LAMPIRAN I: PERATURAN DAERAH KABUPATEN TANGGAMUS

NOMOR :
TANGGAL :

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

A. TARIF RAWAT JALAN

Pelayanan Medis Umum Gigi dan Spesialis (per kedatangan)

URAIAN UMUM/GIGI SPESIALIS

Jasa Sarana Rumah Sakit 3,000 3,000
Jasa Pelayanan Rekam Medis 500 500
Jasa Pelayanan Paramedis 2,500 2,500
Jasa Pelayanan Medis Umum/G 7,000 -
Jasa Pelayanan Medis Spesialis - 10,000

Jumlah 13,000 16,000

Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif di Klinik Rawat Jalan (per tindakan)

JASA
Uraian BHP Jumlah
PELAYANAN

1. Kebidanan / PKBRS
Inplant Bidan 24,080 18,920 43,000
Inplant Dokter 33,628 26,422 60,050
IUD Bidan 31,892 25,058 56,950
IUD Dokter 41,440 32,560 74,000
Pencabutan IUD / Inplant 56,000 44,000 100,000
Exterpasi Condilum Ocuminata 41,440 32,560 74,000

Cateter Condilium Ocuminata 41,440 32,560 74,000

Punksi Cavum Douglasi 67,200 52,800 120,000

2. Gigi
Pembersihan Karang Gigi 56,000 44,000 100,000
Pencabutan Gigi Permanen 28,000 22,000 50,000
Pencabutan Gigi Susu 14,000 11,000 25,000
Exterpasi Epulis 28,000 22,000 50,000
Odontektomi 140,000 110,000 250,000
Penambalan Gigi Permanen 28,000 22,000 50,000
Penambalan Gigi Sementara 14,000 11,000 25,000

3. Mata
Insisi Hordeulum 140,000 110,000 250,000
Irigasi Mata 11,200 8,800 20,000
Corpus Alienum 20,160 15,840 36,000
Pemeriksaan Sederhana 11,200 8,800 20,000
Peteregium 140,000 110,000 250,000
Kalazion 84,000 66,000 150,000
Pemeriksaan Visus 11,200 8,800 20,000
Pemeriksaan Buta Warna 11,200 8,800 20,000
Corpus 11,200 8,800 20,000

4. THT
Spuling Telinga 11,200 8,800 20,000
Explorasi Cospus Alienum
di Telinga / Hidung 33,600 26,400 60,000
Suction 11,200 8,800 20,000
Exsisi Granuloma 39,200 30,800 70,000

5. Kulit & Kelamin

Couter 151,200 118,800 270,000
6. Anak
Punksi Lumbal 126,000 99,000 225,000
Punksi Pleura 56,000 44,000 100,000
Subdural TP 89,600 70,400 160,000

7. Penyakit Dalam
Bilas Lambung 40,320 31,680 72,000
Aspirasi Cairan Lambung 40,320 31,680 72,000
Punksi Lumbal 126,000 99,000 225,000
Punksi Pleura 56,000 44,000 100,000
Punksi pada Asites 56,000 44,000 100,000
EKG 51,520 40,480 92,000

8. Bedah
Tindakan Medis Besar 112,000 88,000 200,000
Tindakan Medis Sedang 84,000 66,000 150,000
Tindakan Medis Kecil 56,000 44,000 100,000

B. TARIF PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE)

Pelayanan Medis Umum Gigi dan Spesialis

URAIAN UMUM/GIGI SPESIALIS

Jasa Pelayanan 26,400 30,800
Bahp 33,600 39,200
Jumlah 60,000 70,000

C. TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT

Pelayanan Gawat Darurat Medis Umum, Gigi dan Spesialis (per kedatangan)

URAIAN UMUM/GIGI SPESIALIS

Jasa Pelayanan Rumah Sakit 5,000 5,000
Jasa Pelayanan Rekam Medis 1,000 1,000
Jasa Pelayanan Paramedis 4,000 4,000
Jasa Pelayanan Medis Umum/G 8,000
Jasa Pelayanan Medis Spesialis 13,000

Jumlah 18,000 23,000

Tindakan Medik Non Operatif Di IGD (per tindakan)

JASA
Uraian BHP Jumlah
PELAYANAN

Hecting
1 s/d 5 16,800 13,200 30,000
6 s/d 10 22,400 17,600 40,000
11 s/d 20 39,200 30,800 70,000
20 s/d 40 50,400 39,600 90,000
> 40 61,600 48,400 110,000
Pasang Infus 5,600 4,400 10,000
NGT 11,200 8,800 20,000
Cateter 11,200 8,800 20,000
Bilas lambung 40,320 31,680 72,000
Clisma 16,800 13,200 30,000
Nebulizer 16,800 13,200 30,000
Foto Therapy 42,000 33,000 75,000
Vena Sectie 61,600 48,400 110,000
Resusitasi 84,000 66,000 150,000
Combustio
Grade I 22,400 17,600 40,000
Grade II 28,000 22,000 50,000
Grade III 50,400 39,600 90,000
 JASA
Uraian BHP Jumlah
PELAYANAN

Explorasi Corpus Alianum

di Telinga / Hidung 33,600 26,400 60,000
Explorasi Corpus Alianum
dengan Anastesi Lokal 151,200 118,800 270,000
WSD 73,920 58,080 132,000
Punksi Pleura 56,000 44,000 100,000
Punksi VU 50,400 39,600 90,000
Punksi Haematom 29,120 22,880 52,000
Extraksi Kuku 56,000 44,000 100,000
Tampon Epistaksis 11,200 8,800 20,000
Pasang ETT 30,800 24,200 55,000
Debridement Luka Tanpa
Anestesi 30,800 24,200 55,000
Amputasi Jari 53,200 41,800 95,000
Luka Lecet Multiple 11,200 8,800 20,000
Incici / Eksisi Sedang 29,120 22,880 52,000
Incici / Eksisi Kecil 25,200 19,800 45,000
Pembidaian ( Spalk ) 17,920 14,080 32,000
Ransel Verban 28,000 22,000 50,000
Tampon Kebidanan 9,520 7,480 17,000
Kompresi Bimanual 16,800 13,200 30,000
Ganti Balutan DM 16,800 13,200 30,000
Perawatan Luka Colostomy 5,600 4,400 10,000
Angkat Jahitan 5,600 4,400 10,000
Vulva Higine 8,960 7,040 16,000

D. TARIF RAWAT INAP

1. Tarif Ruangan Rawat Inap (per hari)

JASA
Uraian BHP Jumlah
PELAYANAN

Kelas III 33,600 26,400 60,000

Kelas II 36,960 29,040 66,000
Kelas I 40,320 31,680 72,000
Kelas Utama 56,000 44,000 100,000
Isolasi 67,200 52,800 120,000
ICU 84,000 66,000 150,000

2. Tarif Konsultasi (perkonsultasi)

Uraian Konsultasi
Dokter Spesialis 15,000

3. Tarif Rawat Inap Neonatus (per hari)

JASA
Uraian BHP Jumlah
PELAYANAN

Kelas III 30,800 24,200 55,000

Kelas II 36,400 28,600 65,000
Kelas I 47,600 37,400 85,000
Kelas Utama 58,800 46,200 105,000
4. Tarif Tindakan di Ruang Rawat Inap (per tindakan)

JASA
Uraian BHP Jumlah
PELAYANAN

a. Ruang Kebidanan

Persalinan Normal
Kelas III 196,000 154,000 350,000
Kelas II 215,600 169,400 385,000
Kelas I 235,200 184,800 420,000
Kelas Utama 274,400 215,600 490,000
Persalinan Dengan Stimulant
Kelas III 280,000 220,000 500,000
Kelas II 308,000 242,000 550,000
Kelas I 336,000 264,000 600,000
Kelas Utama 392,000 308,000 700,000

Persalinan Kembar
Kelas III 280,000 220,000 500,000
Kelas II 308,000 242,000 550,000
Kelas I 336,000 264,000 600,000
Kelas Utama 392,000 308,000 700,000

Persalinan Sungsang / Bracht

Kelas III 280,000 220,000 500,000
Kelas II 308,000 242,000 550,000
Kelas I 336,000 264,000 600,000
Kelas Utama 392,000 308,000 700,000

Persalinan Vacum / Forcep 560,000 440,000 1,000,000

Resusitasi Bayi Baru Lahir 84,000 66,000 150,000

Manual Plasenta
Kelas III 280,000 220,000 500,000
Kelas II 308,000 242,000 550,000
Kelas I 336,000 264,000 600,000
Kelas Utama 392,000 308,000 700,000

Curetage
Kelas III 280,000 220,000 500,000
Kelas II 308,000 242,000 550,000
Kelas I 336,000 264,000 600,000
Kelas Utama 392,000 308,000 700,000

MOW / MOP
Kelas III 280,000 220,000 500,000
Kelas II 308,000 242,000 550,000
Kelas I 336,000 264,000 600,000
Kelas Utama 392,000 308,000 700,000

b. Ruang Perinatologi

Resusitasi 84,000 66,000 150,000

Infus 5,600 4,400 10,000
Pasang NGT 11,200 8,800 20,000
Perawatan Luka Colostomy 5,600 4,400 10,000
Foto Therapy 42,000 33,000 75,000
Incubator 22,400 17,600 40,000
CPAP 112,000 88,000 200,000
Bilas Lambung 40,320 31,680 72,000
Imunisasi 11,200 8,800 20,000

c. Ruang Anak

Infus Anak 5,600 4,400 10,000

NGT 11,200 8,800 20,000
Cateter 11,200 8,800 20,000
Bilas Lambung 40,320 31,680 72,000
Clisma 16,800 13,200 30,000
Nebulizer 16,800 13,200 30,000
Vena Sectie 61,600 48,400 110,000
Resusitasi 84,000 66,000 150,000
Tampon Epistaksis 11,200 8,800 20,000
Pembidaian ( Spalk ) 17,920 14,080 32,000
Punksi Lumbal 126,000 99,000 225,000
Punksi Pleura 56,000 44,000 100,000
Subdural TP 89,600 70,400 160,000

d. Ruang Bedah

Infus 5,600 4,400 10,000

NGT 11,200 8,800 20,000
Cateter 11,200 8,800 20,000
Bilas Lambung 40,320 31,680 72,000
Clisma 16,800 13,200 30,000
Combustio
Grade I 22,400 17,600 40,000
Grade II 28,000 22,000 50,000
Grade III 50,400 39,600 90,000
Ganti Balutan DM 16,800 13,200 30,000
Perawatan Luka Colostomy 5,600 4,400 10,000
Debridement Luka 40,320 31,680 72,000
Luka Lecet Mutiple 11,200 8,800 20,000
Angkat Jahitan 5,600 4,400 10,000

e. Ruang Penyakit Dalam

Infus Dewasa 12,600 9,900 22,500

NGT 11,200 8,800 20,000
Cateter 11,200 8,800 20,000
Bilas Lambung 40,320 31,680 72,000
Clisma 16,800 13,200 30,000
Nebulizer 16,800 13,200 30,000
Pleura Punksi 56,000 44,000 100,000
Tampon Epistaksis 11,200 8,800 20,000
Acites Punksi 56,000 44,000 100,000
EKG 51,520 40,480 92,000
Aspirasi Cairan Lambung 40,320 31,680 72,000
WSD 73,920 58,080 132,000
Suction 11,200 8,800 20,000
E. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF (per tindakan)

JASA
Uraian BHP Jumlah
PELAYANAN

1. Tindakan Medik Operatif

Kelas III 728,000 572,000 1,300,000
Kelas II 800,800 629,200 1,430,000
Kelas I 873,600 686,400 1,560,000
Kelas Utama 1,019,200 800,800 1,820,000

2. Tindakan Medik Operatif

Kelas III 924,000 726,000 1,650,000
Kelas II 1,016,400 798,600 1,815,000
Kelas I 1,108,800 871,200 1,980,000
Kelas Utama 1,293,600 1,016,400 2,310,000

3. Tindakan Medik Operatif

Kelas III 1,120,000 880,000 2,000,000
Kelas II 1,232,000 968,000 2,200,000
Kelas I 1,344,000 1,056,000 2,400,000
Kelas Utama 1,568,000 1,232,000 2,800,000

4. Tindakan Medik Operatif

Kelas III 1,344,000 1,056,000 2,400,000
Kelas II 1,478,400 1,161,600 2,640,000
Kelas I 1,612,800 1,267,200 2,880,000
Kelas Utama 1,881,600 1,478,400 3,360,000

5. Tindakan Medik Operasi Cito Operasi Cito tarif dinaikkan hanya untuk
komponen jasa medis dan paramedis
sebesar 10% dari tarif
Nitrogen ( N2O) 500/jam
Oksigen ( O2) 3000/jam

TINDAKAN OPERASI RINGAN

1. Amputasi jari (single)
2. Angkat pen / screw
3. Apendektomi akut
4. Apendiktomi laparoscopy
5. Arthrotomy / Synovectomi
6. Biopsi dalam narkose umum
7. Biopsi Prostat
8. Biopsi syaraf kutaneus / otot
9. Biopsi testis
10. Blok syaraf tepi
11. Dibredement fraktur terbuka
12. Dilatasi Urethra
13. Eksisi / konisasi
14. Enuclatie kista
15. Exchocliasi
16. Extirpasi Polip
17. Extirpasi tumor
18. Fiksasi Externa Sederhana
19. Fiksasi Interna Sederhana
20. Fistulektomi
21. Flebektomi
22. Foto Koagulasi
23. Hemoroidektomi
24. Herniotomi
25. Kolostomi
26. Kuretase / Diratase kuretase dengan narkose
27. Labioplasti Unilateral
28. Laparotomy percobaan
29. Marsupialisasi Ranula
30. Meatotomi
31. Odontectomy >2 elemen dengan narkose
32. Operasi Hernie, tanpa komplikasi
33. Operasi Hydrakel
34. Operasi katarak ICCE /
35. Pengangkatan Fibro Adenom Mamae
36. Pengangkatan ganglion poplitea dengan narkosa
37. Punksi cairan otak dengan narkose
38. Rekonstruksi kelainan jari / ekstremitas (polidaktil, sindaktil, construction hand sederhana)
39. Repair fistel urethra pascauretroplasti
40. Repair muscle / tendon
41. Repair Komplikasi AV Shunt
42. Repair Luka Robek Sederhana Pada wajah
43. Reposisi fraktur sederhana os nasal
44. Reshaping untuk torus / tumor tulang
45. Sequesterectomy dengan narkose
46. Sirklase
47. Sirkumsisi pada Phymosis dengan narkose
48. Sistostomi
49. Terapi Sklerosina
50. Tonsilektomi
51. Turbinektonil

TINDAKAN OPERASI SEDANG

1. Adenolisis
2. Amputasi transmedular
3. Anoplasti sederhana (cut black)
4. Apendoktomi Perforata
5. Adenoidektomi
6. Caldwell Luc Anthrostomi
7. Debridement pada luka
8. Drainage kista pankreas
9. Drainage Perlureter
10. Eksisi Chodee
11. Eksisi Higroma
12. Eksisi Kelenjar Liur
13. Eksisi Kista Tiroglosus
14. Eksisi Kista Urachus
15. Eksplorasi abses Parafingeal
16. Eksplorasi kista branchial
17. Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus
18. Eksplorasi Kista Tiroid
19. Ethmoidektomi (Intranasal)
20. Extierpatie Plunging Ranula
21. Fiksasi Interns yang kompleks
22. Fissurektomi
23. Fissurektomi peri anal
24. Fjystrektomy partial
25. Kehamilan Ektopik terganggu (KET)
26. Kistektomi
27. Koreksi disartikulasi
28. Koreksi Ekstropion/Entropion
29. Koreksi Priaprismus
30. Koreksi Symblepharon
31. Koreksi Torsio Testis
32. Labioplasti Bilateral
33. Ligasi Tinggi Hidrokel
34. Mastektomi Subkutaneous
35. Myomectomy
36. Open Renal Biopsi
37. Operasi Hernia Incarcerate
38. Operasi Hernia dengan komplikasi
39. Operasi Hypospadia
40. Operasi Manchester Fortegil
41. Operasi Mikrotia
42. Operasi Pads Spermatocele
43. Operasi Pads Varicocele
44. Operasi Palatoplasti
45. Orchidektomi Subkapsuler
46. Pemasangan pipa shepard
47. Pemasangan T Tube
48. Penektomi
49. Potong Flap
50. Regional Flap
51. Rekanalisasi Ruptura/Transkanal
52. Rekonstruksi Kontraktur
53. Repair Fistel
54. Repair Fraktur Penis
55. Repair Luka pada wajah kompleks
56. Repair tendon Lari
57. Reposisi Flaxie (Compucater)
58. Reposisi Fraktur Dislokasi Dalam Narkose
59. Reposisi Fraktur Rahang Sederhana
60. Reposisi Fraktur Rahang Simple
61. Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral
62. Salpingoofarektomi unilateral
63. Segmentektomi
64. Sectio Caesaria
65. Septum Reseksi
66. Skingrafting yang tidak lugs
67. Tindakan Kongenital Fornix Plastik
68. Tindakan argon/konon
69. Tindakan Blok Resectie
70. Tindakan cyclodia Terri
71. Tindakan pada Kalpodeksis
72. Tonsilo Adenoidectomi
73. Tracheostomi
74. Ureterolysis
75. Ureterostomi
76. Vasoerafi
77. Vesicolithothorni (Sectio Alta)

TINDAKAN OPERASI BERAT

1. Amputasi eksisi kista branchiogenic
2. Amputasi Jari (multiple)
3. anterior/Posterior Sklerotomi
4. Arthrosplasty
5. Arthroscopy Therapeutik
6. Condilostomy Mandibula
7. Detorsi Testis dengan Orchidopexi
8. Divertikulektoini
9. Eksisi Angiofibroma Nasofaring
10. Eksisi Hemangiona Kompleks
11. Eksisi Mamma Eberran
12. Eksplorasi Duktus Koledokus
13. Enuklease Kista Ginjal
14. Exstraksi Linear
15. Fare Head Flap
16. Faringotomi
17. Fistula Ureterovesika
18. Frontoethmoidektomi (Ekstranasal)
19. goniotomi
20. Graf Vena membuat A vistula
21. Hemiplosektomi
22. Herniatomi Bilateral
23. Hystrectom Total
24. Internal Urethrotomi
25. Isthobektomi
26. Keratoplasti Izlmelm
27. Kolesistektomi
28. Koreksi Atresia Ani
29. Koreksi CTEV congenital Talipas equino Varus
30. Koreksi Fraktur Rahang Multiple Kompleks
31. Koreksi Tortikolis
32. Koreksi Strabismus
33. Labioealatoolasti Bilateral
34. Laparotomi Eksplorasi
35. Laparotomi VC
36. Litotripsi
37. Maksilektomi Partialis
38. Mandibulektomi Marginalia
39. Mastektomi Sim Eleks
40. Mastoidektomi Radikal
41. Myrintoplasty
42. Nefro pexie
43. Nefrostomi Open
44. Neurektomi Saraf Vidian
45. Osen Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama
46. Operasi cyclodialisa
47. Opesai Pe ronie
48. Operasi PsoasHiscth / Boari Flap
49. Operasi Trumor Jinak
50. Operasi Tumor Pembuluh Darah
51. Orchidektomi Ligasi Tinggi
52. Orthognatie Surgery
53. Parotidektomi
54. Pembedahan Kompartemental
55. Phacoemulsifikasi
56. Prostatektomi Retropublik
57. Pyelolithothomy
58. Pyeloplasti
59. Rekonstruksi Kontraktur Kompleks
60. Rekonstruksi Blassemeck
61. Rekonstruksi Defek/Kelainan Tubuh yang Kompleks
62. Rekonstruksi Vesikel
63. Release Caral Tunnel/Kelainan Tubuh Yang Kompleks
64. Reeearasi Fistula Vesiko Vaginal
65. Reposisi Fraktur Maksila/Zygoma
66. Resectie Rahang
67. Resectie Adenomiosis
68. Resectie Anastomosis
69. Reseksi Partial Vesika
70. Reseksi Urachus
71. Rinotomi Lateralis
72. Savingoofarektomi Bilateral
73. Salvaging operasi mikro
74. Simpatektomi
75. Sistoplasti Reduksi
76. Skingrafting yang Luas
77. Solenektomi
78. Synovectomi
79. Tindakan Dekompresi Fasialis
80. Tindakan Pharyngeal Flap
81. Tirodektomi
82. Trabekulektomi
83. Transeksi Esofagus
84. Tumor Lianas/Adneksa luas dengan rekonstruksi
85. Uretero Sigmoidostomi
86. Uretero Ureterostomi
87. Ureterocutaneostotil
88. Lireterolithuiomi
89. Urethrektomi
90. Uretroplasti

F. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN / MEDIKOLEGAL DALAM RANGKA PENERBITAN SURAT KETERANGAN/ VISUM

JASA
Uraian BHP Jumlah
PELAYANAN

Surat Keterangan Sehat 5,600 4,400 10,000

VER ( Visum Et Repertum ) 16,800 13,200 30,000
Surat Keterangan Dokter/Asuransi 11,200 8,800 20,000
Cek Up 14,000 11,000 25,000

Tarif Pemeriksaan CPNS,PNS,dan Caleg Disesuaikan dengan Permintaan

G. TARIF PELAYANAN RUANG FISIOTERAPI

Pelayanan Infra Merah/Fibrator (per tindakan)

JASA
Uraian BHP Jumlah
PELAYANAN

III = Rawat Jalan 9,520 7,480 17,000

II 10,080 7,920 18,000
I 11,200 8,800 20,000
VIP 12,880 10,120 23,000
Pelayanan Shot Wave Diaterm / SWD (per tindakan)

JASA
Uraian BHP Jumlah
PELAYANAN

III = Rawat Jalan 11,200 8,800 20,000

II 12,320 9,680 22,000
I 13,440 10,560 24,000
VIP 15,680 12,320 28,000

Pelayanan Ultra Sound / US (per tindakan)

JASA
Uraian BHP Jumlah
PELAYANAN

III = Rawat Jalan 11,200 8,800 20,000

II 12,320 9,680 22,000
I 13,440 10,560 24,000
VIP 15,680 12,320 28,000

Pelayanan Terapi Latihan / TL (per tindakan)

JASA
Uraian BHP Jumlah
PELAYANAN

III= Rawat Jalan 5,600 4,400 10,000

II 6,160 4,840 11,000
I 6,720 5,280 12,000
VIP 7,840 6,160 14,000

Pelayanan Electrical Stimulasi (per tindakan)

JASA
Uraian BHP Jumlah
PELAYANAN

Kelas III=Rawat Jalan 11,200 8,800 20,000

Kelas II 12,320 9,680 22,000
Kelas I 13,440 10,560 24,000
Kelas Utama 15,680 12,320 28,000

Massage (per tindakan)

JASA
Uraian BHP Jumlah
PELAYANAN

Kelas III=Rawat Jalan 5,600 4,400 10,000

Kelas II 6,160 4,840 11,000
Kelas I 6,720 5,280 12,000
Kelas Utama 7,840 6,160 14,000
H. TARIF PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI (per tindakan)

JASA
Uraian BHP Jumlah
PELAYANAN

Golongan 1 ( 1 Film )
Mencakup :
- Thorax
56,000 44,000 100,000
- Abdomen / BNO
- Extremitas Atas / Bawah

Golongan 2 ( 2 Film )
Mencakup :
- Kepala
112,000 88,000 200,000
- Sinus Paranasal
- Tulang Belakang

Kontras Media
Mencakup :
- BNO IVP 252,000 198,000 450,000
- OMD
- Colon Inloop

I. TARIF PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK (per tindakan)

JASA
Uraian BHP Jumlah
PELAYANAN

EKG 51,520 40,480 92,000

Pemeriksaan Tonometri 11,200 8,800 20,000
USG tanpa print out 19,600 15,400 35,000
USG dengan print out 44,800 35,200 80,000

J. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM (per tindakan)

JASA
Uraian BHP Jumlah
PELAYANAN
Sederhana 2,800 2,200 5,000
Sedang 5,600 4,400 10,000
Kompleks 11,200 8,800 20,000
Khusus 19,600 15,400 35,000
Canggih 78,400 61,600 140,000
Penyediaan Darah 120,400 94,600 215,000
Pemeriksaan Laboratorium meliputi :
A. Sederhana C. Kompleks D. Khusus

1. Hemoglobin 1. Glucose 1. Widal

2. Jumlah Leukosit 2. Asto 2. HBSAg
3. Hitung Jenis Leukosit 3. Urium 3. Anti HBS
4. Laju endap darah 4. Creatinin 4. HCV
5. Jumlah eritrosit 5. SGOT 5. Rematoit Factor
6. Jumlah trombosit 6. SGPT 6. HIV
7. Hematokrit 7. Total Billirubin 7. VDRL
8. Jumlah retikolosit 8. Direct billirubin 8. Natrium
9. Blooding time 9. Total protein 9. Kalium
10. Cloting time 10. Albumin 10. Clorida
11. PH 11. Cholesterol Total 11. Kalsium
12. Bj 12. Triglyseride
13. Reduksi 13. HDL Cholesterol
14. Protein 14. LDL Cholesterol E. Canggih
15. Billirubin 15. Asam urat
16. Sedimentasi 16. Gama GT 1. Narkoba
17. Jumlah sel 17. Alkalin Posphatase 2. Serologi TB
18. Hitung jenis sel 18. Sperma Analisa 3. Serologi Malaria
19. None 19. PP Test 4. DHF
20. Pandi

B. Sedang

1. Faces Rutin
2. BTA
3. KOH
4. Gram
5. Golongan Darah
6. Malaria

K. TARIF PELAYANAN INSTALASI FARMASI

1. Konsultasi Kefarmasian (per konsultasi)

Uraian konsultasi
Apoteker 5000
Ditarik apabila ada pelayanan informasi obat (PIO)

3. Jasa Pelayanan Farmasi

JASA
Uraian BHP Jumlah
PELAYANAN

per lembar resep 500 3,000 3,500

L. TARIF PELAYANAN INSTALASI GIZI

1. Tarif Pelayanan Konsultasi Gizi (per konsultasi)

Uraian konsultasi
Ahli gizi 5000

2. Tarif Pelayanan Diet Khusus Modusco (per hari)

JASA
Uraian BHP Jumlah
PELAYANAN

Kelas III Diet Khusus Modusco

( Ruang Anak ) 22,400 17,600 40,000

M. TARIF PELAYANAN LAINNYA

1. Pendidikan, Pelatihan, dan Penelitian (per kegiatan) penggunaan sarana kesehatan rumah sakit untuk
kepentingan pendidikan, pelatihan dan penelitian (per kegiatan)

Penelitian Mahasiswa
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Jenis Pendidikan Jumlah
Jasa Rumah Pendamping Pengelola
Pendidikan S2 /Mahasiswa 25,000 62,500 62,500 150,000
Pendidikan S1/Mahasiswa 25,000 40,000 40,000 105,000
Pendidikan D3 /Mahasiswa 25,000 25,000 25,000 75,000
Pelatihan Mahasiswa

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

Jenis Pendidikan Jasa Rumah Pendamping Pengelola Jumlah
Sakit
Pendidikan S1 /Mahasiswa 15,000 30,000 30,000 75,000
Pendidikan D3 /Mahasiswa 15,000 25,000 20,000 60,000

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

Jenis Pendidikan Jasa Rumah Pendamping Pengelola Jumlah
Sakit
Pendidikan Sekolah Menengah 15,000 10,000 10,000 35,000

Orientasi
- Narasumber - - - 100,000
- Pembimbing - - - 75,000

Ujian Mahasiswa S1 & D3

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

Jenis Pendidikan Jasa Rumah Pendamping Pengelola Jumlah
Sakit
Jasa Pelayanan S1/Mahasiswa 15,000 30,000 45,000

Jasa Pelayanan D3 /Mahasiswa 15,000 20,000 35,000

2. Sewa Gedung

Jasa Sarana Jasa Pelayanan

- Operasional Petugas
Uraian Jasa Rumah Jumlah
- Pemeliharaan Manajemen
Sakit Kebersihan

Sewa Gedung 15,000 60,000 60,000 15,000 150,000

3. Pengolahan Sampah Medis

JASA
Uraian BHP Jumlah
PELAYANAN

1 kg 11,200 8,800 20,000

N. TARIF PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH (per tindakan)

JASA
Uraian BHP Jumlah
PELAYANAN

Pensucian Jenazah 84 66 150.000

Pengafanan Jenazah 168 132 300.000
Pengawetan / Formalin 280 220 500.000
Penitipan Jenazah/per hari 17 13 30.000
Penyimpanan dengan 42 33 75.000
pendingin
Pemakaman Jenazah 140 110 250.000
Peti Jenazah #VALUE! #VALUE! 1.000.000
Pembenahan Luka Jenazah
a. Ringan < 20 28 22 50.000
b. Sedang 21 s/d 50 56 44 100.000
c. Berat 51 s/d 100 67 53 120.000
d. Khusus (berantakan) > 100 90 70 160.000
O. TARIF PELAYANAN MOBIL AMBULAN ATAU MOBIL JENAZAH
Dalam Kota, Dalam kabupaten dan Bandar lampung (Rujukan)

Biaya/
Uraian
Prosentase
Dalam kota Max 10 Km 67.500
Rumah Sakit Rujukan / RSAM
(Km x 1.25 x Harga BBM)
Dalam Kabupaten lebih dari
10 Km (Km x 1.25 x Harga BBM)

Luar Propinsi dan Dalam Propinsi Luar Kabupaten

Biaya/
Uraian Prosentase
Luar Propinsi
(Km x 1,5 x Harga BBM)
Dalam Propinsi Luar
Kabupaten (Km x 1.25 x Harga
BBM)

BUPATI TANGGAMUS,

BAMBANG KURNIAWAN