PT.

ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

INHEALTH INDEMNITY
PT. Wijaya Karya (Persero)

1. Rawat Inap
Penggantian 100% dari kuitansi dengan batas maksimum per tahun per peserta sebagai berikut :

MANFAAT RI 1300

RI001 Biaya Kamar per hari (max. 365 hari) 1,300,000

RI003 Biaya ICU per hari (max. 365 hari) 2,600,000
RI002 Biaya Semi ICU per hari (max. 365 hari) 2,600,000
RI006.1 Biaya Paket Pembedahan :
Termasuk Dokter Bedah, Kamar Operasi & Anestesi 72,800,000
RI005 Biaya Aneka Perawatan (obat-obatan,X-ray,Lab) per perawatan 46,340,000
RI007 Biaya Kunjungan Dokter per hari (max. 365 hari) 330,000
RI008.1 Biaya Konsultasi Dokter Spesialis/Ahli lain per hari 430,000
RI012 Biaya Perawat Pribadi per hari (max. 365 hari) 350,000
RI034.1 Biaya Ambulans per perawatan 880,000
RI011.1 Biaya Penyewaan Alat-Alat per tahun 4,635,000
RI009.1 Biaya Perawatan Darurat Tanpa Opname akibat kecelakaan per kasus 2,750,000
RI010.1 Biaya Perawatan Gigi Khusus akibat kecelakaan per kasus 2,750,000
RI013.15 Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap (Maks 30 hari) per per kejadian 2,750,000
RI013.20 Biaya Perawatan Sesudah Rawat Inap (Maks 30 hari) per per kejadian 2,750,000
Maksimum santunan per tahun T

MANFAAT RI-S-ASO 1300

RI025.2 Biaya Operasi Gigi per perawatan 32,000,000

MANFAAT
*) Benefit Khusus
Santunan HCP (menggunakan prosedur BPJS) yang diberikan sejak hari perawatan ke 1, 1,300,000
diberikan maksimal selama 365 hari per perawatan
Santunan Duka Meninggal Dunia karena sebab apapun 10,000,000
Santunan Duka Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan 10,000,000

2. Rawat Jalan (ASO)

Penggantian 100% dari kuitansi dengan batas maksimum per tahun per peserta sebagai berikut :

MANFAAT RJ-ASO 325

Konsultasi :
RJ001 a. Pemeriksaan Dokter Umum - per kunjungan 325,000
RJ002 b. Pemeriksaan Dokter Spesialis - per kunjungan 475,000
RJ004 Biaya Pembelian Obat - obatan sesuai dengan resep - per tahun As Charge
RJ005 Biaya Laboratorium dan Test Diagnostik atas perintah Dokter - per tahun As Charge
RJ006 Biaya Fisioterapi - per kunjungan As Charge
RJ007 Biaya Administrasi - per kunjungan As Charge
RJ008.5 Biaya Imunisasi dasar dan non dasar (anak dan dewasa) - per tahun As Charge
413954548.xlsx
 Maksimum santunan per tahun 22,500,000

3. Rawat Gigi (ASO)

Penggantian 100% dari kuitansi dengan batas maksimum per tahun per peserta sebagai berikut :

MANFAAT RG-ASO 16000

RG001 Perawatan Dasar per tahun

RG003 Perawatan Pencegahan per tahun
RG004 Perawatan Kompleks per tahun As Charge
RG005 Perawatan Perbaikan per tahun
RG006 Gigi Palsu per set per tahun

Maksimum santunan per tahun 16,000,000

4. Rawat Bersalin (ASO)

Penggantian 100% dari kuitansi dengan batas maksimum per tahun per peserta sebagai berikut :

MANFAAT RB-ASO 17000

RB001 Persalinan Normal per kehamilan 17,000,000

RB002 Persalinan Operasi atas indikasi medis per kehamilan 30,000,000
RB001.2 Persalinan dengan Penyulit per kehamilan 30,000,000
RB003 Pengguguran atas pertimbangan medis per perawatan 16,000,000
RB005 Perawatan sebelum dan 40 hari setelah melahirkan per tahun 7,500,000

5. Kacamata (ASO)
Penggantian 100% dari kuitansi dengan batas maksimum per tahun per peserta sebagai berikut :

MANFAAT KM-ASO 7500

KM004 Biaya Bingkai Kacamata, Lensa Kacamata termasuk soft lens, atau Lasik per tahun 7,500,000

Keterangan :
Proses klaim dilakukan di MI

413954548.xlsx
 S A N T U N A N
RI 1000 RI 800 RI 600

1,000,000 800,000 600,000

1,900,000 1,400,000 1,000,000
1,900,000 1,400,000 1,000,000

53,600,000 43,200,000 34,400,000

33,600,000 29,250,000 22,500,000
300,000 250,000 230,000
390,000 330,000 300,000
300,000 280,000 240,000
750,000 690,000 600,000
3,360,000 2,925,000 2,250,000
1,880,000 1,250,000 750,000
1,880,000 1,250,000 750,000
2,250,000 1,600,000 960,000
2,250,000 1,600,000 960,000
Tidak Terbatas

RI-S-ASO 1000 RI-S-ASO 800 RI-S-ASO 600

22,000,000 21,000,000 20,000,000

1,000,000 800,000 600,000

10,000,000 10,000,000 10,000,000

10,000,000 10,000,000 10,000,000

S A N T U N A N
RJ-ASO 150 RJ-ASO 130 RJ-ASO 120

150,000 130,000 120,000

350,000 325,000 300,000
As Charge As Charge As Charge
As Charge As Charge As Charge
As Charge As Charge As Charge
As Charge As Charge As Charge
As Charge As Charge As Charge
413954548.xlsx
 15,000,000 12,000,000 10,000,000

S A N T U N A N
RG-ASO 7000 RG-ASO 5500 RG-ASO 5000

As Charge As Charge As Charge

7,000,000 5,500,000 5,000,000

S A N T U N A N
RB-ASO 16800 RB-ASO 16000 RB-ASO 15500

16,800,000 16,000,000 15,500,000

29,000,000 27,000,000 26,000,000
29,000,000 27,000,000 26,000,000
15,000,000 14,000,000 13,000,000
7,000,000 6,500,000 6,000,000

S A N T U N A N
KM-ASO 2500 KM-ASO 2000 KM-ASO 1500

2,500,000 2,000,000 1,500,000

413954548.xlsx
 TERM & CONDITIONS

TC UMUM
TC_UM_001

TC_UM_002.7

TC_UM_003.4
TC_UM_004.1
TC_UM_005

TC_UM_006

TC_UM_007.1
TC_UM_008.1

TC_UM_009.1
TC_UM_015.1

TC_UM_020
TC_UM_021.2
TC_UM_024
TC_UM_030

TC RAWAT INAP
TC_RI_001

TC_RI_003

TC_RI_002

TC_RI_006.1
TC_RI_005

TC_RI_007

TC_RI_008.1

TC_RI_012

TC_RI_034.1

TC_RI_011.1

TC_RI_009.1

TC_RI_010.1

TC_RI_13.15

TC_RI_13.20

TC_RI_72
TC_RI_021
TC_RI_018.2

TC_RI_019

TC_RI_020.1

TC_RI_028
TC_RI_029.1
TC_RI_66
TC_RI_017.2
TC_RI_028.5

RAWAT JALAN - ASO

TC_RJ_001
TC_RJ_002

TC_RJ_004

TC_RJ_005
TC_RJ_006
TC_RJ_007
TC_RJ_008.14
TC_RJ_030.1
TC_RJ_012
TC_RJ_013

RAWAT GIGI - ASO

TC_RG_001

TC_RG_003

TC_RG_004

TC_RG_005

TC_RG_006
TC_RG_007

TC_RG_008

RAWAT BERSALIN- ASO

TC_RB_001.1

TC_RB_002.1

TC_RB_001.4

TC_RB_003

TC_RB_005

TC_RB_013

TC_RB_006
TC_RB_009

TC_RB_010.4

TC_RB_007.1
TC_RB_011.1
TC_RB_010.6

KACAMATA - ASO
TC_KM_004
TC_KM_007
TC_KM_008.1
TC_KM_009
TC_KM_015
TC_KM_006
 TERM & CONDITIONS

TC UMUM
Berlaku pelayanan di seluruh dunia, dengan ketentuan claim system untuk RS Provider di dalam negeri dengan metode cashless, sedangkan di luar negeri d

Semua Anak yang sah yang telah berusia minimum 0 (nol) hari, belum menikah, belum bekerja, berusia maksimal 25 (dua puluh lima) tahun.
Anak usia 0 (nol) hari langsung dicover dengan kondisi menjamin Bayi Badan Lahir Rendah (BBLR) dan atau Prematur
Jumlah anak yang dijaminkan tanpa batasan
Pre Existing Conditions dihapuskan untuk semua Peserta
Apabila berdasarkan verifikasi klaim yang dilakukan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia, terjadi kekurangan pembayaran atas nilai ekses klaim yang sudah d
membayarkan selisih tersebut kepada PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia dan berlaku sebaliknya.
Persyaratan Pengajuan Dokumen Klaim diantaranya sebagai berikut :
A. RAWAT INAP
1) Form Pengajuan Klaim Indemnity (FPKI) yang diisi lengkap oleh Dokter yang merawat dilengkapi dengan stempel dan tanda tangan Dokter
2) Kuitansi asli dari Rumah Sakit/Klinik yang berisi Perincian Obat, Perincian biaya, Perincian Pemeriksaan Penunjang selama di Rumah Sakit
3) Hasil pemeriksaan penunjang
4) Resume medis

B. Benefit ASO (Rawat Jalan, Rawat Gigi, dan Rawat Bersalin)

1) Pengajuan klaim tidak perlu melampirkan fotocopy kartu Mandiri Inhealth dan form pengajuan klaim Indemnity (FPKI)
2) Kuitansi asli/salinan yang telah dilegalisir dari Rumah Sakit/Klinik yang berisi Perincian Obat, Perincian biaya, Perincian Pemeriksaan P
3) Hasil pemeriksaan penunjang
4) Surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang medik dari Dokter yang merawat
5) Salinan resep

Tidak ada biaya materai

Masa kadaluarsa klaim reimbursement adalah maksimal 90 hari kalender (termasuk pengajuan ulang klaim), terhitung sejak tanggal dokumen lengkap diter

Klaim reimbursement dibayarkan kepada rekening Pemegang Polis atau Peserta maksimal 10 hari kerja setelah dokumen lengkap diterima Inhealth
Kelangsungan benefit apabila Polis sudah berakhir namun Peserta masih di rawat inap, maka tetap dicover sampai dengan Peserta pulang atau limit habis (m
biaya Post Hospitalization.
Menjamin perawatan yang berhubungan gangguan Hormonal termasuk Endometriosis, Cysta, myom selama tidak berhubungan dengan infertilitas atau kes
Menjamin Hernia untuk semua Peserta, termasuk karena kelainan bawaan tanpa batasan usia
Menjamin sirkumsisi (sunat) atas indikasi medis tanpa batasan usia
Menjamin yang berhubungan dengan Penyakit Bawaan Lahir (congenital, herediter)

TC RAWAT INAP
Menjamin pemakaian kamar dan makan selama Peserta terdaftar sebagai pasien yang dirawat di RS. Selama-lamanya 365 (tiga ratus enam puluh lima) h
sesuai dengan Tabel Benefit.

Menjamin biaya kamar perawatan intensif (ICU/ICCU) per hari maksimum 365 (tiga ratus enam puluh lima) per hari jika dinyatakan tertulis dan diperluk
dengan batasan manfaat sesuai dengan Tabel Benefit

Menjamin biaya kamar perawatan semi intensif atau isolasi per hari maksimum 365 (tiga ratus enam puluh lima) per hari jika dinyatakan tertulis dan dip
merawat dengan batasan manfaat sesuai dengan Tabel Benefit

Penjaminan biaya paket pembedahan (tanpa klasifikasi tabel pembedahan) sudah termasuk biaya :
a) Dokter bedah beserta asisten bedah, Dokter Anestesi, dan Kamar Bedah termasuk obat dan alat bedah yang dilakukan selama pembedahan berlangsu
b) Perawatan Sehari (One Day Care)
c) Odontectomy

Batasan benefit ini adalah per perawatan

Menjamin biaya Aneka Perawatan di Rumah Sakit yang meliputi biaya atas pelayanan yang dibutuhkan secara medis yang diperlukan selama periode pe
a) Obat-obatan yang diresepkan dan dikomsumsi selama di Rumah Sakit
b) Pemeriksaan laboratorium, sinar X, elektrokardiogram
c) Transfusi darah, oksigen, terapi ozon
d) Administrasi
e) Vitamin, Multivitamin & Food Suplement selama atas indikasi medis dan rekomendasi Dokter selama bukan obat herbal atau obat MLM
f) Alat yang ditanam di dalam tubuh seperti Pen, Plate, Screw, IOL, Stent, Ring, K-Wire, Pace Maker, Mash, Baloon, Shunt, Stapler, dan bone implant
g) Hemodialisa, Kemoterapi, dan Radioterapi
h) Non Medis

Batasan benefit ini adalah per perawatan

Menjamin biaya kunjungan Dokter yang merawat sehari-hari Peserta selama di Rumah Sakit maksimal 365 (tiga ratus enam puluh) hari

Menjamin biaya konsultasi medis ke Dokter Spesialis yang diperlukan selama Peserta dirawat di Rumah Sakit atas rekomendasi secara tertulis dari Dokte
manfaat sesuai dengan Tabel Benefit per hari

Menjamin biaya Perawat Pribadi maksimal 365 hari yang khusus ditunjuk oleh Dokter yang merawat untuk menjaga Peserta apabila jika secara medis. P
Rumah Sakit tempat Peserta dirawat dengan batasan manfaat sesuai dengan Tabel Benefit per hari

Menjamin biaya Ambulance per kasus Rawat Inap dari tempat kejadian ke Rumah Sakit dan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit. Dijamin di dalam benefit

Menjamin biaya penyewaan alat-alat medis yang dibutuhkan Peserta selama dalam perawatan rawat inap

Menjamin biaya perawatan di unit gawat darurat akibat kecelakaan di Rumah Sakit atau Klinik dalam waktu 2x 24 jam sejak terjadinya kecelakaan, mesk
Rumah Sakit. Batasan benefit ini adalah per perawatan

Menjamin biaya perawatan rawat gigi akibat kecelakaan baik di Rumah Sakit, Klinik dalam waktu 2 x 24 jam sejak terjadinya kecelakaan, meskipun pasie
Sakit. Batasan benefit ini adalah per perawatan

Menjamin biaya yang dikeluarkan untuk pemeriksaan kesehatan awal meliputi biaya Dokter, Obat, dan penunjang diagnostik yang secara medis diperluk
dalam jangka 30 (tiga puluh) hari sebelum Tertanggung mendapatkan perawatan oleh Dokter yang merawat (pre admission test). Batasan benefit ini ada

Menjamin biaya yang dikeluarkan untuk pemeriksaan lanjutan yang meliputi biaya Dokter, Obat, dan penunjang diagnostik sampai dengan 30 (tiga pulu
benefit ini adalah per perawatan

Menjamin biaya operasi gigi, rahang, rongga mulut yang dilakukan oleh Dokter. Batasan benefit ASO ini adalah per perawatan
Pelayanan di RS Provider berlaku cashless dan RS Non Provider berlaku reimbursement dengan penggantian klaim sebesar 100% dari nilai kuitansi
Reinstatement (pemulihan) benefit untuk penyakit yang sama adalah 7 hari kalender dan untuk kasus penyakit yang beda dapat langsung pulih benefitnya s

KETENTUAN KAMAR :
Jika Kamar Penuh/tidak tersedia sesuai dengan keterangan tertulis dari Rumah Sakit, perawatan Peserta diperkenankan mengambil kamar dengan tarif kam
kamar selama perawatan.
Apabila kamar yang sesuai toleransi hak kamar besarannya juga penuh, maka Peserta dapat menempati kamar dengan 1 tingkat di atasnya lagi, untuk ekses
kelebihan kamar serta selisih biaya dari benefit lainnya dihitung dari toleransi hak kamar Peserta.

KETENTUAN Atas Permintaan Sendiri (APS) :

a) Jika kamar sesuai hak Peserta di RS tersedia, namun Peserta tidak berkenan menempatinya dan menempati kamar diatas haknya atas permintaan sendiri
tanggungan Peserta dan ditagih di tempat.

b) Bagi Plan RI 1300, jika kamar sesuai hak Peserta di RS tersedia, namun Peserta tidak berkenan menempatinya dan menempati kamar diatas haknya atas
yang terjadi akan ditalangani terlebih dahulu oleh Asuransi.

KETENTUAN Ekses Klaim :

a) Kelebihan pembayaran (ekses klaim) pada Rawat Inap karena selisih biaya dijamin terlebih dahulu sebagai penalangan, termasuk ekses non medis dan Pe
APS (Atas Permintaan Sendiri) ditagih ditempat.

b) Bagi Plan RI 1300, kelebihan pembayaran (ekses klaim) pada Rawat Inap karena selisih biaya dijamin terlebih dahulu sebagai penalangan, termasuk ekse
medis dan Pengecualian Polis.
Menjamin operasi transplantasi organ bagi peserta (pasien/ yang menderita sakit), tidak termasuk pendonor maupun pembelian organ.
Menjamin operasi plastik akibat suatu kecelakaan untuk mengembalikan fungsi, bukan untuk kecantikan.
Menjamin biaya perawatan komplikasi kehamilan dan komplikasi setelah persalinan yang membutuhkan perawatan rawat inap dalam benefit Rawat Inap.
Nilai ekses klaim diatas Rp 50.000.000,- agar dikonfirmasi terlebih dahulu kepada Customer Service MI

RAWAT JALAN - ASO

Menjamin biaya konsultasi Dokter Umum atau Dokter Ahli Akupuntur yang telah memiliki sertifikasi per kunjungan
Menjamin biaya konsultasi Dokter Spesialis atau Dokter Ahli Akupuntur yang telah memiliki sertifikasi per kunjungan (tanpa rujukan Dokter umum), term
bertujuan untuk pembuatan kacamata.
Menjamin biaya obat-obatan sesuai dengan resep Dokter dan atas indikasi medis, termasuk menjamin Vitamin, Multivitamin & Foodsuplement selama
selama bukan obat herbal atau obat MLM selama 1 tahun masa asuransi
Menjamin biaya Laboratorium dan Penunjang Diagnostik lainnya atas rujukan Dokter dan indikasi medis selama 1 tahun masa asuransi
Menjamin biaya Fisioterapi per kunjungan
Menjamin biaya Administrasi per kunjungan
Menjamin imunisasi bagi anak dewasa tanpa dibatasi jenis vaksin selama 1 tahun masa asuransi
Menjamin perawatan yang berhubungan dengan tumbuh kembang anak pada benefit Rawat Jalan
Pelayanan di RS Provider berlaku cashless dan RS Non Provider berlaku reimbursement dengan penggantian klaim sebesar 100% dari nilai kuitansi
Kelebihan pembayaran (ekses klaim) pada rawat jalan menjadi tanggungan Peserta dan ditagih di tempat.

RAWAT GIGI - ASO

Menjamin Perawatan Gigi Dasar yaitu tindakan perawatan gigi seperti pembengkakan, perawatan gusi, penambalan, pencabutan, perawatan saraf. Ben
biaya administrasi, dan/atau pemeriksaan penunjang diagnostik

Menjamin Perawatan Pencegahan Gigi yaitu tindakan pembersihan karang gigi, poles/brushing, flouridasi, dan prophylaksis. Benefit ini termasuk biaya k
dan/atau pemeriksaan penunjang diagnostik

Menjamin Perawatan Gigi Kompleks yaitu tindakan pembedahan pada gigi dan gusi yang mencakup Apicoectomy, Kistectomy gigi, Ginggivectomy, Eksisi
Alveolectomy dan Operculectomy.

Menjamin biaya Perawatan Perbaikan yaitu perawatan perbaikan yang meliputi Cappings, Mahkota dan jembatan dalam bentuk plastik atau porselen be

Menjamin Gigi Palsu yaitu tindakan perawatan gigi palsu atas indikasi medis
Pelayanan di RS Provider berlaku cashless dan RS Non Provider berlaku reimbursement dengan penggantian klaim sebesar 100% dari nilai kuitansi

Kelebihan pembayaran (ekses klaim) pada Rawat Gigi menjadi tanggungan Peserta dan ditagih di tempat.

RAWAT BERSALIN- ASO

Menjamin biaya persalinan normal tyang meliputi biaya Kamar, biaya Dokter Kandungan/ Bidan, ruang persalinan, ruang perawatan bayi dengan batasa
kehamilan

Menjamin biaya persalinan operasi (sectio secaria) atas indikasi medis dengan batasan manfaat sesuai dengan Tabel Benefit per kehamilan

Menjamin biaya persalinan normal dengan penyulit (termasuk forceps, vacuum, dilatasi) yang meliputi biaya Kamar, biaya Dokter Kandungan/ bidan, ru
dengan batasan manfaat sesuai dengan Tabel Benefit per kehamilan

Menjamin biaya pengguguran kandungan atas indikasi medis dengan batasan manfaat sesuai dengan Tabel Benefit per perawatan

Menjamin biaya pemeriksaan kehamilan sebelum dan 40 hari setelah persalinan termasuk biaya dokter, bidan, obat-obatan dan penunjang diagnostik d
Manfaat per tahun

Pelayanan di RS Provider berlaku cashless dan RS Non Provider berlaku reimbursement dengan penggantian klaim sebesar 100% dari nilai kuitansi

Peserta eligible adalah Peserta wanita menikah, berusia s.d 45 thn, dan biaya persalinan yang dijamin s.d anak ke-3, persalinan ke-4 dan seterusnya tidak di
Manfaat sudah termasuk biaya administrasi (bila ada)
Kelebihan pembayaran (ekses klaim) Rawat Bersalin karena selisih biaya dan non medis dijamin terlebih dahulu oleh Penanggung sebagai penalangan, KECU
ditempat
Masa tunggu 90 hari untuk keguguran dan 280 hari untuk melahirkan dihapuskan untuk semua Peserta
Vitamin, Multivitamin & Food Suplement selama atas indikasi medis dan rekomendasi Dokter selama bukan obat herbal atau obat MLM
Nilai ekses klaim diatas Rp 50.000.000,- agar dikonfirmasi terlebih dahulu kepada Customer Service MI

KACAMATA - ASO
Menjamin biaya bingkai kacamata, lensa kacamata (termasuk soft lens), atau tindakan Lasik tanpa batasan selisih visus dalam setahun masa asuransi
Pelayanan berlaku reimbursement dengan penggantian klaim sebesar 100% dari nilai kuitansi
Benefit kacamata berlaku untuk semua Peserta
Penggantian dapat diberikan dengan minimal visus 0,5 +/- ODS.
Persyaratan klaim kacamata adalah dengan melampirkan pemeriksaan visus dari Dokter Spesialis Mata atau Optik dan kuintasi asli dari Optik.
Tidak menjamin kacamata gelap atau kacamata lainnya tanpa resep dari Dokter atau untuk estetika