OPTIMA GROUP HEALTH

BNI LIFE INSURANCE

PT OGH ASO KONVEN - ADIT
NB_REV0

Optima Group Health - Rawat Inap ASO (Inner Limit)

Penggantian 100.00% dari Kuitansi dengan Batasan Maksimum per Peserta Sebagai berikut :
Batasan PLAN
MANFAAT
Maksimum IP-50
Biaya Kamar dan Makan (Maks. 60 Hari per kasus) per Hari 50.000
Biaya Kamar Semi ICU/Isolasi (Maks. 20 Hari per kasus) per Hari 75.000
Biaya Kamar Perawatan Intensif atau ICU (Maks. 20 Hari per kasus) per Hari 100.000
Biaya Aneka Perawatan di Rumah Sakit per Kasus 1.250.000
Biaya Operasi (Termasuk Dokter Bedah, Kamar Operasi dan per Kasus -
Anestesi)
Dokter Bedah per Kasus -
Operasi Kompleks per Kasus 3.500.000
Operasi Besar per Kasus 1.750.000
Operasi Sedang per Kasus 1.120.000
Operasi Kecil per Kasus 770.000
Kamar Operasi per Kasus -
Operasi Kompleks per Kasus 1.400.000
Operasi Besar per Kasus 700.000
Operasi Sedang per Kasus 450.000
Operasi Kecil per Kasus 310.000
Anestesi per Kasus -
Operasi Kompleks per Kasus 1.400.000
Operasi Besar per Kasus 700.000
Operasi Sedang per Kasus 450.000
Operasi Kecil per Kasus 310.000
Biaya Kunjungan Dokter (Maks. 60 Hari per kasus) per Hari 25.000
Biaya untuk Perawat Pribadi (Maks. 60 Hari per kasus) per Hari 25.000
Biaya Konsultasi dengan Dokter Spesialis (Maks. 60 Hari per kasus) per Hari 50.000
Biaya Ambulan per Kasus 200.000
Biaya Perawatan Darurat Tanpa Opname Akibat Kecelakaan per Kasus 400.000
Biaya Perawatan Gigi Khusus Akibat Kecelakaan per Kasus 200.000
Biaya Penyewaan Alat-alat per Kasus 125.000
Biaya Perawatan Sebelum (Maks. 30 Hari) dan Sesudah (Maks. 30 per Kasus 200.000
Hari) rawat inap
Biaya Alat Bantu yang Ditanam dalam Tubuh (Pen, Screw, Stent, per Tahun 625.000
IOL, dan Ring)
Biaya Hemodialisa (Cuci Darah) dan Kemoterapi (Penyinaran untuk per Tahun 2.500.000
Penyakit Kanker)
Biaya Multivitamin dan Suplemen per Tahun 500.000
Santunan Harian Kamar bagi Peserta yang Menggunakan Provider per Hari 50.000
BPJS (Maks. 60 hari per tahun)
Meninggal Dunia Sakit/Bukan Akibat Kecelakaan (Maks. Usia 57 per Tahun 5.000.000
Tahun)
Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan (Maks. Usia 57 Tahun) per Tahun 5.000.000
Cacat Tetap Total Akibat Kecelakaan (Maks. Usia 57 Tahun) per Tahun 5.000.000
Cacat Tetap Sebagian Akibat Kecelakaan (Maks. Usia 57 Tahun) per Tahun Sesuai %
Biaya Komplikasi Kehamilan dan Komplikasi Pasca Melahirkan per Tahun 175.000

Batas Klaim Tahunan

Page 1 of 3
 Batas Klaim Tahunan Tak Terbatas

Premi per tahun

Optima Group Health - Rawat Jalan ASO (Inner Limit)

Penggantian 100.00% dari Kuitansi dengan Batasan Maksimum per Peserta Sebagai berikut :

Batasan PLAN
MANFAAT
Maksimum OP-2600
Biaya Konsultasi Dokter Umum per Kunjungan 50.000
Biaya Konsultasi Dokter Spesialis (Dengan Surat Pengantar (kecuali per Kunjungan 100.000
4 spesialis))
Biaya Pembelian Obat-obatan Sesuai dengan Resep Dokter per Tahun 1.000.000
Biaya Laboratorium per Tahun 875.000
Biaya Imunisasi Cover, Anak s/d 1 Tahun per Tahun 500.000
Biaya Keluarga Berencana (KB) per Tahun 500.000

Batas Klaim Tahunan

Batas Klaim Tahunan 2.600.000 - - - - - - - - - - - - - - -

Premi per tahun

Optima Group Health - Rawat Gigi ASO (Inner Limit)

Penggantian 100.00% dari Kuitansi dengan Batasan Maksimum per Peserta Sebagai berikut :

Batasan PLAN
MANFAAT
Maksimum DT-6175
Biaya Perawatan Dasar per Tahun 650.000
Biaya Perawatan Gusi per Tahun 650.000
Biaya Perawatan Pencegahan per Tahun 650.000
Biaya Perawatan Kompleks per Tahun 1.300.000
Biaya Perawatan Perbaikan per Tahun 1.300.000
Biaya Gigi Palsu per Tahun 1.625.000

Batas Klaim Tahunan

Batas Klaim Tahunan 6.175.000

Premi per tahun

Optima Group Health - Rawat Kacamata ASO

Penggantian 100.00% dari Kuitansi dengan Batasan Maksimum per Peserta Sebagai berikut :

Batasan PLAN
MANFAAT
Maksimum GL-1000
Biaya Refraksi Mata per Tahun 300.000
Biaya Bingkai Kacamata per Tahun 1.000.000
Biaya Lensa Kacamata atau Lensa Kontak per Tahun 1.000.000

Premi per tahun

Page 2 of 3
Manfaat Administration Service Only (ASO)
Manfaat ASO, berlaku untuk :

- Rawat Inap ASO

- Rawat Gigi ASO
- Rawat Jalan ASO
- Rawat Kacamata ASO

Dana Deposit ASO 45,000,000

- Dana Deposit ASO adalah dana yang digunakan untuk pembayaran klaim -klaim
atas Manfaat ASO di atas.

- Apabila Dana Deposit yang tersisa sebesar 25% dari Dana Deposit Awal maka
Pemegang Polis wajib menambahkan Dana Deposit kembali sesuai ketentuan.

- Apabila dalam jangka waktu 2 minggu tidak ada penambahan Dana Deposit dari
Pemegang Polis, maka pembayaran klaim-klaim atas Manfaat ASO akan
ditangguhkan.

Biaya ASO 105,000

- Biaya ASO adalah biaya yang dikenakan sehubungan dengan administrasi

klaim-klaim atas Manfaat ASO diatas. Biaya tersebut merupakan biaya per tahun
per peserta.

Menyetujui

Paraf

Tanggal : -

Perhitungan terlampir merupakan approval aktuari mengacu TC Underwriting

Page 3 of 3