ReLiance Health Care

PT SUMITRONICS INDONESIA

I. Jaminan Manfaat Utama Rawat Inap

RI-750
NO MANFAAT BATASAN MAKSIMUM
INDEMNITY RUJUKAN
1 Biaya Kamar & Makan per hari (365 hari per kejadian) 750,000
2 Biaya Kamar Intermediary per hari (20 hari per kejadian) 800,000 880,000
3 Unit Perawatan Intensif (ICU/ICCU) per hari (20 hari per kejadian) 800,000 880,000
4 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit per kejadian 10,000,000 11,000,000
5 Biaya Pembedahan Tanpa Tabel : per kejadian
5.1 Biaya Dokter Bedah, Anestesi & Kamar Bedah (termasuk one day surgery ) 35,000,000 38,500,000
6 Kunjungan Dokter di Rumah Sakit per hari (365 hari per kejadian) 350,000 385,000
7 Konsultasi Dokter Ahli di Rumah Sakit per hari (365 hari per kejadian) 350,000 385,000
8 Perawatan Jururawat Pribadi per hari (30 hari per kejadian) 410,000 451,000
9 Biaya Ambulan per kejadian 200,000 220,000
10 Biaya Pemeriksaan sebelum dan sesudah perawatan Rumah per kejadian (30 hari sebelum dan
1,500,000 1,650,000
Sakit sesudah)
11 Rawat Jalan Darurat akibat Keadaan Gawat Darurat per kejadian 1,430,000 1,430,000
12 Perawatan Darurat Gigi akibat Kecelakaan per kejadian 600,000 600,000
13 Paket Kemotherapy dan Hemodialisa & Penyakit Bawaan per tahun 2,200,000 2,200,000
14 Perawatan Bedah Gigi Bungsu (termasuk gigi dan mulut ) per tahun 8,750,000 8,750,000
Batasan Klaim per Tahun Tidak Terbatas

MANFAAT SANTUNAN RI-750

Santunan Duka 4,000,000

MANFAAT UANG SAKU BATASAN MAKSIMUM RI-750

HCP Covid-19 Per hari (Maks. 14 hari per periode polis) 150,000

Uang Saku Harian Non Pembedahan Per hari (Maks. 25 hari per periode polis) 900,000

Uang Saku Harian Dengan Pembedahan Per hari (Maks. 25 hari per periode polis) 1,100,000

Per Kejadian (Maks. 2 kejadian per

Uang Saku Perawatan Penyakit Kritis 5,000,000
periode polis)

II. Jaminan Manfaat Tambahan Rawat Jalan Tingkat Pertama

NO MANFAAT BATASAN MAKSIMUM RJ-TP
1 Biaya Konsultasi Dokter Umum per hari
2 Telemedicine via Relidoc per hari
3 Obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter per hari Sesuai tagihan
4 Tindakan Medis Sederhana per hari
5 Biaya Administrasi per hari
Batasan Klaim per Tahun Tidak Terbatas

III. Jaminan Manfaat Tambahan Rawat Jalan

NO MANFAAT BATASAN MAKSIMUM RJ-100
per kunjungan
Biaya Konsultasi Dokter Umum 100,000
1 (1 kali kunjungan per hari)
per kunjungan
Biaya Konsultasi Dokter Spesialis 350,000
2 (1 kali kunjungan per hari)
4 Obat-obatan yang diresepkan oleh Dokter per tahun 4,500,000
5 Test-test Diagnostik per tahun 1,800,000
per kunjungan
Fisiotherapy 200,000
6 (1 kali kunjungan per hari)
per kunjungan
Biaya Administrasi 35,000
7 (1 kali kunjungan per hari)
Batasan Klaim per Tahun 10,000,000

IV. Jaminan Manfaat Tambahan Rawat Gigi

NO MANFAAT BATASAN MAKSIMUM RG-1800
1 Perawatan Gigi Dasar per tahun
2 Perawatan Gusi per tahun
3 Perawatan Pencegahan per tahun
per kunjungan
4 Perawatan Gigi Kompleks As Charge
(1 kali kunjungan per hari)
per kunjungan
5 Perawatan Perbaikan
(1 kali kunjungan per hari)
6 Gigi Palsu per tahun
Batasan Klaim per Tahun 1,800,000

V. Jaminan Manfaat Tambahan Kacamata

NO MANFAAT BATASAN MAKSIMUM KM-300
1 Bingkai Kacamata satu kali dalam satu periode polis 300,000
2 Lensa Kacamata satu kali dalam satu periode polis 300,000