya yang
tidak terbatas pada akupuntur (kecuali dilakukan oleh Dokter), sinshe, dukun patah tulang,
tabib, paranormal, chiropractor, naturopath, holistik dan sejenisnya.
 Pembelian organ tubuh untuk transplantasi organ.
 Perawatan medis yang dilakukan pada Institusi Pelayanan Kesehatan yang tidak sesuai dengan
ijin operasionalnya
 Perawatan Rawat Inap yang bertujuan hanya untuk pemeriksaan diagnostik
 Pengecualian 6

• Biaya-biaya non medis dan/atau yang tidak diperlukan secara medis

• Produk yang dibeli secara bebas atau tidak diperlukan secara medis antara lain: sabun mandi,
tissue, pembalut, bedak, obat kumur, pasta gigi, sikat gigi, obat gosok (balsem, minyak angin),
susu (terkecuali susu rendah laktosa untuk anak penderita diare yang di rawat inap), makanan
bayi
• Fasilitas tambahan yang disediakan oleh Rumah Sakit untuk kenyamanan seperti; penggunaan
telepon dan faks, laundry, salon, dan lain-lain
• Pembelian peralatan penunjang perawatan antara lain alat pengukur tekanan darah,
thermometer, washlap, underpad, gelang pasien, masker nebulizer dan lain-lain
• Pemberian obat–obatan yang dibeli di luar apotek dan/ atau vitamin dan multivitamin yang
secara medis tidak diperlukan dan tidak berhubungan dengan penyakit atau cedera yang
diderita Peserta
 Pengecualian 7

 Pertanggungan atas resiko meninggal berlaku dalam keadaan dan oleh sebab apapun, kecuali
meninggal akibat:
 Tindakan bunuh diri dalam keadaan sadar maupun tidak sadar yang dilakukan oleh diri sendiri
dan/atau oleh orang lain atas perintah yang berkepentingan dalam pertanggungan apabila
terjadi dalam waktu 1 (satu) tahun terhitung dari tanggal Peserta mulai ikut pertanggungan.
 Peserta sedang/sebagai akibat melakukan tindak kejahatan
 Peserta menjalani eksekusi hukuman mati
 Terjadi sebagai tindak kejahatan atau pembunuhan yang dilakukan oleh yang berkepentingan
dalam pertanggungan.
 Tindakan atau percobaan melakukan perbuatan melanggar hukum yang dilakukan oleh
Peserta atau oleh orang yang berkepentingan dan ingin mengambil keuntungan atas
pertanggungan asuransi ini
 Prosedur Klaim

CASHLESS SERVICE DENGAN KARTU REIMBURSEMENT

 • CASHLESS SERVICE (SISTEM KARTU)
1

Pemegang Kartu datang ke Klinik / Rumah Sakit Kartu digesekkan

rekanan dengan menunjukkan kartu peserta ke EDC Terminal

Data peserta secara on-line

ke data centre

Resi/Struk pengesahan
pendaftaran pemegang
Pemegang kartu/pasien kartu/pasien akan tercetak
langsung menjalani pemeriksaan dari EDC Terminal
(dalam waktu ± 30 Detik)

Data Center
 • CASHLESS SERVICE (SISTEM KARTU)

ALUR PROSES KUNJUNGAN PASIEN DI KLINIK/ RS PROVIDER

Setelah pemeriksaan
dokter, pasien kembali ke
bag. kasir klinik / RS Pasien harus mencocokkan biaya yang
terjadi dengan pelayanan yang telah
diberikan. Kemudian, struk ditanda tangani
untuk menyatakan persetujuan pasien atas Pasien pulang
biaya yang dibebankan.

Resi/Struk pengesahan dengan jumlah tagihan

Kartu Peserta digesekkan pada
yang disetujui serta jumlah yang harus dibayar
EDC Terminal & memasukkan
pasien akan tercetak dari EDC Terminal (dalam
1) Kode diagnosa
waktu ± 30 menit)
2) Perincian jumlah biaya
3) Jumlah hari izin sakit
Semua data yang di-input
dikirim secara on-Line ke provider
 • Claim Reimbursement

ALUR PROSES PENGGANTIAN KLAIM

Pihak Asuransi akan memproses klaim dalam waktu 14 hari kerja dari tanggal kami menerima semua dokumen klaim
secara lengkap seperti:
Kwitansi asli
Asli Rincian tagihan perawatan
Copy hasil pemeriksaan test diagnostik
Salinan Resep
Resume Medis/Diagnosa yang diberikan oleh dokter
Tax Invoice & Offical Receipt wajib dilampirkan apabila pengobatan dilakukan di luar negeri
Catatan :
• Masa berlaku kwitansi adalah 60 hari di dalam dan di luar jabotabek.
• Apabila dokumen klaim tidak lengkap, maka Asuransi akan mengembalikan
dokumen dan memberikan tambahan waktu 30 hari dari tanggal
pemberitahuan, untuk melengkapi dokumen claimnya.
 ALUR PROSES COB BPJS

Peserta membayar Ekses di

Terjadi Ekses, missal: RS
1. Obat tidak ditanggung BPJS
2. Peserta naik kelas
$

Peserta

Pengajuan claim ekses BPJS

diajukan sebagai COB kepada
Pihak Asuransi.

Ekses claim yang disetujui akan

dibayarkan oleh Asuransi sesuai
benefit peserta

$ Dokumen claim Ekses BPJS akan

diproses analisa untuk
mendapatkan penggantian
 COB BPJS/ ASURANSI LAIN

Merupakan pengajuan ekses/ selisih biaya yang tidak dijaminkan oleh

BPJS atau asuransi lain.
Dokumen yang perlu dilengkapi adalah:

1. Foto copy kartu peserta.

2. Kwitansi asli pembayaran ekses/ selisih tagihan

3. Copy resume medis dari Dokter yang memeriksa atau dari RS tempat peserta dirawat dan
dilegalisir RS/ asuransi lain
4. Copy resep/ rincian obat-obatan dilegalisir RS atau Asuransi lain.

5. Copy hasil pemeriksaan diagnostik (laboratorium, rontgen, USG) dll di legalisir RS/ Asuransi lain.

6. Copy rincian biaya perawatan

ALUR PROSES HCP BPJS

Perawatan Peserta dijamin

seluruhnya oleh BPJS

Seluruh copy tagihan yang

dijaminkan BPJS diajukan
kepada Asuransi

Pihak Asuransi akan membayar:

Lama rawat x limit kelas kamar
sesuai benefit peserta
 HOSPITAL CASH PLAN (HCP) BPJS

Merupakan santunan Rawat Inap hanya untuk perawatan Rawat Inap

yang dijaminkan seluruhnya oleh BPJS.
Dokumen yang perlu dilengkapi adalah:

1. Foto copy kartu peserta.

2. Copy Perincian biaya dan Copy Kwitansi
3. Copy resume medis dari Dokter yang memeriksa atau dari RS tempat peserta dirawat dilegalisir RS.
4. Copy resep/ rincian obat-obatan dilegalisir RS.
5. Copy hasil pemeriksaan diagnostik (laboratorium, rontgen, USG) dll di legalisir RS.
6. Cap (stempel) dari RS tempat dirawat.
Dokumen KLAIM REIMBURSEMENT
CONTOH KWITANSI
Dokumen KLAIM REIMBURSEMENT
CONTOH PERINCIAN BIAYA
Dokumen KLAIM REIMBURSEMENT
CONTOH HASIL TEST DIAGNOSTIK
 Dokumen KLAIM REIMBURSEMENT
CONTOH DOKUMEN KLAIM DIAGNOSA DOKTER

Nama Pasien

Diagnosa WAJIB ditulis oleh dokter Stempel dan Tanda

Tangan Dokter
 Dokumen KLAIM REIMBURSEMENT
DOKUMEN KLAIM RESEP

Nama Pasien

Nama Jelas Apotik

Stempel Apotik

Copy Resep
 Dokumen Klaim REIMBURSEMENT
CONTOH DOKUMEN YANG TIDAK BERLAKU & TIDAK LENGKAP

Kwitansi tanpa Diagnosa – Tidak Lengkap

Nota - Tidak Berlaku
CONTACT
INFORMATION
PT INTERNATIONAL SERVICES PACIFIC CROSS
Chase Plaza Tower 19th Floor
Jl Jendral Sudirman Kav. 21 Jakarta 12920
www.pacificcross.co.id
Phone : (+62 21 ) 25 9898 78 ext. 841, 842, & 843
Fax : (+62 21) 25 9898 79
Dedicated 24hours : (+62) 812 8088 8087 (+62) 811 1580887
: (+62) 811 1580 886
Email : cs.etiqa@pc-etiqa.com
Hotline Admedika : (+62 21) 2929 3707
 TERIMA KASIH

Apriyani Pic / Pacific Cross / PT. Resindo Group 081977077289

Difa Customer Service / Pacific Cross – PT. Resindo Group 0811 9188 086
Dewi Customer Service / Pacific Cross – PT. Resindo Group 08111580887