LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKABUMI

NOMOR : 4 Tahun 2014

TANGGAL : 4 Mei 2014

TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN

SUKABUMI

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA DINAS KESEHATAN

DI KABUPATEM SUKABUMI

A. Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan pada UPTD Puskesmas

NO JENIS PELAYANAN TARIF KETERANGAN
(Rp)
1 Rawat Jalan
a. Pemeriksaan medis umum 5.000
b. Pemeriksaan medis spesialis 20.000

2 Pemeriksaan kesehatan (KIR)

a. Untuk melanjutkan ke jenjang perguruan tinggi 5.000 Rawat jalan
b. Untuk keperluan pekerjaan 10.000
c. Untuk CPNS kab sukabumi Gol 1 dan II 25.000

3 Pemeriksaan kesehatan calon menpelai/pengantin 20.000

4 Pemeriksaan kesehatan jemaah haji

a. Tahap I 50.000
b. Tahap II 60.000

5 Pelayanan gawat darurat/tindakan

a. Luka tampa jahitan 10.000
b. Luka dengan jahitan (1-5 jahitan) 20.000
c. Luka dengan jahitan (6-10 jahitan) 30.000
d. Luka dengan jahitan lebih dari 10 jahitan 40.000
e. Buka jahitan 10.000
f. Minor surgery 75.000
g. Ganti perban 5.000
h. Extraksi kuku 30.000
i. Vena secti 35.000
j. Circumsisi/pelayanan khitanan 100.000
k. Tindik telingan 20.000
l. Insisi abses 20.000
m. Combustio; UGD
1 derajat 1 20.000
2 derajat 2 dan 3 30.000
n. Tindakan NGT atau bilas lambung 20.000
o. Katerisasi 15.000
p. Pengangkatan kateter 10.000
q. Cerumen 20.000
 r. Corpus alienus 20.000
s. Pemasangan infus 10.000
t. Pengangkatan infus 5.000
u. Oksigenisasi 20.000 Per jam
v. Rogten;
1 thorak anak 50.000
2 thorak dewasa 50.000
3 dental photo 30.000

6 Pelayanan kesehatan ibu dan anak (KIA)/KB

a. Pasang implant 50.000 Poned
b. Pasang IUD 50.000
c. Pengangkatan implant 50.000
d. Pengangkatan IUD 50.000
e. USG 30.000
f. IVA (inspeksi vagina dan asam aseta 20.000

7 Pelayanan gigi dan mulut

a. Tindakan midik gigi
1 pembersihan gig
a) Pembersihan karang gigi 1 regio 25.000
b) Pembersihan karang gigi 2 regio 40.000
2 curretage gingiva 20.000
3 insisi abses 20.000
4 pencabutan gigi sulung :
a) Pencabutan gigi sulung dengan suntikan 15.000
b) Pencabutan gigi sulung dengan tanpa suntik 10.000
5 pencabutan gigi tetap : Rawat jalan
a) Depan 15.000
b) Belakang 20.000
6 pencabutan gigi dengan komplikasi ringan 20.000
7 pencabutan gigi dengan komplikasi berat 25.000
8 pencabutan gigi impected kelas 1 150.000
b. Tumpatan gigi
1 tumpatan gigi sementara 7.000
2 tumpatan gigi permanen silikat 25.000
3 tumpanan gigi permanen amalgam 25.000
c. Gigi tiruan
1 lepasan gigi pertama 120.000
2 lepasan gigi selanjutnya 75.000
3 cekat 150.000
d. Dental photo 20.000

8 Visum et repertum 50.000

9 Pemeriksaan laboratorium
Besarnya tarif di sesuaikan dengan tarif pemeriksaan
Laboratorium pada UPTD labkesda
10 Pelayan rawat inap
a. Perawatan perhari 35.000
b. Pemeriksaan dokter umum 10.000 Harga : RL
c. Asuhan keperawatan 10.000 Infus:
d. Tinndakan :
1 pemasangan infus 10.000
2 pengangkatan infus 5.000 Rawat inap
3 Pemasangan NGT (nosa gastric oksigen) 20.000
4 katerisasi urin 15.000
5 pengangkatan kateter 10.000
6 oksigenisasi 20.000
7 minor sugery 75.000
8 nubelizer (tampa obat dan oksigen) 30.000

c. Pelayanan persalinan
1 paket persalinan normal 500.000
2 paket persalinan dengan penyulit 650.000 Poned
3 inkubator perhari 20.000
4 blue ligh perhari 20.000
5 tindakan curretase 300.000
6 tindakan manual placente 300.000
7 pemeriksaan dokter spesialis 50.000

11 Pelayanan konsultasi 10.000

12 Penggunaan ambulance/kendaaran pulsing

1 raduis sd 10km 50.000 Per Km (di luar
2 raduis > 10km 4.000 BBM)
NO JENIS PELAYANA USUL TARIF KETERANGAN
BARU (Rp)
1 Mikrobiologi
1) BTA 7.000
2) Mikrofilaria 10.000
3) Plasmodium 10.000
4) Tricomonas 7.000
5) Neisseeria gonnorhoea 8.000
6) Angka kuman 40.000
7) Colifrom 25.000
8) Colitinja 25.000

2 Patologi
a Menatulogi
1) Hemoglobin 5.000
2) Hitung jumlah lekosit 5.000
3) Hitung jumlah eritrosit 5.000
4) Hitung jumlah trombosit 5.000 Rawat jalan
5) Hematokrin 5.000
6) Hitung jenis lekosit 5.000
7) LED 5.000
8) Masa pendarahan 4.000
9) Masa pembekuan 4.000
10) Golongan darah 5.000
11) Rhesus 5.000
b Urinalisa
1) Rutin 6.000
2) Lengkap 12.000
3) Tes kehamilan 12.000
4) Tes narkoba 25.000 Per paramete
c Tinja / faeces 6.000
d Kimia klinik
1) Glukosa 11.000
2) Cholesterol 20.000
3) HDL 13.000
4) LDL 13.000
5) Trigliserida 15.000
6) Ureum 11.000 Rawat jalan
7) Kreatini 11.000
8) Asam urat 12.000
9) SGOT 12.000
10) SGPT 12.000
11) Alkali fodfatase 15.000
12) Gama GT 20.000
13) Protein 10.000 LAB
14) Albumil 10.000
15) Bilirubin total 10.000
16) Bilirubin direct 10.000
e Emonologi
1) VDRL 25.000
2) Widal 30.000
 3) HbsAg 33.000
4) Dengue 150.000

3 Kimia kesehatan
a Pemerksaan sampel air bersih klasifikasi rumah tangga
1) Pemeriksaan fisik (6 parameter kimia) 80.000 3 farameter fisik 6
parameter kimia
2) Pemeriksaan bakteriologi (MPN colifrom) 35.000 1 parameter bakteriologi
b Pemeriksaan bakteriologi (MPN comorn dan cumunja 40.000 1 parameter bakteriologi

c Pemeriksaan sempel air bersih minum klasifikasi

indrustri
1) Pemeriksaan fisik dan kimia 170.000 3 parameter fisik
parameter kimia
2) Pemeriksaan bakteriologi (MPN colifrom) 50.000 1 parameter bakteriologi

d Pemeriksaan sampel air minum

Klasifikasi indrustri
1) Pemeriksaan fisik dan kimia (7 parameter 190.000 3 farameter fisik 6
kimia) parameter kimia
2) Pemeriksaan bakteriologi (MPN colifrom & 50.000 1 parameter bakteriologi
colitinja)

e Pemeriksaan sampel air limbah atau limbah cair dan

air
1) Pemeriksaan fisik dan kimia 220.000
2) Pemeriksaan bakteriologi air 50.000

4 Pemerksaan makanan dan minuman

a. Zat warna asing 15.000
b. Zat pengawet nutrium nitrit 15.000
c. Asam borax dan garamnya 25.000
d. Asam salisilat 30.000
e. Siklamat 30.000
f. Sorbitor 25.000
g. Zat pengawet asam biozaot 40.000
h. Zat pemanis sakarin 30.000
i. Formalin 30.000

5 Pemeriksaan kulitas udara

A Gas pencemar
1) Asam sulfida (H2S) 100.000
2) Amona (NH3) 100.000
3) Nitrogen oksida(Nox) 100.000
4) Sulfur dioksida (SO2) 10.0000
B Mikrobiologi
1) Angka kuman (ALT) 50.000
C Fisika
1) Suhu 20.000
2) Kebisingan 20.000
3) Pencahayan 20.000
 4) kelembapan 20.000
5) Partikulat debu 100.000

6 Kimia air parameter

a. Daya hantar listrik 5.000
b. Kekeruhan 5.000
c. Derajat keasaman 5.000
d. Zat terendap 5.000
e. Zat padat terlarut 5.000
f. Kebasaan 15.000
g. Besi 18.000
h. Flourida 15.000
i. Kesadaran 15.000
j. Klorida 12.000
k. Mangan 15.000
l. Nitrat 15.000
m. Nitrit 15.000
n. Timbal 25.000
o. Sumabat 15.000
p. Sisa klor 15.000
q. Anomia bebas 11.000
r. Raksa 35.000
s. Almunium 13.000
t. Krom jumlah 25.000
u. Krong valensi 6 25.000
v. Seng 16.000
w. Nikel 20.000
x. Oksigen terlalut (DO) 20.000
y. COD 25.000
z. BOD 30.000
aa. Zat organik 14.000
bb. Diterjen/ uji biru metilen 25.000
cc. Chor efektif 15.000
dd. Fosfat 16.000
ee. Sufida sebagai H2S 15.000

7 Pemerksaan kimia dan sapel lainya Harga pembelian

reagenesia di
tambah 50% dari
harga reagenesia (
untuk pemeliharaan
alat dan jasa)
BUPATI SUKABUMI,

SUKMAWIJAYA