PT.

BNI LIFE INSURANCE

OPTIMA GROUP HEALTH
PD BPR ARTHA SUKAPURA

Rawat Inap
Penggantian 100% dari Kuitansi dengan Batasan Maksimum per Peserta Sebagai Berikut :

Batasan Plan
No. Manfaat
Maksimum IP-800 IP-500 IP-400 IP-300
1 Biaya Kamar dan Makan (Maks. 60 hari per kasus) per hari 800,000 500,000 400,000 300,000
2 Biaya Kamar Semi ICU/Isolasi (Maks. 15 hari per kasus) per hari 1,200,000 750,000 600,000 450,000
3 Biaya Kamar Perawatan Intensif atau ICU (Maks. 15 hari per kasus) per hari 1,600,000 1,000,000 800,000 600,000
4 Biaya Aneka Perawatan di Rumah Sakit per kasus 20,000,000 12,500,000 10,000,000 7,500,000
5 Biaya Operasi (Termasuk Dokter Bedah, Kamar Operasi dan Anestesi) per kasus
* Dokter Bedah
a. Operasi Kompleks 56,000,000 35,000,000 28,000,000 21,000,000
b. Operasi Besar 28,000,000 17,500,000 14,000,000 10,500,000
c. Operasi Sedang 17,920,000 11,200,000 8,960,000 6,720,000
d. Operasi Kecil 12,320,000 7,700,000 6,160,000 4,620,000
* Kamar Operasi
a. Operasi Kompleks 22,400,000 14,000,000 11,200,000 8,400,000
b. Operasi Besar 11,200,000 7,000,000 5,600,000 4,200,000
c. Operasi Sedang 7,168,000 4,480,000 3,584,000 2,688,000
d. Operasi Kecil 4,928,000 3,080,000 2,464,000 1,848,000
* Anestesi
a. Operasi Kompleks 22,400,000 14,000,000 11,200,000 8,400,000
b. Operasi Besar 11,200,000 7,000,000 5,600,000 4,200,000
c. Operasi Sedang 7,168,000 4,480,000 3,584,000 2,688,000
d. Operasi Kecil 4,928,000 3,080,000 2,464,000 1,848,000
6 Biaya Kunjungan Dokter (Maks. 60 hari per kasus) per hari 400,000 250,000 200,000 150,000
7 Biaya Konsultasi dengan Dokter Spesialis (Maks. 60 hari per kasus) per hari 2,400,000 1,500,000 1,200,000 900,000
8 Biaya Ambulan per kasus 200,000 200,000 200,000 200,000
9 Biaya Perawatan Darurat Tanpa Opname Akibat Kecelakaan per kasus 6,400,000 4,000,000 3,200,000 2,400,000
10 Biaya Perawatan Gigi Khusus Akibat Kecelakaan per kasus 3,200,000 2,000,000 1,600,000 1,200,000
11 Biaya Perawatan Sebelum (Maks. 30 Hari) dan Sesudah (Maks. 30 Hari) rawat in per kasus 1,600,000 1,000,000 800,000 600,000
12 Biaya Pelayanan Bedah Sehari (One Day Surgery) per kasus 12,320,000 7,700,000 6,160,000 4,620,000
13 Biaya Alat Bantu yang Ditanam dalam Tubuh (Pen, Screw, Stent, IOL, dan Ring) per tahun 10,000,000 6,250,000 5,000,000 3,750,000
Biaya Hemodialisa (Cuci Darah) dan Kemoterapi (Penyinaran untuk Penyakit
14 Kanker) per tahun 20,000,000 12,500,000 10,000,000 7,500,000

*) Manfaat Khusus
Santunan Harian Kamar bagi Peserta yang Menggunakan Provider BPJS (Maks.
15 60 hari per tahun) per hari 800,000 500,000 400,000 300,000

16 Santunan Duka dan Cacat Tetap (Maks. Usia 55 Tahun) per tahun
- Meninggal Dunia Sakit/Bukan Akibat Kecelakaan 2,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000
- Meninggal Dunia Akibat Kecelakaan 3,000,000 3,000,000 3,000,000 3,000,000
- Cacat Tetap Total Akibat Kecelakaan 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000
- Cacat Tetap Sebagian Akibat Kecelakaan Sesuai % Sesuai % Sesuai % Sesuai %

Batas Klaim Tahunan Tak Terbatas Tak Terbatas Tak Terbatas Tak Terbatas

Premi per tahun (0 s/d 55 Tahun)

Pria 1,944,400 1,220,400 978,900 737,600
Wanita 2,141,000 1,344,400 1,078,900 813,400
Anak 1,361,200 854,300 685,300 516,400
Premi per tahun (56 s/d 65 Tahun)
Pria 2,916,600 1,830,600 1,468,400 1,106,400
Wanita 3,210,700 2,015,700 1,617,400 1,219,100
Premi per tahun (66 s/d 70 Tahun)
Pria 4,860,900 3,050,800 2,447,300 1,843,900
Wanita 5,349,500 3,358,100 2,694,300 2,030,600

Rawat Jalan
Penggantian 100% dari Kuitansi dengan Batasan Maksimum per Peserta Sebagai Berikut :

Batasan Plan
No. Manfaat
Maksimum OP-5720 OP-4120 OP-3480 OP-3160
1 Biaya Konsultasi : per kunjungan
a. Biaya Konsultasi Dokter Umum 85,000 60,000 50,000 45,000
b. Biaya Konsultasi Dokter Spesialis (Dengan Surat Pengantar) 255,000 180,000 150,000 135,000
2 Biaya Pembelian Obat-obatan Sesuai dengan Resep Dokter per tahun 2,550,000 1,800,000 1,500,000 1,350,000
3 Biaya Pemeriksaan Laboratorium per tahun 1,275,000 900,000 750,000 675,000
4 Biaya Fisioterapi per Kunjungan 85,000 60,000 50,000 45,000
5 Biaya Administrasi per kunjungan 20,000 20,000 20,000 20,000
6 Biaya Perawatan Gigi per tahun 500,000 500,000 500,000 500,000
606315380.xlsx
 Batas Klaim Tahunan 5,720,000 4,120,000 3,480,000 3,160,000

Premi per tahun (0 s/d 55 Tahun)

Pria 1,406,100 998,000 835,000 753,600
Wanita 1,546,800 1,098,400 919,000 829,300
Anak 1,123,500 797,200 666,900 601,600
Premi per tahun (56 s/d 65 Tahun)
Pria 2,111,400 1,499,400 1,255,100 1,132,400
Wanita 2,323,000 1,649,700 1,381,000 1,246,200
Premi per tahun (66 s/d 70 Tahun)
Pria 3,521,900 2,501,900 2,094,400 1,890,400
Wanita 3,874,400 2,752,600 2,304,200 2,079,900

Kacamata
Penggantian 100% dari Kuitansi dengan Batasan Maksimum per Peserta Sebagai Berikut :

Batasan Plan
No. Manfaat Maksimum GL-800 GL-500 GL-400 GL-300
1 Biaya Bingkai Kacamata, Lensa Kacamata atau Lensa Kontak per tahun 800,000 500,000 400,000 300,000

Premi per tahun (0 s/d 55 Tahun)

Pria 440,200 275,100 220,200 165,100
Wanita 440,200 275,100 220,200 165,100
Anak 440,200 275,100 220,200 165,100
Premi per tahun (56 s/d 65 Tahun)
Pria 660,300 412,700 330,200 247,600
Wanita 660,300 412,700 330,200 247,600
Premi per tahun (66 s/d 70 Tahun)
Pria 1,112,300 695,200 556,200 417,200
Wanita 1,223,500 764,800 611,800 458,900

606315380.xlsx