Total

Unit Premi Subtotal Premi

Plan Status Batasan Usia Peserta Grand Total Premi
RI RI RI
Karyawan Maks 55 th 0
Karyawati Maks 55 th 0
1100 Suami Maks 55 th 0
Istri Maks 55 th 0
Anak Maks 25 th 0
Total 0
Karyawan Maks 55 th 3
Karyawati Maks 55 th 2
800 Suami Maks 55 th 0
Istri Maks 55 th 3
Anak Maks 25 th 5
Total 13
Karyawan Maks 55 th 4
Karyawati Maks 55 th 3
600 Suami Maks 55 th 0
Istri Maks 55 th 2
Anak Maks 25 th 4
Total 13
 Karyawan Maks 55 th 6
Karyawati Maks 55 th 4
500 Suami Maks 55 th 0
Istri Maks 55 th 5
Anak Maks 25 th 9
Total 24
Karyawan Maks 55 th 15
Karyawati Maks 55 th 16
300 Suami Maks 55 th 0
Istri Maks 55 th 11
Anak Maks 25 th 23
Total 65
GRAND TOTAL PREMI 115
Tabel Benefit Asuransi Kesehatan
0
0

Rawat Inap
PLAN
NO BENEFIT
IP 1100 IP 800
1 Biaya Kamar & Menginap (365 hari) Per hari 1,100 800
2 Biaya Kamar Semi ICU dan ICU (365 Hari) Per hari 2,200 1,600
3 Biaya Pembedahan Per kejadian 100,000 80,000
4 Biaya Aneka Perawatan di RS Per kejadian 40,000 30,000
5 Konsultasi dengan Dokter Spesialis Per hari 500 450
6 Konsultasi Dokter di RS Per hari 400 350
7 Perawatan Darurat dan Gigi Darurat Per kejadian 10,000 8,000
8 Perawatan oleh Jururawat Pribadi (Maks. 365 Hari) Per hari 300 270
9 Biaya Ambulans Per kejadian 500 400
Biaya Sebelum (Maks. 31 hari) dan Per kejadian sesudah (Maks. 60 hari) rawat
10 Per kejadian 6,000 4,000
inap
11 Operasi Hemoroid dengan Stapler Per tahun 5,000 5,000
12 Hernodialisa dan Kemoterapi Per tahun 40,000 30,000
13 Santunan Kecelakaan Diri Per tahun 10,000 10,000
14 Santunan Duka (Maks. Usia 65 th) Per tahun 10,000 10,000
15 Hospital Cash Plan (Maks. 60 hari per tahun) Per hari 1,100 800
Batasan Tahunan Tidak Terbatas
 ASURANSI MAG
PLAN PLAN
NO BENEFIT
IP 600 IP 500 IP 300 IP 1100 IP 800 IP 600

600 500 300 1 Biaya Kamar & Menginap (365 hari) Per hari 1,100,000 800,000 600,000

1,200 1,000 600 2 Biaya Kamar Semi ICU dan ICU (365 Hari) Per hari 2,200,000 1,600,000 1,200,000

3 Biaya Pembedahan Per 100,000,000 80,000,000 65,000,000

65,000 50,000 40,000 kejadian
4 Biaya Aneka Perawatan di RS Per 40,000,000 30,000,000 25,000,000
25,000 20,000 15,000 kejadian

350 300 250 5 Konsultasi dengan Dokter Spesialis Per hari 500,000 450,000 350,000

200 150 110 6 Konsultasi Dokter di RS Per hari 400,000 350,000 200,000

6,500 5,000 3,000 7 Perawatan Darurat dan Gigi Darurat Per 10,000,000 8,000,000 6,500,000

250 150 115 8 Perawatan oleh Jururawat Pribadi (Maks. 365 Hari) Per hari 300,000 270,000 250,000

350 300 250 9 Biaya Ambulans Per 500,000 400,000 350,000

3,000 2,000 1,500 10 Biaya Sebelum (Maks. 31 hari) dan Per kejadian sesudah (Maks. Per 6,000,000 4,000,000 3,000,000

5,000 5,000 5,000 11 Operasi Hemoroid dengan Stapler Per tahun 5,000,000 5,000,000 5,000,000

25,000 20,000 15,000 12 Hemodialisa dan Kemoterapi Per tahun 40,000,000 30,000,000 25,000,000

10,000 10,000 10,000 13 Santunan Kecelakaan Diri Per tahun 10,000,000 10,000,000 10,000,000

10,000 10,000 10,000 14 Santunan Duka (Maks. Usia 65 th) Per tahun 10,000,000 10,000,000 10,000,000

600 500 300 15 Hospital Cash Plan (Maks. 60 hari per tahun) Per hari 1,100,000 800,000 600,000

Tidak Terbatas Batasan Tahunan Tidak Terbatas

 PLAN

IP 500 IP 300
500,000 300,000

1,000,000 600,000

50,000,000 40,000,000

20,000,000 15,000,000

300,000 250,000

150,000 110,000

5,000,000 3,000,000

150,000 115,000

300,000 250,000

2,000,000 1,500,000

5,000,000 5,000,000

20,000,000 15,000,000

10,000,000 10,000,000

10,000,000 10,000,000

500,000 300,000

Tidak Terbatas
Term & Conditions Asuransi Kesehatan
PT. SIRIUS SURYA SENTOSA
Periode 01 April 2020

NO KONDISI UMUM REQUEST

1 Pre Existing Dihapuskan
2 Specified Illness Dihapuskan
3 Waiting Period Dihapuskan
4 Geographical Limit Seluruh dunia

5 Penjaminan Usia Anak Anak-anak dari 0 hari (tanpa syarat) sampai 25 tahun.

6 Maksimum Usia 65 tahun, namun jika ada permintaan untuk mengcover peserta berusia > 65
tahun maka tetap dapat dijaminkan.

Inner limit -> 10 hari untuk penyakit yang sama dan 0 hari untuk penyakit yang
7 Masa Pemulihan berbeda
As Charge -> 0 hari untuk penyakit yang sama maupun beda
Penambahan dan Pengurangan Peserta
30 hari tanpa melihat klaim
Otomatis
• Penambahan Peserta
→ Premi Prorata hari
8
→ Manfaat Manfaat Penuh
• Pengurangan Peserta
→ Premi Pengembalian premi berlaku walaupun peserta tersebut pernah klaim
9 Profit Sharing 50 % x (65%x Premi tahunan - Pembayaran klaim tahun berjalan)
 - Penjaminan di awal periode dimulai pada pukul 00.00 dari tanggal berlakunya
polis untuk seluruh peserta yang didaftarkan
- Pada saat periode polis berakhir, apabila ada peserta yang masih berada di
10 Periode Penjaminan dalam perawatan, maka asuransi harus menjamin peserta tersebut sampai
dengan peserta tersebut keluar dari RS (selama limit masih ada dan post RI tidak
dijamin)
11 Provider Ad Medika / Inhouse
12 Pembayaran Premi Tahunan

NO KLAIM REQUEST
Pengajuan Klaim
1 • Rumah Sakit di Area Jabodetabek 60 hari kalender
• Rumah Sakit di luar Area Jabodetabek 90 hari kalender
2 Kelengkapan Dokumen (Re-klaim) 60 hari kalender (diluar dari tanggal pengajuan awal)
3 Proses Pembayaran Klaim 10 hari kerja, terhitung dari dokumen diterima lengkap
4 Pembayaran Klaim Rekening karyawan/perusahaan (no charge bank)
5 Pembayaran Tagihan Ekses Pembayaran maks. 30 hari kerja dari tanggal pemberitahuan
6 Tagihan Ekses Susulan Maks. 120 hari dari peserta keluar dari RS, jika lebih maka ekses tidak menjadi
tanggungan perusahaan
Diberikan apabila pesertatetapi tanggung full
menggunakan jawab peserta
BPJS 100%, sebesar hak kelas kamar
7 Hospital Cash Plan BPJS
dikalikan lama perawatan Rawat Inap
Diberikan apabila peserta menggunakan BPJS dan terdapat excess, maka Asuransi
8 Co Insurance BPJS
dapat mengcover excessnya
Diberikan apabila peserta menggunakan Asuransi lain dan terdapat excess, maka
9 Co Insurane Asuransi
Asuransi dapat mengcover excessnya
10 Penyakit Hormonal Dijamin dalam semua benefit, selama tidak berhubungan dengan infertilitas
Pembelian Obat dengan sistem iter dijamin max. 3x iter (selama atas
11 Pembelian Obat Iter
rekomendasi
Menjamin semua dokter)
biaya perawatan baik Rawat Inap maupun Rawat Jalan apabila
12 Hasil Perawatan Negatif hasil dari pemeriksaan lab negatif (selama atas rujukan dokter dan indikasi medis)

NO RAWAT INAP REQUEST

Berlaku sistem kartu di RS provider dan 100% reimbursement sesuai limit di RS
1 Provider
non provider
2 Non-Provider Reimbursement
3 Klinik / Puskesmas Dijamin selama ada izin praktek & fasilitas Rawat Inap
4 Deductible 0%
5 Minimum Jam Tidak ada, selama ada biaya R&B maka termasuk jaminan Rawat Inap
6 Maks. Biaya Makan dan Kamar Maks. 365 hari
 Kamar Perawatan Intensif meliputi ICU /
Semi ICU / ICCU / PICU / NICU / HCU / HDU
7 Maks. 365 hari
/ Prenatal / Pediatric Room / Kamar
Isolasi / Kamar Intermediary

Rawat Jalan Darurat Karena Kecelakaan

• Perawatan Pertama 2 x 24 jam setelah terjadinya kecelakaan
• Perawatan Lanjutan 30 hari setelah terjadinya kecelakaan
Sakit atau cedera serius karena kecelakaan/ruda paksa
Serangan jantung
8 Status asthmaticus atau serangan ashma berat
Kejang disertai demam tinggi (lebih dari 39oC)
Perluasan Kondisi Gawat Darurat
Muntaber disertai dehidrasi/kekurangan cairan sedang/berat
Kehilangan kesadaran termasuk ayan atau epilepsy
Hipertensi berat mengakibatkan stroke
Keracunan makanan, koma dan kolik perut
Rawat Gigi Darurat Karena Kecelakaan
9 • Perawatan Pertama 2 x 24 jam setelah terjadinya kecelakaan
• Perawatan Lanjutan 30 hari setelah terjadinya kecelakaan
Biaya Diagnosa dan Konsultasi Sebelum
dan Sesudah Rawat Inap
• Biaya Konsultasi Dokter
10 • Biaya Obat 31 hari sebelum dan 90 sesudah
• Biaya Pemeriksaan Penunjang diagnosa
medis [termasuk CT scan]
• Biaya Administrasi

Segala biaya yang dikeluarkan selama dikamar bedah maka masuk ke dalam
11 Biaya Operasi benefit pembedahan, seperti Biaya Dokter, Anastesi, Kamar, obat dan peralatan
yang digunakan selama proses pembedahan di Kamar Operasi.
Perawatan Bedah Pulang Hari (One Day
12 Dijamin dalam limit Biaya Operasi
Surgery)
13 Kemoterapi dan Hemodialisa Dijamin dalam limit Aneka apabila di Rawat Inap
14 Biaya Administrasi dan Materai Dijamin dalam limit Aneka apabila di Rawat Inap
Dijamin selama indikasi medis dan tidak berhubungan dengan penyakit bawaan
15 Sirkumsisi / Phymosis
serta bukan karena Agama, Adat dan Tradisi
16 Endometriosis, Kista dan Myoma Dijamin selama ada indikasi medis
17 Hernia Dijamin tanpa batasan usia, selama ada indikasi medis, bukan penyakit bawaan
 Dijamin tetapi tidak termasuk organnya, biaya pendonor, operasi serta
18 Transplantasi Organ pemulihan pendonor dan caradokter,
mendapatkan organ tersebut
Vitamin, Multi Vitamin, Suplemen dan Dijamin selama rekomendasi sesuai dengan diagnosa, jumlah wajar dan
19
Food Suplemen disertai obat penyerta antibiotic ataupun non-antibiotic
20 Sakit karena Kecelakaan Kerja Dijamin atas indikasi medis
21 Kecelakaan sebagai penumpang pesawat Dijamin selama peserta merupakan penumpang dengan penerbangan terjadwal
Toleransi Kelas Kamar
• Naik Atas Permintaan Sendiri (APS) Cashless, selisih biaya jadi tanggungan peserta

Naik 100 ribu selama perawatan

• Ada Tapi Penuh

Apabila peserta memasuki kamar yang lebih tinggi dari haknya, maka berlaku APS
22 dari hari pertama (kartu peserta berlaku).

Naik 100 ribu selama perawatan

• Tidak Tersedia
Apabila peserta memasuki kamar yang lebih tinggi dari haknya, maka berlaku APS
dari hari pertama (kartu peserta berlaku).

Dijamin untuk ring, pen, plate, screw, k-wire, stent, IOL dan alat bantu yang
23 Alat Bantu
ditanam dalam tubuh lainnya dalam limit Biaya Operasi
24 Sewa Peralatan Dijamin dalam limit Aneka
Dijamin untuk Eclampsia, Pre-Eclampsia, Hyperemesis Gravidarum, Placenta
Komplikasi Kehamilan dan Pasca Previa, Toxemia with Convulsions, Abortus Imminens dan komplikasi kehamilan
25 Melahirkan (dengan Rawat Inap)
lainnya. Apabila peserta di Rawat Inap maka dijaminkan seperti penyakit biasa
dalam benefit Rawat Inap.
26 Santunan duka kecelakan atau sakit Untuk seluruh peserta terdaftar (tanpa batasan usia)
27 Manfaat Kematian karena Kecelakaan (PA) Untuk seluruh peserta terdaftar (tanpa batasan usia)
Manfaat Cacat Tetap Total karena
28 Manfaat Kematian Untuk seluruh peserta terdaftar (tanpa batasan usia)
Kecelakaan (PA) karena Kecelakaan (PA)
29 dan Manfaat Cacat Tetap Total karena Untuk seluruh peserta terdaftar (tanpa batasan usia)
Kecelakaan Semua Jenis Ekses Rawat Inap dijaminkan terlebih dahulu oleh Asuransi lalu
30 Tersedianya(PA)
Jaminan Ekses di Provider
ditagihkan keperusahaan.
31 Peralatan pendukung atau peralatan cover
buatan yang diperlukan selama operasi di
ruang operasi dengan indikasi medis dan
diagnosa, dijamin oleh penanggung sesuai
NO tabel manfaat rawat
LAIN-LAIN
inap. REQUEST
1 CS Center 24 jam Pelayanan
2 Kartu Peserta
3 Biaya Cetak Ulang Kartu
4 Buku Panduan
5 Sosialisasi
6 Health Talk
Diberikan untuk seluruh peserta
Tidak dikenakan biaya
Diberikan untuk seluruh karyawan terdaftar
Diberikan 1 x Jakarta dan 2 x Bodetabek Area
Diberikan 1 x dalam satu tahun termasuk mini MCU (tensi, gula darah, asam urat,
kolesterol)
 ASURANSI MAG
Ya
Ya
Ya
Ya
Anak dijamin sejak usia 0 hari s/d 19 tahun, dapat
diperpanjang hingga usia 23 tahun selama masih sekolah,
belum menikah dan belum bekerja. Anak usia > 23.00 tahun
akan
dikenakan premi Dewasa

Maks. 60.00 thn untuk peserta dewasa. Untuk peserta existing

:
> 60.00 thn s/d 64.99 thn = loading 25%
≧ 65 thn s/d 69.99 thn = loading 50%
≧ 70 thn s/d 74.99 thn = loading 100%
Inner Limits/d
≧ 75 thn →79.99
14 hari
thn = loading 125%
As Charge Limit → 0 hari

30 hari, subject to NO claim

Ya
Ya

subjet to NO claim
tidak
Ya
Ya, dan atau s/d limitnya habis, 14 hari dari tanggal
berakhirnya Polis, mana yang lebih dulu tercapai

Showcard - provider MAG

ok

ASURANSI MAG

30 hari kalender
60 hari kalender
30 hari kalender
Ya
Ya, hanya bagi Bank Panin, BCA dan Mandiri
Ya, 30 hari dari tanggal Invoice diterbitkan
Ya
Ya
Ya, dengan menempati kelas kamar lebih
tinggi dari hak kelasnya
Ya
Tidak dijamin
Ya
Ya, dan tidak untuk tujuan screening

ASURANSI MAG
Ya, provider MAG
Ya
Ya
Ya
Ya, dan selama ada indikasi medis
Ya
Ya

1x24 jam setelah terjadinya Kecelakaan /

Penyakit Daruratterjadinya Kecelakaan /
14 hari setelah
Penyakit Darurat
Kondisi Gawat Darurat termasuk Penyakit yang sifatnya Gawat
Darurat (memerlukan tindakan medis, infus, oksigen) tidak
memerlukan perawatan inap, dilakukan dalam 1x24 jam dari
waktu Kecelakaan / Penyakit Gawat Darurat tsb.
Biaya-biaya yang timbul atas kunjungan dalam waktu 14 hari
sesudah Kecelakaan / Penyakit Gawat Darurat juga diberikan
penggantian dengan jumlah faedah yang tidak melebihi maksimu.
Penyakit yang termasuk dalam kategori Gawat Darurat adalah
sebagai berikut :
◦ Kejang Demam pada anak (suhu tubuh > 39° C)
◦ Kolik Abdomen atau Kolik Ginjal
◦ Serangan Jantung sesaat
◦ Serangan Asthma Berat (Status Asthmaticus)
1x24 jam Enteritis
◦ Gastro setelah terjadinya
(termasuk Kecelakaan
disentri dan Cholera) yang disertai
Dehidrasi
14 hari setelah terjadinya Kecelakaan
◦ Kehilangan Kesadaran (Coma/epilepsi)

30 hari sebelum dan 60 hari sesudah Rawat Inap

Hanya Dokter Bedah, Dokter Anasthesi dan Kamar Bedah saja

Ya
dijamin dalam limit sendiri, see benefit
kecuali materai
Ya
Ya, dan selama tidak berhubungan dengan
fertility / infertly dan kelainan hormonal
selama bukan pengecualian Polis
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Berlaku reimbursement
Maka diberikan toleransi naik kelas kamar maks. 1 tingkat
diatasnya selama maks. 2x24 jam dan bila kamar yang menjadi
haknya sudah tersedia, maka yang bersangkutan harus turun ke
kelas yang menjadi haknya, jika tidak maka akan diperlakukan
sebagai pasien umum sejak hari pertama.

Maka diberikan toleransi naik kelas kamar maks. 1 tingkat

diatasnya selama maks. 2x24
jam

kecuali pacemaker
Ya
Menjamin Hyperemesis Gravidarum, Eklampsia dan Pre
Eklampsia, Placenta Previa sampai dengan kehamilan anak ke-3
atau mengikuti ketentuan jumlah anak yang dijamin

selama bukan pengecualian Polis

dalam benefit santunan duka
tidak
dalam benefit santunan duka
ya
Dijamin dalam Aneka Perawatan

ASURANSI MAG
Ya
Ya
10.000/peserta
softcopy
Ya
Ya