Sosialisasi Asuransi Kesehatan

PT Indoprima Gemilang Group

Periode polis 01 Juni 2020 s/d 31 Mei 2021
 PT. Asuransi Jiwa Manulife Indonesia

 Established in 1887.
 A leading financial service provider group from
Canada
 Operated since 1985 in Indonesia.
 Marketing offices in 25 cities across the country
 Diversified distribution channels & business line
 Over 9000 professional staff and agents
 More than 2,5 million customers
Agenda

Ketentuan & Cara Penggunaan Manfaat

Manfaat Program Asuransi

Pengecualian Program

Pengajuan Klaim Reimbursement

Q&A
 Featured Product

Customer Service
Call center 24jam
COB BPJS
Santunan HCP BPJS 2kali kelas kamar
Provider Admedika 1157 as of April 2020
Mobile Apps (MiAccount)
Claim Online max.1jt (Rawat jalan)
Website www.manulife.co.id

4
 Ketentuan Umun
Berlaku provider Admedika Manulife (Cashless) / Reimbursement.
Tidak diberlakukan Masa Tunggu bagi seluruh peserta
Klaim reimbursement dibayarkan melalui rekening karyawan
Menanggung anak sejak usia 0 hari sd 25 tahun dengan kondisi masih sekolah, belum bekerja
dan belum menikah dan sampai anak ke 3
Masa Kadaluarsa Klaim rawat inap & rawat jalan 60 hari Kalender
Excess dibayar ditempat
Menjamin vitamin/suplemen yang diberikan atas indikasi medis, diresepkan oleh Dokter dan
sudah teruji klinis serta terdaftar dalam MIMS (Monthly Index of Medical Specialities ) dan/atau
DOI (Daftar Obat Indonesia).
Manfaat Program Rawat Inap &
Rawat Jalan
 Manfaat Rawat Inap dan Pembedahan
BATASAN
NO MANFAAT / BENEFIT MAKSIMUM / IP 500 IP 700 IP 800 IP 1000 IP 1300 IP 1800
MAXIMUM LIMITS
1 Biaya kamar Rumah Sakit per hari (365 hari) 500,000 700,000 800,000 1,000,000 1,300,000 1,800,000
Biaya Unit perawatan intensif (ICU/ICCU/HCU/NICU/PICU),
2 800,000 900,000 1,000,000 1,100,000 1,500,000 2,000,000
Intermediate & Biaya Kamar Semi ICU/Isolasi per hari ( 365 hari)
3 Biaya Pembedahan (Dokter Bedah, Kamar Bedah, Anestesi)
a. Pembedahan Kompleks per kejadian 20,500,000 42,000,000 52,500,000 62,500,000 114,500,000 157,000,000
b. Pembedahan Besar per kejadian 16,275,000 29,250,000 36,075,000 42,575,000 76,375,000 104,000,000
c. Pembedahan Sedang per kejadian 10,575,000 20,250,000 24,975,000 29,475,000 52,875,000 72,000,000
d. Pembedahan Kecil per kejadian 5,875,000 11,250,000 13,875,000 16,375,000 29,375,000 40,000,000
Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit (obat-obatan, x-ray, lab,
4 6,000,000 10,000,000 12,000,000 14,500,000 29,500,000 42,000,000
alat bantu, biaya administrasi, dll) per kejadian
5 Biaya Kunjungan dokter di Rumah Sakit per hari (365 hari) 250,000 350,000 360,000 370,000 500,000 700,000
6 Biaya konsultasi dokter Spesialis di Rumah Sakit per hari (365 hari) 260,000 360,000 370,000 380,000 510,000 710,000
7 Biaya perawat pribadi per hari 100,000 100,000 130,000 190,000 300,000 370,000
Rawat Jalan Darurat akibat Keadaan Gawat Darurat &
8 600,000 1,100,000 1,350,000 1,980,000 3,100,000 3,100,000
Perawatan Darurat Gigi akibat Kecelakaan per kejadian
9 Biaya Ambulan per kejadian 620,000 650,000 680,000 740,000 850,000 910,000
10 Biaya sebelum (30 hari) & setelah (30 hari) perawatan per kejadian 950,000 1,250,000 1,400,000 1,550,000 3,250,000 4,500,000
11 Komplikasi Kehamilan per tahun 8,000,000 16,000,000 20,000,000 25,000,000 55,000,000 80,000,000
12 Santunan kematian per tahun 10,000,000 10,000,000 10,000,000 10,000,000 10,000,000 10,000,000
13 Santunan HCP Jika menggunakan BPJS per hari (365 hari) 1,000,000 1,400,000 1,600,000 2,000,000 2,600,000 3,600,000
BATASAN TAHUNAN / ANNUAL LIMIT Unlimiited Unlimiited Unlimiited Unlimiited Unlimiited Unlimiited

7
 Manfaat Rawat Jalan
BATASAN MAKSIMUM
NO MANFAAT / BENEFIT OP 100 OP 100 OP 150 OP 150 OP 150
/ MAXIMUM LIMITS
1 Biaya konsultasi Dokter Umum per kunjungan / hari 100,000 100,000 150,000 150,000 150,000
2
Biaya Konsultasi Dokter Spesialis per kunjungan 200,000 200,000 220,000 220,000 220,000
3 Biaya pembelian obat-obatan sesuai resep dokter per tahun 1,500,000 1,500,000 2,500,000 2,500,000 2,500,000
4 Biaya Pemeriksaan Penunjang Diagnostik/laboratorium per tahun 600,000 600,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000
5 Biaya fisioterapi per kunjungan / hari 150,000 150,000 200,000 200,000 200,000
6 Biaya Administrasi per kunjungan / hari 20,000 25,000 30,000 35,000 40,000
BATASAN TAHUNAN / ANNUAL LIMIT 3,500,000 3,500,000 5,850,000 5,850,000 5,850,000

8
Kondisi Khusus Rawat Inap &
Rawat Jalan
 • Menjamin manfaat ICU/ICCU/HCU/NICU/PICU,
Intermediate & kamar semi ICU/Isolasi
Kondisi • Menanggung Cuci Darah (Hemodialise) dan Kemoterapi
(Chemotherapy) dengan atau tanpa rawat inap masuk

Khusus •
dalam manfaat Aneka Perawatan RS Lainnya.
Pemulihan Penyakit/diagnosa yang sama 14 hari sejak
terakhir kali peserta keluar dari RS
Rawat TOLERANSI KELAS KAMAR

Inap • Jika hak kelas kamar tidak tersedia : apabila kamar

perawatan sesuai hak tertanggung tidak tersedia
(dibuktikan dalam surat pernyataan dari RS tempat
dirawat), maka peserta dapat menggunakan kamar
perawatan yang lebih tinggI maks. Rp. 100.000 / hari
dari haknya selama masa perawatan. Biaya lainnya
dijaminkan sesuai Tabel Manfaat
• Jika Hak kelas kamar penuh : apabila kamar perawatan
sesuai hak tertanggung penuh (dibuktikan dalam surat
pernyataan dari RS tempat dirawat), maka peserta
dapat menggunakan kamar perawatan yang lebih tinggi
1(satu) tingkat berlaku selama 2 hari . Biaya lainnya
dijaminkan sesuai Tabel Manfaat
10
Kondisi • Menjamin pembedahan/operasi tanpa rawat inap (one
day surgery) dan dijamin pada manfaat pembedahan.
• Menjamin sirkumsisi/ sunat selama atas indikasi medis,
Khusus bukan penyakit bawaan dan bukan karena agama, adat
istiadat atau tradisi.
Rawat • Menjamin hernia atas indikasi medis dan bukan penyakit
bawaan.
• Menjamin operasi gigi bungsu pada manfaat
Inap •
pembedahan.
Menjamin transplantasi organ dan biaya pembelian
organ tidak dijamin
• Menjamin biaya komplikasi kehamilan (keguguran atau
suatu penyakit atau kelainan yang terjadi akibat
kehamilan yang memerlukan perawatan medis)
• Menjamin biaya pembelian vitamin, multivitamin,
Suplemen dan food suplemen yang diresepkan oleh
Dokter, selama tidak berdiri sendiri, atas indikasi medis
dan bukan produk MLM.
• Menjamin endometriosis, kista dan myom yang
diakibatkan oleh hormonal atas indikasi medis

11
Kondisi •
•
Excess klaim yang terjadi harus dibayar ditempat
Kunjungan Dokter Spesialis tanpa rujukan.
• Menjamin biaya pengobatan yang timbul atas semua
Khusus tindakan yang berhubungan dengan akupuntur yang
dilakukan oleh Dokter yang memiliki lisensi akupuntur
Rawat dan tidak bertujuan untuk estetika serta bukan untuk
pengobatan yang termasuk dalam pengecualian polis
(dijamin sebesar batasan dokter umum).
Jalan • Menjamin KB dan Vaksinasi / Imunisasi Dasar sampai
dengan usia 5 Tahun (Polio, Hepatitis B, Campak,
BCG, DPT) pada manfaat Obat-Obatan Rawat Jalan
• Menjamin Hepatoprotektor dan Urolitikum, syarat :
diresepkan oleh Dokter, sesuai indikasi medis, tidak
dalam jumlah berlebihan dan tetap dijamin walaupun
berdiri sendiri
• Menjamin Biaya Pemeriksaan Mata (refraksi) pada
manfaat Asuransi Rawat Jalan

12
PENGECUALIAN
PROGRAM

13
  Pemeriksaan kesehatan berkala, pemeriksaan kesehatan atau tes-tes diagnostik yang tidak
berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa.
PENGECUALIAN  Kelainan bawaan.
PROGRAM  Perawatan dan pengobatan untuk gangguan tumbuh kembang.
 Kelainan dan gangguan jiwa lainnya.
ASURANSI  Biaya sunat (Sirkumsisi) yang tidak berhubungan dengan suatu penyakit atau infeksi.
 Kosmetik atau bedah plastik.
 Kelainan refraksi mata & alat bantu dengar.
 Terapi hormonal, kehamilan, melahirkan, kesuburan, sterilisasi atau kontrasepsi termasuk
komplikasinya.
 Tindakan bunuh diri atau percobaan bunuh diri.
 Cidera atau penyakit akibat peperangan, tugas operasi militer, pemulihan keamanan dan
ketertiban umum.
 Cidera atau penyakit akibat melakukan dan atau berpartisipasi dalam demonstrasi,
pengambil-alihan kekuasaan dan perbuatan melanggar hukum.
 Pemakaian alkohol, narkotik, obat bius, zat terlarang, racun gas, radiasi nuklir & sejenisnya.
 HIV, AIDS, Aids Related Complex, penyakit-penyakit kelamin lainnya dan segala akibatnya.
 Pengobatan atau perawatan akibat melakukan aktifitas berbahaya seperti terjun payung,
terbang layang, bungy jumping, menyelam, balap motor, balap mobil, panjat tebing, olah
raga kontak fisik dan jenis olah raga berisiko lainnya.
 Perawatan dan atau pengobatan eksperimental, tradisional belum diakui oleh Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia , Badan Pengawasan Obat dan Makanan (BPOM), organisasi
profesi medis dan/atau alternatif yang di luar ilmu kedokteran barat.
 Pelayanan yang tidak ada hubungan secara medis untuk pengobatan penyakit (non medis).
 Pembelian organ tubuh untuk tranplantasi organ.
 Perawatan Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk pemeriksaan diagnostik.
 Perawatan Rumah Sakit yang dilakukan tanpa indikasi medis yang kuat, yang dapat
dilakukan dengan Rawat Jalan.
 Perawatan Medis yang dilakukan pada Institusi Pelayanan Kesehatan yang tidak sesuai
dengan ijin operasionalnya.
 Kondisi-kondisi lain yang tertera pada Polis namun tidak dapat disebutkan satu per satu
pada materi ini. 14
Koordinasi Manfaat (COB) BPJS
Kesehatan
Kordinasi Manfaat BPJS Kesehatan

Perawatan
menggunakan BPJSK
& kamar sesuai

Manfaat Tunai Harian

Koordinasi Manfaat
(Hospital Cash Plan)

Kelebihan Biaya Kelebihan biaya

Hospital Cash Plan : Perawatan (Non-Kamar) perawatan sesuai
Lama Perawatan x sesuai kwitansi atau max Tidak Berlaku dengan tagihan dan
R&B Asuransi 25% Per limit manfaat Hospital Cash Plan tidak melebihi limit
(mana yang lebih Kecil) Asuransi

Note :
* Besar santunan HCP 2X kelas kamar
*Cash plan & koordinasi manfaat berlaku untuk manfaat rawat inap karena sakit.
*Manulife tidak menjamin biaya yang timbul karena selisih naik kelas kamar.
*Manfaat cash plan dan koordinasi manfaat akan diperoleh berdasarkan kepada syarat dan ketentuan yang
berlaku dalam polis Manulife.
Syarat Pengajuan Klaim Koordinasi BPJS Kesehatan

Dokumen berikut harus dilengkapi pada saat pengajuan klaim koordinasi manfaat

BPJS :
 Formulir klaim RS & Pembedahan kumpulan (Bagian A dan B) yang telah diisi
lengkap dan benar.
 Resume medis (jika formulir pengajuan klaim bagian B tidak diisi).
 Copy legalisir perincian biaya Rumah Sakit (termasuk perincian kamar, dokter,
obat dll).
 Kwitansi asli selisih biaya yang tidak di cover oleh BPJS Kesehatan dan
dibayarkan oleh peserta di Rumah Sakit.
 Surat Eligibilitas Peserta pada saat perawatan dengan menggunakan BPJS
Kesehatan atau Surat keterangan dari Rumah Sakit yang menginformasikan
berapa hari peserta di Rawat Inap menggunakan BPJS dan kelas kamar sesuai
dengan hak peserta.
Contoh Surat Eligibilitas BPJS Kesehatan
Prosedur Klaim
Contoh Kartu Admedika
 Tata Cara Perawatan Admedika

Ditolak /
Ditunda
Pendaftaran

Peserta menunjukkan Petugas pendaftaran akan Mesin EDC mencetak Disetujui dan manfaat
kartu peserta dan kartu menggesek kartu ke Letter of Authorization tersedia
identitas ke petugas terminal EDC (LoA)
pendaftaran
Peserta mendapatkan
Pelayanan

layanan kesehatan

Peserta
Pendaftaran

boleh pulang
Keluar

Peserta menunjukkan Petugas kasir akan menggesek Mesin EDC mencetak

kartu peserta dan kartu kartu ke terminal EDC dan Letter of Confirmation
identitas ke petugas memasukkan kode ICD, (LoC)
kasir informasi referal dan biaya
perawatan
pelayanan

Proses Administrasi
Setelah

Claim
 Mekanisme Klaim Reibursement Rawat Jalan

Peserta datang ke RS/Klinik/

Peserta melakukan proses Peserta melakukan pemeriksaan
Praktek Dokter pribadi
registrasi dibagian dan menyerahkan form klaim
dengan membawa form
pendataran Manulife untuk diisi oleh Dokter.
klaim Manulife.

NOTE :
Pemeriksaan lab atas
Sebelum peserta menyerahkan berkas klaim indikasi medis dan
kepada HRD, pastikan bahwa : rujukan Dokter.
 Formulir klaim telah diisi lengkap termasuk
informasi medis /diagnosa Dokter.
 Melampirkan kuitansi asli (bukan struk, nota,
tagihan, bon atau invoice) beserta
perinciannya Meminta salinan/copy
resep
 Melampirkan copy resep obat.
 Melampirkan surat rujukan laboratorium
disertai hasil nya .
 Proses klaim 10 – 14 hari kerja sejak berkas
diterima lengkap oleh Manulife. Peserta membayar tagihan dan
meminta kuitansi serta perinciannya
pada kasir
Dokumen Pengajuan Klaim Reimbursement
A. Formulir Klaim yang diisi lengkap termasuk informasi medis dari Dokter yang merawat
(diagnosa lengkap, nama Dokter, stempel Rumah Sakit / Klinik / Dokter) dan melampirkan :
1) Kuitansi Asli (Rumah Sakit, Dokter, Klinik, Apotik) BUKAN Struk, nota, invoice, tagihan
ataupun bon
2) Copy Resep obat.
3) Perincian detail biaya perawatan (biaya Dokter, biaya obat, biaya lab dll).
4) Copy Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik (Lab/Rontgen).
5) Copy Surat Rekomendasi Dokter untuk Fisioterapi (jika ada).
6) Kronologis kecelakaan. (untuk kasus perawatan gawat darurat/kecelakaan tanpa rawat
inap).
B. Klaim diajukan setelah perawatan maksimum 60 (rawat inap) dan 60 hari (rawat jalan).
C. Dokumen tidak lengkap akan dipending & diinformasikan secara tertulis melalui Perusahaan.
D. Berlaku koordinasi manfaat dengan syarat pengajuan :
1) Pengisian form klaim dengan lengkap
2) Copy legalisir seluruh berkas perawatan termasuk kuitansi, salinan resep, hasil pemeriksaan
penunjang dari pihak pertama
3) Surat persetujuan & perincian pembayaran klaim dari pihak pertama
4) Kuitansi asli (jika terdapat pembayaran yg tidak dijamin pihak pertama)
Contoh Form – Rawat Inap
Contoh Form – Rawat Jalan
Claim Online
Group Life & Health – MiAccount
• Web-applications / Mobile-apps

• Aplikasi resmi khusus untuk Nasabah GLH Manulife

• Dirancang untuk IPhone, IPad, Android

• Diperlukan sistim operasi yang sesuai dan membutuhkan koneksi internet

• Applikasi ini sesuai dengan Android Jelly Bean 4.2.2 dan IOS 7
atau versi diatasnya

• Desktop menggunakan browser ( Mozilla, Chrome, iE, Safari)

https://www.manulife-indonesia.com/
 Registrasi

Pilih layanan Individual Pilih Group Life & Health Pilih menu “Daftar”
 Data Registrasi

Pastikan !!
Data registrasi sama dengan data
yang ada di kartu peserta

Ketentuan Registrasi :

 ID Pengguna adalah alamat email yang digunakan oleh nasabah

untuk mendaftar ke MiAccount
 Email yang valid, dan penulisan email benar
 Tanggal lahir, nomor polis dan nomor sertifikat sesuai kartu
 Nomor sertifikat , penulisan tanpa dua angka digit dibelakang strip.
contoh : 000012-01, yang di entri hanya : 000012

Jika angka di depan nomor peserta jika tidak sesuai, mohon

ditambahkan angka “0” pada awal nomor peserta
 Aktivasi

Periksa email pada kotak

masuk dan pada junk /
mail spam

Buka email dan klik pada

tautan email untuk
melakukan aktivasi
Group Life & Health - Miaccount

 My Info
 My Benefit
 My Claims ( Inquiry )
 Claim Submission * New !
 Re - Claim * New !
 Claim Documents
 Search Provider
 My Location
 My Article
 My Partners
 Q&A
 Contact Us
 How To Use
 Bahasa
Ketentuan pengajuan klaim Online

Nasabah

Pengajuan Klaim
[ Baru ] Notiifikasi
- Input data klaim - Apps/ website
- Unggah - Email
dokumen
Claim E- Statement
- Halaman
Masuk / login Analyst ( klaim
Konfirmasi
MiAccount GLH ( Process , pending, reject
- Submit klaim
Decision ) , approve )
Pengajuan Klaim Ulang
[ Dokumen Pending ]
- Input data klaim Notiifikasi
- Unggah - Apps/ website
dokumen - Email

 Peserta Asuransi GLH aktif yang memiliki manfaat rawat jalan, perawatan gigi dan mata.

 Batas pengajuan klaim online sampai dengan Rp. 1.000.000

 Tanpa mengirimkan dokumen asli ke Manulife Indonesia (dokumen asli hanya akan diminta apabila dibutuhkan) , berkas klaim asli lengkap cukup di scan / foto. (form klaim, diagnosa,
kuitansi,copy resep, perincian & hasil lab)

 Maximum besar file yang dapat di unggah ( upload ) adalah 3 MB , dengan tipe file *JPEG, *JPG, dan *PDF.

 Informasi / Data yang harus dimasukkan adalah : Nama Pasien , Tipe Klaim, Tanggal Pengobatan dan jumlah klaim , serta dokumen pendukung yang berhubungan dengan pengajuan klaim
tersebut. ( Jika ada )

 Pengajuan klaim lebih dari batasan yang ditentukan tidak dapat di proses sampai dokumen aslinya dikirimkan ke Manulife
Cara mengajukan klaim online

Masuk ke halaman menu Pilih ; Pengajuan

Klaim Isi data klaim sesuai dengan formulir asli nya, tekan tombol “ Lanjut”
Cara mengajukan klaim online
Unggah dokumen terdiri dari form klaim dan
dokumen pendukung lainnya.
Tekan tombol “ Lanjut”
Pastikan kembali data yang di masukkan
Pengajuan klaim berhasil dilakukan ,
sudah sesuai lalu kirim dengan menekan
notifikasi diterima juga melalui email
tombol “ Submit”
Penolakan & Pending Claim
Penolakan Claim
 Klaim termasuk dalam Pengecualian Polis
 Manfaat Sudah Habis
 Pengajuan pengobatan dilakukan sebelum
peserta terdaftar pada polis asuransi
kesehatan
 Pengajuan klaim dilakukan dengan melewati
batas maksimal (60hari Rawat Inap dan Rawat
Jalan)

Pending Claim
 Tidak adanya kuitansi asli
 Tidak adanya diagnosa dokter
 Perbedaan nama peserta yang di rawat
dengan formulir klaim
 Kronologis kejadian / kecelakaan yang belum
di berikan
 Dokumen asli yang belum diserahkan

36
Wellness Program
• Health Talk
• Mini MCU
• Vaksin
• Rapid Test
Manulife Contact Center

PT. ASURANSI JIWA MANULIFE INDONESIA

GLH Customer Service (Lantai 3)

Sampoerna Strategic Square, Tower Selatan

Jl. Jend. Sudirman Kav. 45 - Jakarta 12930

Call Centre 24 Jam

Admedika : (021) 2964 1000

Manulife : (021) 25557777 menu (1)(2)(0)

0800 1 606060 menu (1)(2)(0) untuk luar Jabodetabek

Email : glhcsid@manulife.com

Website : www.manulife.co.id
Terima Kasih