LAMPIRAN I

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

NOMOR 5 TAHUN 2022
TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH
KABUPATEN BANGKA SELATAN NOMOR 4 TAHUN 2018
TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM

JENIS, KELAS PERAWATAN, DAN/ATAU KEGIATAN TINDAKAN

PELAYANAN KESEHATAN, DAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

A. Jenis pelayanan yang diberikan meliputi:

a. pelayanan kesehatan;
b. pelayanan penunjang kesehatan
B. Pelayanan kesehatan di RSUD dan jaringannya
Klasifikasi jenis pelayanan/kegiatan tindakan di tempat-tempat pelayanan
kesehatan terdiri atas:
a. rawat jalan;
b. gawat darurat;
c. rawat inap;
d. tindakan medik dan terapi;
e. pelayanan bedah;
f. pelayanan anastesiologi dan terapi intensif;
g. pelayanan isolasi;
h. ICU;
i. NICU;
j. pelayanan O2 dan N2O;
k. pelayanan laboratorium;
l. pelayanan elektromedik dan radio diagnostik;
m. konsultasi gizi;
n. rehab medik;
o. UTDRS;
p. pelayanan farmasi;
q. sterilisasi alat medis;
r. pengujian kesehatan;
s. pelayanan ruang jenazah; dan
t. pelayanan CSSD.
C. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan jaringannya meliputi:
a. pelayanan kesehatan :
1. pelayanan rawat jalan;
2. pelayanan gawat darurat;
3. pelayanan rawat inap;
4. pelayanan medik dan asuhan keperawatan;
5. pelayanan kesehatan ibu, anak, kesehatan reproduksi dan keluarga
berencana;
6. pemeriksaan gigi dan mulut;
7. pelayanan pengujian kesehatan atau medical checkup;
8. pelayanan konsultasi kesehatan; dan
9. pelayanan tradisional.
b. pelayanan penunjang kesehatan
1. pelayanan sterilisasi; dan
2. pelayanan penunjang medik laboratorium.
D. Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmas,
puskesmas keliling, puskesmas pembantu, dan balai pengobatan :
A. Rawat Jalan (Per Kunjungan)
JASA JASA
NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 . Rawat Jalan jam kerja 4.000 6.000 10.000
2. Rawat jalan diluar jam kerja 4.000 11.000 15.000
B. Pelayanan Kesehatan Khusus
JASA JASA
NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1. Visum et Repertum Hidup 20.000 30.000 50.000
2. Pemeriksaan Kesehatan Haji
8.000 12.000 20.000
dasar
3. Pemeriksaan kesehatan haji
50.000 75.000 125.000
lanjutan
4. Pemeriksaan Kesehatan dan
5.000 12.000 20.000
Imunisasi Calon pengantin (catin)
5. Akupresure 5.000 15.000 20.000
6. Konsultasi gizi 1.000 1.500 2.500
7. Konsultasi Kesling 1.000 1.500 2.500

C. Pelayanan Tindakan
Tindakan Rawat Jalan, Rawat Inap, dan Gawat Darurat

JASA JASA
NO JENIS TINDAKAN JUMLAH
SARANA PELAYANAN
PERAWATAN LUKA DAN BEDAH
1. Perawatan luka
- luka ringan 5.000 5.000 10.000
- luka sedang 7.000 8.000 15.000
- luka berat 10.000 20.000 30.000
- luka berat dan infeksi 25.000 50.000 75.000
2. Perawatan luka bakar
- kurang 5 % 5.000 10.000 15.000
- 6 - 10 % 10.000 20.000 30.000
- 10 - 50 % 15.000 30.000 45.000
- > 50 % 20.000 40.000 60.000
3. Heacting
- 1 - 5 jahitan 10.000 15.000 25.000
- 6 - 15 jahitan 20.000 30.000 50.000
- lebih dari 15 jahitan 40.000 60.000 100.000
4. Lepas jahitan 3.000 7.000 10.000
5. Sirkumsisi 50.000 100.000 150.000
6. Ganti perban / balutan 5.000 10.000 15.000
7. Incisi abses 10.000 25.000 35.000
8. Ekstraksi kuku 10.000 25.000 35.000
9. Ekstraksi benda asing 5,000 20.000 25.000
10. Ekstirpasi lipoma 15.000 60.000 75.000
11. Ekstirpasi clavus 10.000 40.000 50.000
12. Amputasi jari 15.000 60.000 75.000
13. Tindik 5.000 15.000 20.000
14 Pemasangan spalk
- anak 5.000 15.000 20.000
- dewasa 5.000 20.000 25.000
15. Pemasangan bidai 15.000 35.000 50.000
16. Tindakan pada mata
- Pemeriksaan visus mata 2.000 3.000 5000
- Irigasi mata 5.000 15.000 20.000
- ekstraksi corpal dimata 5.000 20.000 25.000
17. Tindakan THT
- Ekstraksi serumen 5.000 20.000 25.000
- Ekstraksi benda asing di telinga
5.000 20.000 25.000
dan hidung
- tampon 5.000 15.000 20.000
18. Perawatan gigitan binatang 10.000 20.000 30.000
19. Tindakan medis khusus
- pemasangan infus 8.000 12.000 20.000
- skin test ( test alergi ) 3.000 7.000 10.000
- injeksi 1.500 3.500 5.000
 - pemasangan kateter 10.000 25.000 35.000
- pelepasan kateter 5.000 20.000 25.000
- pemasangan NGT 5.000 10.000 15.000
- pelepasan NGT 5.000 5.000 10.000
- bilas lambung 10.000 20.000 30.000
- EKG 10.000 20.000 30.000
- suction 5.000 20.000 25.000

D. Pelayanan Medis Gigi

JASA JASA
NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 Pemeriksaan gigi dasar 3.000 4.500 7.500
2. Pembersihan karang gigi/scalling
6.000 9.000 15.000
per region
3. Pembersihan dry socket 8.000 12.000 20.000
4. Penanganan trismus 6.000 9.000 15.000
5. Pencabutan gigi sulung dengan
4.000 6.000 10.000
chloretyl
6. Pencabutan gigi sulung dengan
8.000 12.000 20.000
injeksi lokal anestesi
7. Pencabutan gigi permanent 10.000 15.000 25.000
8. Pencabutan gigi permanen M3 14.000 21.000 35.000
9. Pencabutan gigi permanen M3
26.000 39.000 65.000
miring
10. Devitalisasi pulpa gigi permanen
10.000 15.000 25.000
(T sementara )
11. Incisi Abses 14.000 21.000 35.000
12. Open boor 7.200 10.800 18.000
13. Pulp capping (T.sementara 2) 8.800 13.200 22.000
14. Pulpotomi dengan trimix
8.000 12.000 20.000
(Tumpatan sementara 3)
15. sterilisasi Ruang pulpa 1
8.000 12.000 20.000
(Tumpatan sementara )
16 sterilisasi Ruang pulpa 2
10.000 15.000 25.000
(Tumpatan sementara )
17. Pulpotomi (T. Sementara 6) 10.000 15.000 25.000
18. Tumpatan basis (T.Sementara 7) 10.000 15.000 25.000
19. Tumpatan Tetap Glass Ionomer
10.000 15.000 25.000
cement
20. Tumpatan tetap composit 8.200 21.300 30.000
21. Eugenol cavit (Tumpatan
10.000 15.000 25.000
sementara 8 )
22. Devitalisasi pulpa gigi sulung ( T
10.000 15.000 25.000
sementara 9)
23. Tumpatan tetap amalgam 10.000 15.000 25.000
24. Tumpatan tetap fissure sealent 12.000 18.000 30.000
25. Curretage pocket gingival 16.000 24.000 40.000
26 Operculectomy/gingivectomy/fren
26.000 39.000 65.000
ulectomi ( perregio)
27. Flap periodontal 70.000 105.000 175.000
28. Alveolectomy 30.200 45.300 75.000
29. Topical aplikasi per region 4.000 6.000 10.000

E. Pelayanan KIA DAN KB

JASA JASA
NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 ANC 4.000 6.000 10.000
2. IVA TEST 10.000 15.000 25.000
3. PAP SMEAR 10.000 50.000 60.000
4. Inspekulo 5.000 10.000 15.000
5. CRYO 50.000 150.000 200.000
6. KB SUNTIK 5.000 10.000 15.000
 7. Pemeriksaan dan pemasangan
16.000 24.000 40.000
implan
8. Pemeriksaan dan pelepasan
24.000 36.000 60.000
implan
9. Pemeriksaan dan pemasangan iud 24.000 36.000 60.000
10. Pemeriksaan dan pelepasan IUD 32.000 48.000 80.000
11. MOP 100.000 200.000 300.000
12. Pil Kb 2.000 3.000 5.000

F. Pelayanan Rawat Inap dan ugd

JASA JASA
NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 Pemeriksaan gawat darurat (
15.000 50.000
diluar tindakan ) 35.000
2. Observasi 3 - 6 jam 12.000 28.000 40.000
3. Observasi > 6 jam 22.000 48.000 70.000
4. Konsultasi dokter umum/gigi per
2.500 12.500 15.000
hari
5. Konsultasi on call perhari 2.500 5.000 7.500
6. Visit dokter umum/gigi perhari 2.500 12.500 15.000
7. Penyediaan makanan pasien per
10.000 30.000 40.000
hari
8. Ruang perawatan per hari 5.000 25.000 30.000
9. Oksigen per tabung kecil 30.000 35.000 65.000
10. Oksigen per tabung besar 40.000 55,000 95.000
11. Pelayananan asuhan keperawatan
10.000 15.000 25.000
/ kebidanan per hari

G. Pelayanan persalinan dan perawatan bayi

JASA JASA
NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 Persalinan normal 240.000 360.000 600.000
2. Persalinan dengan penyulit 300.000 450.000 750.000
3. Manual placenta 25.000 75.000 100.000
4. Heacting portio 10.000 25.000 35.000
5. Hecting perineum 10.000 25.000 35.000
6. Resusitasi bayi 10.000 15.000 25.000
7. Perawatan inkubator per hari 15.000 25.000 40.000

H. Pelayanan penunjang laboratorium

JASA JASA
NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 Hematology
- darah rutin analyzer 10.000 15.000 25.000
- Hb sahli 4.000 6.000 10.000
- hitung lekosit 4.000 6.000 10.000
- hitung eritrosit 4.000 6.000 10.000
- hitung trombosit 4.000 6.000 10.000
- waktu perdarahan 4.000 6.000 10.000
- waktu pembekuan 4.000 6.000 10.000
- hitung eosinofil 4.000 6.000 10.000
- hitung retikulosit 4.000 6.000 10.000
- LED 4.000 6.000 10.000
- golongan darah 4.000 6.000 10.000
- glukosa darah sewaktu/
4.000 6.000 10.000
puasa/ 2pp
- faal hati
- Total protein 4.000 6000 10.000
- Albumin 4,000 6000 10.000
- Urobilin 4,000 6000 10.000
- Bilirubin 5.000 10.000 15.000
 - SGPT 8.000 12.000 20.000
- SGOT 8.000 12.000 20.000
- Alkali fosfatase 4,000 6000 10.000
- faal ginjal
 Ureum 8.000 12.000 20.000
 Creatinin 8.000 12.000 20.000
- lemak
 Cholesterol total 8.000 12.000 20.000
 HDL 8.000 12.000 20.000
 LDL 8.000 12.000 20.000
 TRIGLISERIDA 8.000 12.000 20.000
- LAIN LAIN
 Asam Urat 4.000 6.000 10.000
- Serologi
 HBS Ag / Ab 14.000 21.000 35.000
 Widal 8.000 12.000 20.000
 Anti dengue Igg + Igm 66.000 99.000 165.000
 Anti thypus Igg + Igm 66.000 99.000 165.000
 NS1 dengue antigen 66.000 99.000 165.000
 Malaria 6.000 9.000 15.000
 Malaria rapid test 15.000 35,000 50.000
- Mikrobiologi
 BTA 5.000 10.000 15.000
 Pemeriksaan Jamur 4.000 6.000 10.000
2. URINE
- Urine lengkap 4.000 6000 10.000
- Reduksi urine 2.000 3000 5.000
- Albumin 2.000 3000 5.000
- Sedimen 2.000 3000 5.000
- Ph 2.000 3000 5.000
- Kehamilan 6.000 9.000 15.000
3. FAESES
- Rutin 6.000 9.000 15.000
- Makroskopis 2.500 5.000 7.500
- Mikroskopis 2.500 5.000 7.500
4. NARKOBA dan alkohol
- 3 parameter 15.000 35.000 50.000
- 5 parameter 25.000 50.000 75.000
- Alkohol 15.000 35.000 50.000
5. COVID 19
- Rapid Test IgG/IgM 32.000 48.000 80.000
- Rapid Test Ag 64.000 96.000 160.000

I. Pemeriksaan penunjang dan diagnostik lainnya

JASA JASA
NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH
SARANA PELAYANAN
1 Pemeriksaan USG dan pembacaan 20.000 30.000 50.000
2. Pemeriksaan EKG dan pembacaan 4.000 11.000 15.000
3. Pemeriksaan rontgen dan 20.000 30.000 50.000
pembacaan

J. Pelayanan Kesehatan Ambulans Rujukan

 TUJUAN Jasa
NO. JENIS TENAGA
Dalam kota Luar kota pelayanan
1 Pelayanan Kesehatan Ambulance 25.000 75.000 Per hari
2. Perawat / bidan 25.000 75.000 Per hari
3. Dokter umum 50.000 150.000 Per hari

E. Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum
Daerah.
A. Tarif Retribusi Pelayanan Rawat Jalan Poliklinik Reguler ditetapkan sebagai
berikut:
1. Pemeriksaan/Konsultasi
JASA RS JASA PELAYANAN JUMLAH
POLIKLINIK REGULER
(Rp) (Rp) (Rp)
Poliklinik Umum dan Gigi 12.000 18.000 30.000
Poliklinik Spesialis 18.000 27.000 50.000
Poliklinik Antar Spesialis 32.000 48.000 80.000
Klinik Khusus (Gizi,
5.000 15.000/per 15 menit 20.000
Apoteker, HIV, Laktasi)
IGD 12.000 18.000 30.000

2. Tindakan
2.1. poliklinik bedah
JASA RS JASA JUMLAH
TINDAKAN (Rp) PELAYANAN (Rp)
(Rp)
Up hecting 16.000 24.000 40.000
Up catheter 16.000 24.000 40.000
Ganti perban luka kecil 12.000 18.000 30.000
Ganti perban luka sedang 18.000 27.000 45.000
Ganti perban luka besar 20.000 30.000 50.000
Injeksi kenakort pada keloid 33.200 49.800 83.000
Injeksi kenakort pada sendi 37.200 55.800 93.000
Rectal toucher 12.000 18.000 30.000
Up drain 18.800 28.200 47.000
Incisi abses 30.000 45.000 75.000
Boegi anus 30.800 46.200 77.000
Injeksi varises 74.000 111.000 185.000
Nekrotomi 34.000 51.000 85.000
Sirkumsisi 80.000 120.000 200.000
Pasang gip 40.000 60.000 100.000
Lepas gip 30.000 45.000 75.000
Pasang foley chateter 18.000 27.000 45.000
Pasang metal chateter 18.000 27.000 45.000
Gips kecil anak 16.000 24.000 40.000
Gips kecil dewasa 16.000 24.000 40.000
Gips sedang anak 28.000 42.000 70.000
Gips sedang dewasa 32.000 48.000 80.000
Gips besar anak 30.000 45.000 75.000
Gips besar dewasa 38.000 57.000 95.000
Perawatan luka tanpa 22.000 33.000 55.000
jahitan
Elastis perban 22.000 33.000 55.000
Irigasi telinga 18.000 27.000 45.000
Irigasi mata 16.800 25.200 42.000
Exterpasi kuku 24.000 36.000 60.000
Operasi kecil 76.000 114.000 190.000
Perawatan luka bakar TK I
A. < 5 % 10.400 15.600 26.000
B. 6-10 % 14.400 21.600 36.000
C. > 10 % 24.000 36.000 60.000
Perawatan luka bakar TK 2
A. < 5 % 14.000 21.000 35.000
B. 6-10 % 19.200 28.800 48.000
C. > 10 % 25.600 38.400 64.000
Perawatan luka bakar TK 3
A. < 5 % 16.000 24.000 40.000
B. 6-10 % 26.000 39.000 65.000
C. > 10 % 38.000 57.000 95.000
Perawatan luka bakar TK 4
A. < 5 % 32.000 48.000 80.000
B. 6-10 % 50.000 75.000 125.000
C. > 10 % 64.000 96.000 160.000
Pengambilan benda asing di 18.000 27.000 45.000
mata
Pengambilan benda asing di 16.000 24.000 40.000
hidung
Up heatcing 1-5 jahitan 18.000 27.000 45.000
Up heatcing >10 jahitan 40.000 60.000 100.000
Steril alat 10.000 15.000 25.000
Up heatcing 18.000 27.000 45.000
Irigasi luka 18.000 27.000 45.000

2.2. poliklinik penyakit dalam

JASA RS JASA JUMLAH
TINDAKAN (Rp) PELAYANAN (Rp)
(Rp)
Punction pleura 65.000 90.000 50.000
Punction acites 65.000 90.000 79.000

2.3. poliklinik kebidanan dan penyakit kandungan

JASA
JASA RS JUMLAH
TINDAKAN PELAYANAN
(RP) (Rp)
(Rp)
Usg portable 4D 60.000 90.000 150.000
Usg abdominal 2D 15.000 85.000 100.000
Usg abdominal 3D 72.000 108.000 180.000
Usg abdominal 4D 120.000 180.000 300.000
Usg transvaginal 2D 52.000 78.000 130.000
Usg transvaginal 3D 68.000 102.000 170.000
Vaginal toucher 10.000 15.000 25.000
Rectal toucher 10.000 15.000 25.000
Inspekulo 10.000 40.000 50.000
Ganti tampon 10.000 15.000 25.000
Angkat jahitan operasi 20.000 30.000 50.000
Ganti verban post operasi 20.000 30.000 50.000
Kateterisasi 30.000 30.000 60.000
Hidrotubasi 12.000 18.000 30.000
Kauter albothyl 7.000 8.000 15.000
Reposisi uterus + pasang pesarium 60.000 90.000 150.000
ring
Biopsi cerviks/puntir poly 60.000 90.000 150.000
Papsmear 40.000 60.000 100.000
Iva test 40.000 60.000 100.000
Vaginal swab/albothyl pada porsio 16.000 24.000 40.000
Kolposkopi 40.000 60.000 100.000
Kauter elektrik 20.000 30.000 50.000
Kb suntik 10.000 15.000 25.000
Kontrol iud / implan 12.000 18.000 30.000
Kb oral per strip 4.000 6.000 10.000

2.4. poliklinik mata (spesialis mata)

JASA
JASA RS JUMLAH
TINDAKAN PELAYANAN
(Rp) (Rp)
(Rp)
Hoerdeulum (Incisi Timbi) 15.000 80.000 95.000
Cholazion/Curetage 15.000 60.000 75.000
Corpus Alineum Conjungtive 15.000 45.000 60.000
Corpus Alineum Cornea
a. a. Single 20.000 75.000 95.000
b. b. Multilpe 35.000 135.000 170.000
Exterpasi Lithiasis/Milium 20.000 75.000 95.000
Pterygium dengan Baresklera
a. a. Tanpa Benang 15.000 75.000 90.000
b. b. Dengan Benang 30.000 120.000 150.000
Epilasi 10.000 25.000 35.000
Spooling 10.000 22.000 32.000
Pemeriksaan Funduskopi 10.000 15.000 25.000
Pemeriksaan Tonometri 10.000 15.000 25.000
Hecting Conjungtiva 30.000 140.000 170.000
Angkat Jahitan 10.000 25.000 26.000
Hecting palpebra
a. Ringan 25.000 77.000 102.000
b. Sedang 35.000 105.000 140.000

2.5. spesialis THT

JASA
JASA RS JUMLAH
JENIS TINDAKAN PELAYANAN
(Rp) (Rp)
(Rp)
Telinga
Spulling OE/Omsk(Besar) 15.000 45.000 60.000
Serumen single/Multiple 10.000 42.000 52.000
Spulling OE/Omsk(Kecil) 10.000 20.000 30.000
Spulling + Zalf otomikosis 15.000 40.000 55.000
(perawatan) 15.000 40.000 55.000
Tampon telling + WT 15.000 40.000 55.000
Aspirasi CAE 20.000 46.000 66.000
Cauter CAE/MT 20.000 46.000 66.000
Parasentesa 30.000 110.000 140.000
Ektirpasi/kuret polip 25.000 95.000 120.000
Coral telinga (& 15.000 61.000 76.000
perawatan sesudahnya) 10.000 42.000 52.000
Hidung
Cauter Epistaksis 10.000 42.000 52.000
Tampon Epistaksis 25.000 75.000 100.000
Corpal Hidung 15.000 6.100 76.000
 Endoskopi Nasofaring 20.000 64.000 84.000
Cuci Nasal 30.000 105.000 135.000
Tenggorokan
Swab tenggorokan 10.000 40.000 50.000
Cauter Agnos tenggorokan 25.000 61.000 76.000
Laringoskopi Indirect 10.000 20.000 30.000
Laringoskopi Via Endoskopi 30.000 120.000 150.000
Korpal duri ikan 21.000 84.000 105.000
Transluminasi 3.000 13.000 16.000
Incisi abses 30.000 120.000 150.000

2.6. poliklinik gigi konservasi

JASA
JASA RS JUMLAH
TINDAKAN PELAYANAN
(Rp) (Rp)
(Rp)
1. Tumpatan
a. Tumpatan sementara dan
prepasi 30.000 20.000 50.000
 aplikasi dyscal, euganol (pulp
capping 18.000 12.000 30.000
 aplikasi zinc phosfat 18.000 12.000 30.000
 aplikasi arsen (devitalisasi) 18.000 12.000 30.000
 aplikasi dressing (CHKM, Ca
(OH2) 24.000 16.000 40.000
Tumpatan tetap
a. Tumpatan amalgam
- Kecil 15.000 30.000 45.000
- Sedang 20.000 55.000 75.000
- Besar 25.000 65.000 90.000
b. Tumpatan glass ionomer cement
- Kecil 20.000 55.000 75.000
- sedang 25.000 60.000 85.000
- besar 30.000 75.000 105.000
c. Composite resin
- Kecil 25.000 60.000 85.000
- Sedang 35.000 75.000 110.000
- Besar 40.000 90.000 130.000
perawatan trepanasi 10.000 35.000 45.000
pulpek tornical 15.000 45.000 60.000
obturasi akar 60.000 40.000 100.000
reaming (persaluran akar) 60.000 40.000 100.000
pengambilan jarum/file patah di
saluran akar 20.000 80.000 100.000
Hemise 20.000 80.000 100.000
pemasangan pin restorasi 10.000 20.000 30.000
pemasangan post endodentik (post
core) 40.000 160.000 200.000
jacket crown
a. Akrilik 184.500 162.000 346.500
b. Porselain fuse to metal 600.000 400.000 1.000.000
c. All porselain inlay/onlay 900.000 600.000 1.500.000
a. Komposit 150.000 100.000 250.000
b. Metal 40.000 200.000 240.000
c. Ceramic 200.000 700.000 900.000
preparasi jacket crown 90.000 60.000 150.000
bedah mulut
pencabutan/ekstraksi
a. Ekstraksi gigi susu dengan
chlorety 10.000 25.000 35.000
 b. Ekstraksi gigi susu dengan
injeksi 15.000 30.000 45.000
c. Ekstraksi gigi tetap dengan
injeksi 15.000 35.000 50.000
d. Ekstraksi penyulit 20.000 55.000 75.000
Incisi
a. Incisi intra oral kecil 10.000 25.000 35.000
b. Incisi intra oral sedang 15.000 35.000 50.000
c. Incisi intra oral besar 20.000 80.000 100.000
d. Incisi exstra oral 30.000 120.000 150.000
e. Fixasi gigi per region 50.000 200.000 250.000
f. Fixasi gigi per rahang 150.000 550.000 700.000
g. Kista rahang 50.000 150.000 200.000
h. Apeks reseksi 60.000 240.000 300.000
i. Hecting Max 2 jahitan 10.000 15.000 20.000
j. Up Hecting Max 2 jahitan 10.000 15.000 20.000
k. Alveolektomy 112.400 86.600 199.000
l. Operkulektomy 30.000 120.000 150.000
m.Frenectomy 41.300 108.700 250.000
n. Gingivektomy 112.400 86.600 199.000
o. Alveolitis (Dry soclat) 10.000 40.000 50.000
p. Biopsi jaringan 30.000 120.000 150.000
q. Mucocell(kecil-sedang) 30.000 120.000 150.000
r. Mucocell ( besar ) 40.000 210.000 250.000
s. Ekstirpasi fibroma ( kecil-sedang) 20.000 80.000 100.000
t. Extirpasi fibroma (besar) 40.000 160.000 200.000
u. Repair lidah 40.000 160.000 200.000
v. Operasi impacted kelas I 50.000 200.000 250.000
w. Operasi impacted kelas II 100.000 400.000 500.000
x. Kontrol fiksasi (tanpa
penambahan kawat) 15.000 35.000 50.000
y. Kontrol fiksasi (penambahan
kawat gigi) 20.000 80.000 100.000
PERIODONSIA
a. Skaling per rahang 20.000 70.000 90.000
b. Kuretase per kuadrat 60.000 40.000 100.000
c. Kontrol fiksasi 20.000 80.000 100.000
ORTHODONTI
a. Orthodonti removable/rahang 600.000 400.000 1.000.000
b. Actifier dan konsul/kunjungan 30.000 45.000 75.000
PROSTHODONTI
gigi tiruan removable
pencetakan/klamer 18.000 12.000 30.000
plat akrilik dengan 1 gigi pertama 60.000 90.000 150.000
gigi tambahan 48.000 32.000 80.000
gigi tiruan full/rahang 380.000 570.000 950.000

2.7. Poliklinik KB dan KIA

JASA TOTAL
JASA RS
TINDAKAN PELAYANAN (Rp)
(Rp)
(Rp)
obat KB per strip 5.000 10.000 15.000
cabut IUD 60.000 90.000 150.000
pasang IUD 80.000 120.000 200.000
cabut implant 40.000 60.000 100.000
pasang implant 40.000 60.000 100.000
KB suntik (tanpa bahan/alat) 15.000 15.000 30.000
senam hamil 1.500 3.500 5.000
Vaksinasi
a. BCG 10.000 25.000 35.000
b. Campak 10.000 25.000 35.000
c. DPT 10.000 25.000 35.000
d. PCV 10.000 25.000 35.000
e. Polio (IPV) 10.000 25.000 35.000
f. Hb 0,5 13.500 31.500 45.000
g. Polio (OPV) 5.000 10.000 15.000
tindik (bayi wanita) pakai jarum 6.000 14.000 20.000
tindik tembak 15.000 35.000 50.000
kontrol IUD/implant 9.000 21.000 30.000
imunusasi HIB 60.000 140.000 200.000
imunisasi engenerix 18.000 42.000 60.000
imunisasi infanterix HIB 105.000 245.000 350.000
imunisasi infanterix 75.000 175.000 250.000

2.8. Poli Akupuntur

JASA RS PELAYANAN JASA TOTAL
TINDAKAN
(Rp) (Rp) (Rp)
Akupuntur 1-5 jarum 8.000 30.000 38.000
Akupuntur 6-10 jarum 11.000 44.000 55.000
Akupuntur lebih dari 10
15.000 60.000 75.000
jarum

2.9. Poliklinik Kulit dan Kelamin

TINDAKAN JS (Rp) JP (Rp) TARIF (Rp) KET
EC Kosmetik keratosis
40.000 80.000 120.000
ringan
EC kosmetik keratosis berat 60.000 160.000 220.000
EC condiloma ringan 40.000 80.000 120.000
EC condiloma berat 60.000 160.000 220.000
eksisi condiloma accuminata 80.000 220.000 300.000
Eksisi syringoma 15.000 50.000 65.000
eksisi veruka vulgaris 50.000 100.000 150.000
elektrofulgurasi 25.000 90.000 115.000
enukleasi milia 40.000 80.000 120.000
skin taq 50.000 100.000 150.000
insisi furunkel 15.000 40.000 55.000
kenacort intra lesi 15.000 40.000 55.000
podopilin 25% 1-5 lesi / 15.000 40.000 55.000
Tutul ICA 80% (1-5 lesi)
podopilin 35% 1-5 lesi / 20.000 40.000 60.000
Tutul ICA 80% (5-10 lesi)
bedah listrik ringan 30.000 80.000 110.000
bedah listrik sedang 50.000 100.000 150.000
bedah skapel ringan 30.000 80.000 110.000
bedah skapel sedang 50.000 100.000 150.000
angkat jahitan 5.000 10.000 15.000
ganti verban 5.000 5.000 10.000
serum autolog 20.000 30.000 50.000
paket KOH+WL (Woods
12.500 17.500 30.000
Lamp)
gram tunggal 10.000 15.000 25.000
gram ganda 12.500 17.500 30.000
KOH tunggal 10.000 15.000 25.000
KOH ganda 12.500 17.500 30.000
ekstraksi komedo ringan 10.000 20.000 30.000
ekstraksi komedo sedang 15.000 25.000 40.000
subcision ringan 1-2 lesi 10.000 20.000 30.000
peeling wajah (AHA, TCA) 60.000 110.000 170.000
insisi abses 30.000 45.000 75.000
pengambilan sample swab
pria 15.000 25.000 40.000
pengambilan sample swab
wanita (tanpa spekulum) 20.000 30.000 50.000
ph vagina 10.000 30.000 40.000
sediaan basah NaCl 10.000 30.000 40.000
enukleasi moluskum 1-5 lesi 15.000 40.000 55.000
enukleasi moluskum > 5 lesi 20.000 40.000 60.000
biopsi 1 50.000 100.000 150.000
eksisi nervus pigmentosus 100.000 250.000 350.000
punch biopsi 25.000 50.000 75.000
slit skin smear (BTA 6 Per
tempat) 6.000 9.000 15.000 Tempat

b. Gawat Darurat
JASA
TINDAKAN JASA RS PELAYANAN TOTAL
(Rp) (Rp) (Rp)
Hecting 1-5 cm 37.200 24.800 62.000

Hetcing 6-10 cm (untuk satu 49.200 32.800 82.000

luka)
Hetcing lebih dari 10 cm (untuk
66.000 44.000 110.000
satu luka)
Jahit Otot (untuk satu luka) 13.000 49.000 62.000
Negel / roger plastik 10.000 40.000 50.000
incisi abses 30.000 45.000 75.000
Ekplorasi dan cros incisi 10.000 40.000 50.000
Extrasi (ringan) :
a. Corpus alineum 6.000 24.000 30.000
b. Corpus alineum dengan penyulit 7.000 28.000 35.000
angkat jahitan
a. Angkat jahitan 1-10 jahitan 8.000 20.000 28.000
b. Angkat jahitan > 10 jahitan 10.000 30.000 40.000
blass punctie (tanpa bahan) 30.000 110.000 140.000
cabut catheter 10.000 20.000 30.000
Chlysma 28.000 42.000 70.000
Eksporasi 30.000 45.000 75.000
Ganti verbant 11.200 16.800 28.000
Khitanan 80.000 120.000 200.000
Kumbah Lambung / bilas lambung
(termasuk bahan) 60.000 90.000 150.000
pasang spalk anak
a. Kecil 10.000 15.000 25.000
b. Sedang 12.800 19.200 32.000
c. Besar 16.000 24.000 40.000
pasang spalk dewasa
a. kecil 14.000 21.000 35.000
b. sedang 16.000 24.000 40.000
c. Besar 22.000 33.000 55.000
Pasang tampon (THT) 25.000 75.000 100.000
Pemasangan WSD 54.000 81.000 135.000
Ransel verbant 14.800 22.200 37.000
Sambung tendon 66.000 99.000 165.000
Venasectie (tanpa bahan) 56.000 84.000 140.000
EKG 20.000 40.000 60.000
Iritasi telinga 13.600 20.400 34.000
Pasang infuse 18.000 27.000 45.000
Necrotomi 34.000 51.000 85.000
Suction 12.800 19.200 32.000
Scorstein 10.000 14.000 24.000
Pasang NGT 20.000 30.000 50.000
RJP dengan pasang Endotrcheal
tube (ETT) 38.000 57.000 95.000
RJP tanpa ETT 22.000 33.000 55.000
Perawatan luka bakar TK I
a. < 5 % 10.400 15.600 26.000
b. 6-10 % 14.400 21.600 36.000
c. > 10 % 24.000 36.000 60.000
Perawatan luka bakar TK II
a. < 5 % 14.000 21.000 35.000
b. 6-10 % 19.200 28.800 48.000
c. > 10 % 25.600 38.400 64.000
Perawatan Luka bakar TK III
a. < 5 % 16.000 24.000 40.000
b. 6-10 % 26.000 39.000 65.000
c. > 10 % 38.000 57.000 95.000
Perawatan luka bakar TK IV
a. < 5 % 32.000 48.000 80.000
b. 6-10 % 50.000 75.000 125.000
c. > 10 % 64.000 96.000 160.000
Nebulizer 14.000 21.000 35.000
Irigasi mata 16.800 25.200 42.000
Irigasi Telinga 18.000 27.000 45.000
Amputasi jari 48.000 72.000 120.000
Perawatan luka binatang 12.800 19.200 32.000
Exterpasi kuku 28.800 19.200 48.000
18.000 27.000
Pengambilan benda asing di mata 45.000
16.000 24.000
Pengambilan beda asing di hidung 40.000
Pengambilan benda asing di telinga 24.000 16.000 40.000
Operasi kecil 70.000 100.000 175.000
Pasang perban elastis 3 inci 8.000 12.000 20.000
Pasang perban elastis 4,5 inci 9.600 14.400 24.000
Pasang perban elastis 6 inci 10.800 16.200 27.000
Pasang Foley cateter 18.000 27.000 45.000
Pasang metal cateter 7.500 22.500 30.000
pasang monitor 14.000 21.000 35.000
Pemasangan infus pump 18.000 27.000 45.000
Pemasangan syiringe pump 22.000 33.000 55.000
Pemasangan CPAP 40.000 160.000 200.000
Memandikan pasien 8.000 12.000 20.000
Inkubator 120.000 80.000 200.000
Pemasangan vena umbilikal 50.000 75.000 125.000
Pemasangan suppositoria 6.000 9.000 15.000
Skin test 4.000 6.000 10.000
Pengambilan sampel darah 2.000 5.500 7.500
Suntikan 2.000 3.000 5.000
Pemasangan infus 12.000 18.000 30.000
Perawatan KMC 4.000 6.000 10.000
Transfusi darah 8.800 13.200 22.000
Pemberian makan lewat selang 4.000 6.000 10.000
Pengambilan cerumen 10.000 20.000 30.000
Lavement 16.000 24.000 40.000
Pasang Gudle 20.000 30.000 50.000
Pasang ETT 105.000 70.000 175.000
Up Cateter 12.000 18.000 30.000
Up Infus 6.000 9.000 15.000
Up NGT 10.000 15.000 25.000
Corpal hidung, telinga 30.400 45.600 76.000
Spulling Kecil 12.000 18.000 30.000

Tarif tindakan darurat medik ditetapkan sebagai berikut :

Tarif Visite Dokter
DOKTER SPESIALIS
DOKTER
JAM
KELAS PERAWATAN UMUM
KERJA DILUAR JAM KERJA (Rp) (Rp)
(Rp)
Dokter datang : 90.000
ICU/HCU/NICU/PICU
90.000 Pertelfon : 35.000 45.000
Dokter datang : 75.000
PAVILIUN
40.000 Pertelfon : 25.000 30.000
Dokter datang : 55.000
UTAMA
40.000 Pertelfon : 20.000 30.000
Dokter datang : 45.000
KELAS I
40.000 Pertelfon : 15.000 30.000
Dokter datang : 35.000
KELAS II
40.000 Pertelfon : 10.000 30.000
Dokter datang : 20.000
KELAS III
40.000 Pertelfon : 8.000 30.000

UGD 40.000 Dokter datang : 50.000 30.000

B. Rawat Inap
No JENIS TINDAKAN JASA RS JASA JUMLAH
 PELAYANAN
(Rp) (Rp) (Rp)
Perawatan luka tanpa
1 22.000 33.000 55.000
jahitan
Perawatan luka 1-5
2 16.000 24.000 40.000
jahitan
Perawatan luka 6-10
3 26.000 39.000 65.000
jahitan
Perawatan luka 11-20
4 32.000 48.000 80.000
jahitan
Perawatan luka lebih
5 36.000 54.000 90.000
dari 20 jahitan
6 Sirkumsisi (Khitanan) 80.000 120.000 200.000
7 Tindik 8.000 12.000 20.000
Ganti balutan / angkat
8 jahitan
a. Angkat jahitan 1-10
8.000 20.000 28.000
jahitan
b. Angkat jahitan > 10
10.000 30.000 40.000
jahitan
9 Ektraksi benda asing 12.000 18.000 30.000
perawatan luka gigitan
12.800 19.200 32.000
10 binatang
12.000 30.000
11 Pasang spalk kecil anak 18.000
Pasang spalk sedang
12.000 18.000 30.000
12 anak
Pasang Spalk besar
12.000 30.000
13 anak 18.000
Pasang spalk kecil
18.000 45.000
14 dewasa 27.000
Pasang spalk sedang
18.000 45.000
15 dewasa 27.000
Pasang Spalk besar
18.000 45.000
16 dewasa 27.000
17 Insisi abses 30.000 45.000 75.000
18 pungsi lumbal 32.000 48.000 80.000
19 pungsi pleura 56.000 84.000 140.000
20 pungsi kandung kemih 56.000 84.000 140.000
21 pungsi asites 56.000 84.000 140.000
Resusitasi tanpa
22.000 33.000 55.000
22 endotracheal tube (RJP)
Resusitasi dengan
38.000 57.000 95.000
23 endotracheal
pemasangan NGT/Maag
20.000 30.000 50.000
24 Slang
25 Venaseksi 56.000 84.000 140.000
26 Bilas lambung 60.000 90.000 150.000
Perawatan luka bakar
27 tingkat I
a. < 5 % 10.400 15.600 26.000
b. 6-10% 14.400 21.600 36.000
c. >10% 24.000 36.000 60.000
Perawatan luka bakar
28 tingkat 2
a. < 5 % 14.000 21.000 35.000
b. 6-10% 19.200 28.800 48.000
c. >10% 25.600 38.400 64.000
Perawatan luka bakar
29 tingkat 3
 a. < 5 % 16.000 24.000 40.000
b. 6-10% 26.000 39.000 65.000
c. >10% 38.000 57.000 95.000
Perwatan luka bakar
30 tingkat 4
a. < 5 % 32.000 48.000 80.000
b. 6-10% 50.000 75.000 125.000
c. >10% 64.000 96.000 160.000
31 Nebulizer 14.000 21.000 35.000
32 Observasi per 6 jam 20.000 30.000 50.000
33 Irigasi mata 16.800 25.200 42.000
34 Irigasi telinga 18.000 27.000 45.000
35 Ekterpasi kuku 19.200 28.800 48.000
36 Amputasi jari 48.000 72.000 120.000
37 Necrotomy 34.000 51.000 85.000
38 Operasi kecil 62.000 93.000 155.000
39 Pengambilan benda
18.000 27.000 45.000
asing di mata
40 Pengambilan benda
16.000 24.000 40.000
asing di hidung
41 pengambilan benda
16.000 24.000 40.000
asing di telinga
42 suntikan 2.000 3.000 5.000
43 Infus 12.000 18.000 30.000
44 Skin test/tes alergi 4.000 6.000 10.000
45 Evakuasi cerumen 10.000 20.000 30.000
46 Lavament / selang
16.000 24.000 40.000
Scortein
47 suction 12.800 19.200 32.000
Pasang elastic verban
8.000 12.000 20.000
48 (3 inch)
Pasang elastic verban
9.600 14.400 24.000
49 (4,5 inch )
50 Pasang elastic verban
10.800 16.200 27.000
(6 inch)
51 Pasang ransel verban 10.000 20.000 30.000
52 Pasang voley kateter 18.000 27.000 45.000
53 Pasang metal kateter 12.000 18.000 30.000
54 UP NGT 10.000 15.000 25.000
55 Pemasangan monitor 14.000 21.000 35.000
56 Pemasangan infusion
pump 18.000 27.000 45.000
57 pemasangan syringe
pump 22.000 33.000 55.000
58 pemasangan C-PAP 80.000 120.000 200.000
59 memandikan pasien 8.000 12.000 20.000
60 inkubator 80.000 120.000 200.000
61 pemasangan vena
umbilikalis 50.000 75.000 125.000
62 pemasangan
suppositoria 6.000 9.000 15.000
63 pengambilan sampel
darah 2.000 5.500 7.500
64 perawatan KMC 4.000 6.000 10.000
65 transfusi darah
8.800 13.200 22.000
 66 Pemberian makan/obat
melalui 4.000 6.000 10.000
selang/sonde/dot
67 Up chateter 10.000 20.000 30.000
68 EKG 20.000 40.000 60.000
69 Klisma 28000 42000 70.000
70 Tindakan buang urine 4.000 6.000 10.000
71 tindakan buang drain 4.000 6.000 10.000
72 resusitasi tanpa ETT 22000 33000 55.000
73 resusitasi dengan ETT 38.000 57.000 95.000
74 Tindakan up drain 14.000 21.000 35.000
75 Necrotomi 34.000 51.000 85.000
76 Perawatan Luka DM 24.000 16.000 40.000
Perawatan Luka
77 24.000 16.000 40.000
Operasi
78 Scorstein 9.600 14.400 24.000
79 pemasangan ETT
70.000 105.000 175.000
intubasi
80 Up ETT 20.000 30.000 50.000
81 aspirasi cairan lambung
7.400 11.100 18.500
neonatus
82 Up Infus 6.000 9.000 15.000
83 pemberian makan oral 4.000 6.000 10.000
84 Pelayanan Asuhan
Keperawatan / 12.000 18.000 30.000
Kebidanan
85 Cuci Linen (per Kg) 3.000 2.000 5.000
86 Cuci Pakaian (per Kg) 2.000 2.000 4.000

d. Tindakan Medik dan Terapi ditetapkan sebagai berikut:

1. Tindakan bagian kandungan dan kebidanan
TARIF TINDAKAN KANDUNGAN DAN KEBIDANAN
TINDAKAN VIP KLS I KLS II KLS III
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
Persalinan Normal
SPOG 1.100.000 1.000.000 850.000 750.000
a. Jasa Sarana 440.000 400.000 340.000 300.000
b. Jasa Pelayanan 650.000 600.000 510.000 450.000

BIDAN 1.000.000 900.000 800.000 700.000

a. Jasa Sarana 400.000 370.000 320.000 280.000
b. Jasa Pelayanan 600.000 540.000 480.000 420.000

Persalinan Patologis
1. Ringan (KPD) 1.300.000 1.200.000 1.100.000 1.000.000
a. Jasa Sarana 520.000 480.000 440.000 400.000
b. Jasa Pelayanan 780.000 720.000 600.000 600.000

2. Sedang (Presbo) 1.600.000 1.500.000 1.400.000 1300.000

a. Jasa Sarana 640.000 600.000 560.000 520.000
b. Jasa Pelayanan 960.000 900.000 840.000 780.000

3. Berat Tindakan 1.800.000 1.700.000 1.600.000 1500.000

a. Jasa Sarana 720.000 680.000 640.000 600.000
 b. Jasa Pelayanan 1.800.000 1.020.000 960.000 900.000

Plasenta Manual 1.000.000 920.000 900.000 800.000

a. Jasa Sarana 300.000 230.000 210.000 200.000
b. Jasa Pelayanan 700.000 690.000 690.000 600.000

Kuretase 1.300.000 1.000.000 900.000 700.000

a. Jasa Sarana 260.000 200.000 180.000 140.000
b. Jasa Pelayanan 1.040.000 800.000 720.000 560.000

Dilatasi Cervix 250.000 175.000 150.000

a. Jasa Sarana 80.000 65.000 50.000
b. Jasa Pelayanan 170.000 115.000 100.000

Cardiotokografi 90.000 80.000 70.000 60.000

Reposisi Uterus 650.000 550.000 450.000
a. Jasa Sarana 260.000 220.000 160.000
b. Jasa Pelayanan 390.000 330.000 290.000

Vagina Taucher/ VT 25.000 25.000 25.000 25.000

a. Jasa Sarana 10.000 10.000 10.000 10.000
b. Jasa Pelayanan 15.000 15.000 15.000 15.000

Pasang dan angkat

Tampon 295.000 260.000 230.000 200.000
a. Jasa Sarana 50.000 30.000 20.000 15.000
b. Jasa Pelayanan 245.000 230.000 210.000 205.000

Hecting Portio/
Penjahitan 50.000 40.000 35.000 30.000
a. Jasa Sarana 10.000 8.000 7.000 6.000
b. Jasa Pelayanan 40.000 32.000 28.000 24.000

Tindakan Pervaginam
Sedang
Incisi Hematom Vagina 200.000 175.000 150.000 125.000
a. Jasa Sarana 50.000 35.000 25.000 15.000
b. Jasa Pelayanan 150.000 140.000 125.000 110.000

Incisi Bartolini 500.000 425.000 375.000 300.000

a. Jasa Sarana 150.000 150.000 125.000 100.000
b. Jasa Pelayanan 350.000 275.000 250.000 200.000

Polip Cervik 700.000 625.000 525.000 300.000

a. Jasa Sarana 200.000 160.000 140.000 100.000
b. Jasa Pelayanan 500.000 465.000 385.000 300.000

Embriotomi 1.500.000 900.000 725.000 500.000

a. Jasa Sarana 500.000 300.000 275.000 150.000
b. Jasa Pelayanan 1.000.000 600.000 550.000 350.000

Kuldosintesis/ Douglas 500.000 400.000 350.000 300.000

a. Jasa Sarana 150.000 100.000 75.000 50.000
 b. Jasa Pelayanan 350.000 300.000 275.000 250.000

Jasa Konseling
30.000 30.000 30.000 30.000
Cuklis (Cukur Kubis) 5.000 5.000 5.000 8.000
Jasa Sarana 5.000 5.000 5.000 8.000

Palpasi Abdomen 15.000 15.000 15.000 15.000

Jasa Pelayanan 15.000 15.000 15.000 15.000

Memandikan Pasien 15.000 15.000 15.000

Jasa Pelayanan 15.000 15.000 15.000

Observasi DJJ/ Jam 7.500 7.500 7.500 7.500

Jasa Pelayanan 7.500 7.500 7.500 7.500

Bidan/ Perawat yang 55.000 55.000 55.000

ikut mendampingi SC

2. Tindakan bagian haemodialisa

JASA JUMLAH (Rp)
TINDAKAN PELAYANAN
JASA RS (Rp) (Rp)
Haemodialisa 480.000 320.000 800.000

3. Tarif tindakan bedah dan lain-lain sebagai berikut :

Tindakan operasi di kamar bedah
3.1. Bedah umum
N KATEGORI JENIS OPERASI KELAS JASA RS JASA TOTAL (Rp)
O (Rp) PELAYANAN
(Rp)
1 Operasi - Ekstirpasi fibroma PAV 178.500 921.500 1.100.000
kecil - Enucleative kista D 42 VIP 157.500 799.500 957.000
- Sistomi I 142.500 627.500 770.000
- Amputasi jari II 120.500 529.500 650.000
- Pemasangan WSD III 96.200 423.800 520.000
- Reposisi dengan
anestesi lokal
- Vasektomi
2 Operasi - Appendiktomi PAV 407.000 3.113.000 3.520.000
Sedang - Appendiktomi akut VIP 371.850 2.598.150 2.970.000
tanpa komplikasi I 336.700 1.863.300 2.200.000
- Aksisi bursa mukosa II 261.000 1.609.000 1.870.000
- Eksisi ganglion III 212.000 1.288.000 1.500.000
- Eksisi
payudara/Ginekomast
ia
- Eksterpasi
atheroma/Lipoma
besar
- Debridment luka
bakar 20 – 30%
3 Operasi - Eksterpasi ganglion PAV 647.500 4.302.500 4.950.000
Besar besar VIP 610.500 3.789.500 4.400.000
- Eksplorasi corpus I 573.500 2.826.500 3.400.000
alineum besar II 516.000 238.400 2.900.000
- Haemordhoidektomi III 407.000 1.8930.000 2.300.000
- Insisi/Eksisi fistula
dubur
- Insisi/Eksisi perianus
 - Insisi kelenjar gondok
- Pembedahan puting
susu
- Reparasi hernia pusat
umbilikalis
- Reparasi hernia
inguinal femoral
unilateral
- Apendiktomi perforasi
dengan komplikasi
- Basedow
- Eksisi lokal payudara
mastektomi parsial
- Enterostomi
- Hernia femoralis
incarserata
- Hernia inguinalis
lateral/Bilateral
- Hernia inguinalis
lateral/ Unilateral
reponibilis
- Hernia inguinalis
lateral incarserata
- Kolostomi
- Pembebasan
perlengketan
peritoneum
- Reparasi hernia
diafragma
- Reparasi hernia
inguinal femoral
bilateral
4 Operasi - Anastomosis usus PAV 1.156.000 5.094.000 6.250.000
Khusus - Eksisi/Destruksi usus VIP 1.063.000 4.687.000 5.750.000
besar I 999.000 4.201.000 5.200.000
- Eksisi/Destruksi usus II 836.000 3.684.000 4.520.000
halus III 727.000 3.203.000 3.930.000
- Eksisi lesi lambung
- Gastrektomi total
- Gastroenterostomi
- Gastrostomi
- Hepatektomi total
- Hepatotomi
- Illeostomi
- Insisi saluran
empedu/ Obstruksi
- Kolesistektomi
- Insisi saluran empedu
obstruksi
- Mastektomi drainase
- Laparatomi dengan
komplikasi
- Lobektomi hati
- Mastektomi
- Mastektomi radikal
- Pankreatektomi
- Paratyroidektomi
- Pilorotomi
- Splenektomi
- Struma
- Tyroidektomi/Lobekto
mi tyroid
- Vagotomi
- Pompodektomi/Limfan
giotomi
 - Eksisi kelenjar limfa
- Oesphagustomi

3.2.Bedah anak
JASA
N JASA RS
KATEGORI JENIS OPERASI KELAS PELAYANAN TOTAL (Rp)
O (Rp)
(Rp)
1 Operasi - Hernia tanpa PAV 407.000 3.113.000 3.520.000
Sedang komplikasi VIP 371.850 2.598.150 2.970.000
- Hydrokel I 336.700 1.863.300 2.200.000
II 261.000 1.609.000 1.870.000
III 212.000 1.288.000 1.500.000

2 Operasi - Exterpasi tumor PAV 647.500 4.302.500 4.950.000

Besar permukaan VIP 610.500 3.789.500 4.400.000
- Atresia ani/Proto I 573.500 2.826.500 3.400.000
plasti II 516.000 238.400 2.900.000
- Hernia incarserata III 407.000 1.8930.000 2.300.000
- Myektomi
- Neonatur/abdominal
laparatomi
3 Operasi Uretro PAV 1.156.000 5.094.000 6.250.000
Khusus meostomi/Hirschprung VIP 1.063.000 4.687.000 5.750.000
full trouch I 999.000 4.201.000 5.200.000
II 836.000 3.684.000 4.520.000
III 727.000 3.203.000 3.930.000

1.3. Bedah obgyn/kandungan

JASA
JASA RS
NO KATEGORI JENIS OPERASI KELAS PELAYANAN TOTAL (Rp)
(Rp)
(Rp)

1 Operasi - Kuretase
Kecil - Tubektomi PAV 178.500 921.500 1.100.000
- Manual plasenta VIP 157.500 799.500 957.000
- Marsupialisasi I 142.500 627.500 770.000
- Lucisi/hymemectomi II 120.500 529.500 650.000
- Cauter condiloma III 96.200 423.800 520.000
- Ligasi cerviks
kongenital
2 Operasi - Eksplorasi vagina PAV 407.000 3.113.000 3.520.000
Sedang - Kuretase VIP 371.850 2.598.150 2.970.000
molahidatidosa I 336.700 1.863.300 2.200.000
II 261.000 1.609.000 1.870.000
- Kehamilan ektopik
III 212.000 1.288.000 1.500.000
terganggu
- Conisasi serviks
- Hysterektomi supra
vaginal
- Myomectomi
- Repair fistel
- Salpingoforfektomi
- Seksio sesaria
3 Operasi - Seksio cesaria II (dst) PAV 647.500 4.302.500 4.950.000
Besar - Hysterektomi VIP 610.500 3.789.500 4.400.000
pervaginam I 573.500 2.826.500 3.400.000
II 516.000 238.400 2.900.000
III 407.000 1.8930.000 2.300.000
4 Operasi
Khusus - Hysterektomi total
- Laparatomi VC PAV 1.156.000 5.094.000 6.250.000
VIP 1.063.000 4.687.000 5.750.000
- Operasi perineum
I 999.000 4.201.000 5.200.000
- Reseksi adenoniosis II 836.000 3.684.000 4.520.000
III 727.000 3.203.000 3.930.000

e. Pelayanan Bedah ditetapkan sebagai berikut:

JASA
JASA RS PELAYANAN
NO TINDAKAN KELAS TOTAL (Rp)
(Rp) (Rp)
1 Kecil Dengan PAVILIUN 76.000 427.000 503.000
Anastesi Lokal VIP 65.000 358.000 423.000
I 55.500 308.000 363.500
II 51.800 282.200 334.000
III 46.250 245.750 292.000

Kecil Dengan PAVILIUN 178.500 921.500 1.100.000

2
Nankore VIP 157.500 799.500 957.000
I 142.500 627.500 770.000
II 120.500 529.500 650.000
III 96.200 423.800 520.000

3 Sedang PAVILIUN 407.000 3.113.000 3.520.000

VIP 371.850 2.598.150 2.970.000
I 336.700 1.863.300 2.200.000
II 261.000 1.609.000 1.870.000
III 212.000 1.288.000 1.500.000

4 Besar PAVILIUN 647.500 4.302.500 4.950.000

VIP 610.500 3.789.500 4.400.000
I 573.500 2.826.500 3.400.000
II 516.000 238.400 2.900.000
III 407.000 1.8930.000 2.300.000

5 Khusus PAVILIUN 1.156.000 5.094.000 6.250.000

VIP 1.063.000 4.687.000 5.750.000
I 999.000 4.201.000 5.200.000
II 836.000 3.684.000 4.520.000
III 727.000 3.203.000 3.930.000

Resusitasi Bayi
6
Normal PAVILIUN 27.750 122.250 150.000
VIP 22.200 97.800 120.000
I 18.000 82.000 100.000
II 14.000 76.000 90.000
III 13.000 62.000 75.000

7 Resusitasi Bayi PAVILIUN 46.000 204.500 250.500

Bermasalah VIP 41.000 184.000 225.000
I 37.000 163.000 200.000
II 32.000 143.000 175.000
III 27.000 123.000 150.000

Tindakan CITO
8 ditambah 25% dari - - -
-
jasa pelayanan
f.Pelayanan Anastesiologi dan Terapi Intensif

NO TINDAKAN JS ( Rp ) JP ( Rp ) TARIF (Rp)

1 Trombolitik / kali 840.000 660.000 1.500.000

2 Terapi UFH / Heparin +

LMWH 31.900 26.400 60.000
O2 Jackson Rees < 12
3 jam 50.400 39.600 90.000
O2 Jackson Rees < 12
4 jam 102.000 80.000 182.000
Pemasangan warm
5 blanket 39.000 26.000 65.000
6 Bronchial washing 50.400 39.600 90.000
7 O2 Nasal < 12 jam 9.600 6.400 16.000
8 O2 Nasal > 12 jam 19.600 15.400 35.000
9 O2 Masker > 12 jam 56.000 44.000 100.000
10 O2 Masker < 12 jam 28.000 22.000 50.000
11 Lepas Mayo 19.600 15.400 35.000

12 Resusitasi dgn DC 140.000 110.000 250.000

shock / kali
13 Oral Hygiene 22.400 17.600 40.000
14 Insersi Vena Profunda 67.200 52.800 120.000

g. Pelayanan Isolasi

NO TINDAKAN JS ( Rp ) JP ( Rp ) TARIF (Rp) KETERANGAN

1 Akomodasi isolasi 250.000 250.000 per hari
2 Akomodasi isolasi 400.000 400.000 per hari
3 Visite dokter spesialis 90.000 90.000 jam kerja
4 konsultasi dokter luar jam kerja
spesialis 90.000 90.000
(dokter datang)
5 konsultasi dokter luar jam kerja
35.000 35.000
spesialis (via telepon)
6 pemasangan monitor per pasien per
40.000 60.000 100.000
hari
7 pengawasan monitor 1.000 2.000 3.000 per bed per jam
8 pemasangan Ventilator per pasien per
70.000 80.000 150.000
hari
9 pengawasan ventilator 2.500 7.500 10.000 per bed per jam
10 Pemasangan CVC
1x pemasangan
(Central Venous 80.000 270.000 350.000
di luar BHP
catheter)
11 Pengawasan CVC
per pasien per
(Central Venous 10.000 20.000 30.000
hari
catheter)
12 Pelepasan CVC (Central
Venous catheter) 15.000 35.000 50.000 pertindakan

13 DC Syok / kardioveksi 40.000 60.000 100.000 pertindakan

14 Intubasi 60.000 90.000 150.000 pertindakan
15 Ekstubasi 40.000 60.000 100.000 pertindakan
16 RJP tanpa endrotracthea
tube (ETT) 22.000 33.000 55.000 pertindakan

17 RJP dengan
endrotracthea tube (ETT) 38.000 57.000 95.000 pertindakan
18 Pengawasan infus pump
dan syiring pump 2.500 7.500 10.000 per jam per alat

19 Kumbah lambung 30.000 90.000 120.000 pertindakan

20 mengambil darah arteri 7.500 30.000 35.500 pertindakan
21 pemasangan WSD
(Warter Seal Drainage) 100.000 150.000 250.000 pertindakan

22 Nebulizer 14.000 21.000 35.000 pertindakan

23 EKG 20.000 40.000 60.000 pertindakan
24 section tanpa ETT 4.000 16.000 20.000 pertindakan
25 section dengan ETT 10.000 15.000 25.000 pertindakan
26 pasang infus dengan
penyulit 24.000 36.000 60.000 pertindakan

27 Lepas infus 5.000 15.000 20.000 pertindakan

28 pasang cateter urine 15.000 40.000 55.000 pertindakan
29 lepas cateter urine 5.000 20.000 25.000 pertindakan
30 pasang NGT 30.000 45.000 75.000 pertindakan
31 Lepas NGT 2.000 18.000 20.000 pertindakan
32 pemberian
makan/minum/obat 3.000 7.000 10.000 pertindakan
melalui sonde

33 vena sectie 40.000 70.000 110.000 pertindakan

34 suntikan 1.200 4.800 6.000 pertindakan
35 skin test 4.000 6.000 10.000 pertindakan
36 02 / tabung besar 150.000 pertabung
37 02 / tabung kecil 110.000 pertabung
38 CPAP per hari per
200.000
pasien
39 klisma 13.000 17.000 30.000 pertindakan
40 uji air 15.000 20.000 35.000 pertindakan
41 pemberian TPN ( terapi
pemberian nutrisi ) 10.000 20.000 30.000 kali pasang
melalui infus

42 Oropharingeal tube
10.000 20.000 30.000 pertindakan
(gudel)
43 Perawatan WSD 10.000 20.000 30.000 perhari
44 Perawatan dekubitus
grade IV 15.000 20.000 35.000 pertindakan

45 Perawatan dekubitus
grade III 7.500 12.500 20.000 pertindakan

46 perawatan dekubitus
grade I-II 5.000 10.000 15.000 pertindakan

47 Fisioterapi dada 10.000 25.000 35.000 pertindakan

48 perawatan setelah
8.000 24.000 34.000 pertindakan
operasi
49 transfusi 14.000 21.000 35.000 perkantong
50 memandikan pasien 10.000 15.000 25.000 pertindakan
51 peralatan asuhan pasien ranap /
keperawatan/ kebidanan 25.000
hari
52 observasi per 6 jam 20.000 30.000 50.000
Tarif sewa kamar dan makan per hari sebagai berikut:

NO RUANGAN/KELAS TARIF (Rp)

1 PAVILIUN/VIP 262.500
2 UTAMA 200.000
3 KELAS I 150.000
4 KELAS II 90.000
5 KELAS III 63.000
6 ICU/HCU/NICU/PICU 500.000
7 ISOLASI RITN 250.000
8 ISOLASI NON RITN 150.000
catatan: Tarif belum termasuk pemakaian alat kesehatan dan obat-obatan

h. ICU
NO TINDAKAN JS ( Rp ) JP ( Rp ) TARIF (Rp) KETERANGAN
1 Akomodasi HCU 250.000 250.000 per hari
2 Akomodasi ICU 400.000 400.000 per hari
3 Visite dokter spesialis 90.000 90.000 jam kerja
4 konsultasi dokter luar jam kerja (
spesialis 90.000 90.000
dokter datang )
5 konsultasi dokter luar jam kerja (
35.000 35.000
spesialis via telepon)
6 pemasangan monitor per pasien per
40.000 60.000 100.000
hari
7 pengawasan monitor 1.000 2.000 3.000 per bed per jam
8 pemasangan Ventilator per pasien per
70.000 80.000 150.000
hari
9 pengawasan ventilator 2.500 7.500 10.000 per bed per jam
10 Pemasangan CVC
1x pemasangan
(Central Venous 80.000 270.000 350.000
di luar BHP
catheter)
11 Pengawasan CVC
per pasien per
(Central Venous 10.000 20.000 30.000
hari
catheter)
12 Pelepasan CVC (Central
Venous catheter) 15.000 35.000 50.000 Pertindakan

13 DC Syok / kardioveksi 40.000 60.000 100.000 Pertindakan

14 Intubasi 60.000 90.000 150.000 Pertindakan
15 Ekstubasi 40.000 60.000 100.000 Pertindakan
16 RJP tanpa
endrotracthea tube 22.000 33.000 55.000 Pertindakan
(ETT)
17 RJP dengan
endrotracthea tube 38.000 57.000 95.000 Pertindakan
(ETT)
18 Pengawasan infus
pump dan syiring 2.500 7.500 10.000 per jam per alat
pump
19 Kumbah lambung 30.000 90.000 120.000 Pertindakan
20 mengambil darah arteri 7.500 30.000 35.500 Pertindakan
21 pemasangan WSD
(Warter Seal Drainage) 100.000 150.000 250.000 Pertindakan

22 Nebulizer 14.000 21.000 35.000 Pertindakan

23 EKG 20.000 40.000 60.000 Pertindakan
24 section tanpa ETT 4.000 16.000 20.000 Pertindakan
25 section dengan ETT 10.000 15.000 25.000 Pertindakan
 26 pasang infus dengan
penyulit 24.000 36.000 60.000 pertindakan

27 Lepas infus 5.000 15.000 20.000 Pertindakan

28 pasang cateter urine 15.000 40.000 55.000 Pertindakan
29 lepas cateter urine 5.000 20.000 25.000 Pertindakan
30 pasang NGT 30.000 45.000 75.000 Pertindakan
31 Lepas NGT 2.000 18.000 20.000 Pertindakan
32 pemberian
makan/minum/obat 3.000 7.000 10.000 Pertindakan
melalui sonde
33 vena sectie 40.000 70.000 110.000 Pertindakan
34 suntikan 1.200 4.800 6.000 Pertindakan
35 skin test 4.000 6.000 10.000 Pertindakan
36 02 / tabung besar 150.000 Pertabung
37 02 / tabung kecil 110.000 Pertabung
38 CPAP per hari per
200.000
pasien
39 klisma 13.000 17.000 30.000 Pertindakan
40 uji air 15.000 20.000 35.000 Pertindakan
41 pemberian TPN ( terapi
pemberian nutrisi ) 10.000 20.000 30.000 kali pasang
melalui infus
42 Oropharingeal tube
10.000 20.000 30.000 Pertindakan
(gudel)
43 Perawatan WSD 10.000 20.000 30.000 Perhari
44 Perawatan dekubitus
grade IV 15.000 20.000 35.000 Pertindakan

45 Perawatan dekubitus
grade III 7.500 12.500 20.000 Pertindakan

46 perawatan dekubitus
grade I-II 5.000 10.000 15.000 Pertindakan

47 Fisioterapi dada 10.000 25.000 35.000 Pertindakan

48 perawatan setelah
8.000 24.000 34.000 Pertindakan
operasi
49 transfusi 14.000 21.000 35.000 Perkantong
50 memandikan pasien 10.000 15.000 25.000 Pertindakan
51 peralatan asuhan
pasien ranap /
keperawatan/kebidana 25.000
hari
n
52 observasi per 6 jam 20.000 30.000 50.000

i. NICU

NO TINDAKAN JS ( Rp ) JP ( Rp ) TARIF (Rp)

1 Inkubator 120.000 80.000 200.000

2 Pasang Infus Dengan
24.000 36.000 60.000
Penyulit
3 Pemasangan Splak 12.000 18.000 30.000
4 Obs / 6 Jam 20.000 30.000 50.000
5 Injeksi 2.400 3.600 6.000
6 Perawatan Tali Pusat 20.000 30.000 50.000
7 Bilas Lambung / Cek
80.000 120.000 200.000
Residu
8 Pasang Ogt / Ngt 30.000 45.000 75.000
 9 Suction 20.000 30.000 50.000
10 BAGGING / Rjp TANPA
22.000 33.000 55.000
ETT
11 Scorstein 40.000 60.000 100.000
12 Wasshing 30.000 45.000 75.000
13 Fototerapi 36.000 54.000 90.000
14 Pasang Cateter 22.000 33.000 55.000
15 Lavement 40.000 60.000 100.000
16 Tranfusi 14.000 21.000 35.000
17 Pengawasan Inkubator 20.000 30.000 50.000
18 Infus Pump 22.000 33.000 55.000
19 Syring Pump 26.000 39.000 65.000
20 Obs Infant Warmer 24.800 37.200 62.000
21 Pemasangan Monitor 40.000 60.000 100.000
22 Ventilator 60.000 90.000 150.000
23 Ett Intubasi 60.000 90.000 150.000
24 Upp Ett 20.000 30.000 50.000
25 Nebulizer 14.000 21.000 35.000
26 Cpap 80.000 120.000 200.000
27 Skintes 4.000 6.000 10.000
28 Aspirasi Cairan
Lambung Neonatus 7.400 11.100 18.500

29 Pengambilan Sampel
Darah 3.000 4.500 7.500

30 Up Infus 8.000 12.000 20.000

31 Buang Urine 10.000 15.000 25.000
32 Memandikan Pasien 10.000 15.000 25.000
33 Pemberian Makan / Oral
Ogi 800 1.200 2.000

34 Perawatan Post Op 13.600 20.400 34.000

35 Observasi 24 Jam 14.400 21.600 36.000

j. Pelayanan Gas O2 dan N2O ditetapkan sebagai berikut:

RUANG
NO JS ( Rp ) JP ( Rp ) TARIF (Rp)
1 Paket Gas di Kamar Operasi / jam
a. O2 66.000 44.000 110.000
b. N2O 66.000 44.000 110.000
2 Paket O2 di Rawat Inap
a. Per Jam 6.000 4.000 10.000
b. Per Tabung 75.000 50.000 125.000
3 Paket O2 per jam di UGD
a. Dewasa 6.000 4.000 10.000
b. Anak 3.000 2.000 5.000
c. Bayi 1.800 1.200 3.000

k. Pelayanan Laboratorium adalah sebagai berikut:

NO JENIS PEMERIKSAAN JS ( Rp ) JP ( Rp ) TARIF (Rp)

1 Albumin 21.000 14.000 35.000
2 Analisa gas darah 150.000 100.000 250.000
3 Aptt 36.000 24.000 60.000
4 Asam urat 21.000 14.000 35.000
5 Aseton 12.000 8.000 20.000
6 Bakteriologi gram 30.000 20.000 50.000
7 Bilirubin direk 21.000 14.000 35.000
8 Bilirubin total 21.000 14.000 35.000
Bta (A,B,C)/ Itam
12.000 8.000 20.000
9 Pemeriksaan
10 Cholesterol total 24.000 16.000 40.000
11 Ck-Mb 120.000 80.000 200.000
12 Creatinin 27.000 18.000 45.000
13 Cross match 27.000 18.000 45.000
14 D-Dimer 120.000 80.000 200.000
15 Elektrolit 141.000 94.000 235.000
16 Eosonofil 6.000 4.000 10.000
17 Eritrosit 6.000 4.000 10.000
18 Fosfatase 24.000 16.000 40.000
19 Ft4 102.000 68.000 170.000
20 Glucosa 18.000 12.000 30.000
21 Gol Darah dan Rhesus 12.000 8.000 20.000
22 Hb Manual 6.000 4.000 10.000
23 Hbasg 27.000 18.000 45.000
24 Hcv 27.000 18.000 45.000
25 Hdl 42.000 28.000 70.000
26 Hematokrit 6.000 4.000 10.000
27 Hematologi lengkap (WBC),
RBC, HGB, HCT, MCV,
42.000 28.000 70.000
MCH, MCHC,
PLT, HJL) / IT Ratio
28 Hematologi rutin (WBC,
RBC,HGB, 36.000 24.000 60.000
HCT, MCV, MCH, MCHC, PL)
29 Hitung jenis leukosit 12.000 8.000 20.000
30 Igg/Igm Dengue 120.000 80.000 200.000
31 Ldl 42.000 28.000 70.000
32 Led 9.000 6.000 15.000
33 Malaria 12.000 8.000 20.000
34 Masa pembekuan 9.000 6.000 15.000
35 Masa pendarahan 9.000 6.000 15.000

Masa protombrin plasma 12.000 8.000 20.000

36 serum
37 Morpologi darah tepi 30.000 20.000 50.000
38 Narkoba 120.000 80.000 200.000
39 Ns1 90.000 60.000 150.000
40 Percobaan pembendungan 6.000 4.000 10.000
41 Pp test 9.000 6.000 15.000
42 Protein esbach 18.000 12.000 30.000
43 Protein total 18.000 12.000 30.000
44 Pt (Prothombin Time) 36.000 24.000 60.000
45 Reticulosit 15.000 10.000 25.000
46 Sedimen urine 6.000 4.000 10.000
47 Sgot 24.000 16.000 40.000
48 Sgpt 24.000 16.000 40.000
49 Shipilis 27.000 18.000 45.000
50 T3 93.000 62.000 155.000
51 T4 93.000 62.000 155.000
 52 Test kehamilan 12.000 8.000 20.000
53 Tinja rutin 15.600 10.400 26.000
54 Trigliseride 21.600 14.400 36.000
55 Trombosit 6.000 4.000 10.000
56 Tropomin 150.000 100.000 250.000
57 Tsh 93.000 62.000 155.000
58 Ureum 27.000 18.000 45.000
59 Urialisa 18.000 12.000 30.000
60 Uribilin 6.000 4.000 10.000
61 Urin Rutin 12.000 8.000 20.000
62 Widal 27.000 18.000 45.000
63 Pengambilan sampel 12.000 8.000 20.000
PEMERIKSAAN
30.000 20.000 50.000
64 JAMUR/KOH
65 IT RATIO 36.000 24.000 60.000
66 APUSAN DIFTERI 30.000 20.000 50.000
67 HBA 1C 120.000 80.000 200.000
68 MALARIA RAPID 55.200 36.800 92.000
69 TUBEX TF 120.000 80.000 200.000
70 VDRL/RPR 30.000 20.000 50.000
71 ASTO 27.000 18.000 45.000
72 LDH 45.000 30.000 75.000
73 CRP 51.000 34.000 85.000
74 FT3 93.000 62.000 155.000
75 ANALISA SPERMA 60.000 40.000 100.000
76 KULTUR SENSIVITAS
180.000 120.000 300.000
HITUNG
77 GAMMA GT 45.000 30.000 75.000
78 BMP 300.000 200.000 500.000
79 RF 39.000 26.000 65.000
80 Swab TCM 540.000 360.000 900.000

l. Pelayanan Elektromedik dan Radio Diagnostik ditetapkan sebagai berikut:

TINDAKAN JS ( Rp ) JP ( Rp ) TARIF (Rp)
1. Cranium 67.000 102.000 169.000
2. Cervical 67.000 102.000 169.000
3. Clavikula 60.000 85.000 145.000
4. Shoulders 55.000 85.000 140.000
5. Humerus 55.000 85.000 140.000
6. Elbow 55.000 85.000 140.000
7. Antebrskhi 55.000 85.000 140.000
8. Wrist 55.000 85.000 140.000
9. Manus 55.000 85.000 140.000
10. Thorax 55.000 85.000 140.000
11. Thorax AP/Lateral 67.000 102.000 169.000
12. Costea 55.000 85.000 140.000
13. Thoracolumbal 62.000 102.000 164.000
14. Lumbosacral 67.000 102.000 169.000
15. Coxigis 55.000 85.000 140.000
16. BNO 58.500 93.500 152.000
17. Pelvis 58.500 93.500 152.000
18. HIP Joint/Costea 55.000 85.000 140.000
19. Femur 55.000 85.000 140.000
20. KNEE 51.500 76.500 128.000
21. Cruris 58.500 93.500 152.000
22. Ankle 55.000 85.000 140.000
23. Pedis 55.000 85.000 140.000
24. Nasal 55.000 85.000 140.000
25. SPN 55.000 85.000 140.000
26. USG 118.500 178.500 297.000
27. EKG 20.000 40.000 60.000

m. Konsultasi Gizi ditetapkan sebagai berikut:

JASA
JENIS PELAYANAN JASA RS PELAYANAN JUMLAH
(Rp) (Rp) (Rp)
1. Konsultasi gizi rawat jalan
10.000 18.000 28.000
tanpa komplikasi
2. Konsultasi gizi rawat jalan
15.000 20.000 35.000
tanpa komplikasi
3. Konsultasi gizi rawat inap
a. Kelas utama 9.000 16.000 25.000
b. Kelas I 7.000 16.000 23.000
c. Kelas II 6.000 14.000 20.000
d. Kelas III 4.000 14.000 18.000
4. Skrining awal gizi
a. Kelas utama 5.000 15.000 20.000
b. Kelas I 5.000 15.000 20.000
c. Kelas II 5.000 15.000 20.000
d. Kelas III 5.000 15.000 20.000
5. Skrining gizi lanjutan
a. Kelas utama 10.000 35.000 45.000
b. Kelas I 10.000 30.000 40.000
c. Kelas II 10.000 25.000 35.000
d. Kelas III 10.000 20.000 30.000

n. Rehab Medik/Fisioterapi terdiri dari:

BPJS, UMUM & JKJB/JAMPERSAL TARIF

NO JENIS TINDAKAN JASA
JASA SARANA
PELAYANAN
I Jenis pemeriksaan
1 Assesment fisioterapi 5.000 10.000 15.000
II Jenis pemakaian obat
1 MWD 17.000 13.000 30.000
2 SWD 17.000 13.000 30.000
3 IRR 12.000 8.000 30.000
4 TENS 17.000 13.000 30.000
5 ULTRASOUND
17.000 13.000 30.000
DIATHERMY
6 NEBULIZER 14.000 21.000 35.000
7 PARDIC GALFANISASI 17.000 13.000 30.000
8 PARAFIN BATH 17.000 13.000 30.000
9 TRAKSI
CERVICAL/LUMBAL 17.000 13.000 30.000
III Jenis Pemakaian Alat Exercise
1 Pararel Bar Exercise 13.000 17.000 30.000
2 Treadmil Exercise 13.000 17.000 30.000
3 Statistic cycle exercise 13.000 17.000 30.000
4 Pulley exercise 13.000 17.000 30.000
 5 Mirror exercise 13.000 17.000 30.000
6 Ball CP exercise 13.000 17.000 30.000
IV Jenis Tindakan Manual Therapy
1 Manual therapy cervical 10.000 15.000 25.000
2 Manual therapy lumbal 10.000 15.000 25.000
3 Massage anak 13.000 17.000 30.000
4 Massage dewasa 13.000 17.000 30.000
V Jenis Tindakan Exersice Therapy
1 Gait Training 13.000 17.000 30.000
2 LBP/cervical exercise 13.000 17.000 30.000
3 Stroke/CVA exercise 13.000 17.000 30.000
4 CP/DS/DD exercise 13.000 17.000 30.000
5 Pre post operating
13.000 17.000 30.000
exercise
6 Breathing exercise 13.000 17.000 30.000
7 Genu joint exercise 13.000 17.000 30.000
8 Pasive/Active exercise 13.000 17.000 30.000
VI Jenis Tindakkan Senam
1 Senam LBP 8.000 12.000 20.000
2 Senam Stroke 8.000 12.000 20.000
3 Senam Vertigo 8.000 12.000 20.000
4 Senam astma 8.000 12.000 20.000
5 Senam nifas 8.000 12.000 20.000
6 Senam hamil 8.000 12.000 20.000
7 Senam jantung 8.000 12.000 20.000
VII Therapy Wicara 25.000 50.000 75.000
VIII Okupasi Therapy 25.000 50.000 75.000
IX Baby Spa & Tumbang
50.000 100.000 150.000
Care
X Fisioterapi Beauty Care 50.000 100.000 150.000

o. Unit Tranfusi Darah Rumah Sakit (UTDRS):

NO Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Darah Gratis
2 BHP 186.000
3 Pemeriksaan Darah 114.000
TOTAL 300.000

p. Pelayanan Ke-Farmasian, terdiri dari:

Rawat jalan, UGD, dan Rawat Inap Kelas 1, VIP,
Rawat inap kelas 2,3 ICU, NICU
Jasa Jasa Total Jasa Jasa Total
NO JENIS TINDAKAN farmasi RS Tarif Farmasi RS Tarif
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
60% 40% 60% 40%
1 Jasa Konseling Rawat Jalan
a. Apoteker
15.000 10.000 25.000 16.200 10.800 27.000
Spesialis
b. Apoteker 12.000 8.000 20.000 13.800 9.200 23.000
2 Jasa Konseling Rawat Inap
a. Apoteker
Spesialis
b. Apoteker
 Tarif obat/bahan
3 60% 40%
medis habis pakai
Harga netto + 28
a. < Rp. 50.000 - -
%
b. Rp. 50.000 s.d Harga netto + 26
- -
Rp. 250.000 %
c. Rp. 250.000 s.d Harga netto + 21
- -
500.000 %
d. Rp. 500.000 s.d Harga netto + 16
- -
Rp. 1.000.000 %
e. Rp. 1.000.000 Harga netto + 11
- -
s.d 5.000.000 %
f. Rp. 5.000.000 s.d Harga netto + 9
-
10.000.000 %
Harga netto + 7
g. > Rp. 10.000.000 - -
%
4 Tarif Racikan Puyer
a. Obat racik s/d
1.800 1.200 3.000 2.400 1.600 4.000
30 bungkus
b. Obat racik 31-60
2.400 1.600 4.000 3.600 2.400 6.000
bungkus
c. Obat racik > 60
3.000 2.000 5.000 4.800 3.200 8.000
bungkus
5 Tarif Racikan Salep 1.800 1.200 3.000 2.400 1.600 4.000
6 Tarif Pengkapsulan 2.400 1.600 4.000 3.000 2.000 5.000
Jasa pelayanan
7 6.000 4.000 10.000 7.800 5.200 13.000
informasi obat
Jasa pemantauan
8 8.400 5.600 14.000 10.200 6.800 17.000
penggunaan obat
Jasa monitoring
9 8.400 5.600 14.000 10.200 6.800
efek samping obat 17.000
jasa obat jadi / alat
10 900 600 1.500 1.200 800 2.000
kesehatan

q. Pelayanan Mobil Ambulans Rujukan/Jenazah RSUD KAB. BANGKA SELATAN

Bila pasien didampingi tenaga medis, maka dikenakan tarif jasa medis sebesar:

Jasa Jasa
Jasa
NO Tujuan Layanan Layanan
Sarana
Umum Spesialis

1 Dalam Kota 50.000 125.000 100.000

2 Pangkalpinang 400.000 325.000 300.000
3 Koba 200.000 275.000 200.000
4 Sungailiat 500.000 350.000 300.000
5 Mentok 850.000 625.000 600.000
6 Sadai 134.000 200.000 150.000
7 Belinyu 600.000 350.000 300.000
8 Jebus 1.334.000 625.000 600.000

Pelayanan Mobil Ambulans Rujukan/Jenazah RS KRIOPANTING

Bila pasien didampingi tenaga medis, maka dikenakan tarif jasa medis sebesar:
Jasa Jasa
Jasa
No Tujuan Layanan Layanan
Sarana
Umum Spesialis
1 Dalam Kota 50.000 125.000 100.000
2 Payung - Sadai 380.000 200.000 150.000
3 Payung - Toboali 267.000 350.000 325.000
4 Payung - Koba 127.000 275.000 200.000
 Payung -
5 260.000 325.000 300.000
Pangkalpinang
6 Payung - Sungailiat 370.000 350.000 300.000
7 Payung - Belinyu 503.000 350.000 300.000
8 Payung - Jebus 537.000 625.000 600.000
9 Payung - Mentok 643.000 625.000 600.000

r. Surat Keterangan/Pengujian Kesehatan

No TINDAKAN JASA RS (Rp)
1 Surat keterangan dokter (SKD)
a. Pelajar 15.000
b. Dewasa 20.000
2 Pemeriksaan Narkoba 200.000
3 SKD Khusus HIV 20.000
4 Visum et repertum non asusila 85.000
5 Visum et repertum asusila 210.000
6 Surat klaim asuransi
a. Pasien hidup 35.000
b. Pasien meninggal 40.000
9 Surat Keterangan Terbang 15.000
10 Praktek Kerja Lapangan SMU Sederajat / orang / hari 10.000
11 Praktek Kerja Lapangan DIII/ orang / hari 20.000
12 Praktek Kerja Lapangan S1/ orang / hari 30.000
13 Studi Banding untuk 5 orang 200.000

s. Pelayanan Ruang Jenazah per-hari ditetapkan sebagai berikut:

JASA
NO TINDAKAN JASA RS PELAYANAN JUMLAH
( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
1 Perawatan jenazah 40.000 40.000 80.000
2 Pengawetan jenazah (formalin) 200.000 300.000 500.000
3 Rekonstruksi jenazah 70.000 90.000 160.000
4 Pemeriksaan luar jenazah 18.000 55.000 73.000
5 Bedah jenazah 130.000 300.000 440.000
1.050.000
150.000 900.000
6 Pembongkaran jenazah

7 Penitipan jenazah di lemari 110.000 40.000 150.000

pendingin / hari
Penggunaan kamar jenazah per
8 30.000 45.000 75.000
hari
9 Pemulasaran jenazah lengkap 216.000 324.000 540.000
10 Peti Mati 900.000 600.000 1.500.000

t. Pelayanan CSSD

JASA RS JASA TARIF

NO JENIS LAYANAN SATUAN PELAYANAN
(Rp) (Rp)
(Rp)
1 AMBU SET 22.200 14.800 37.000
2 ANGKAT JAHIT SET 6.000 4.000 10.000
3 APENDIK SET 13.800 9.200 23.000
4 ARTERI KLEM BKS 3.000 2.000 5.000
5 BAJU OPERASI LEMBAR 900 600 1.500
BAJU PASIEN NON
LEMBAR 960 640 1.600
6 STERIL
7 BAK SPUIT BKS 4.200 2.800 7.000
8 BEDAH SYARAF SET 13.800 9.200 23.000
9 BIOPSI SET 6.000 4.000 10.000
10 BOR TANGAN SET 6.600 4.400 11.000
11 BOTOL LAB SET 3.600 2.400 6.000
12 BOTOL O2 SET 22.800 15.200 38.000
13 BOTOL OBAT SET 3.600 2.400 6.000
14 BOTOL SACTION SET 22.800 15.200 38.000
15 BUGIE BKS 2.400 1.600 4.000
16 CARNEO FASIAL SET 13.800 9.200 23.000
17 CELANA OPERASI LEMBAR 900 600 1.500
18 COM BENGKOK BKS 5.400 3.600 9.000
19 COM KECIL BKS 2.400 1.600 4.000
20 COM RESPIRATOR SET 22.800 15.200 38.000
21 COP VACUM KARET SET 16.800 11.200 28.000
22 DEPER KACANG BUAH 660 440 1.100
23 DRAIN BKS 12.000 8.000 20.000
24 DUK BIRU LEMBAR 300 200 500
25 DUK PEMBUNGKUS LEMBAR 1.500 1.000 2.500
26 DUK RAPAT STERIL LEMBAR 900 600 1.500
27 ESETER BKS 12.600 8.400 21.000
28 EXERPATIE SET 6.600 4.400 11.000
29 EXTETION BKS 12.600 8.400 21.000
30 EXTRA SET 6.600 4.400 11.000
31 FORCEF TANG SET 6.600 4.400 11.000
32 GANTI LUKA SET 6.600 4.400 11.000
33 GARISAN BKS 2.400 1.600 4.000
34 GASS PERUT BUAH 10.500 7.000 17.500
35 GUDEL BKS 12.000 8.000 20.000
36 GUNTING BKS 2.700 1.800 4.500
37 HEACTING SET 6.600 4.400 11.000
38 HEATCING UP SET 6.600 4.400 11.000
39 HERNIA SET 13.800 9.200 23.000
40 HUMEDI PAYER SET 22.800 15.200 38.000
41 HYDROCUBATOR BKS 6.000 4.000 10.000
42 INSPECULO SET 5.400 3.600 9.000
43 JARUM FUNGSI SET 12.600 8.400 21.000
JAS OPERASI NON
2.400 1.600 4.000
44 STERIL LEMBAR
45 JELLY BKS 12.600 8.400 21.000
46 KABEL CORTER BUAH 22.800 15.200 38.000
47 KANTONG PLASTIK BKS 12.600 8.400 21.000
48 KANULA SET 16.200 10.800 27.000
49 KAP LAMPU SET 16.800 11.200 28.000
50 KAPAS GIGI BUAH 540 360 900
KAPAS
270 180 450
51 SUBLIMAT/GULUNG BUAH
52 KASA BESAR LEMBAR 1.500 1.000 2.500
53 KASA KECIL LEMBAR 720 480 1.200
54 KASA SEDANG LEMBAR 840 560 1.400
55 KAT SACTION BKS 12.000 8.000 20.000
56 KATETER LOGAM BKS 2.400 1.600 4.000
57 KATETER MERAH BKS 16.800 11.200 28.000
58 KOHER BUAH 3.000 2.000 5.000
59 KOM TUTUP BKS 4.200 2.800 7.000
60 KONDOM BKS 12.600 8.400 21.000
61 KONECTOR BKS 12.600 8.400 21.000
62 KORENTANG SET SET 4.200 2.800 7.000
63 LAPARATOMI ANAK SET 13.800 9.200 23.000
64 LAPARATOMI BAYI SET 13.800 9.200 23.000
LAPARATOMI
SET 13.800 9.200 23.000
65 DEWASA
66 LIDI KAPAS BUAH 450 300 750
67 LINEN OPERASI SET 36.000 24.000 60.000
68 LINEN SEDANG SET 36.000 24.000 60.000
69 LINEN SET SET 36.000 24.000 60.000
70 MASKER BKS 12.000 8.000 20.000
71 MASLANG SET 16.800 11.200 28.000
72 MASTOID SET 7.200 4.800 12.000
73 MATA BOR SET 7.200 4.800 12.000
74 MYCTOMI SET 13.800 9.200 23.000
75 NEBULISER SET 22.800 15.200 38.000
76 NGT BKS 22.800 15.200 38.000
77 ORTOPEDI SET 13.800 9.200 23.000
78 PAPSMIR BKS 12.600 8.400 21.000
79 PARTUS SET 6.600 4.400 11.000
80 PEDING TUBE BKS 12.600 8.400 21.000
81 PINSET BUAH 3.000 2.000 5.000
82 PINSET + TEMPAT SET 4.500 3.000 7.500
83 PISAU BUAH 3.000 2.000 5.000
84 POMPA ASI SET 22.800 15.200 38.000
85 PREGMEN BUAH 16.200 10.800 27.000
86 PTP SET SET 6.600 4.400 11.000
87 RESPIRATOR SET 22.800 15.200 38.000
88 ROLL GAAS BUAH 339.535 226.357 565.892
89 SARUNG MEJA MAYO LEMBAR 600 400 1.000
90 SARUNG TROLLY LEMBAR 600 400 1.000
91 SECTION SET 13.800 9.200 23.000
92 SELANG ETT BKS 12.600 8.400 21.000
93 SELANG SACTION SET 22.800 15.200 38.000
94 SELANG SCERIS SET 22.800 15.200 38.000
95 SET BESAR SET 15.180 10.120 25.300
96 SET BMP SET 6.600 4.400 11.000
97 SET CURET SET 6.600 4.400 11.000
98 SET DAWO SET 7.920 5.280 13.200
99 SET DOWER SET 7.260 4.840 12.100
100 SET ET SET 15.180 10.120 25.300
101 SET HPP SET 7.260 4.840 12.100
102 SET HSG SET 15.180 10.120 25.300
103 SET INFUS SET 4.290 2.860 7.150
104 SET KECIL SET 4.290 2.860 7.150
105 SET KORENTANG SET 4.620 3.080 7.150
106 SET LD SET 7.920 5.280 13.200
107 SET LP SET 7.260 4.840 12.100
108 SET MAKAN SET 14.520 9.680 24.200
109 SET MANDI SET 7.260 4.840 12.100
110 SET MATA SET 7.260 4.840 12.100
111 SET OPU SET 15.180 10.120 25.300
112 SET ORTHOPEDI SET 15.180 10.120 25.300
113 SET PLASTIK SET 7.920 5.280 13.200
114 SET POMOROY SET 15.180 10.120 25.300
115 SET SEDANG SET 7.920 5.280 13.200
116 SET SYARAF SET 15.180 10.120 25.300
117 SET TERBEL TAPEL SET 7.920 5.280 13.200
118 SIRCUSMSISI SET 7.260 4.840 12.100
119 SLANG O2 SET 18.480 12.320 30.800
120 SLANG SILICON SET 22.200 14.800 37.000
121 SLANG WSD SET 6.000 4.000 10.000
122 SLIM SEGER BKS 13.800 9.200 23.000
123 SONDE BKS 3.000 2.000 5.000
124 SPICULUM BKS 900 600 1.500
125 SPUIT GLISERIN BUAH 960 640 1.600
126 SPUIT PLASMA BUAH 4.200 2.800 7.000
127 TAMPON ROOL BUAH 13.800 9.200 23.000
128 TAMPON VAGINA BUAH 6.000 4.000 10.000
129 TEMPAT KORENTANG BKS 6.600 4.400 11.000
130 TEPIS BKS 3.600 2.400 6.000
131 TIP KUNING SET 22.800 15.200 38.000
132 TISSU BUAH 3.600 2.400 6.000
133 TONG SPATEL BKS 22.800 15.200 38.000
134 TONSIL SET 2.400 1.600 4.000
135 TRACHEATOMI SET 13.800 9.200 23.000
136 TRANDUSER SET 900 600 1.500
137 TRIWAY BKS 5.400 3.600 9.000
138 TRM BSR BUAH 2.400 1.600 4.000
139 TRM KCL BUAH 22.800 15.200 38.000
140 TRM SDG BUAH 16.800 11.200 28.000
141 UMBILICAL SET 660 440 1.100
142 UTERUS SONDE SET 12.000 8.000 20.000
143 VAGINA TOILET SET 300 200 500
144 VASLIN (BOTOL) SET 1.500 1.000 2.500
145 VENA SECTIE SET 7.260 4.840 12.100
OPERASI BESAR /
50.000 25.000 75.000
146 KHUSUS
147 OPERASI SEDANG 35.000 15.000 50.000
OPERASI KECIL /
15.000 10.000 25.000
148 R.BERSALIN
149 UGD / HEMODIALISIS 10.000 7.500 17.500
150 RUANG PERAWATAN 5.000 2.500 7.500
K. Struktur dan besaran tarif retribusi pelayanan Unit Pelaksana Teknis Laboratorium
Kesehatan Daerah :
Tarif Retrbusi Pelayanan Usaha Kesehatan Perorangan (UKP) ditetapkan sebagai
berikut :
JASA JASA
N METODE TARIF
JENIS PEMERIKSAAN LABKESDA PELAYANAN
O PEMERIKSAAN (Rp)
(Rp.) (Rp.)
Parameter Kimia Klinik
1 Cholesterol Spectrofotometer/
12.000 18.000 30.000
Lainnya
Dipstik 4.000 6.000 10.000
2 HDL Spectrofotometer/
12.000 18.000 30.000
Lainnya
3 LDL Spectrofotometer/
12.000 18.000 30.000
Lainnya
4 LDH Spectrofotometer/
12.000 18.000 30.000
Lainnya
5 Trigliserida Spectrofotometer
12.000 18.000 30.000
/Lainnya
6 SGOT Spectrofotometer/
12.000 18.000 30.000
Lainnya
7 SGPT Spectrofotometer/
12.000 18.000 30.000
Lainnya
8 Gamma GT Spectrofotometer/
12.000 18.000 30.000
Lainnya
9 Bilirubin Total Spectrofotometer/
12.000 18.000 30.000
Lainnya
10 Bilirubin Direk Spectrofotometer/
12.000 18.000 30.000
Lainnya
11 Bilirubin Indirek Spectrofotometer/
12.000 18.000 30.000
Lainnya
12 Gula Darah (Puasa) Spectrofotometer/
12.000 18.000 30.000
Lainnya
Gula Darah (2 Jam PP) Spectrofotometer/
12.000 18.000 30.000
Lainnya
Gula Darah (Sewaktu) Spectrofotometer/
12.000 18.000 30.000
Lainnya
13 Gula Darah Spectrofotometer/
4.000 6.000 10.000
Lainnya
14 Ureum Spectrofotometer/
12.000 18.000 30.000
Lainnya
15 Kreatinin Spectrofotometer/
12.000 18.000 30.000
Lainnya
16 Asam Urat Spectrofotometer/
12.000 18.000 30.000
Lainnya
Spectrofotometer/
4.000 6.000 10.000
Lainnya
17 Total Protein Spectrofotometer/
12.000 18.000 30.000
Lainnya
18 Albumin Spectrofotometer/
12.000 18.000 30.000
Lainnya
19 Alkali Posfat Spectrofotometer/
12.000 18.000 30.000
Lainnya
20 Kalcium Spectrofotometer/
12.000 18.000 30.000
Lainnya
21 Natrium Spectrofotometer/
12.000 18.000 30.000
Lainnya
22 Kalium Spectrofotometer/
12.000 18.000 30.000
Lainnya
23 C K MB Spectrofotometer/
12.000 18.000 30.000
Lainnya
24 Klorida Spectrofotometer/
12.000 18.000 30.000
Lainnya
Parameter Serologi
1 Widal Aglutinasi 8.000 12.000 20.000
2 CD-Four Point care 100.000 150.000 250.000
3 DHF Dipstik 30.000 45.000 75.000
4 Anti HIV Dipstik 30.000 45.000 75.000
5 Hbs Ag Elisa/Alat Lain 20.000 30.000 50.000
Dipstik 20.000 30.000 50.000
Aglutinasi 12.000 18.000 30.000
6 Anti Hbs Ag Elisa/Alat Lain 20.000 30.000 50.000
Dipstik 20.000 30.000 50.000
Aglutinasi 12.000 18.000 30.000
7 VDRL Flukolasi 6.000 9.000 15.000
8 TPHA Aglutinasi 12.000 18.000 30.000
9 RF Kwantitatif Aglutinasi 12.000 18.000 30.000
10 CRP Kwantitatif Aglutinasi 16.000 24.000 40.000
11 Anti HCV Elisa 56.000 84.000 140.000
Aglutinasi 50.000 75.000 125.000
12 ASTO Elisa 12.000 18.000 30.000
13 Cikungunya IgM Dipstik 64.000 96.000 160.000
Parameter Hematologi
1 Hemoglobin Spectrofotometer/
4.000 6.000 10.000
Lainnya
Blood Cell Counter 4.000 6.000 10.000
2 Hitung Lekosit Blood Cell Counter 4.000 6.000 10.000
3 LED Westergreen 4.000 6.000 10.000
4 Hitung Jenis Blood Cell Counter 4.000 6.000 10.000
5 Darah rutin (1,2,3&4) Blood Cell Counter 4.000 6.000 10.000
6 Eritrosit Blood Cell Counter 4.000 6.000 10.000
7 Trombosit Blood Cell Counter 4.000 6.000 10.000
8 Retikulosit Blood Cell Counter 4.000 6.000 10.000
9 Hematokrit Blood Cell Counter 4.000 6.000 10.000
10 MCV Blood Cell Counter 4.000 6.000 10.000
11 MCH Blood Cell Counter 4.000 6.000 10.000
12 MCHC Blood Cell Counter 4.000 6.000 10.000
13 Darah
Lengkap(1,2,4,6,7,9,10 Blood Cell Counter 16.000 24.000 40.000
,11,12)
14 Waktu Pendarahan Ivy 4.000 6.000 10.000
15 Waktu Pembekuan Lee & White 4.000 6.000 10.000
16 Rumple Leede Makroskopis 4.000 6.000 10.000
17 Retraksi Bekuan Makroskopis 4.000 6.000 10.000
18 PTT 8.000 12.000 20.000
19 APTT 10.000 15.000 25.000
20 Sel LE Mikroskopis 4.000 6.000 10.000
21 Rh Faktor Aglutinasi 4.000 6.000 10.000
Gambaran Sel Darah
22 Tepi Mikroskopis 8.000 12.000 20.000
23 Golongan Darah Aglutinasi 4.000 6.000 10.000
Parameter Urinalisa
1 Urine Lengkap (pH) Dipstik 1.600 2.400 4.000
Urine Lengkap
(Protein) Dipstik 1.600 2.400 4.000
Urine Lengkap
(Bilirubin) Dipstik 1.600 2.400 4.000
Urine Lengkap
(Urobilin) Dipstik 1.600 2.400 4.000
Urine Lengkap (Keton) Dipstik 1.600 2.400 4.000
Urine Lengkap (Berat Dipstik 1.600 2.400 4.000
 Jenis)
2 Sedimen Mikroskopis 8.000 12.000 20.000
3 Analisis Sperma Mikroskopis 8.000 12.000 20.000
4 Test Kehamilan Dipstik 4.000 6.000 10.000
Parameter Bakteriologi
1 Pewarnaan Gram Mikroskopis 6.000 9.000 15.000
2 Pemeriksaan BTA Ziehl Nelsen 6.000 9.000 15.000
3 Pemeriksaan Diphteri Mikroskopis 6.000 9.000 15.000
4 Total Bakteri Coliform Kultur/Test Kit 12.000 18.000 30.000
5 E.coli Kultur/Test Kit 12.000 18.000 30.000
Parameter Parasitologi
1 Candida Mikroskopis 6.000 9.000 15.000
2 Filaria Mikroskopis 6.000 9.000 15.000
3 Malaria Mikroskopis 6.000 9.000 15.000
4 Telur Cacing Mikroskopis 6.000 9.000 15.000
5 Amuba Mikroskopis 6.000 9.000 15.000
6 Feses Rutin(Amuba) Mikroskopis 6.000 9.000 15.000
Feses Rutin(Telur
cacing) Mikroskopis 6.000 9.000 15.000
Feses Rutin(Eritrosit) Mikroskopis 6.000 9.000 15.000
Feses Rutin(Leukosit) Mikroskopis 6.000 9.000 15.000
7 Darah Samar (Feses) Mikroskopis 6.000 9.000 15.000
8 Swab vagina
Mikroskopis 6.000 9.000 15.000
(Trikhomonas)
Swab vagina (Candida) Mikroskopis 6.000 9.000 15.000
Swab vagina (Gonore) Mikroskopis 6.000 9.000 15.000

Parameter NAPZA
1 Multi Drug Screen
Test 3
(AMP,MOP,THC) Multi Dipstick 75.000 50.000 125.000

BUPATI BANGKA SELATAN,

RIZA HERDAVID