LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKABUMI

NOMOR : 4 TAHUN 2014

TANGGAL : 5 MEI 2014
TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA DINAS KESEHATAN

DI KABUPATEN SUKABUMI

A Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan pada UPTD Puskesmas

NO JENIS PELAYANAN TARIF KETERANGAN

(Rp)

1 Rawat Jalan
a. Pemeriksaan medis umum 5,000
b. Pemeriksaan medis spesialis 20,000

2 Pemeriksaan Kesehatan (KIR)

a. untuk melanjutkan ke jenjang perguruan tinggi 5,000 Tarif belum termasuk
b. untuk keperluan pekerjaan 10,000 pemeriksaan laboratorium
c. untuk CPNS Kab Sukabumi Gol I dan II 25,000

3 Pemeriksaan Kesehatan Calon Mempelai/Pengantin 20,000

4 Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji

a. Tahap I 50,000
b. Tahap II 60,000

5 Pelayanan Gawat Darurat/Tindakan

a. Luka tanpa jahitan 10,000
b. Luka dengan jahitan (1-5 jahitan) 20,000
c. Luka dengan jahitan (6-10 jahitan) 30,000
d. Luka dengan jahitan lebih dari 10 jahitan 40,000
e. Buka jahitan 10,000
f. Minor Surgery 75,000
g. Ganti verban 5,000
h. Extraksi kuku 30,000
i. Vena secti 35,000
j. Circumsisi/Pelayanan Khitanan 100,000
k. Tindik telinga 20,000
l. Insisi abses 20,000
m. Combustio ;
1 derajat 1 20,000
2 derajat 2 dan 3 30,000
n. Tindakan NGT atau bilas lambung 20,000
o. Katerisasi 15,000
p. Pengangkatan kateter 10,000
q. Cerumen 20,000
r. Corpus Alienum 20,000
s. Pemasangan infus 10,000
t. Pengangkatan infus 5,000
u. Oksigenisasi 20,000 per jam
v. Rongten :
1 Thorax anak 50,000
2 Thorax dewasa 50,000
3 Dental Photo 30,000

6 Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)/KB

a. Pasang Implant 50,000 Tarif belum termasuk
b. Pasang IUD 50,000 biaya alat kontrasepsi
c. Pengangkatan Implant 50,000
d. Pengangkatan IUD 50,000
e. Suntik KB 15,000
f. USG 30,000 Dilakukan atas indikasi
g. IVA ( Inspeksi Vagina dengan asam asetat) 20,000
 7 Pelayanan Gigi dan Mulut
a. Tindakan Medik Gigi
1 Pemersihan karang gigi :
a) Pembersihan karang gigi 1 (satu) regio 25,000
b) Pembersihan karang gigi 2 (dua) regio 40,000
2 Curretage Gingiva 20,000
3 Insisi Abses 20,000
4 Pencabutan Gigi Sulung :
a) Pencabutan gigi sulung dengan suntikan 15,000
b) Pencabutan gigi sulung tanpa suntikan 10,000
5 Pencabutan Gigi Tetap :
a) depan 15,000
b) belakang 20,000
6 Pencabutan Gigi dengan Komplikasi Ringan 20,000
7 Pencabutan Gigi dengan Komplikasi Berat 25,000
8 Pencabutan Gigi Impected kelas 1 150,000
b. Tumpatan Gigi
1 Tumpatan Gigi Sementara 7,000
2 Tumpatan Gigi Permanen Silikat 25,000
3 Tumpatan Gigi Permanen amalgam 25,000
c. Gigi Tiruan
1 Lepasan Gigi Pertama 120,000
2 Lepasan Gigi Selanjutnya 75,000
3 Cekat 150,000
d. Dental Photo 20,000

8 Visum et Repertum 50,000

9 Pemeriksaan Laboratorium
Besarnya tarif disesuaikan dengan tarif pemeriksaan
laboratorium pada UPTD Labkesda

10 Pelayanan Rawat Inap

a. Perawatan per hari 35,000
b. Pemeriksaan dokter umum 10,000
c. Asuhan Keperawatan 10,000
d. Tindakan :
1 Pemasangan infus 10,000
2 Pengangkatan infus 5,000
3 Pemasangan NGT (Naso Gastric Tube) 20,000
4 Katerisasi urin 15,000
5 Pengangkatan kateter 10,000
6 Oksigenisasi 20,000
7 Minor surgery 75,000
8 Nebulizer (tanpa obat dan oksigen) 30,000

c. Pelayanan Persalinan
1 Paket Persalinan normal 500,000
2 Paket persalinan dengan penyulit 650,000
3 Inkubator per hari 20,000
4 Blue light per hari 20,000
5 Tindakan Curretase 300,000
6 Tindakan manual Placenta 300,000
7 Pemeriksaan dokter spesialis 50,000

11 Pelayanan Konsultasi 10,000

12 Penggunaan Ambulance/Kendaraan Pulsing

1 Radius sd 10 Km 50,000
2 Radius > 10 Km 4,000 Per Km (diluar BBM)

B Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan pada UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah

NO JENIS PELAYANAN USULAN TARIF KETERANGAN
BARU (Rp)

1 Mikrobiologi
1) BTA 7,000
2) Mikrofilaria 10,000
3) Plasmodium 10,000
4) Tricomonas 7,000
5) Neisseria Gonnorhoea 8,000
6) Angka Kuman 40,000
7) Coliform 25,000
8) Colitinja 25,000

2 Patologi Klinik
a Hematologi
1) Hemoglobin 5,000
2) Hitung Jumlah Lekosit 5,000
3) Hitung Jumlah eritrosit 5,000
4) Hitung Jumlah Trombosit 5,000
5) Hematokrit 5,000
6) Hitung Jenis Lekosit 5,000
7) LED 5,000
8) Masa Perdarahan 4,000
9) Masa Pembekuan 4,000
10) Golongan Darah 5,000
11) Rhesus 5,000
b Urinalisa
1) Rutin 6,000
2) Lengkap 12,000
3) Tes kehamilan 12,000
4) Tes Narkoba 25,000 per parameter
c Tinja / Faeces 6,000
d Kimia Klinik
1) Glukosa 11,000
2) Cholesterol 20,000
3) HDL 13,000
4) LDL 13,000
5) Trigliserida 15,000
6) Ureum 11,000
7) Kreatinin 11,000
8) Asam Urat 12,000
9) SGOT 12,000
10) SGPT 12,000
11) Alkali Fosfatase 15,000
12) Gama GT 20,000
13) Protein 10,000
14) Albumin 10,000
15) Bilirubin Total 10,000
16) Bilirubin Direct 10,000
e Imunologi
1) VDRL 25,000
2) Widal 30,000
3) HBsAg 33,000
4) Dengue 150,000

3 Kimia Kesehatan
a Pemeriksaan sampel air bersih klasifikasi rumah tangga
1) Pemeriksaan fisika dan kimia (6 parameter kimia) 80,000 3 parameter fisika, 6
parameter kimia
2) Pemeriksaan bakteriologi (MPN coliform) 35,000 1 parameter bakteriologi
b Pemeriksaan sampel air minum klasifikasi rumah tangga
1) Pemeriksaan fisika dan kimia (6 parameter kimia) 90,000 3 parameter fisika, 6
parameter kimia
2) Pemeriksaan bakteriologi (MPN Coliform & Colitinja) 40,000 1 parameter bakteriologi
c Pemeriksaan sampel air bersih klasifikasi Industri
1) Pemeriksaan fisika dan kimia (7 parameter kimia) 175,000 3 parameter fisika, 6
parameter kimia
2) Pemeriksaan bakteriologi (MPN coliform) 50,000 1 parameter bakteriologi

d Pemeriksaan sampel air minum klasifikasi Industri

1) Pemeriksaan fisika dan kimia (7 parameter kimia) 190,000 3 parameter fisika, 6
parameter kimia
2) Pemeriksaan bakteriologi (MPN Coliform & Colitinja) 50,000 1 parameter bakteriologi

e Pemeriksaan sampel air limbah atau limbah cair dan air badan
air 1) Pemeriksaan fisika dan kimia 220,000
2) Pemeriksaan bakteriologi air 50,000

4 Pemeriksaan Makanan dan Minuman

a. Zat warna asing 15,000
b. Zat pengawet natrium nitrit 15,000
c. Asam Borax dan garamnya 25,000
d. Asam Salisilat 30,000
e. Siklamat 30,000
f. Sorbitor 25,000
g.Zat pengawet asam benzoat 40,000
h. Zat pemanis sakarin 30,000
i. Formalin 30,000

5 Pemeriksaan Kualitas Udara

a Gas Pencemar
1) Asam Sulfida (H2S) 100,000
2) Amona (NH3) 100,000
3) Nitrogen Oksida (NOx) 100,000
4) Sulfur Dioksida (SO2) 100,000
b Mikrobiologi
1) Angka Kuman (ALT) 50,000
c Fisika
1) Suhu 20,000
2) Kebisingan 20,000
3) Pencahayaan 20,000
4) Kelembaban 20,000
5) Partikulat debu 100,000

6 Kimia Air per-parameter

a Daya Hantar Listrik 5,000
b Kekeruhan 5,000
c Derajat keasaman (pH) 5,000
d Zat terendap 5,000
e Zat padat terlarut 5,000
f Kebasaan 15,000
g Besi 18,000
h Fluorida 15,000
i Kesadahan 15,000
j Klorida 12,000
k. Mangan 15,000
l Nitrat 15,000
m Nitrit 15,000
n Timbal 25,000
o Sulfat 15,000
p Sisa Klor 15,000
q Amonia bebas 11,000
r Raksa 35,000
s Arsen 30,000
t Kadmium 25,000
u Tembaga 13,000
v Logam berat 20,000
w Aluminium 13,000
x Krom jumlah 25,000
y Krom valensi 6 25,000
 z Seng 16,000
aa Nikel 20,000
ab Oksigen terlarut (DO) 20,000
ac COD 25,000
ad BOD 30,000
ae Zat organik 14,000
af Deterjen/ Uji biru metilen 25,000
ag Chlor efektif 15,000
ah Fosfat 16,000
ai Sulfida sebagai H2S 15,000

7 Pemeriksaan Kimia dan Sampel lainnya Harga pembelian

reagensia ditambah
50% dari harga
reagensia (untuk
pemeliharaan alat dan
jasa)

BUPATI SUKABUMI,

ttd

SUKMAWIJAYA