BUKU SAKU

PANDUAN AKREDITASI
RUMAH SAKIT TEBET

Rumah Sakit Tebet

Jl. M T Haryono no 8 – Jakarta Selatan
Telp. (021) 8307540 Fax. (021) 8301760
Website :www.rstebet.com
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT karena berkat rahmat dan

hidayah-Nya Buku Saku Panduan Akreditasi Rumah Sakit Tebet
dapat selesai disusun.

Buku Saku ini diharapkan dapat menjadi Panduan dalam

melaksanakan pelayanan yang sesuai dengan Standar Akreditasi
Rumah Sakit versi 2012. Seluruh standar yang ditetapkan adalah
merupakan acuan untuk memberikan pelayanan kepada pasien
yang berorientasi pada Mutu dan Keselamatan Pasien dan
diberlakukan hanya di lingkungan Rumah Sakit Tebet .

Penghargaan dan ucapan terima kasih yang tak terhingga

kami sampaikan kepada seluruh tenaga Rumah Sakit Tebet yang
telah memberikan kontribusinya didalam pengadaan materi sampai
dengan penyusun Buku Saku ini.

Dengan diberlakukannya Buku Saku ini, Rumah Sakit Tebet

dapat memberikan pelayanan yang berkualitas.

Jakarta, Juni 2017

Direktur RS Tebet

Dr. Esther Poerwantoro , SpPK

 DAFTAR ISI

Judul Chapter Halaman

Kata Pengantar
Kelompok Standar Akreditasi …………………………………………………. 1
Safety Breafing ………………………………………………………………………........ 3
Mandatory …………………………………………………………………………….. 4
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) ………………………………………… 14
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) …………………………………….. 23
Tata Kelola Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP) ……………….. 25
Hak Pasien dan Keluarga (HPK) …………………………………………….. 26
Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) ………………………………….. 30
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) …………….. 31
Millenium Development Goals (MDG’s) ……………………………….. 43
Akses Ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) …………… 44
Asesmen Pasien (AP) …………………………………………………………….. 48
Pelayanan Pasien (PP) …………………………………………………………… 55
Pelayanan Anatesi dan Bedah (PAB) ……………………………………… 57
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) ……………………….. 58
Manajemen Penggunaan Obat (MPO) ………………………………….. 59
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) ………………………….. 63
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) ……………………….. 66
 KELOMPOK STANDAR AKREDITASI

1. STANDAR BERFOKUS PADA PASIEN

 Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
 Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
 Asesmen Pasien (AP)
 Pelayanan Pasien (PP)
 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
 Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
 Pendidikan Pasien dan keluarga (PPK)

2. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
 Tata kelola Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Pasien (MFK)
 Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

3. KELOMPOK SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

4. KELOMPOK SASARAN MENUJU MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS

(MDG’s)

1
Pembagian berdasarkan instrumen akreditasi 2012 :
1. Surveyor Manajemen
 Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
 Tata kelola Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Pasien (MFK)
 Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
2. Surveyor Medis
 Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
 Asesmen Pasien (AP)
 Pelayanan Pasien (PP)
 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
3. Surveyor Keperawatan
 Hak Pasien dan keluarga (HPK)
 Pencegahan dan pengendalian Infeksi (PPI)
 Pendidikan Pasien dan keluarga (PPK)
 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
 Millennium Development Goal’s (MDG’s)

2
 SAFETY BREAFING

Saat ini kita berada di Ruangan Akreditasi Lantai 6 .

Apabila terjadi bencana ikuti petunjuk sebagai berikut :
Harap Tenang, jangan Panik. Ikuti Petunjuk Evakuasi / Petugas
Evakuasi. Bagi Wanita, lepas sepatu hak tinggi anda agar tidak terjadi
Nearmiss. Dan berpegangangan pada handrail saat menuruni tangga.
( saat kebakaran lift akan dimatikan ). Jika sudah di zona titik kumpul,
jangan kembali untuk mengambil barang yang tertinggal. Gunakan
tangga darurat terdekat menuju jalur evakuasi. Apabila terjadi
kebakaran, berjalan dengan posisi serendah mungkin. gunakan tisu/kain
yang telah dibasahi untuk menutup hidung guna menghindari
terhirupnya zat – zat beracun. Keluar menuju titik kumpul yang terletak
diarea pintu masuk Rumah Sakit Tebet. Apabila terjadi gempa carilah
tempat perlindungan yang lebih tinggi dari tubuh anda seperti dibawah meja
yang kokoh. Lindungi kepala dengan tangan untuk mencegah tertimpa benda
jatuh, gempa berhenti segera menuju titik kumpul dihalaman parkir depan.
Ikuti petumjuk jalur evakuasi. Perlu kami sampaikan bahwa hari ini tidak ada
simulasi keadaan kebakaran. Jika ada bunyi sirene, jangan panik dan mohon
ikuti petunjuk yang telah disampaikan.

3
 MANDATORY

Adalah hal yang wajib diketahui oleh semua pekerja RS TEBET dalam akreditasi KARS
versi 2012, meliputi :
1. Penggunaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
2. Kebersihan tangan (hand hygiene)
3. Bantuan Hidup Dasar (BHD)
4. Enam Sasaran Keselamatan Pasien

1. PENGGUNAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)

Prosedur penggunaan APAR (Alat Pemadam Api Ringan) :

1. Tarik keluar segel pengaman (handle picu)
2. Angkat tabung ke area bebas, arahkan nozel ke atas
3. Tekan handle picu dengan keras sampai gas CO2 /powder keluar (tes
pancar)
4. Bawa APAR ke titik api
5. Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu, kipaskan ke kiri dan ke
kanan mengikuti arah angin
6. Jarak APAR dengan titik api : 1,5 - 2 meter

Yang harus dilakukan bila menemukan kebakaran :

1. Tetap tenang
2. Cari bantuan dengan menghubungi telpon darurat / menekan tombol alarm
3. Padamkan dengan APAR bila kebakaran kecil, bila api besar gunakan hidran

4
Lokasi tombol alarm
1. Lantai 1
2. Lantai 2
3. Lantai 3
4. Lantai 4
5. Lantai 5
6. Lantai 6
7. Lantai 7
8. Lantai 8
9. Gedung Lama lantai 1
10. Gedung Lama lantai 2
11. Gedung Lama lantai 3
12. Gedung Lama lantai 4
13. Gedung Lama lantai 5
14. Basement

Lokasi APAR
1. Basement
a. Dapur
b. R. Teknisi
c. TPS B3
d. Gudang Farmasi
e. Medical Record
2. Lantai 1
a. Laboratorium
b. IGD
c. Instalasi farmasi
d. Koridor
e. R. Radiologi
3. Lantai 2
a. R. Endoskopi
b. ICU
c. R. Kamar Bedah
d. R. Tunggu
e. NICU
4. Lantai 3
5
 a. R. Tunggu
b. R. Pantry
c. Koridor 3 Baru
d. R. Hemodialisis
5. Lantai 4
a. Koridor
b. R. Pantry
c. R. Tunggu
6. Lantai 5
a. Koridor
b. R. Tunggu
7. Lantai 6
a. Koridor
b. R. Pantry
8. Lantai 7
a. Koridor
9. Lantai 8
a. Aula
b. Depan Toilet
c. Koridor
d. R. Pantry
e. R. rapat

Lokasi Hidran :
1. Halaman RS TEBET
2. Lantai 1
3. Lantai 2
4. Lantai 3
5. Lantai 4
6. Lantai 5
7. Lantai 6
8. Lantai 7
9. Lantai 8
10. Gedung Lama lantai 1
11. Gedung Lama lantai 2
12. Gedung Lama lantai 3
6
13. Gedung Lama lantai 4
14. Gedung Lama lantai 5
15. Basement

2. KEBERSIHAN TANGAN/ HAND HYGIENE (HH)

Hand Hygeine adalah membersihkan tangan dari mikro organisme dengan

sabun/antiseptik dibawah air mengalir (handwash) atau dengan cairan berbasis
alkohol (handrub)
Handwash : melakukan kebersihan tangan dengan sabun dan air mengalir, lama
40 – 60 detik
Handrub :melakukan kebersihan tangan dengan cairan berbasis alkohol
(klorhexidin 2%), lama 20 – 30 detik

6 LANGKAH KEBERSIHAN TANGAN (WHO tahun 2006) :

Tuangkan sabun / cairan berbasis alkohol

1. Ratakan sabun / cairan berbasis alkohol di kedua telapak tangan

2. Gosok punggung dan dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan
tangan kanan dan sebaliknya

3. Gosok dengan kedua telapak dan sela-sela jari

7
 4. Jari-jari dari kedua tangan saling mengunci

5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya

6. Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak

tangan kiri dan sebaliknya

*Setiap langkah dilakukan 5 hitungan

Singkatan yang mudah diingat : TEPUNG SELACI PUTPUT

1. Telapak tangan
2. Punggung tangan
3. Sela-sela jari
4. Punggung jari (gerakan kunci)
5. Sekeliling ibu jari (putar – putar)
6. Kuku dan ujung jari (putar – putar )

8
Ada 5 momen melakukan cuci tangan
( FIVE MOMENTS FOR HAND HYGIENE) :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
3. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
4. Sesudah kontak dengan pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan pasien

3. BANTUAN HIDUP DASAR (BHD)

Kata kunci :
DR Minta tolong CAB

Tindakan yang dilakukan harus berurutan

• D Dangerous (aman diri, aman pasien dan aman lingkungan)
• R Respons
• Minta Tolong telpon (0) Blue Code
• C Circulation /Compression pijat jantung
• A Airway bebaskan jalan napas
• B Breathing bantuan napas 30 : 2

9
 Respons time untuk melakukan CPR (Cardio Pulmonary Rescucitation) adalah
kurang dari 4 menit.

Langkah – langkah BHD

DANGEROUS (safety first)

Aman diri, aman pasien dan aman lingkungan

RESPONS KORBAN
Periksa kembali dengan memanggil, menggoncangkan bahu korban /
dengan rangsangan nyeri

MINTA TOLONG
Telpon Blue Code 0
1. Nama penelpon
2. Lokasi
3. Apa yang terjadi, keadaan korban
4. Jumlah korban
5. Apa yang dibutuhkan
6. Pertolongan apa yang sedang dilakukan

10
 CIRCULATION
Pastikan dengan cara meraba ada-tidaknya denyut nadi besar
1. Waktu : 5-10 detik
2. Tempat : Arteri carotis eksterna (dewasa)
Arteri brachialis (anak)
Arteri femoralis (bayi)
3. Bila nadi tidak teraba (-), lakukan kompresi jantung luar 5 siklus ( 1 siklus
terdiri dari 30 kompresi + 2 ventilasi)
4. Nilai ulang sirkulasi dengan meraba nadi carotis selama 5-10 detik
 Bila nadi tidak teraba (-) teruskan pijat jantung luar dan napas
buatan 5 siklus lagi (30 kompresi + 2 ventilasi)
 Bila nadi teraba (+), napas tidak teraba (-) : berikan napas
buatan 10-12x/menit, dengan memberikan Ventilasi tiap
hitungan detik ke 6
 Bila nadi teraba (+), napas teraba (+) : posisi miring mantap arah
kanan pasien, jaga jalan napas

AIRWAY
1. Buka jalan napas
 Manuver tengadah/topang dagu
 Manuver mendorong mandibular ke depan
 Tidak manuver / mengangkat leher
11
 2. Bebaskan jalan napas dari segala sumbatan

BREATHING

1. Pastikan korban tidak bernapas

 Lihat : apakah ada gerakan dada
 Dengarkan : apakah ada bunyi napas
 Rasakan : pakai telinga / punggung tangan apakah ada hembusan
napas
Waktu 3 – 5 detik, bila tidak ada beri napas buatan
2. Beri bantuan napas
 Mulut ke mulut / ke hidung
 Memakai CPR mask
 Rekomendasi : ventilasi awal 2 kali tiupan

Posisi tidur mantap

12
RJP dihentikan bila :
1. Kembalinya ventilasi dan sirkulasi spontan
2. Ada yang lebih bertanggung jawab
3. Penolong lelah
4. Adanya DNR (do not rescucitation)
5. Tanda kematian yang reversible

RJP tidak dilakukan bila :

1. DNAR (Do Not Attempt Resuscitation)
2. Tanda kematian
3. Sebelumnya dengan fungsi vital yang sudah sangat jelek dengan terapi
maksimal
4. Bila menolong korban akan membahayakan penolong

13
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

Enam Sasaran Keselamatan Pasien :

1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert)
4. Kepastian tepat lokasi, tepat pasien, tepat prosedur
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
(penerapan hand hygiene)
6. Pengurangan risiko pasien jatuh

KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. Gunakan minimal 2 identitas pasien :

 Nama Lengkap sesuai KTP
 Tanggal Lahir (tanggal, bulan, dan tahun)

2. Setiap pasien memakai Gelang Identitas, ada 2 warna :

a. Warna pink untuk wanita
b. Warna biru untuk pria

Pemasangan gelang identitas pada bayi memakai nama ibu (Nama : by Ny…..),
Tanggal Lahir (Tgl, Bln, Thn), NRM

Identifikasi Pasien Berisiko menggunakan tanda :

o Kancing Kuning : Risiko Jatuh
o Kancing Merah : Pasien Alergi
o Kancing Ungu : DNR (do not resuscitate) untuk pasien
yang tidak dilakukan resusitasi

3. Yang harus dilakukan perawat saat pemasangan gelang identitas :

a. Jelaskan tujuan/ manfaat gelang identitas pasien
b. Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak, melepas, menutupi gelang
identitas pasien

14
 c. Minta pasien untuk mengingatkan petugas bila akan melakukan tindakan
/ pengobatan tanpa melakukan konfirmasi nama dan mengeceknya ke
gelang

PROSEDUR PEMASANGAN GELANG IDENTITAS :

1. Siapkan gelang identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin
2. Isi label gelang dengan identitas pasien (nama,tanggal lahir dan NRM)
sesuai dengan berkas rekam medik
3. Petugas mencuci tangan dan mengucapkan salam
“Selamat pagi/siang/sore/malam, Bapak /ibu”
4. Sebut nama dan unit kerja anda
“Saya (nama) dari unit kerja……..”(sebutkan)
5. Bapak/Ibu, sesuai peraturan keselamatan pasien saya akan memasang
gelang identitas ini pada pergelangan tangan Bapak / Ibu. Tujuannya
adalah untuk memastikan identitas Bapak/Ibu dengan benar dalam
mendapatkan pelayanan dan pengobatan selama di rumah sakit ini.
Setelah Bapak/Ibu berada di ruang rawat inap, staf kami akan selalu
melakukan konfirmasi identitas dengan meminta Bapak/Ibu
menyebutkan nama dan tanggal lahir Bapak/Ibu untuk dicocokkan
dengan data pada gelang identitas. Prosedur konfirmasi tersebut akan
selalu dilaksanakan pada saat pemberian obat, pemberian transfusi
darah, pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi, dan bila dilakukan tindakan invasif.
6. Lakukan verifikasi untukmengetahui bahwa pasien dan atau keluarga
paham atas informasi tersebut
7. Pasangkan gelang identitas pada pergelangan tangan pasien (sesuai
dengan kondisi)
8. Informasikan kepada pasien danatau keluarga bahwa gelang identitas
harus selalu dipakai hingga pasien diperbolehkan pulang
9. Ucapkan terimakasih dan salam atas pengertian dan kerjasamanya

1. Cara Identifikasi Pasien :

a. Pertemuan pertama seorang petugas dengan pasien
1) Secara verbal : tanyakan nama , tanggal lahir
2) Secara Visual : lihat ke gelang pasien, cocokkan
2 dari 3 identitas pasien
b. Pertemuan berikutnya :
dilihat secara visual ke gelang pasien

15
Kapan identifikasi dilakukan ?
a. Sebelum melakukan prosedur / tindakan / pemeriksaan radiologi
b. Sebelum pemberian obat ( isi form edukasi) dengan prinsip 7 benar :
1. Benar Obat
2. Benar waktu dan frekuensi pemberian
3. Benar dosis
4. Benar cara/rute pemberian
5. Benar identitas pasien
6. Benar informasi
7. Benar dokumentasi
c. Sebelum pengambilan sampel darah atau spesimen lain untuk
pemeriksaan laboratorium
d. Sebelum transfusi darah dan produk darah

Identifikasi pasien saat pemberian transfusi darah :

1. Cocokkan produk darah dengan instruksi dokter pada berkas rekam medik,
format permintaan darah, kantong darah dan kartu label

Checklist kesatu
2. Cocokkan produk darah, kartu label dengan identitas pasien

Checklist kedua
II. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Komunikasi efektif merupakan komunikasi diantara para petugas pemberi layanan

yang dilakukan tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan dapat dipahami oleh
penerima, sehingga dapat mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan untuk
keselamatan pasien.

16
1. Komunikasi verbal denganSBAR (Situation-Background-Assesment-
Recommendation)
a. Situation : kondisi terkini yang terjadi pada pasien
b. Background : informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi
pasien terkini.
c. Assesment : hasil pengkajian pasien terkini
d. Recommendation: apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini.

Kapan dilakukan ?
- Saat serah terima pasien
- Saat petugas melaporkan kondisi pasien kepada DPJP
. pasien dengan kondisi kritis
. pasien yang memiliki hasil nilai kritis pemeriksaan penunjang
. pasien dalam pengobatan yang memerlukan pengawasan khusus
. pasien yang memerlukan monitoring ketat

a. Catat instruksi di formulir terintegrasi

b. Beri stempel SBAR

2. Komunikasi verbal diikuti dengan TUBALKON

Kapan dilakukan ?
- Saat petugas menerima instruksi verbal per telepon / lisan dari DPJP
- Saat petugas menerima laporan hasil tes kritis / pemeriksaan cito
laboratorium atau radiologi
Beri stempel VERIFIKASI (Pemberi dan Penerima Instruksi)
DPJP memberi konfirmasi dengan paraf saat visit keesokan harinya

3. Kebijakan menerima perintah lisan / melalui telepon :

- Penerima perintah harus menulis lengkap isi perintahnya (WRITE BACK),
baca ulang dengan jelas (READ BACK) untuk melakukan konfirmasi
kebenaran isi perintah
- Bila perintah mengandung nama obat LASA (Look Alike Sound Alike) /
NORUM (Nama Obat Rupa Mirip), maka namaobat harus dieja satu persatu
hurufnya menggunakan “Alfabetik Internasional”.

17
- Tulisan disebut lengkap bila terdiri dari jam/tgl, isi perintah, nama penerima
perintah dan tandatangan,nama pemberi perintah dan tandatangan( pada
kesempatan berikutnya)

KODE ALFABETIK INTERNASIONAL

KARAKTER CARA MENGEJA KARAKTER CARA MENGEJA

A Alfa N November

B Bravo O Oscar

C Charlie P Papa

D Delta Q Quebec

E Echo R Romeo

F Foxtrot S Sierra

G Golf T Tango

H Hotel U Uniform

I India V Victor

J Juliet W Whiskey

K Kilo X Xray

L Lima Y Yankee

M Mike Z Zulu

18
III. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH
ALERT)
a. Adalah obat-obat yang berisiko menyebabkan cedera pada pasien jika
digunakan kurang hati-hati.
b. Meliputi obat-obatan yang sering digunakan dalam keadaan darurat,obat
larutan konsentrat dan obat LASA/NORUM.
c. Peresepan: Permintaan obat high alert menggunakan permintaan
tertulis(kecuali kondisi emergensi), ditulis dosis dan kecepatan pemberian
obat
d. Penyimpanan:pada tempat yang terpisah dari obat rutin,akses terbatas, label
high alert tertempel di wadah obat.
e. Pemberian obat high alert kepada pasien :
 Sebelum pemberian obat high alert kepada pasien maka perawat
harus melakukan pemeriksaan kembali secara independen (double
check oleh petugas) dengan prinsip 7 benar :
1. Benar obat
2. Benar waktu dan frekuensi pemberian
3. Benar dosis
4. Benar cara/rute pemberian
5. Benar identitas pasien
6. Benar informasi
7. Benar dokumentasi
 Pastikan kesesuaian antara obat dengan rekam medik / instruksi
dokter, ketepatan perhitungan dosis obat, dan identitas pasien.
 Obat high alert infus harus dipastikan : ketepatan kecepatan infus
 Setiap kali pasien pindah ruang rawat , perawat pengantar
menjelaskan kepada perawat penerima pasien bahwa pasien
mendapatkan obat high alert.

Cara Penyimpanan obat high alert :

• Obat high alert disimpan di trolley emergency di ruang perawatan
(nurse station) kecuali elektrolit pekat
• Untuk memenuhi kebutuhan di ruang perawatan disiapkan oleh bagian
farmasi melalui prosedur peresepan
• Larutan elektrolit pekat tidak disediakan di ruang perawatan kecuali
untuk kebutuhan klinis dapat di stok dalam jumlah terbatas di ruang
perawatan khusus seperti ICU, IGD, HD.
• Proses pencampuran/pengenceran elektrolit pekat dilakukan oleh
perawat
• Semua tempat penyimpanan harus diberikan list merah yang jelas dan
dipisahkan dengan obat-obatan rutin lainnya.
19
 • Setiap kotak/tempat yang berisi obat high alert diberikan label agar
petugas/perawat waspada dan berhati-hati

IV.KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI

Tujuan :untuk mencegah salah operasi,salah sisi dan salah pasien.
Dilakukan pada pasien operasi/tindakan invasif:
1. Penandaan daerah operasi (site marking)
- Dilakukan olehdokter operator: untuk operasi elektif dilakukan di
ruang rawat inap, untuk operasi cito bisa dilakukan di IGD / di
RANAP/ RAJAL
- Menggunakan spidol permanen pada daerah insisi.
- Penandaan tidak dilakukan dimana secara teknis atau anatomis
tidak mungkin untuk diberi tanda seperti : permukaan mukosa,
perineum, bayi prematur.
- Untuk gigi, nama prosedur tindakan gigi akan ditandai pada rontgen
gigi.
- Penandaan tidak dilakukan pada tindakan : endoskopi,
tonsilektomi, hemoroidektomi.
2. Proses Preverifikasi
Adalah kegiatan verifikasi yang dilakukan oleh tim bedah sebelum tindakan
operasi / tindakan invasif dilakukan
- Memastikan bahwa semua dokumen,foto rontgen,hasil
pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dan di pampang.
- Memastikan peralatan khusus / implant tersedia
- Memverifikasi lokasi, prosedur dan pasien yang tepat
- Dilakukan pada saat penjadwalan operasi, di ruangan sebelum
diantar ke OK, di OK saat serah terima ke perawat OK (check in).

3. Proses sign in
Dilakukan sebelum induksi anestesi di ruang penerimaan / OK, minimal
dihadiri oleh dokter anestesi dan perawat.
- Identifikasi pasien,prosedur,informed concent sdh di cek?
- Bagian tubuh yang akan dioperasi sudah ditandai?
- Apakah mesin anestesi dan obat-obatan sudah dicek?
- Pulse Oxymeter terpasang dan berfungsi dengan baik?
- Apakah pasien memiliki allergi?
- Adakah risiko kesulitan jalan nafas atau aspirasi?
- Adakah risiko perdarahan ≥ 500 ml

20
 4. Proses time out
Dilakukan sebelum insisi kulit.
Form diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator.
- Perawat sirkuler mengkonfirmasi tim bedah dan peran masing-masing
- Konfirmasi nama pasien,prosedur dan lokasi insisi
- Antibiotik profilaksis sdh diberikan dalam 60 mnt sebelum operasi
- Mengantisipasi kejadian kritis;
o Dr.bedah :apalangkah2 utk situasi kritis?
o Dr.Anestesi : apa ada perhatian khusus utk pasien ini
o Perawat :apakah sterilitas termasuk hasil indikator telah
dikonfirmasi ?
- Apakah hasil radiologi telah ditayangkan?

5. Proses sign out

Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK dan form diisi oleh perawat,
dokter anestesi dan operator.
- Perawat melakukan konfirmasi secara verbal bersama dokter dan
perawat anestesi : nama prosedur / tindakan operasinya,
kelengkapan jumlah instrument, kasa dan jarum, memasang label
specimen sesuai ketentuan, apakah ada masalah peralatan yang
harus ditangani.

V. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Hand Hygieneadalah membersihkan tangan dari mikroorganisme dengan
sabun/antiseptik dibawah air mengalir atau dengan cairan berbasis alcohol
/Handrub
Ada 2 cara melakukan kebersihan tangan yaitu :
1. Handwash ( melakukan kebersihan tangan dengan sabun dan air
mengalir), waktu 40-60 detik
2. Handrub (melakukan kebersihan tangan dengan cairan berbasis alcohol /
klorhexidin 2%), waktu 20-30 detik
METODE :Tepung selaci putput – 6 langkah )
1. Telapak tangan
2. Punggung tangan
3. Sela-sela jari
4. Punggung jari (gerakan kunci)
5. Sekeliling ibu jari (putar – putar)

21
 6. Kuku dan ujung jari (putar – putar )
Setiap langkah 4 hitungan, cincin dan jam tangan dilepas.

Ada 5 momen (five Moment) melakukan cuci tangan :

1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
4. Sesudah kontak dengan pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan pasien

APD : alat yang digunakan untuk melindungi petugas dari risiko pajanan darah, cairan
tubuh, sekret dan selaput lendir pasien

VI. PENGURANGAN RISIKO JATUH

Penilaian risiko jatuh dilakukan pada saat pengkajian awal dengan
menggunakan :
1. Rawat Jalan : metode Get Up and Go
Dilakukan dengan melihat :
cara berjalan pasien apakah tidak seimbang/sempoyongan,
cara duduk apakah perlu bantuan/ pegangan?
memakai alat bantu ( kruk dan Kursi roda)
Bila ya, berikan pita Fall Risk
2. Rawat Inap : Anak-anak menggunakan metode Humpty Dumty
Dewasa menggunakan metode Scala Morse.

Jika ada pasien rawat dengan risiko jatuh :

1. Pasangkan kancing risiko jatuh (warna kuning)
2. Pasangkan tanda / sign risiko jatuh (sticker segitiga warna kuning) pada
pintu kamar pasien dan tempat tidur pasien
3. Intervensi :
- Orientasikan ruangan
- Dekatkan pasien dengan nurse station
- Observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi
- Dekatkan bel, pencahayaan yang cukup, pasangkan pengaman
pada tempat tidur dan roda tempat tidur terkunci, jauhkan benda-
benda tajam
- Lantai tidak boleh licin / gunakan karpet anti slip
- Terpasang hand rail di kamar mandi
22
 4. Edukasi kepada pasien / keluarga tentang pencegahan jatuh
5. Dokumentasikan hasil tindakan
6. Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat setiap pergantian shift sesuai hasil
penilaian risiko jatuh dan bila ada perubahan kondisi atau pengobatan.

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

Uraian jabatan adalah: proses,metode dan teknik untuk memperoleh data

jabatan yang di olah menjadi informasi jabatan dan disajikan untuk kepentingan
program pegawai serta memberikan umpan balik bagi organisasi dan tatalaksana.
Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung pada jabatan yang dimiliki.
Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari:
Nama
Jabatan
Misi organisasi
Misi jabatan
Hasil kerja
Bahan kerja
Perangkat kerja
Sifat jabatan
Pelaksanaan tugas (uraian tugas,tanggung jawab dan wewenang)
Nama jabatan bawahan langsung
Korelasi jabatan
Kondisi pelaksanaan kerja
Persyaratan jabatan
Kondisi fisik
Butiran informasi lain
Surat tugas

Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian administrasi di masing - masing

departemen /divisi/unit tempat bertugas dan salinannya harus dimiliki
oleh setiap staf medis yang bersangkutan.

RUANG LINGKUP
KPS

23
PENILAIAN MUTU DAN
KINERJA

RUMAH SAKIT TEBET

PEMELIHARAAN
N

KESEHATAN

24
ORIENTASI

 Pekerja kontrak UMUM

>SDM > MUTU > HSE >PPI
 Tenaga sukarela >KOMITE MEDIS & KEPERAWATAN
 Mahasiswa/trainee PELATIHAN PATIENT SAFETY,
HAND HYGIENE, FIRE SAFETYDAN
BASIC LIFESUPPORT

KHUSUS
- Staf klinis baru
- Staf nonklinis baru >MEDIS >PERAWAT >STAF
KLINIS LAINNYA >NON
KLINIS

PENERIMAAN / REKRUITMEN
- Seleksi administrasi surat lamaran
- Panggilan tes seleksi
- Tes kemampuan bidang, kemampuan dasar dan bahasa inggris
- Apabila dinyatakan lulus dilakukan tes wawancara
- Lulus wawancara dilanjutkan psikotes
- Test Kesehatan
- Kredensialing
- Bila dinyatakan lulus calon pekerja dinyatakan sebagai PWT/PWTT

TATA KELOLA KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)

VISI :

Menjadi Rumah Sakit Holistik, Kompetitif dan Terpercaya

MISI :

1. Memberikan pelayanan kesehatan bermutu dan penuh kasih untuk kebutuhan dan
keselamatan pasien
2. Melaksanakan pembinaan dan pengembangan sumber daya manusia yang
profesional dan memenuhi kesejahteraan dan berkesinambungan
3. Memegang teguh etika, nilai norma dan budaya

25
MOTTO :“ MEMBERIKAN PELAYANAN CEPAT , TEPAT , AMAN , TUNTAS DAN
NYAMAN”

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

Hak Pasien dan Keluarga (UU.No.44/2009 pasal 32)

HAK PASIEN( 18 )
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik didalam maupun di luar Rumah
Sakit
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukanserta
perkiraan biaya pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama
hal itu tidak mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan
di Rumah Sakit
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap
dirinya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya
17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana
26
 18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan

KEWAJIBAN PASIEN( 8 ) :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggungjawab.
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan
serta petugas lainnya yang bekerja di rumah sakit.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dana akurat sesuai kemampuan
dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di
rumah sakit dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah
mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau
tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam
rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

PERMENKES NOMOR 36 TAHUN 2012 TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN

KEWAJIBAN MENYIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN

1. Semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kedokteran dan/atau menggunakan

data dan informasi tentang pasien wajib menyimpan rahasia kedokteran.
2. Pihak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. Dokter dan dokter gigi serta tenaga kesehatan lain yang memiliki akses
terhadap data dan informasi kesehatan pasien;
b. Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
c. Tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatan;
d. Tenaga lainnya yang memiliki akses terhadap data dan informasi
e. kesehatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
f. Badan hukum/korporasi dan/atau fasilitas pelayanan kesehatan;
g. Mahasiswa/siswi yang bertugas dalam pemeriksaan, pengobatan,perawatan,
dan/atau manajemen informasi di fasilitas pelayanan kesehatan.
3. Kewajiban menyimpan rahasia kedokteran berlaku selamanya, walaupun pasien
telah meninggal dunia.

27
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ATAU KEDOKTERAN GIGI
Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan.
Persetujuan diberikan setelah pasien mendapat penjelasan secara lengkap.

GENERAL CONSENT (PERSETUJUAN UMUM)

Diberikan kepada pasien :
1. Setiap kali pasien masuk rawat inap
2. Satu kali untuk rawat jalan
Pasien diberi penjelasan :
1. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
2. Barang-barang milik pasien
3. Persetujuan pelepasan informasi medis
4. Hak dan Kewajiban pasien serta tata tertib pasien/penunggu pasien
5. Informasi rawat inap
6. Informasi biaya

INFORMED CONSENT
Adalah suatu bentuk pernyataan yang diberikan oleh pasien atau keluarga untuk
menyetujui atau menolak tindakan kedokteran atau kedokteran
gigi yang akan dilakukan terhadap pasien setelah mendapat penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran tersebut
dari Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
Dilakukan pada saat :
1. Sebelum operasi atau prosedur invasif
2. Sebelum anestesia termasuk sedasi
3. Sebelum penggunaan darah atau produk darah
4.Sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi.

LIMA (5) SUMBER KOMPLAIN

1. Pelayanan medis & pengobatan
2. Komunikasi & informasi
3. Diagnosis
4. Perilaku staf
5. Akses terhadap pelayanan kesehatan

28
TATA LAKSANA PENANGANAN KOMPLAIN
A. JAM KERJA

Customer Service

B. DILUAR JAM KERJA

PJU ( Perawat Puas

Jaga Utama)

(Cito/ Darurat) Direksi Selesai

Kepala Bidang

29
  Penanganan komplain sesuai dengan kewenangan dapat dilakukan secara
berjenjang oleh Customer Service / PJU / Kepala Bidang /Direksi.
 Bila berada di luar kewenangannya akan dilanjutkan ke manajemen untuk
mencari solusi
 Semua komplain direkap oleh Bidang Marketing dan ditindaklanjuti serta
dilaporkan setiap bulan kepada manajemen.

MEDIA KOMPLAIN YANG TERSEDIA :

 SMS Center ( 085 888 222 957 )
 Website RS TEBET (www.rstebet.com)
 Email Marketing (marketing@rstebet.com)

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

1. Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga

diberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh Tim PROMKES
(Promosi Kesehatan Rumah Sakit)

2. Prosedur pemberian edukasi dan informasi kepada pasien dan atau keluarga
dapat dilihat pada SPO Pemberian Edukasi dan Informasi

3. Setelah petugas memberikan edukasi dan informasi kepada pasien dan atau
keluarga harus dilakukan verifikasi apakah pasien dan atau keluarga memahami,
cukup memahami atau kurang memahami

4. Adanya materi yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga serta adanya
formulir pemberian edukasi dan informasi yang di tanda tangai oleh edukator
dan penerima edukasi merupakan bukti bahwa pemberian edukasi dan
informasi kepada pasien dan atau keluarga sudah dilakukan

LEAFLET YANG TERSEDIA DI RS TEBET :

1. Jadwal Praktek Dokter
2. Kartu Call Center RS Tebet
3. Paket Medical Check Up
4. Leaflet Imunisasi

30
 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)

Insiden Keselamatan Pasien :

Kejadian tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan / berpotensi mencederai
pasien, yang dapat dicegah
31
PERMENKES 1691 tahun 2011 :
Insiden terdiri dari 5 jenis :
1. Kejadian sentinel
2. Kejadian tidak diharapkan (KTD)
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
4. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) /Nearmiss
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Kejadian sentinel adalah insiden KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius sebagai berikut :
1. Kematian yang tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh bunuh diri)
2. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya ( contoh pada operasi batu ginjal, tidak
sengaja ureter pasien terpotong, tidak dapat dikoreksi sehingga 1 ginjal
tidak berfungsi)
3. Salah sisi, salah prosedur, salah pasien yang dioperasi
4. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang lain yang bukan
orang tuanya.

Definisi Jenis-Jenis Insiden

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD, Harmful Incident, Adverse Event):
• Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
Contoh:
Transfusi yang salah mengakibatkan pasien ikterik atau bilirubinuria karena reaksi
hemolisis.

Kejadian Nyaris Cedera (KNC, Near Miss):

• Terjadi insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
Contoh:
• Darah transfusi sudah siap dipasang pada pasien yang salah tetapi
kesalahan diketahui sebelum transfusi dimulai.

Kejadian Tidak Cedera (KTC, No Harm Incident):

• Suatu insiden sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cedera.
Contoh:
Darah transfusi yang salah sudah dialirkan ke pasien tetapi tidak timbul cedera

Kondisi Potensial Cedera (KPC, Reportable Circumstance):

32
 • Suatu kondisi/ situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera
tetapi belum terjadi insiden.
Contoh:
• ICU sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang (understaff).
• Defibrillatorstandby di IGD diketahui rusak.

Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

INSIDEN

Tangani segera

Lengkapi laporan
1 x 24 jam

Ka.Unit/Instalasi/Bagian

GRADING

Ketua Panitia KPRS

Ketua Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien

Direktur

33
34
 ALUR INDIKATOR MUTU
DARI UNIT KE PANITIA KESELAMATAN PASIEN (PPRS)

35
ALUR INDIKATOR MUTU DARI KOMITE PMKP KE DIREKTUR

Rekapitulasi data Indikator

Analisa data

Penyajian data

Rekapitulasi data indikator

Evaluasi Indikator (3 bulan)

Rekommendasi hasil evaluasi dan tindak lanjut

Direktur

36
 PENETAPAN 5 CLINICAL PATHWAY

No. AREA PATHWAYS ALASAN UKURAN KINERJA

KLINIS PEMILIHAN

1 Paru Pneumonia High cost Kesesuaian pelayanan

high risk dengan clinical
high volume pathways

2 Anak Diare akut High cost Kesesuaian pelayanan

dehidrasi high risk dengan clinical
ringan sedang high volume pathways

3 Penyakit DHF dewasa High cost Kesesuaian pelayanan

Dalam high risk dengan clinical
high volume pathways

4 Obsgyn Sectio High cost Kesesuaian pelayanan

Caesarea high risk dengan clinical
high volume pathways

5 Bedah Hernia High cost Kesesuaian pelayanan

dewasa high risk dengan clinical
high volume pathways

37
 PENETAPAN INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

INDIKATOR AREA KLINIS Nama PIC Pengumpul

Indikator Data

IAK 1 Asesmen Kelengkapan KARU Perawat

pasien pengisian Rawat Inap Rawat Inap
asesmen
awal pasien
baru ranap
dalam 1x24
jam

IAK 2 Layanan Waktu KA Analis Lab

Laboratorium tunggu hasil Pelayanan
pelayanan Laboratori
laboratorium um
patologi
klinik cito<60
menit

IAK 3 Layanan Waktu KA Radiografer

Radiologi tunggu hasil Pelayanan
ekspertisi Radiologi
pemeriksaan
radiologi

IAK 4 Penggunaan Penulisan KA Apoteker

antibiotik dan resep obat Pelayanan
pengobatan sesuai Instalasi
lainnya formularium Farmasi

IAK 5 Kesalahan Kesalahan KA Apoteker

obat & nyaris penulisan Pelayanan
cedera resep Instalasi
Farmasi

38
IAK 6 Kesalahan Kesalahan KA Apoteker
medis penulisan Pelayanan
(medication resep Instalasi
error) dan Farmasi
Kejadian
Nyaris Cedera
(KNC)

IAK 7 Anesthesi dan Pengkajian KA Perawat

pengguna-an pre-anestesi Pelayanan Bedah
sedasi untuk pasien Annastesi
pra operasi
elektif
dengan
anestesi
umum

IAK 8 Penggunaan Tidak KA Analis Lab

Darah dan terpakainya Pelayanan
produk- kantong Laboratori
produk darah darah yang um
sudah
diorder

IAK 9 Ketersediaan Kelengkapan KA Unit Petugas

isi dan pengisian Rekam Rekam
penggunaan resume Medik Medik
catatan medis saat
tentang pasien pulang
pasien

IAK 10 Pencegahan ISK, IDO, VAP, Ketua IPCLN RST

dan IADP,Phlebiti Komite PPI
Pengendalian, s dan
pengawasan kejadian
serta dekubitus
pelaporan
39
 infeksi

PENETAPAN INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)

Indikator Area Nama PIC Pengumpul

Manajemen Indikator Data

IAM 1 Pengadaan Jumlah KA Unit Apoteker

suplai serta kekosongan Instalasi
obat-obatan stok obat Farmasi
penting bagi
pasien yang
dibutuhkan
secara rutin

IAM 2 Pelaporan Ketepatan KA Unit Petugas

yang waktu Rekam Rekam
diwajibkan pengiriman Medik Medik
oleh laporan
peraturan bulanan ke
perundang- suku dinas
undangan kesehatan

IAM 3 Manajemen Perlakuan Ketua IPCLN RST

risiko salah Komite PPI
terhadap
jarum suntik
bekas pakai

IAM 4 Manejemen Peningkatan Kabid Perawat

penggunaan utilisasi USG Penunjang USG
sumber daya Medik

IAM 5 Harapan dan Survey Kepala Staf

Kepuasan Kepuasan Bidang Pemasaran
Pasien dan

40
 Keluarga Pelanggan Pemasaran
Pasien

IAM 6 Harapan dan Survey Kepala Staf

Kepuasan kepuasan Bidang Pemasaran
Staf Pekerja Pemasaran

IAM 7 Demografi 10 penyakit KA Unit Petugas

pasien dan terbanyak Rekam Rekam
diagnosis Medik Medik
klinik

IAM 8 Manajemen Kolektibilitas Kabid

Keuangan piutang Keuangan
< 45 hari
IAM 9 Pencegahan Pemberian Ketua IPCLN RST
dan Edukasi Komite PPI
pengendalian Hand
dari kejadian Hygiene
yang dapat kepada
menimbulkan pengunjung
masalah bagi dan
keselamatan keluarga
pasien, pasien
keluarga
pasien dan
staf

PENETAPAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)

Indikator Nama PIC Pengumpul

indikator Data

ISKP 1 Kepatuhan IPCN RST IPCLN RST

pemasangan
41
 gelang identitas
pada pasien
rawat inap

ISKP 2 Kepatuhan Kabid KA Ruang Rawat

penerapan Keperawatan Inap
komunikasi
metoda Read
Back di rawat
inap

ISKP 3 Kepatuhan Kepala Apoteker

pemberian label Pelayanan
obat high alert Instalasi Farmasi
oleh farmasi

ISKP 4 Kepatuhan Kabid KA Ruang Rawat

pelaksanaan Keperawatan Inap
prosedur site
marking pada
pasien pre
operasi elektif

ISKP 5 Audit kepatuhan IPCN RST KA Ruangan

Hand Hygiene

ISKP 6 Insiden pasien Ketua Panitia KA Ruangan

jatuh selama SKP
rawat inap

42
 MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDG’s)

Kegiatan MDG’s :
1. PONEK
2. TB Paru
3. HIV

PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif) yaitu: pelayanan

kedaruratan maternal dan neonatal secara komprehensif dan terintegrasi 24 jam.
RS TEBET membentuk Tim PONEK untuk menjalankan program PONEK RS.

Sasaran PONEK :
 Menurunkan angka kematian bayi
 Meningkatkan kesehatan ibu

Pelayanan PONEK di RS TEBET :

 Pelayanan Bayi Risiko Tinggi
 Inisiasi Menyusui Dini
 Perawatan Metode Kangguru
 Rawat Gabung
 ASI Eksklusif

TB DOTS(Tuberculosis Directly Observed Treatment Short-course) merupakan

strategi pengobatan pasien TB dengan menggunakan obat jangka pendek dan
diawasi langsung oleh pengawas yang dikenal dengan Pengawas Minum Obat
(PMO).
RS TEBET melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS.
RS TEBET membentuk Tim TB DOTS untuk menjalankan program TB DOTS RS.

Rujukan pasien TB dilakukan ke RS Persahabatan sebagai rujukan tertinggi

43
AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

TRIASE

Kriteria MERAH KUNING HIJAU HITAM

Jalan nafas Ada Bebas Bebas Henti nafas

sumbatan
Pernafasan Henti nafas 24 – 32 10 – 24
x/mnt x/mnt
< 10x/mnt
> 32x/mnt
Sirkulasi Henti Nadi 120– Nadi 60 – Henti
jantung 150 x/mnt 100 x/mnt jantung
Nadi tidak Sistolik
teraba >160 mmHg
Nadi teraba Diastolik
lemah >100 mmHg
Nadi < CRT < 2 CRT < 2
50x/mnt detik detik
Nadi >
150x/mnt
Pucat
Akral dingin
CRT > 2 detik
Kesadaran GCS < 12 GCS 12 - 14 GCS> 15 GCS 3

TRANSFER INTERNAL / INTRA RS

PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN PERALATAN

PENDAMPING YANG UTAMA
(MINIMAL) DIBUTUHKAN

DERAJAT 0 TPK / Petugas Bantuan Hidup

Keamanan Dasar

44
DERAJAT 0,5 TPK / Petugas Bantuan Hidup
(ORANG TUA Keamanan Dasar
/DELIRIUM)
DERAJAT 1 Perawat/petugas - Bantuan Oksigen,
yang Hidup Dasar. Suction, Tiang
berpengalaman - Pelatihan infuse portable,
(sesuai dengan tabung gas, pompa infuse
kebutuhan pasien) obat-obatan. dengan baterai,
- Kenal akan oksimetri
tanda denyut.
deteriorasi.
- Keterampilan
Trakeostomi
dan suction.
Perawat dan Semua Semua
petugas keamanan keterampilan peralatan
/ TPK diatas, ditambah diatas,
DERAJAT 2 : 2 tahun ditambah :
pengalaman monitorEKG
dalam perawatan dan tekanan
intensif darah dan
(oksigenasi, defibrillator
sungkup
pernapasan,
defibrillator,
monitor)
DERAJAT 3 Dokter, Perawat Standar Monitor ICU
dan TPK/petugas kompetensi portable yang
keamanan dokter*dan lengkap,
perawat* harus ventilator dan
diatas standar peralatan
minimal . transfer yang
memenuhi
standar
minimal.

45
 TRANSFER EKSTERNAL / ANTAR RS

PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN PERALATAN

PENDAMPING YANG UTAMA DAN
(MINIMAL) DIBUTUHKAN JENIS
KENDARAAN

DERAJAT 0 Petugas Bantuan Hidup Kendaraan High

Ambulans Dasar Dependency
( BHD ) Service (HDS) /
Ambulans
DERAJAT 0,5 Petugas Bantuan Hidup Kendaraan HDS
(ORANG Ambulans dan Dasar / Ambulans
TUA/DELIRIUM) Paramedis
DERAJAT 1 - Bantuan Kendaraan HDS
Petugas Hidup Dasar. / Ambulans,
Ambulans dan - Pemberian Oksigen,
Oksigen.
Perawat Suction, Tiang
- Pemberian
obat-obatan. infuse portable,
- Kenal akan pompa infuse
tanda dengan baterai,
deteriorasi. oksimetri.
- Keterampilan
perawatan,
Trakeostomi
dan suction.

DERAJAT 2 Dokter, Semua Ambulans,

Perawat dan keterampilan semua
petugas diatas, ditambah : peralatan
Ambulans. - Penggunaan diatas,
alat ditambah :
pernapasan. monitor EKG
- Bantuan
dan tekanan
hidup lanjut.
- Penggunaan darah dan
kantong defibrillator bila
pernapasan diperlukan.

46
 (bag valve
mask).
- Penggunaan
Defibrillator.
- Penggunaan
monitor
intensif.
DERAJAT 3 Dokter, Standar Ambulans
Perawat dan kompetensi lengkap /
Petugas dokter* dan AGD 118,
Ambulans. perawat* harus monitor ICU
diatas standar portable yang
minimal . lengkap,
ventilator dan
peralatan
transfer yang
memenuhi
standar
minimal.

*Standar kompetensi dokter (untuk derajat 3) :

- Minimal 6 bulan pengalaman mengenai perawatan pasien intensif dan
bekerja di ICU.
- Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut.
- Keterampilan menangani permasalahan jalan napas dan pernapasan,
minimal ST 3 atau sederajat.
- Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat/kritis.

*Standar kompetensi perawat (untuk derajat 3) :

- Minimal 2 tahun bekerja di ICU.
- Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut.
- Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat/kritis.

Derajat Transfer :
 Derajat 0
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa di
unit/rumah sakit yang dituju. Biasanya tidak perlu didampingi oleh
dokter/perawat selama transfer.

47
  Derajat 0,5
Pasien-pasien tua/lanjut usia/komunikasi tidak lancer.
 Derajat 1
Pasien dengan risiko perburukan kondisi perburukan kondisi atau pasien yang
sebelumnya menjalani perawatan HCU (dalam perawatan yang membutuhkan
saran dan dukungan tambahan dari tim perawatan kritis), perlu didampingi
perawat/petugas terlatih.

 Derajat 2
Pasien yang membutuhkan observasi/intervensi lebih ketat, termasuk
penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca operasi dan
pasien yang sebelumnya dirawat di HCU. Pasien ini perlu didampingi petugas
yang kompeten, terlatih dan berpengalaman (dokter dan perawat yang telah
terlatih/kompeten).
 Derajat 3
Pasien yang membutuhkan bantuan napas lanjut (advanced respirator
support) atau bantuan napas dasar (basic respirator support) dengan
dukungan bantuan minimal 2 sistem organ, termasuk pasien yang
membutuhkan penanganan atas kegagalan multi organ.
Pasien ini harus didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih dan
berpengalaman (biasanya dokter dan perawat ruang intensif/ICU, serta
perawat terlatih lainnya).

Customer Service Penanganan Keluhan Pasien

Contact Person : Maryati ( 0819 3203 7419 )

ASESMEN PASIEN (AP)

1. Adalah proses mendapatkan informasi kenapa pasien datang berobat

52 ke Rumah
Sakit, apa kebutuhan pasien dan jenis pelayanan apa yang diberikan.
18 Hasil
asesmen pasien harus dapat digunakan dan bermanfaat bagi semua tim kesehatan
2. Asesmen Pasien meliputi:
a. Rawat Jalan
b. Rawat Inap
c. Gawat Darurat

48
3. Persiapan Asesmen:
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)/Perawat memperkenalkan
diri pada pasien yang akan dikaji

4. Asesmen awal pasien rawat jalan, dilengkapi dalam 15-20 menit , minimal
meliputi:
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan fisik
c. Faktor psikologis
d. Faktor social dan ekonomi
e. Riwayat kesehatan
f. Risiko jatuh
g. Kondisi nyeri
h. Skrining nyeri
5. Asesmen awal pasien rawat inap , dilengkapi dalam 24 jam, minimal
meliputi:
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan fisik
c. Riwayat kesehatan
d. Psikologis/status emosional
e. Faktor social dan ekonomi
f. Skrining nyeri
g. Risiko jatuh
h. Skrining Status gizi
i. Status fungsional
j. Kebutuhan rencana pemulangan pasien
k. Obat-obat yang sedang dikonsumsi
5. Asesmen awal pasien gawat darurat disesuaikan dengan keadaan dan
kebutuhan pasien serta dibuat skala prioritasnya, minimal meliputi:
a. Jam kedatangan
b. Kesimpulan ketika pengobatan diakhiri
c. Kondisi pada saat dipulangkan
d. Instruksi tindak lanjut pelayanan
6. Yang diizinkan melakukan asesmen adalah PPA (professional pemberi asuhan)
yaitu:
a. Asesmen Medis
49
 - Dokter yang merawat/pengganti/asisten yang diberi wewenang
- Dokter ruangan
- Dokter jaga

b. Asesmen Keperawatan
Perawat sesuai dengan kompetensinya
c. Asesmen gizi
Ahli gizi
d. Asesmen rehabilitasi medik
Petugas rehabilitasi medik sesuai kompetensinya
e. Asesmen farmasi klinis
Apoteker dengan kompetensi farmasi klinis

Kerangka waktu asesmen awal :

a. Rawat Jalan ≤ 2 jam
b. Rawat Inap 1 x 24 jam
c. Gawat Darurat ≤ 30 menit

54
18

50
DAFTAR HASIL KRITIS RADIOLOGI

No Pemeriksaan Rontgen
1 Fraktur terbuka / Kompresi
fraktur
2 Pneumothorak
3 Efusi Pleura masif
4 Hidropneumothaoraks
5 Udara bebas intra
abdomen/Perforasi
6 Trauma Abdomen
7 Ileus Obstruksi
8 Stroke Hemoregic

ALUR PELAPORAN HASIL KRITIS

Data Hasil Kritis Lab/ Radiologi

Sebutkan nama pasien, jenis pemeriksaan,

Lapor melalui telepon, sebutkan identitas petugas radiologi/lab

Dokter Pengirim/ Perawat Ruangan

Catat pada lembar permintaan nama penerima telepon

51
 NILAI-NILAI KRITIS HASIL LABORATORIUM

PATOLOGI KLINIK

NO PEMERIKSAAN USIA NILAI NILAI SATUAN BAHAYA

KRITIS KRITIS
RENDAH TINGGI
HEMATOLOGI
1 Hb(Hemoglobin) 0-7 ≤ 6 ≥ 24 g/dL Kurang
mg :Oksigen ke
Otak/Jantung
terganggu
Tinggi :
Hiperviskosita
s

> 7 ≤6 ≥ 20 Kurang :
mg Oksigen ke
Otak/Jantung
terganggu
Tinggi:
Hiperviskosita
s
2 Leukosit ≤ ≥ 50.000 /mm3 Rendah:
2.000 Rentan Infeksi
Tinggi :
Leukemia/
Reaksi
Leukemoid
3 Segmen ≤ 500 /mm3 Rentan infeksi
4 Trombosit ≤ ≥ /mm3 Rendah :
40.000 1.000.000 perdarahan
Tinggi :
Trombosis

52
5 Malaria Positif Terlambat
diagnose &
terapi
HEMOSTASE
6 APTT ≥ 75 detik Perdarahan
7 Fibrinogen ≤ 80 mg/dL Perdarahan
,DIC
8 INR ≥5 Hiperkoagulasi
9 D Dimer Positif Trombo
emboli , DIC
LIKUOR
10 Leukosit ≥ 100.000 Infeksi berat
KIMIA
DARAH
11 Glucose ≤ 45 ≥ 500 mg/dL Rendah :
Hipoglikemia
(Coma)
Tinggi:
Hiperglikemia
(Coma)
12 Amonia ≥ 100 mg/dL Hepatic
Encephalopat
hy
13 Bili Total Bayi ≥15 mg/dL Kern Icterus
baru
lahir
14 SGOT/ASAT ≥ 1000 U/L Kerusakan
Hati
15 Calcium Total ≤ 6,5 ≥ 13 mg/dL Kurang :
Kejang
Tinggi :
Gangguan fisik
tubuh
>1 ≤3 ≥6,5 mg/dL
th
16 Creatinin 12- ≥3 mg/dL Gangguan
15 ginjal
53
 th
> 16 ≥ 7,4 mg/dL Gangguan
th ginjal
17 Chloride ≤ 75 ≥ 125 mmol/L Rendah :
Alkalosis
metabolic
Tinggi :
Asidosis
metabolik
18 CKMB ≥ 24 U/L Infark Miokard
Unstable
angina
19 Troponin ≥ 50 Infark Miokard
20 Lipase ≥ 700 mg/dL Pankreatitis
akut
21 Mg ≤1 ≥ 4,9 mg/dL Rendah :
Lemah, kejang
otot,aritmia
jantung
Tinggi :
Hipoventilasi
,lemah
ASTRUP
22 pH ≤ 7,2 ≥ 7,6 Rendah :
Asidosis
Tinggi :
Alkalosis
23 pCO2 ≤ 19 ≥ 67 mmHg Rendah :
Hipoventilasi
Tinggi:
Hipoventilasi
24 pO2 ≤ 43 Hipoksemia
25 Kalium ≤ 2,5 ≥6 mMol/L Rendah:
Kelemahan
Tinggi :
Gangguan
Jantung
54
 26 BUN ≥ 100 mg/dL Gagal Ginjal
MIKROBIOLOGI
27 BTA Positif Penanganan
kurang cepat
28 HIV Positif Terlambat
diagnose &
terapi
LAIN-LAIN
29 Drugs (Narkoba) Positif Terlambat
penanganan

PELAYANAN PASIEN (PP)

Pelayanan Pasien (PP)

KEBIJAKAN PELAYANAN YANG SERAGAM , artinya :
pasien yang membutuhkan layanan kesehatan berhak mendapat kualitas asuhan
yang sama di RS TEBET , tidak tergantung pada waktu tertentu dan tanpa
membedakan status sosial pasien

PASIEN DAN LAYANAN BERISIKO TINGGI

NO PASIEN RISIKO TINGGI LAYANAN RISIKO TINGGI

1 PASIEN DENGAN KASUS EMERGENSI 1 LAY. TRANSFUSI DARAH DAN PRODUK DARAH
2 PASIEN DENGAN RESUSITASI 2 LAY. PENYAKIT MENULAR
3 PASIEN DGN VENTILATOR DAN KOMA 3 LAY. DIALISIS
4 PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR 4 LAY. KEMOTERAPI
5 PASIEN DENGAN IMUNOSUPRESSIF 5 LAY. TERAPI YG BERISIKO TINGGI LAINNYA
6 PASIEN DENGAN DIALISIS
7 PASIEN DENGAN RESTRAINT
8 PASIEN LANSIAN
GERIATR, ANAK DAN BERISIKO KEKERASAN
9 I
PASIEN DENGAN KEMOTERAPI
10 PASIEN DENGAN TERAPI LAIN YG BERISIKO

PELAYANAN RESUSITASI
• Setiap pekerja RS TEBET harus mampu melakukan Bantuan Hidup Dasar
(BHD).
RS TEBET menetapkan 3 tim Blue Code yaitu :
1. Tim IGD
2. Tim ICU
3. Tim Ruang Rawat
• Penanggung jawab Blue Code adalah Dokter jaga IGD.

55
PROSEDUR TRANSFUSI DARAH
• Ada instruksi DPJP
• Ada INFORMED CONSENT TRANSFUSI
• Formulir permintaan darah harus diisi lengkap.
• Tanda tangan :
1 . DPJP
2. Pengambil sample darah
3. Pasien / Keluarga
• Sertakan :
1. contoh darah / SAMPLE
2. KTP dan kartu keluarga ( untuk domisili DKI Jakarta )
• Antar sampel darah dan berkas yang sudah lengkap ke laboratorium
• Koordinasi dengan PJU dan petugas laboratorium untuk ke PMI
• Bila darah sudah datang dari PMI , darah diambil oleh Perawat ke
laboratorium.

PELAYANAN PASIEN DENGAN HEMODIALISIS

1. Ada surat pengantar dari dokter yang merawat/travelling dialisis
2. Ada surat izin tindakan dari pasien/keluarga
3. Pasien sudah diperiksa laboratorium : HbsAg, Anti HCV, Anti HIV
4. Pasien dengan Hbs AG (+) dirujuk ke RS lain , karena tidak ada mesin HD dan
Ruang Khusus di RS TEBET

INDIKASI PASIEN MASUK ICU :

1. Pasien sakit berat / kritis, keadaan tidak stabil yang memerlukan terapi
intensif seperti bantuan ventilator, pemberian obat vasoaktif melalui infus
secara terus menerus
Contoh :kesadaran menurun, gagal napas, syok septic.
2. Pasien yang memerlukan pemantauan intensif untuk menghindari
kompilkasi yang lebih berat
Contoh : pasca bedah besar dan luas, penyakit jantung, paru, dan ginjal
3. Pasien yang memerlukan terapi intensif untuk mengatasi komplikasi akut
Contoh : tumor ganas metastasis dengan komplikasi infeksi, sumbatan jalan
napas

TIDAK INDIKASI UNTUK MASUK ICU :

1. Mati batang otak (dibuktikan secara klinis dan laboratorium) kecuali
keberadaannya diperlukan untuk donor organ
2. Pasien/keluarga menolak untuk dilanjutkan bantuan hidup

56
INDIKASI KELUAR ICU :
1. Tidak memerlukan terapi intensif lagi karena kondisi pasien sudah membaik.
2. Terapi intensif tidak bermanfaat lagi untuk pasien
Contoh :
- Karsinoma yang sudah menyebar luas
- Kegagalan multi organ

DNR / DO NOT RESUSCITATION

 DNR , TIDAK berarti : tidak mengobati / tidak peduli
 DNR berarti : tidak melakukan resusitasi dengan memberikan RJP , Elektric
shock atau obat untuk resusitasi jantung . Jika situasi memburuk ,
membiarkan kerusakan alami dari tubuh terjadi .
 DNR tidak mempengaruhi pengobatan .
 Pasien dengan DNR dapat terus mendapatkan Antibiotik , Dialisis dan
pemenuhan kebutuhan dasar .
 Yang berhak menyatakan DNR adalah Keluarga Pasien dan DPJP , setelah
koordinasi dengan TIM , dan telah dinilai minimal 2 orang dokter.
 Ada INFORMED CONSENT .

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

57
 MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

1. Alamat website RS TEBET www.rstebet.com

2. Setiap pasien rumah sakit Tebet memiliki satu nomor Rekam Medis yang diberikan
ketika pasien mulai mendapat asuhan di rawat jalan atau rawat inap.
3. RS Tebet memberlakukan nomor khusus untuk pasien yang menggunakan sekali
layanan seperti: IGD (Dx xx xx), MCU (Mx xx xx), Radiologi (Rx xx xx), Laboratorium
(Lx xx xx) atau Apotek (Ax xx xx).
4. Ka Unit Rawat Jalan bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis
pasien rawat jalan yang sudah selesai layanan dalam waktu tidak lebih dari 1 x 24
jam
5. Ka Unit Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien
rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam.
6. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis
yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan / paraf dan inisial nama.
7. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian
berkas rekam medis.
8. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang belum
lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
9. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
10. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib dimasukkan pada file rekam
medis.
11. Berkas Rekam Medis adalah milik Rumah Sakit sedangkan isi Rekam medis adalah
milik pasien. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan
resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan
telah diberikan.
12. Semua pasien pulang rawat diberikan resume medis pulang rawat (dibubuhi tgl dan
jam serta tanda tangan : DPJP, perawat yang dinas saat pasien pulang dan
pasien/keluarga pasien).
13. Semua petugas rekam medis wajib menyimpan rahasia informasi medis milik
pasien RS Tebet.
14. Petugas rekam medis tidak boleh melepaskan informasi medis milik pasien RS
Tebet tanpa izin tertulis dari pasien.
15. Penyusutan rekam medis dilaksanakan secara rutin sesuai jangka waktu 3 tahun
setelah kunjungan terakhir (selanjutnya dialihkan ke media elektronik).
16. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan rekam medis in aktif,
termasuk rekam medis pasien meninggal.

58
17. Pemusnahan rekam medis in aktif dilakukan oleh Tim Pemusanah Rekam Medis
yang dibentuk oleh manajemen Rumah Sakit Tebet (Trim terdiri dari unit Rekam
Medis, unit Fasilitas umum, unit Keuangan dan Security).

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

Obat NORUM (Nama Obat Rupa Dan Ucapan Mirip) atau LASA (Look Alike Sound
Alike) adalah obat yang memiliki nama/penampilan yang mirip dengan obat lain

Prosedur Penyimpanan:
1. LASA ( Look Alike Sound Alike ) warning untuk ”Patient Safety”.
2. Barang-barang yang bentuknya mirip dan nama / pengucapannya mirip
TIDAK BOLEH diletakkan berdekatan.
3. Walaupun terletak pada kelompok abjad yang sama, harus diselingi dengan
minimal 1 (satu) obat non kategori LASA diantara atau ditengahnya.

Contoh nama obat rupa mirip:

1. Dextrose 40% 25 ml – Meylon 25 ml – KCl 25ml
2. Atropin sulp inj – epinephrine inj
3. Humulin R – Humulin N
4. Cefotaxime inj – Cefriaxone inj

Contoh nama obat ucapan mirip:

1. Ceftizoxime inj – ceftazidime inj
2. Prohiper tab – Prohepar tab
3. Molafate syr – Molapect syr
4. Fenofibrate cap – Fenobarbital tab
5. Lactodia sach – Lacto – B sach

59
Obat High Alert
Obat High Alert adalah obat-obat yang secara khusus terdaftar di RS TEBET dalam
kategori obat mempunyai risiko tinggi yang dapat menyebabkan kerusakan serius
(harm) apabila terjadi kesalahan (medication error) dalam penanganan dan
penggunaaanya.
Cara Penyimpanan
• Obat high alert disimpan di trolley emergency di ruang perawatan (nurse
Station) kecuali elektrolit pekat
• Untuk Memenuhi kebutuhan High Alert Medication di ruang perawatan
disiapkan oleh bagian farmasi melalui prosedur peresepan
• Larutan Elektrolit pekat Tidak disediakan di ruang perawatan kecuali untuk
kebutuhan klinis dapat di stok dalam jumlah terbatas di ruang perawatan
khusus seperti ICU, IGD, HD.
• Proses pencampuran/pengenceran elektrolit pekat dilakukan oleh perawat.
• Semua tempat penyimpanan harus diberikan list merah yang jelas dan
dipisahkan dengan obat-obatan rutin lainnya.
• Setiap kotak/tempat yang berisi obat high alert diberikan label agar
petugas/perawat waspada dan berhati-hati

Obat High Alert :

1.Double check
2.Penyimpanan dalam lemari khusus
3.Penyimpanan dalam zona merah
4.Terdapat label : High Alert

EMERGENCY TROLLEY & EMERGENCY KIT

Emergency Trolley & emergency kit adalah trolley dan tas yang digunakan untuk
menyimpan obat – obatan emergency sesuai dengan daftar yang ditetapkan
1. Perbekalan farmasi emergensi disimpan dalam keadaan terkunci dan
diberi nomor register, diperiksa, dan dipastikan selalu tersedia dengan
jenis dan jumlah sesuai daftar yang telah ditetapkan.
60
 2. Perbekalan farmasi emergensi harus diganti segera jika jenis dan
jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar
3. Troli dan tas emergensi hanya boleh diisi dengan perbekalan farmasi
emergensi, tidak boleh dicampur dengan perbekalan farmasi lain.
4. Kepala Ruangan bertanggung jawab atas stock opname obat dan di
supervisi oleh apoteker..

ATURAN PENULISAN RESEP

Resep :
Merupakan permintaan tertulis dari Dokter atau Dokter Gigi kepada
Apoteker untuk menyediakan dan menyerahkan perbekalan farmasi bagi
pasien

Kelengkapan resep :
1. Nama dokter dan SIP
2. Tanggal penulisan resep
3. Riwayat alergi
4. Tanda R/ pada setiap sediaan
5. Nama obat dan bentuk sediaan obat
6. Jumlah sediaan
7. Aturan pakai
8. Nama lengkap pasien
9. No. rekam medik
10. Tanggal lahir
11. Berat badan pasien

Penulisan :
 Harus jelas, benar dan lengkap
 Setiap coretan wajib diberi paraf dan inisial dan tidak boleh ditumpuk
dengan tulisan baru
 Bukti Pemesanan Obat dan Alkes wajib ada paraf atau tanda-tangan
dan nama terang penulis, untuk kamar operasi ditambah nama dokter
operator dan dokter anestesi
 Tidak boleh meringkas nama obat
 Menggunakan istilah dan singkatan yang ditetapkan rumah sakit (Buku
singkatan)dan tidak boleh menggunakan singkatan yang dilarang

Harus memperhatikan tiga kemungkinan : Reaksi alergi, Kontraindikasi, dan

Interaksi Obat
61
Resep Narkotika
1. Harus mencantumkan nama dokter penulis resep dan tanda tangan dokter
penulis resep
2. Resep narkotika tidak boleh diulang / ITER
3. Resep asli dilengkapi dengan fotokopi KTP pasien pada resep pertama atau
resep dilengkapi dengan nama dan alamat pasien (khusus resep morphin,
fentanyl, durogesic, pethidin)

Resep Psikotropika
Resep psikotropika hanya boleh diulang / ITER 1x (satu kali)
Jumlah resep ITER yang dilayani oleh Bagian Farmasi RS TEBET yaitu resep dengan
jumlah obat maksimal yang diberikanuntuk 1 bulan pemakaian dan resep iter tidak
boleh diambil dalam periode bulan yang sama

Automatic Stop Order RESEP

Farmasi Rumah Sakit Tebet melakukan proses Automatic Stop Order untuk obat-obat
berbahaya. Automatic stop order resep dilakukan apabila obat dalam terapi
digunakan melebihi batas waktu yang telah ditentukan harus dilakukan pengkajian
ulang terkait tindakan terapi dan waktu peresepan.

Contoh :
 Penggunaan antiinfeksi oral / IV, batas maksimal 7 hari agar dilakukan
pengkajian ulang berdasarkan pada data dan respon klinis serta data
laboratorium.
 Penggunaan ketorolac, batas maksimal 5 hari untuk mencegah efek samping
pada saluran cerna dan ginjal.
 NSAID dan Cox II Inhibitor, batas maksimal 10 hari untuk mencegah efek
samping pada saluran cerna dan ginjal.

PERMINTAAN OBAT SECARA VERBAL

Instruksi lisan hanya diperbolehkan dalam keadaan emergensi dengan pengejaan

huruf berdasarkan versi singkatan/abjad. Terutama Obat LASA
Permintaan secara Verbal Obat hanya yang terdaftar dalam Formularium dan Obat
Emergensi Bukan Obat Kemoterapi dan Narkotika

Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar:

1. Benar Pasien
62
 2. Benar Indikasi
3. Benar Obat
4. Benar Dosis
5. Benar Cara Pemberian / Rute
6. Benar Waktu Pemberian
7. Benar Dokumentasi

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

1. Kewaspadaan Isolasi :
a. Kewaspadaan Standar :
1. Kebersihan Tangan
2. Alat Pelindung Diri/ APD
3. Peralatan perawatan pasien
4. Pengendalian Lingkungan
5. Pembrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen
6. Kesehatan karyawan
7. Penempatan pasien
8. Hygiene respirasi/ Etika batuk
9. Praktek menyuntik yang aman
10. Praktek untuk lumbal fungsi
b. Kewaspadaan berdasarkan transmisi :
1. Transmisi Kontak
2. Transmisi droplet
3. Transmisi melalui udara

2. Pemrosesan peralatan habis pakai :

Klasifikasi alat-alat medis menurut Dr. Earl Spaulding :
Risiko Definisi Peralatan Cara
Tinggi/ Kontak dengan Instrumen bedah, Sterilisasi:
Kritikal jaringan steril, Laparoskop, , Sterilisasi
system Scapel, Implant Autoclaf, ETO
peredaran darah atau sterilisasi
(vascular) tingkat
rendah,chemical
sterilan
disposable
(membunuh
semua
mikroorganisme

63
 termasuk
endospora)
Sedang/ Kontak dengan Endoskopi,Anestesi, Desinfeksi tinggi
Semi membran ETT, Termometer tinggi/DTT :
Kritikal mukosa yang Rectal Pasteurisasi
utuh, mudah steam,
terkontaminasi disinfektan
dengan mikroba kimia
(membunuh
semua
mikroorganisme
tidak termasuk
endospora)
Rendah/ Kontak dengan Stetoskop, Dengan
Non kulit yang utuh Tensimeter, Linen, Desinfektan
Kritikal dan tidak Bedpan, Urinal, tingkat rendah,
mengenai detergen,
membrane alkohol
Alur Pemrosesan Alat Medis Bekas Pakai
Pre Cleaning(Enzymatik)Pembersihan (Cuci bersih, tiriskan, keringkan)

Sterilisasi Disinfeksi tingkat tinggi/DTT Disinfeksi tingkat rendah

(peralatan kritis) (peralatan semi kritikal) (peralatan non kritikal)
Masuk dalam masuk dalam mukosa hanya pada permukaan
Pembuluhdarah/ tubuh tubuh yang utuh
jaringan tubuh
Instrumen bedah ETT, NGT, Endoskopi Stetoskop, Tensimeter,
Termometer

3. Penanganan Tumpahan Cairan Tubuh/Infeksius ( SPILL KIT )

a. Petugas kebersihan dan petugas kesehatan sebelum bekerja mencuci
tangan
b. Ambil spilkit kemudian pasang gaun pelindung/ celemek, dan sarung
tangan dan masker
c. Bersihkan bagian permukaan yang terkena tumpahan tersebut
dengan air dan detergent menggunakan kain pembersih sekali pakai
d. Buang kain pembersih kewadah limbah tahan bocor yang sesuai

64
 e. Lakukan disinfeksi pada bagian permukaan yang terkena tumpahan
cairan dengan disinfektan yang mengandung klorin 5% semua
pembersihan permukaan/lantai dibersihkan dengan kain lap bersih
dilakukan searah diamkan
f. Kemudian lakukan pembilasan dengan menggunakan lap bersih yang
baru sampai bersih setelah selesai mengelap lap dicuci dengan
detergent dan dikeringkan kembali
g. Lepas sarung tangan karet dan celemek dan masker tempatkan
perlengkapan tersebut ke wadah yang sesuai untuk pembersihan dan
disinfeksi
h. Tempatkan gaun pelindung dan masukkan kewadah yang sesuai
i. Petugas kebersihan Sesudah bekerja cuci tangan

4. Penanganan sampah rumah sakit dengan menetapkan pemisahan sampah

infeksius, non infeksius, benda tajam dan jarum:
1. Sampah infeksius dibuang ditempat sampah medis berkantung plastik
kuning
2. Sampah non infeksius dibuang ditempat sampah non infeksius
berkantung Plastic hitam
3. Sampah benda tajam dan jarum dibuang ditempat sampah khusus yang
tidak dapat tembus (punctureproof) dan tidak direuseyaitu safety box.
4. Limbah cair dibuang dispolehok atau kloset

65
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

66
SIMBOL BAHAN KIMIA BERBAHAYA

SIMBOL ARTI LOKASI

IGD, APOTIK,
RADIOLOGI, RAWAT
JALAN,
LABORATORIUM, OK,
IRITAN
VK, HD, ICU, RAWAT
INAP, GIGI, SANLING,
CLEANING SERVICE

IGD, APOTIK,
RADIOLOGI, RAWAT
JALAN,
LABORATORIUM, OK,
MUDAH TERBAKAR
VK, HD, ICU, RAWAT
INAP, GIGI, SANLING,
CLEANING SERVICE,
POWER HOUSE

67
 APOTIK, GIGI, HD,
KOROSIF
LABORATORIUM

APOTIK, RAWAT
JALAN,
LABORATORIUM, OK,
HARMFULL
VK, HD, ICU, GIGI,
SANLING, CLEANING
SERVICE
SANLING, OK
BERBAHAYA BAGI
LINGKUNGAN

APOTIK, OK, VK, HD,

BERACUN
CLEANING SERVICE

GAS MEDIS, OK, VK,

OXIDATOR RAWAT JALAN, ICU,
HD, RAWAT INAP

GAS BERTEKANAN GAS MEDIS

IGD, RADIOLOGI,
RAWAT JALAN,
INFEKSIUS LABORATORIUM, OK,
VK, HD, ICU, RAWAT
INAP, GIGI

68
 RADIASI RADIOLOGI

DAFTAR NOMOR TELEPON PENTING

KODE KEADAAN DARURAT HUB. Ext

Blue Darurat Medis 7013 atau

Yellow Kedaruratan Internal 6050

Red Kebakaran 0 / 112

Pink Penculikan Anak 7000 / 6050

Black Ancaman Bom 7000 /

021- 8303552

Green Gempa 7013 / 0

HELM TIM CODE RED

WARNA HELM TUGAS

Merah Pemadaman

Kuning Evakuasi Pasien

Biru Evakuasi ALKES

Putih Evakuasi Dokumen

69
BERIKUT PROSEDUR PENGGUNAAN SPILL KIT :

1. Ambil dan pasang rambu-rambu untuk menandakan ada cairan kimia yang
tumpah serta pastikan jenis dan resiko bahan.
2. Ambil bok Spill Kit Kimia dan MSDS
3. Petugas melakukan cuci tangan dan baca MSDS bahan yang tertumpah.
4. Pakai Alat Pelindung Diri (APD) celemek disposible, masker asam,goggles
dan sarung tangan karet yang tersedia dalam kotak spill kit.
5. Keluarkan kantong/ wadah penampung tumpahan.
6. Batasi tumpahan agar tidak melebar.
7. Tutupi bahan kimia menggunakan bahan absorbent/ penyerap (tisu).
8. Diamkan beberapa saat lalu angkat bahan penyerap menggunakan
serokan dan masukan kedalam kantong penampung.
9. Lihat dan amati apakah masih ada cairan sisa tumpahan kimia, bila masih
ada lakukan kembali poin 7 dan 8.
10. Bila sudah tidak ada cairan yang tersisa gunakan detergen yang sudah
dicairkan untuk memebersihkan lantai menggunakan kain pel.
11. Lepaskan APD mulai dari sarung tangan karet, masker asam, goggles,
tutup kepala dan celemek disposible.
12. APD yang terkontaminasi masukan kedalam kantong penampung kecuali
sarung tangan karet dan goggles dicuci menggunakan detergen sedangkan
masker asam hanya dibuang saringan asamnya.
13. Ikat kantong penampungdan beri tanda/ label limbah kimia, simpan
ditempat penampungan sementara untuk dimusnahkan.
14. Rapihkan kotak Spill Kit Kimia dan simpan pada tempatnya.
15. Petugas melakukan cuci tangan.
16. Pastikan Spill Kit Kimia siap pakai kembali.

70
 NO NO TELPON
1 Ambulance/Transport 0 / 6050 / 118
2 IGD 7013
3 Informasi 100 / 111
4 PJU 6050
5 Sekuriti 7000
6 Costumer service 7505
7 Pemadam Kebakaran Jl.Prof DR. 021-8294761
Soepomo no.47 Tebet Barat
8 DAMKAR/ PEMADAM 113
KEBAKARAN
9 POLSEK METRO TEBET 021- 8303552
Jl.Prof DR. Soepomo no.55 Tebet
Barat
1. 10 10 Pos Lantas Pancoran 021-799-2817
1 11 11 Badan SAR Jakarta 021-550-1111
12 PLN (CALL CENTER) 123

13 PLN Cabang Jatinegara 021-850-4428

14 PDAM Tanah Abang 021-29865990

15 TELKOM 147
16 RS Terdekat
RS MMC Kuningan 021-520-3435
RS Medistra 021-521-0200
RS UKI Cawang 021-809-2317
RS Budi Asih 021-8090282
RS PON 021-29373377

71
RS Premier Jatinegara 021-280-0666
RS Mata Aini 021-256-228
RS Hermina Jatinegara 021-819-1223
RS Harapan Kita 021-5684093
RS Dharmais 021-5681570
RSMRCC 021-29962777

72