KAMUS INDIKATOR BLU REVISI

AREA KLINIS (15 INDIKATOR)

KPI-1 : Kematian Pasien di IGD

Perspektif Customer
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawat daruratan
berbasis mutu dan keselamatan pasien
Judul IKT Kematian pasien di IGD (RS Umum dan RS khusus lainnya)
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan
pasien gawat darurat yang ditangani di IGD
Definisi operasional Kematian di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam periode ≤ 8
jam sejak pasien datang ke IGD
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisa 3 bulanan
Formula RS Umum dan RS khusus lainnya :
∑ pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam
AK IGD =
∑ seluruh pasien
X 100% di IGD
Bobot IKT 2
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 2.5 % (RS Umum dan RS Khusus lainnya)
Kriteria Penilaian hasil ≤ 2,5% --> skor = 2
hasil = 2,6% - 3% --> skor = 1,5
hasil = 3,1% - 3,5% --> skor = 1
hasil = 3,6% - 4% --> skor = 0,5
hasil > 4% --> skor = 0
PIC Ka. IGD

KPI-2 : Nett Death Rate (NDR)

Perspektif Customer
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan rawat inap berbasis
mutu dan keselamatan pasien
Judul KPI Nett Death Rate Kematian Pasien > 48 jam
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif serta mampu
menyelamatkan pasien yang ditangani di ruang perawatan
Definisi operasional Nett Date rate adalah kematian pasien yang terjadi sesudah periode 48
jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit.
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisa 1 bulanan
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan
Formula Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam (1 bulan) x 1000
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan
Bobot KPI 3
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤24/1000 atau ≤ 25/1000
Kriteria Penilaian hasil ≤ 24‰ --> skor = 3
hasil = 25 - 40 ‰ --> skor = 2,25
hasil = 41 - 65‰ --> skor = 1,5
hasil = 66 - 70 ‰ --> skor = 0,75
hasil >70‰ --> skor = 0
PIC Ka. Instalasi Rawat Inap

KPI-3 : Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (CP)

Perspektif Proses bisnis internal

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem manajemen klinik(good clinical
governance) berbasis mutu dan keselamatan pasien
Judul KPI : Kepatuhan terhadap clinical pathway
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi risiko
proses suhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan
memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber
daya yg efisien serta konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan
yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti.
Definisi operasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/
DPJP dalam menggunakan clinical pathway dalam memberikan asuhan
klinis pasien secara terstandarisasi sehingga dapat meminimalkan adanya
variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS memilih/menetapkan paling sedikit 5 area prioritas dengan
fokus penggunaan clinical pathway dari 5 penyakit terbanyak dengan
ketentuan high volume, high cost, high risk. Selanjutnya ke 5 Clinical
pathway tsb diimplementasikan kemudian di monitor indikator proses
(kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis) dan indikator output (LOS).

Frekuensi Pengumpulan Bulanan

Data
Periode Analisa 3 bulanan
Formula 1. Ada CP
2. Ada CP yang diimplementasikan terintegrasi di Rekam Medik
3. Ada CP yang diimplementasikan dan dievaluasi
Bobot KPI 4
Sumber Data Rekam Medik
Standar Ada 5 CP sudah diimplementasikan terintegrasi di Rekam Medik dan
sudah dievaluasi
Kriteria Penilaian Ada 5 CP yang diimplementasikan di Rekam Medik dan dievaluasi --> skor
=4
Ada 5 CP yang diimplementasikan, tapi belum dievaluasi --> skor = 3
Ada CP, belum diimplementasikan --> skor = 2
Belum ada CP --> skor = 1
PIC Ka. SMF, Ka Instalasi rawat inap, Ka. Komite Medik, Ka.Komite Mutu
KPI. 4 : Tidak adanya kejadian pasien jatuh

Perspektif Proses Bisnis Internal

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis
mutu dan keselamatan pasien
Judul KPI Tidak adanya kejadian pasien jatuh
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi
pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
internasional (IPSG 6)
Definisi operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama pasien
mendapatkan perawatan di ruang perawatan, baik akibat jatuh dari
tempat tidur, dikamar mandi dsb.
Ketika pasien baru pertama kali masuk perawatan maka dalam 24 jam
telah dilakukan asesmen awal keperawatan dimana dalam asesmen tsb
dapat diketahui kemungkinan pasien berisiko jatuh dengan skoring
tertentu menggunakan instrumen penilaian risiko jatuh. Pada anak-anak
menggunakan skala Humpty Dumpty, pada pasien dewasa menggunakan
skala Morse dan skala jatuh untuk pasien geriatri. Dilakukan intervensi
jatuh sesuai derajat skor jatuh. Harus dilakukan re asesmen jatuh dengan
waktu sesuai derajat skornya.
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisa Bulanan
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien jatuh
Denominator Jumlah pasien dalam bulan tersebut
Formula Jumlah pasien yang dirawat – jumlah pasien jatuh x 100%
Jumlah pasien rawat bulan tersebut
Bobot KPI 2
Sumber Data Rekam Medik
Standar 100%
Kriteria Penilaian 100 % : 2 (tidak ada pasien jatuh)
< 100% : 0 (Ada pasien jatuh)
PIC Ka. Instalasi Rawat Inap

KPI-5 : Angka kejadian dekubitus

Perspektif Proses Bisnis internal

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis
mutu dan keselamatan pasien
Judul KPI Tidak adanya kejadian dekubitus
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif
Definisi operasional Kejadian dekubitus adalah terjadinya pasien mengalami dekubitus selama
dalam perawatan di RS.
A. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda berikut, yang tidak
diketahui penyebab lainnya : kemerahan sakit atau pembengkakan
ditepian luka dekubitus dan
B. Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut :
a. Hasil kultur positif dari cairan atau jaringan yang diambil secara
 benar
b. Hasil kultur darah positif.
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisa 3 bulanan
Numerator Jumlah pasien yang dirawat pada bulan tersebut yang mengalami
dekubitus
Denominator jumlah pasien lama tirah baring pada bulan tsb
Formula Jumlah pasien yang mengalami dekubitus x 1000
Jumlah hari tirah baring pada bulan tsb
Bobot KPI 2
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 1,5 ‰
Kriteria Penilaian hasil ≤ 1,5 ‰ --> skor = 2
hasil >1,5 - 5 ‰--> skor = 1,5
hasil >5 – 10 ‰--> skor = 1
hasil >10 - 15‰ skor = 0,5
hasil >15‰--> skor = 0
PIC Ka. Instalasi Rawat Inap

KPI-6 : Infeksi Daerah operasi (IDO)

Perspektif Proses Bisnis internal

Sasaran Strategis Terwujudnya pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit
Judul KPI Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Dimensi Mutu keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Daerah operasi (IDO)
Definisi operasional Operasi bersih adalah operasi yang dilakukan pada daerah/ kulit pada
kondisi prabedah tidak terdapat peradangan dan tidak membuka traktus
respiratorius/ gastrointestinal/ orofaring/ urinarius/ biliar, operasi
berencana dengan penutupan kulit primer dengan atau tanpa pemakaian
drain tertutup.
Infeksi Daerah Operasi adalah Infeksi yang terjadi pada daerah insisi
daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa implan dan satu tahun
dengan implan pasca bedah terdapat paling sedikit satu keadaan berikut :
Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang diatas
fascia, biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan
yang diambil secara aseptic ,sengaja dibuka oleh dokter karena
terdapat tanda peradangan kecuali hasil biakan negatif (paling
sedikit terdapat satu dari tanda – tanda infeksi berikut ini : nyeri,
bengkak lokal, kemerahan dan hangat lokal) dan dokter yang
menangani menyatakan terjadi infeksi
IDO superficial :
infeksi pada luka insisi pada luka insisi dalam waktu 30 hari paska bedah
tanpa implan ,areanya meliputi kulit, subkutan atau jaringan lain di atas
fascia.keluar cairan purulen dari luka insisi atau drain di atas fascia, kultur
cairan/jaringan yang di ambil secara aseptik (+),jaringan sengaja di buka
oleh dokter karena terdapat tanda peradangan (kecuali bila hasil biakan
negatif), IDO superficial di tegakkan oleh dokter.
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisa 3 bulanan
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi Daerah Operasi (IDO)
Denominator Jumlah pasien yang di operasi
Formula Jumlah pasien IDO dibagi Jumlah pasien yang dioperasi x 100 %
Bobot KPI 4
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤2 %
Kriteria Penilaian hasil ≤ 2 %--> skor = 4
hasil > 2- 3% --> skor = 3
hasil > 3 – 4% --> skor = 2
hasil > 4 – 5% --> skor = 1
hasil > 5 %--> skor = 0
PIC Ka. Instalasi Bedah sentral dan ketua komite/ panitia/tim PPI

KPI-7 : Infeksi Saluran Kencing (ISK)

Perspektif Proses Bisnis internal

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis
mutu dan keselamatan pasiendalam pencegahan dan pengendalian infeksi
rumah sakit
Judul KPI Infeksi saluran Kencing
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan angka infeksi saluran kencing
Definisi operasional Infeksi Saluran Kencing (ISK) adalah Infeksi yang terjadi sebagai akibat
dari pemasangan kateter > 48 jam
Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urin atau >10 leukosit/mL atau > 3
leukosit/LPB dari urine tanpa dilakukan sentrifus
Nitrit dan/atau leukosit esterase positip dengan carik celup (dipstick)
Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan urine kultur >
105 cfu / mL
Dokter yang merawat menyatakan adanya ISK dan diberi pengobatan
antimikroba.

Kriteria :
Pengelompokan ISK terdiri dari:
1. Infeksi Saluran Kemih Simptomatis
2. Infeksi Saluran Kemih Asimptomatis
3. Infeksi Saluran Kemih lainnya
Tanda dan gejala ISK:
Demam ( > 38ºC )
Urgensi
Frekuensi
Disuria, atau
Nyeri Supra Pubik
Tanda dan gejala ISK anak ≤1 tahun:
Demam > 38 ⁰C rektal
Hipotermi < 37 ⁰C rektal
Apnea
 Bradikardia
Letargia
Muntah-muntah
Tes Diagnostik
Tes carik celup (dipstick) positif untuk lekosit esterase dan/atau nitrit.
Piuri (terdapat ± 10 lekosit per ml atau terdapat  3 lekosit per LPB
(mikroskop kekutan tinggi/1000x) dari urin tanpa dilakukan sentrifugasi).
Ditemukan kuman dengan pewarnaan Gram dari urin yang tidak
disentrifugasi.
Paling sedikit 2 kultur urin ulangan didapatkan uropatogen yang sama
(bakteri gram negatif atau S. saprophyticus) dengan jumlah ≥102 kononi
per ml dari urin yang tidak dikemihkan (kateter atau aspirasi suprapubik).
Kultur ditemukan ≤105 koloni/ml kuman patogen tunggal (bakteri gram
negatif atau S.saprophyticus) pada pasien yang dalam pengobatan
antimikroba efektif untuk ISK.
Dokter mendiagnosis sebagai ISK.
Dokter memberikan terapi yang sesuai untuk ISK.
ISK Simptomatis harus memenuhi paling sedikit 1 kriteria :
- Demam ( temp > 38.° c )
- Nikuria ( anyang – anyangan )
- Polakisuria
- Dysuria
-Nyeri supra pubik
-Biakan urin porsi tengah (midstream) > 105cfu/mL dengan jenis tidak >
2 jenis.
- Kuman positif dari urin,pungsi supra pubik tanpa melihat jumlah kuman
pada pasien ≤ 1 th di dapat paling sedikit satu gejala sebagai
berikut,tanpa ada penyebab lainnya :
-Demam ( ≥38⁰C)
-Hipotermi (< 37⁰)
-Bradikardi < 100x/menit
-Letargi
-Vomitus
ISK asimptomatis :
Harus memenuhi paling sedikit 1 kriteria :
-Riwayat menggunakan urine kateter < 7 hari yang lalu
-Terdapat maksimal 2 spesies jenis kuman dalam biakan urin
-Tidak terdapat gejala - gejala dan salah satu dari hasil di bawah ini :
-Hasil urin kultur 105 cfu / mL dengan tidak > 2 jenis kuman
-Kultur urin 2x berturut-turut terdapat kuman flora normal yang sama
mis. S.saprophyticus, S.epidermidis dengan jumlah kuman > 105 cfu/ mL
Infeksi Saluran Kemih lainnya :
Harus memenuhi salah satu kriteria:
-Ditemukan kuman yang tumbuh dari cairan
-Ada abses atau tanda infeksi lain yang dapat dilihat, pemeriksaan
langsung selama pembedahan atau histopatologi
-Ada 2 tanda berikut: demam (>38⁰c), nyeri lokal, nyeri tekan pada daerah
yang dicurigai infeksi
Inklusi : kateter terpasang > 48 jam
Eksklusi :Semua pasien yang terpasang kateter urin < 48 jam
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisa 3 bulanan
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi saluran kemih (ISK)
Denominator Jumlah lama hari pasien yang terpasang kateter urine
Formula Jumlah pasien yang terinfeksi saluran kemih dibagi Jumlah lama hari
pasien yang terpasang kateter urine x 1000
Bobot KPI 4
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤4.7 ‰
Kriteria Penilaian hasil ≤ 4.7 ‰--> skor = 4
hasil > 4.7 – 5.2‰ --> skor = 3
hasil > 5.2 – 5.7‰ --> skor = 2
hasil > 5.7 – 6.2 ‰--> skor = 1
hasil > 6.2 ‰--> skor = 0
PIC Ka unit pelayanan rawat inap/Ketua Komite/panitia/Tim PPI

KPI-8 : Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Perspektif Proses Bisnis internal

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis
mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi rumah sakit
Judul IKT Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) (RS Umum dan RS Khusus lainnya)
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunnya kejadian infeksi aliran darah
Definisi operasional Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) adalah infeksi akibat pemasangan
kateter intra vena central (CVL), > 48 jam terpasang kateter intra vena
central (CVL).
Kriteria :
(a) Kriteria 1: terdapat patogen dari satu atau lebih kultur darah dan
patogen tersebut tidak berhubungan dg infeksi di tempat lain.
(b) Kriteria 2: Terdapat setidaknya satu tanda dan gejala sbb: demam
(>38⁰C), menggigil, atau hipotensi dan setidaknya satu dari berikut:
• Kontaminan kulit umum (misal: Diphtheroids, Bacillus spp.,
Propionibacterium spp., Coagulase Negative Staphylococcus
aureus, or micrococci) terkultur dari dua atau lebih kultur darah
yang diambil pada waktu yg berbeda.
• Kontaminan kulit umum terkultur dari setidaknya satu kultur darah
pasien dengan line intravena dan dokter memberikan terapi
antibiotik yang sesuai. Tes antigen darah positif (misal: Hemophilus
influenzae, Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitidis, atau
grup B Streptococcus).
• Tanda dan gejala dengan hasil positif laboratorium tidak berkaitan
dengan infeksi di tempat lain
(c) Kriteria 3: Pasien umur <1 tahun dengan setidaknya satu tanda dan
gejala berikut: demam (>38 ⁰C), hipotermi (<37⁰ C), apneu, atau
bradikardi dan setidaknya satu dari berikut:
• Kontaminan kulit umum terkultur dari dua atau lebih kultur darah
yang diambil pada waktu yang berbeda.
• Kontaminan kulit umum terkultur dari setidaknya satu kultur darah
 pasien dengan kateter intravena dan dokter memberikan terapi
antibiotik yang sesuai.

Inklusi : Semua pasien yang terpasang kateter intravena

Eksklusi : Pasien yang terpasang kateter intravena kurang dari 48 jam

Frekuensi Pengumpulan Bulanan

Data
Periode Analisa 3 bulanan
Formula RS umum dan RS khusus lainnya :
∑ pasien yang terinfeksi aliran darah Primer (IADP)
IADP = X 1000
∑ lama hari Pasien yang terpasang Central Venous

Line (CVL)
Bobot IKT 4
Sumber Data Rekam Medik
Standar IADP :
≤ 3.5‰
Kriteria Penilaian hasil < 3.5‰ --> skor = 4
hasil ≥ 3.5 – 4 ‰--> skor = 3
hasil > 4 – 4.5‰ --> skor = 2
hasil > 4.5 – 5‰ --> skor = 1
hasil > 5‰ --> skor = 0
PIC Ka. Instalasi Pelayanan/Ketua Komite/Panitia/Tim PPI

KPI-9 : Ventilator Associated pneumonia ( VAP )

Perspektif Proses Bisnis Internal

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis
mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi rumah sakit
Judul KPI Ventilator Associated pneumonia ( VAP )
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Ventilator Associated pneumonia ( VAP )
Definisi operasional Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) : adalah infeksi saluran napas
bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi
mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
saluran napas.
Kriteria :
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
Demam (≥38⁰C) tanpa ditemui penyebab lainnya.
Leukopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis (≥12.000 SDP/mm3).
Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan status mental
yang tidak ditemui penyebab lainnya.
Minimal disertai 2 dari tanda berikut:
Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat sputum.
Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk atau dyspnea
(sesak napas) atau tachypnea.
 Ronki basah atau suara napas bronchial.
Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2 (PaO2/FiO2 ≤240),
peningkatan kebutuhan oksigen, atau perlunya peningkatan ventilator.
Dasar diagnosis :
Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2 foto serial
- Infiltrat baru atau progresif yang menetap
- Konsolidasi
- Kavitasi
- Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun
Inklusi : Semua pasien yang dirawat dengan Ventilator > 48 jam
Eksklusi : Pasien dengan riwayat Pneumonia sebelumnya
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisa Bulanan
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi Ventilator Associated pneumonia ( VAP )
Denominator Jumlah lama hari terpasang Ventilator
Formula Jumlah pasien yang terinfeksi Ventilator Associated Pneumonia ( VAP )
dibagi Jumlah lama hari terpasang ventilator x 1000
Bobot KPI 2
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 5.8‰
Kriteria Penilaian hasil < 5.8 ‰--> skor = 2
hasil 5,8 - 8,3‰ --> skor = 1,5
hasil 8,4 - 10,8‰ --> skor = 1
hasil 10,9 - 13,6 ‰--> skor = 0,5
hasil > 13,6 ‰ --> skor = 0
PIC Ka. Instalasi Pelayanan/Ketua Komite/panitia/Tim PPI

KPI-10 : Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional

Perspektif Proses Bisnis Internal

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian berbasis
mutu dan keselamatan pasien
Judul IKT Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas)
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN
Definisi operasional Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah kesesuaian
penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium Nasional pada pasien JKN
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisa 3 bulanan
Numerator Jumlah resep yang sesuai Fornas dalam bulan berjalan
Denominator Jumlah total resep dalam bulan berjalan
Formula
∑ resep yang sesuai FORNAS dalam bulan
berjalan
KPF = ∑ total resep dalam bulan berjalan X 100%
∑ dokter yg membuat peresepan tidak
Bobot IKT sesuai FORNAS

Sumber Data Rekam Medik

Standar ≥ 90%
Kriteria Penilaian hasil > 75 - 100% --> skor = 3
hasil > 50 - 75% --> skor = 2,25
hasil > 25 - 50% --> skor = 1,5
hasil ≤ 25%--> skor = 0,75
hasil 0 --> skor = 0
PIC Ka. Instalasi Farmasi

KPI-11 : Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat

Pencegahan Adverse Drug Event (usulan untuk uji coba)

Perspektif Proses Bisnis Internal

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian klinik
berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan kesalahan obat
Judul KPI Pencegahan Adverse Drug Event
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kesalahan peresepan
Definisi operasional Pencegahan Adverse Drugs Event adalah perbandingan jumlah adverse
drug event yang dapat dicegah dengan jumlah kesalahan obat yang
teridentifikasi
• Inklusi : kesalahan obat (KNC/KTC/KTD) yang terjadi dalam tahap
peresepan, penyiapan (dispensing), pemberian (administrasion) yang
dilaporkan oleh instalasi farmasi
• Eksklusi : keadaan yang berpotensi menimbulkan kesalahan obat (KPC)
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisa 3 bulanan
Numerator Jumlah kesalahan yang terjadi dalam tahap peresepan yang dapat
teridentifikasi sebelum pasien terpapar akibat dari kesalahan tersebut.
Denominator ---
Formula Menghitung jumlah kesalahan peresepan yang ditemukan sebelum pasien
terpapar akibat dari kesalahan peresepan
Bobot KPI 3
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≥90%
Kriteria Penilaian Hasil ≥ 90 %  skor = 3
Hasil ≥80– 89 %  skor = 2,25
Hasil ≥70 – 79 %  skor = 1,5
Hasil ≥60 – 69 %  skor = 0,75
Hasil <60 %  skor = 0
PIC Ka. Instalasi Farmasi

KPI-12 : Waktu tunggu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi kritis

Perspektif Proses Bisnis Internal

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan radiologi rumah sakit
berbasis mutu dan keselamatan pasien
Judul KPI Waktu tunggu hasil pelaporan pemeriksaan radiologi kritis
Dimensi Mutu Efisiensi pelayanan radiologi
Tujuan Peningkatan mutu pelayanan radiologi, mempercepat pelayanan/tindakan
yang akan diberikan oleh DPJP
Definisi operasional Waktu Tunggu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi kritis adalah Waktu
yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah pasien selesai diperiksa dan mulai dibaca oleh dokter
spesialis radiologi sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan terdapat kelainan
radiologi yang dilaporkan dan diterima oleh dokter yang mengirim dalam
waktu kurang dari 60 menit (lisan atau tulisan).
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
− menurunkan kepercayaan terhadap radiologi
− Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Kriteria :
Inklusi : Semua hasil pemeriksaan radiologi Cito/ STAT/ Emergency yang
sesuai dengan RED Category Condition
Eksklusi : Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan radiologi yang bukan
Cito/ STAT/ Emergency dan tidak termasuk RED Category Condition
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisa 3 bulanan
Numerator Seluruh pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan dalam waktu kurang
dari 60 menit
Denominator Seluruh pemeriksaan radiologi
Formula Jumlah pemeriksaan radiologi Kritis dilaporkan dalam waktu kurang dari
60 menit dibagi Seluruh pemeriksaan radiologi cito emergency X 100 %
Bobot KPI 2
Sumber Data Catatan data
Standar 100%
Kriteria Penilaian hasil 100% --> skor = 2
hasil ≥ 90 - 99% --> skor = 1,5
hasil ≥ 80 - 89% --> skor = 1
hasil ≥ 70 - 79% --> skor = 0,5
hasil <70% --> skor = 0
PIC Ka. Instalasi Radiologi

KPI-13 : Waktu tunggu Pelaporan hasil pemeriksaan kritis Laboratorium

Perspektif Proses Bisnis Internal

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan laboratorium rumah
sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien
Judul KPI Waktu tunggu Pelaporan hasil pemeriksaan kritis Laboratorium Patologi
Klinik
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi operasional Waktu Tunggu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik
Kritis adalah Waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada
 dokter yang mengirim setelah pasien selesai diperiksa dan mulai dibaca
oleh dokter spesialis patologi klinik sampai hasilnya diterima oleh dokter
yang mengirim (lisan atau tulisan).
Yang dimaksud dengan Kritis adalah hasil pemeriksaan terdapat kelainan
dilaporkan dan diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang
dari ≤ 30 menit (lisan atau tulisan).
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
− menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
− Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Kriteria :
Inklusi : Semua hasil pemeriksaan kritis, cito emergency yang sesuai
dengan RED Category Condition
Eksklusi : Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang
bukan Cito/ STAT/ Emergency dan tidak termasuk RED Category
Condition
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisa 3 bulanan
Numerator Seluruh pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan dalam waktu
kurang dari ≤ 30 menit
Denominator Seluruh pemeriksaan laboratorium Cito/ STAT/ Emergency
Formula Seluruh pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan dalam waktu
kurang dari ≤ 30 menit dibagi Seluruh pemeriksaan laboratorium Cito/
STAT/ Emergency X 100 %
Bobot KPI 2
Sumber Data Catatan data
Standar 100%
Kriteria Penilaian hasil 100% --> skor = 2
hasil ≥ 90 - 99% --> skor = 1,5
hasil ≥ 80 - 89% --> skor = 1
hasil ≥ 70 - 79% --> skor = 0,5
hasil <70% --> skor = 0
PIC Ka. Instalasi laboratorium

KPI-14 : Penggunaan antibiotik profilaksis dlm waktu 30 menit - 1 jam sebelum insisi
bedah
Perspektif Proses Bisnis Internal
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan pembedahan berbasis
mutu dan keselamatan pasien melalui pengendalian resistensi
antimikroba/ antibiotika
Judul KPI Penggunaan antibiotik profilaksis dlm waktu 30 menit - 1 jam sebelum
insisi bedah
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Penurunan dan pencegahan kejadian infeksi luka operasi
b. Penurunan morbiditas dan mortalitas pascaoperasi
c. Mencegah munculnya flora normal resisten
d. Meminimalkan biaya pelayanan kesehatan.
Definisi operasional Penggunaan Antibiotik Profilaksis adalah pemberian antibiotik sebelum
atau selama operasi hingga 24 jam pasca operasi pada kasus yang secara
klinis tidak memperlihatkan tanda infeksi. Saat pemberian antibiotik
profilaksis yang tepat adalah di ruang bedah, 30-60 menit sebelum insisi
kulit
Kriteria :
Ketentuan pemberian antibiotik profilaksis mengacu pada Peraturan
Menteri Kesehatan RI nomor 2406 tahun 2011 tentang Pedoman Umum
Penggunaan Antibiotik
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisa 3 bulanan
Numerator Jumlah pemberian AB profilaksis pada operasi bersih di kamar operasi
antara 30 menit-1 jam sebelum operasi
Denominator Jumlah pemberian AB profilaksis pada operasi bersih di kamar operasi
sebelum operasi
Formula Jumlah pemberian AB profilaksis pada operasi bersih di kamar operasi
antara 30 menit-1 jam sebelum operasi dibagi Jumlah pemberian AB
profilaksis pada operasi bersih di kamar operasi sebelum operasi x 100 %
Bobot KPI 2
Sumber Data Catatan data; rekam medis
Standar 100 %
Kriteria Penilaian hasil 100% --> skor = 2
hasil ≥ 90 - 99% --> skor = 1,5
hasil ≥ 80 - 89% --> skor = 1
hasil ≥ 70 - 79% --> skor = 0,5
hasil < 70% --> skor = 0
PIC Ka. Instalasi Bedah sentral

KPI-15 : Penerapan keselamatan operasi

Perspektif Proses Bisnis Internal

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan pembedahan di rumah
sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien
Judul IKT Penerapan keselamatan operasi
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pembedahan
Definisi operasional Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist
keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas meliputi
tahapan Sign-in (dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan
oleh perawat dan dokter anestesi), tahapan Time-out (dilakukan sebelum
insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator), dan tahapan
Sign-out (dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK, di isi
oleh perawat, dokter anestesi dan operator)
Kriteria : sesuai kriteria WHO (JCI)
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Periode Analisa 3 bulanan
Numerator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang Checklist keselamatan
 pasien telah diisi lengkap sesuai tahapan oleh petugas yang tertentu
disertai tandatangan dan penulisan jam pengisian pada bulan berjalan
Denominator Total pasien pembedahan di ruang operasi pada bulan itu
Formula

PKO =

Bobot IKT 2
Sumber Data Catatan data
Standar 100 %
Kriteria Penilaian hasil 100% --> skor = 2
hasil ≥ 90 - 99% --> skor = 1,5
hasil ≥ 80 - 89% --> skor = 1
hasil ≥ 70 - 79% --> skor = 0,5
hasil < 70% --> skor = 0
PIC Ka. Instalasi Bedah sentral