SERI PENGENDALIAN PELAYANAN : I

MANAGED CARE

AGENDA PENDAHULUAN

KONSEP MANAGED CARE :

DEFINISI MANAGED CARE FILOSOFI MANAGED CARE FITUR MANAGED CARE TEKNIK MANAGED CARE MANFAAT SISTEM PELAYANAN SISTEM PEMBIAYAAN PROVIDER NETWORK

MANAGED CARE PT ASKES

KESIMPULAN

DEFINISI MANAGED CARE

MANAGED CARE ADALAH SUATU METODE YANG MEMADUKAN PEMBIAYAAN DAN PEYEDIAAN PELAYANAN KESEHATAN DALAM SUATU SISTEM YANG MENGELOLA : BIAYA KEMUDAHAN UNTUK MENGKSES PELAYANAN KUALITAS PELAYANAN (Def : LOMA : Prinsip Asuransi)

BAGAIMANA MANAGED CARE MELAKUKAN RISK SHARING ?

MELAKUKAN NEGOSIASI DENGAN PROVIDER TENTANG :
FEE ARRANGEMENT
KONTRAK DENGAN PROVIDER (PKS)

FILOSOFI MANAGED CARE

RISK SHARING (FINANSIAL) DENGAN PROVIDER
PROVIDER TIDAK BOLEH MENGAMBIL UNTUNG

DARI KONDISI KESEHATAN TERTANGGUNG PROVIDER MEMBERIKAN PELAYANAN YANG BERKUALITAS ( EFEKTIF & EFISIEN) PROVIDER DIDORONG UNTUK MEMBERIKAN PELAYANAN YANG DIPERLUKAN DENGAN BIAYA YANG EFISIEN

FITUR MANAGED CARE

RISK SHARING DENGAN PROVIDER
UTILIZATION MANAGEMENT

(PENGELOLAAN PEMANFAATAN)

UTILIZATION REVIEW :
PROSPECTIVE

/ PREADMISSION CONCURRENT REVIEW RETROSPECTIVE REVIEW

CASE MANAGEMENT TEHNIQUE

TEHNIK MANAGED CARE

PROVIDER NETWORK : membangun jaringan PPK FEE ARRANGEMENT :

SISTEM KAPITASI SISTEM PAKET SISTEM BUDGET SISTEM DRG UTILIZATON REVIEW CASE MANAGEMENT TEKNIK (Menentukan dokter paling sesuai/ Provider paling sesuai)

UTILIZATION MANAGEMENT :

KESIMPULAN : PENGERTIAN MANAGED CARE

PELAYANAN & PEMBIAYAAN PELAYANAN YANG TERINTEGRASI DAN TERSINKRONISASI UNTUK TUJUAN : KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA WARNA BISNIS MANAGED CARE ADALAH : PENGENDALIAN

LIMA ELEMEN DASAR IMPLEMENTASI MANAGED CARE

1. 2. 3. 4. 5.

SELEKSI PROVIDER SISTEM PEMBAYARAN PROVIDER SISTEM PELAYANAN BERJENJANG UTILIZATION REVIEW UPAYA PROMOTIF & PREVENTIVE

MANAGED CARE PT ASKES

MANFAAT :

JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN YANG KOMPREHENSIF : PREVENTIF, PROMOTIF, KURATIF DAN REHABILITATIF
1. RJTP
2. RITP 3. RJTL 4. ONE DAY CARE

7. PELAYANAN DARAH
8. PELAYANANOBAT 9. PEL. ALAT KESEHATAN Hearing aid, prothese gigi, prothese alat gerak Implant

5. RITL
6. PERSALINAN

10. Jantung, HD, MRI

MANAGED CARE PT ASKES

SISTEM PELAYANAN

KONSEP WILAYAH :
PESERTA

HARUS TERDAFTAR PADA PPK Tk I DI WILAYAH TEMPAT DIMANA DIA BERDOMISILI DILAYANI DITEMPAT TERDEKAT DENGAN DOMISILINYA

PESERTA

MANAGED CARE PT ASKES

SISTEM PELAYANAN

KONSEP PELAYANAN BERJENJANG : PELAYANAN DIMULAI DARI PELAYANAN DOKTER KELUARGA (DOKTER PUSKESMAS, DOKTER PRAKTEK SWASTA) PELAYANAN BERJENJANG KE PELAYANAN RUJUKAN BERDASARKAN TIPE RS : RS KELAS D, RS KELAS C, RS KELAS B, RS KELAS A KONSEP RUJUKAN RUJUKAN DOKTER KELUARGA BERDASARKAN INDIKASI MEDIS RUJUKAN DAPAT BERUPA : RUJUKAN PASIEN RUJUKAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

MANAGED CARE PT ASKES

SISTEM PEMBIAYAAN

KAPITASI UNTUK RJTP SISTEM PAKET UNTUK RITP, RJTL & RITL : BERDASARKAN POLA TARIF YANG DITENTUKAN DALAM SK MENKES ; SKB MENKES MENDAGRI TARIF NEGOSIASI DENGAN POLA TARIF SESUAI SK MENKES/ MENDAGR/ SK MENKES YANG MASIH BERLAKU TARIF SK MENKES/ MENDAGRI : MERUPAKAN TARIF MAKSIMAL YANG DAPAT DITANGGUNG/ DIBAYAR ASKES DPHO UNTUK PELAYANAN OBAT SISTEM PLAFON SEPERTI PADA : PELAYANAN GIGI : KACAMATA & PERSALINAN NORMAL DLUAR PPK YANG DITUNJUK

MANAGED CARE PT ASKES

PROVIDER NETWORK

UNTUK PELAYANAN DASAR : PUSKESMAS / DOKTER KELUARGA/ BALAI PENGOBATAN (RJTP) PUSKESMAS DENGAN TEMPAT TIDUR (RITP) UNTUK PELAYANAN RUJUKAN : RS PEMERINTAH : RS SWASTA YANG PKS UNTUK PELAYANAN OBAT : PUSKESMAS, UTK RJTP & RITP INSTALSASI FARMASI RS & APOTIK YANG PKS DENGAN PT ASKES OPTIK : PMI DLL.