PRODUK

ASURANSI KESEHATAN
SYARIAH

PT BNI Life Insurance

Divisi Syariah
DUK ASURANSI KESEHATAN
Karyawan adalah salah satu aset penting dalam pencapaian Visi dan Misi perusahaan.
Oleh karena itu diperlukan program kesejahteraan karyawan yang optimal yang dapat
memberikan perlindungan dan menciptakan rasa aman bagi seluruh karyawan di
Perusahaan Anda.

BNI Life memiliki Program Kesejahteraan Karyawan yang lengkap, yang dapat
memberikan solusi terbaik bagi Perusahaan Anda.

Apakah itu Health Plan Syariah?

Health Plan Syariah adalah Program Asuransi Kesehatan Kumpulan dengan
prinsip syariah yang didesain untuk memberikan rasa aman jika terjadi hal
yang tidak terduga menyangkut kesehatan, biaya pengobatan bagi setiap
peserta karena sakit atau cedera akibat kecelakaan.

Manfaat Health Plan Syariah

• Manfaat Utama : - Rawat Inap
• Manfaat Tambahan : - Rawat Jalan
- Melahirkan
- Rawat Gigi
- Kacamata
Kami juga dapat mempersiapkan Asuransi Kesehatan
yang sesuai dengan kebutuhan Perusahaan Anda
(tailor-made).
DUK ASURANSI KESEHATAN
Manfaat Rawat Inap
Penggantian 100% dari kuitansi dengan batas maksimum per peserta sebagai berikut :
No. MANFAAT (Rp) SANTUNAN
IP1000 IP800 IP600 IP400 IP200
1 Biaya kamar dan makan per hari (Maks. 60 hari) 1,000,000 800,000 600,000 400,000 200,000
2 Biaya kamar semi ICU/Isolasi per hari (Maks. 10 hari) 1,500,000 1,200,000 900,000 600,000 300,000
3 Unit Perawatan Intensif (ICU) per hari (Maks. 10 hari) 2,000,000 1,600,000 1,200,000 800,000 400,000
4 Biaya aneka perawatan atau di Rumah Sakit per Kasus 25,000,000 20,000,000 15,000,000 10,000,000 5,000,000
5 Biaya Pembedahan
Dokter Bedah
A. Operasi Kompleks 70,000,000 56,000,000 42,000,000 28,000,000 14,000,000
B. Operasi Besar 35,000,000 28,000,000 21,000,000 14,000,000 7,000,000
C. Operasi Sedang 22,400,000 17,920,000 13,440,000 8,960,000 4,480,000
D. Operasi Kecil 15,400,000 12,320,000 9,240,000 6,160,000 3,080,000
Kamar Operasi
A. Operasi Kompleks 28,000,000 22,400,000 16,800,000 11,200,000 5,600,000
B. Operasi Besar 14,000,000 11,200,000 8,400,000 5,600,000 2,800,000
C. Operasi Sedang 8,960,000 7,168,000 5,376,000 3,584,000 1,792,000
D. Operasi Kecil 6,160,000 4,928,000 3,696,000 2,464,000 1,232,000
Anestesi
A. Operasi Kompleks 28,000,000 22,400,000 16,800,000 11,200,000 5,600,000
B. Operasi Besar 14,000,000 11,200,000 8,400,000 5,600,000 2,800,000
C. Operasi Sedang 8,960,000 7,168,000 5,376,000 3,584,000 1,792,000
D. Operasi Kecil 6,160,000 4,928,000 3,696,000 2,464,000 1,232,000
6 Biaya kunjungan Dokter per hari (Maks. 60 hari) 500,000 400,000 300,000 200,000 100,000
7 Konsultasi dengan Dokter Spesialis atau Ahli lain per kasus 3,000,000 2,400,000 1,800,000 1,200,000 600,000
8 Biaya Ambulan 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000
9 Biaya Perawatan Darurat tanpa Opname akibat kecelakaan * 8,000,000 6,400,000 4,800,000 3,200,000 1,600,000
10 Biaya Perawatan Gigi Khusus akibat kecelakaan* 4,000,000 3,200,000 2,400,000 1,600,000 800,000
11 Biaya untuk Perawat Pribadi per hari (Maks . 30 hari) * 500,000 400,000 300,000 200,000 100,000
12 Santunan sebelum dan setelah perawatan Rumah Sakit 2,000,000 1,600,000 1,200,000 800,000 400,000
(Maks. 30 hari)*
13 Perawatan Bedah Sehari (One Day Surgery)* 15,400,000 12,320,000 9,240,000 6,160,000 3,080,000
Maksimum Santunan Per Tahun Tidak Terbatas
DUK ASURANSI KESEHATAN
Manfaat Rawat Inap
Penggantian 100% dari kuitansi dengan batas maksimum per peserta sebagai berikut :
No. MANFAAT (Rp) SANTUNAN
IP1000 IP 800 IP 600 IP 400 IP200
14 Bi a ya Pen, Screw, IOL, Stent da n Ring per ta hun. Benefi t 12.500.000 10.000.000 7.500.000 5.000.000 2.500.000
khusus .*
15 Sa ntuna n Duka dan Caca t Tetap
A. Meni ngga l duni a sa ki t/bukan akiba t kecela kaa n 2.000.000 2.000.000 2.000.000 2.000.000 2.000.000
B. Meni ngga l duni a akiba t kece la kaan 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000
C. Cacat teta p tota l a ki bat kecel aka a n 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000
D. Caca t tetap sebagia n akiba t ke cel aka an Ses uai 1% Sesua i 1 % Ses ua i 1% Sesuai 1% Sesua i 1%
16 Hemodia li sa (Cuci Dara h) da n Kemotera pi (Penyinara n 25.000.000 20.000.000 15.000.000 10.000.000 5.000.000

Catatan:
• Santunan Duka dan Cacat Tetap diberikan untuk peserta berusia sampai dengan 55 tahun.
• Biaya Administrasi dicover dalam Aneka Perawatan.
• Premi Existing Condition berlaku untuk semua peserta.
• Peserta minimal 25 orang
• Perawatan Bedah Sehari (One Day Surgery) adalah pembedahan yang dilakukan oleh Dokter Spesialis yang tidak memerlukan Kamar Bedah dan selesai dalam 1 (satu) hari
tanpa menjalani Rawat Inap.
• Benefit dengan penggantian REIMBURSEMENT:
a. Santunan sebelum dan setelah perawatan Rumah Sakit (Maks. 30 hari).
b. Perawatan Bedah Sehari (One Day Surgery).
c. Biaya Perawatan Darurat tanpa Opname akibat Kecelakaan.
d. Biaya Perawatan Gigi khusus akibat Kecelakaan .
e. Benefit Khusus.
• Biaya Perawat Pribadi adalah biaya yang dikeluarkan untuk pelayanan Perawat secara pribadi selama Tertanggung dirawat .
• Pemulilhan Batas Klaim per kejadian diberikan jika jarak antara tanggal keluar Rumah Sakit pada Rawat Inap pertama dengan tanggal masuk Rumah Sakit pada Rawat Inap
kedua sudah melebihi 14 Hari.
• Anak usia 0 (Nol) hari langsung dicover dengan kondisi khusus sebagai berikut:
a. Tidak berlaku untuk bayi yang lahir karena kecelakaan/lahir kurang dari 280 hari atau
bayi yang lahir premature (berat badan pada saat lahir <2500 gram.
b.Kondisi pengecualian lain mengacu dengan ketentuan syarat umum Polis yang berlaku.
• Penggantian dengan Sistem Provider
• (*) Manfaat Benefit khusus tidak harus berkaitan dengan Rawat Inap.
DUK ASURANSI KESEHATAN
Manfaat Rawat Jalan
Penggantian 100% dari kuitansi dengan batas maksimum per peserta sebagai berikut :
No. MANFAAT (Rp) SANTUNAN
OP200 OP160 OP120 OP80 OP40
1 Kons ul tas i (per kunjunga n, pe r ha ri )
a . Peme ri ks a an Dokter Umum 200.000 160.000 120.000 80.000 40.000
b. Dokter Spes i a l i s 600.000 480.000 360.000 240.000 120.000
(TANPA Sura t Penga nta r da ri Dokter Umum Sebel umnya )
2 Bi a ya pembel i an obat-oba tan s es ua i denga n res ep 8.000.000 6.400.000 4.800.000 3.200.000 1.600.000
Dokter per ta hun
3 Bi a ya l a bol a turi um atas peri nta h Dokter per ta hun 5.000.000 4.000.000 3.000.000 2.000.000 1.000.000
4 Bi a ya Fi s i otera pi (pe r kunjunga n per ha ri ) 200.000 160.000 120.000 80.000 40.000
5 Bi a ya Admi ni s tra s i (per kunjunga n per ha ri ) 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000
Maksimum Santunan Per Tahun 15.080.000 12.120.000 9.160.000 6.200.000 3.240.000

Catatan:
• Pre Existing Condition berlaku untuk semua peserta.
• Peserta minimal 25 orang.
• Penggantian dengan sistem Provider atau REIMBURSEMENT.
DUK ASURANSI KESEHATAN
Manfaat Rawat Gigi
Penggantian 80% atau 90% atau 100% dari kuitansi dengan batas maksimum per tahun per
peserta sebagai berikut:
No. MANFAAT (Rp) SANTUNAN
DT 2000 DT1600 DT1200 DT800 DT400
1 Perawatan Dasar Per tahun 2.000.000 1.600.000 1.200.000 800.000 400.000
2 Perawatan Gusi per tahun 450.000 360.000 270.000 180.000 90.000
3 Perawatan Pencegahan per tahun 450.000 360.000 270.000 180.000 90.000
4 Perawatan Kompleks per tahun 800.000 640.000 480.000 320.000 160.000
5 Perawatan Perbaikan per tahun 2.050.000 1.640.000 1.230.000 820.000 410.000
6 Gigi Pal su per set per tahun 1.650.000 1.320.000 990.000 660.000 330.000
Maksi mum santunan per tahun 7.400.000 5.920.000 4.440.000 2.960.000 1.480.000

Catatan:
• Penggantian dengan sistem Provider dan REIMBURSEMENT.
• Benefit diatas sudah termasuk biaya Dokter+obat-obatan+administrasi (bila ada).
• Perawatan Gigi Dasar yang dicover adalah Sinar-X yang diperlukan sebelum perawatan gigi,
perawatan untuk pembengkakan, penambalan gigi, pencabutan dan perawatan saluran akar.
• Perawatan Pencegahan yang dicover adalah pembersihan karang gigi, poles dan prophylaxis.
• Perawatan Gusi meliputi perawatan yang berhubungan dengan gusi dan kuretase.
• Perawatan Kompleks yang dicover adalah pembedahan jaringan gigi, apicoectomy pada
geraham kecil dan pencabutan yang memerlukan pembedahan pada gigi bungsu.
• Perawatan Perbaikan yang dicover adalah perbaikan yang menyangkut cappings, mahkota,
jembatan dalam bentuk plastik atau porselen emas dan pin emas untuk perbaikan cups.
• Gigi palsu yang dicover adalah pemasangan gigi palsu, kepala gigi (Crown), pegangan untuk
gigi palsu dan bingkai penunjang gigi.
DUK ASURANSI KESEHATAN
Manfaat Melahirkan
No. MANFAAT (Rp) SANTUNAN
MT10000 MT8000 MT6000 MT4000 MT2000
1 Melahirkan Tanpa Operasi (Persalinan Normal 10.000.000 8.000.000 6.000.000 4.000.000 2.000.000
termasuk penggunaan Forceps, Vacuum dan Dilatasi)
per tahun.
2 Melahirkan dengan operasi (Sectio Cesaria) per tahun 20.000.000 16.000.000 12.000.000 8.000.000 4.000.000
3 Pengguguran atas pertimbangan medis per tahun 7.000.000 5.600.000 4.200.000 2.800.000 1.400.000
4 Komplikasi kehamilan Pra dan Pasca melahirkan per tahun 7.000.000 5.600.000 4.200.000 2.800.000 1.400.000
5 Perawatan sebelum dan 40 hari setelah melahirkan 5.000.000 4.000.000 3.000.000 2.000.000 1.000.000

Catatan:
• Penggantian dengan sistem Provider atau REIMBURSEMENT.
• Benefit sudah termasuk biaya kamar+makan dan obat-obatan
• Tidak ada masa tunggu untuk keguguran dan melahitkan untuk semua
peserta.
• Peserta melahirkan minimal 25 peserta, apabila <25 orang maka plan
melahirkan akan dimasukkan kedalam plan rawat jalan.
• Peserta Eligible adalah peserta wanita berusia kurang dari 45 tahun dan anak
kurang dari tiga.
DUK ASURANSI KESEHATAN
Manfaat Kacamata
Penggantian 100% dari kuitansi dengan batas maksimum per tahun per peserta sebagai berikut :

MANFAAT (Rp) SANTUNAN

GL2000 GL1600 GL1200 GL800 GL400
Penggantian biaya bingkai kacamata dan lensa kacamata/
lensa kontak per tahun 2.000.000 1.600.000 1.200.000 800.000 400.000

Catatan:
Penggantian dengan sistem REIMBURSMENT.
KEUNGGULAN LAYANAN

Laporan penggunaan Proses klaim dilakukan

klaim dan evaluasi sendiri oleh BNI Life
berkala secara periodik tanpa melalui pihak
(Diberikan ke PIC) ketiga
BNI Life mengirimkan
Pembayaran klaim email notifikasi kepada
Speedy Claim 25 menit, PIC HC perusahaan ketika
maksimal 10 hari kerja untuk maksimum klaim
(dokumen lengkap) proses pembayaran
10 Juta Di Kantor klaim reimbursement
Layanan BNI Life disetujui

Fasilitas Layanan
eMovement
Layanan Health untuk memperbarui
Campaign informasi kepesertaan
secara cepat dan mudah
Khusus PIC HC
Layanan sosialisasi
DUK ASURANSI KESEHATAN
PENGECUALIAN
• Transplantasi Organ
• Semua alat penunjang dan/ atau alat bantu buatan
• Perawatan dan/ atau pengobatan yang belum disahkan oleh
Departemen Kesehatan
• Perawatan dan/ atau pengobatan yang berkaitan dengan kesehatan
mental dan jiwa, serta, kecanduan obat dan/ atau alkohol.
• Semua Perawatan dan/ atau pengobatan yang berhubungan dengan
Infertilitas, Impotensi, dan Syndrome premenopause dan menopause.
• Perawatan dan/ atau pengobatan untuk kegemukan (obesitas),
mengurangi berat badan atau upaya menambah berat badan.
• Perawatan dan/ atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetik.
• Pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up) termasuk TORCH.
• Perawatan dan/ atau pengobatan yang berkaitan dengan Hernia
dibawah usia 10 tahun, Phimosis diatas usia 2 tahun dan Kelainan
bawaan, keturunan dan/ atau kelainan pertumbuhan.
• Kelainan refraksi mata.
• Sunat (circumsisi) kecuali di dalam Polis dilengkapi dengan manfaat
tambahan circumsisi.
• Perawatan dan/ atau pengobatan yang berkaitan dengan HIV/AIDS dan
Penyakit Menular Seksual
• Biaya Non Medis
• Vitamin, Multivitamin dan Food Suplemen yang tidak diresepkan oleh
Dokter.
• Hemodialisis atau cuci darah kecuali di dalam Polis
dilengkapi dengan manfaat tambahan Hemodialisis.
• Alat keluarga berencana, Alat kontrasepsi, dan tindakan Sterilisasi
• Obat-obat bebas (obat-obatan yang dibeli tanpa resep dari dokter)
• Perawatan dan/atau pengobatan akibat Terlibat aktif perang,
kerusuhan, perkelahian, perbuatan kejahatan atau pelanggaran
terhadap ketentuan perundang-undangan dan aturan dibawahnya dan
Luka yang sengaja serta percobaan bunuh diri
• Perawatan dan/ atau pengobatan karena keikutsertaan dalam aktivitas atau
olahraga berbahaya yaitu Mendaki gunung, panjat tebing, panjat
gedung,Bungee jumping, Arung jeram, Semua aktifitas terbang di udara,
Semua aktifitas menyelam yang menggunakan alat bantu pernapasan
(diving dan lain-lain), Semua aktifitas lomba kecepatan dengan kendaraan
bermesin (balap motor, mobil, perahu dan lain-lain), Semua aktifitas
olahraga yang bersifat profesional
• erawatan dan/ atau pengobatan yang diakibatkan karena Peserta
melakukan penerbangan dengan menggunakan pesawat udara carteran,
militer/ polisi atau helikopter.
• Rawat Jalan bukan akibat Kecelakaan, kecuali Polis dilengkapi dengan
Asuransi Tambahan Rawat Jalan.
• Perawatan dan/ atau pengobatan gigi bukan akibat kecelakaan serta
kosmetika gigi
• Kehamilan dan semua komplikasinya, melahirkan dan keguguran/
pengguguran kandungan atas indikasi medis, kecuali Polis dilengkapi
dengan Asuransi Tambahan Melahirkan.
• Penggantian kacamata, lensa kontak dan yang berkaitan dengan
kemampuan baca mata, pemeriksaan mata termasuk bedah mata untuk
diagnosa astigmatism, myopia, hyperopia, atau prebyopia, kecuali Polis
dilengkapi dengan Asuransi Tambahan Kacamata.
• Semua perawatan dan/ atau pengobatan yang telah mendapatkan
penggantian dari BPJS dan/ atau Perusahaan Asuransi lain di luar
Penanggung.
• Bencana Alam yaitu Bencana yang apabila dinyatakan oleh pemerintah
sebagai Bencana Nasional.
• Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin
Manfaat Santunan Kematian
• Bunuh diri atau dihukum mati oleh pengadilan
• Perbuatan kejahatan yang dilakukan oleh Peserta atau pihak yang
berkepentingan dalam asuransi.