BAB I Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Pelayanan Kesehatan (KMFK)

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi

Persyaratan Umum Klinik

Standar :
1.1 Persyaratan Pendirian dan Perizinan Klinik. Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan,ruang, prasarana , peralatan dan ketenagaan

Persyaratan Lokasi

Kriteria :
1.1.1.Lokasi pendirian Klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah

Pokok Pikiran:
• Pendirian Klinik perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai ratio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk.

• Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategis atau
rencana pembangunan Klinik

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Klinik Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
 1. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis kebutuhan
pendirian klinik yang pendirian Klinik
mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan 0
kesehatan 5
10

I
2. Pendirian Klinik Bukti pertimbangan tata
mempertimbangkan tata ruang ruang daerah dalam 0
daerah pendirian Klinik 5
10

3. Pendirian Klinik Bukti pertimbangan rasio

mempertimbangkan rasio jumlah jumlah penduduk dan
penduduk dan ketersediaan ketersediaan pelayanan 0
pelayanan kesehatan 5
10

4. Klinik memiliki perizinan yang Bukti izin operasional Klinik

berlaku 0
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria:
1.1.2. Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan
sehat.
Pokok Pikiran:
• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Klinik terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Klinik perlu didirikan di atas
bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.

• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

1. Klinik diselenggarakan di atas Bangunan fisik Klinik Apakah bangunan

bangunan yang permanen. Klinik adalah
bangunan permanen 0
5
10

2. Klinik tidak bergabung dengan Bangunan fisik Klinik. Tidak bergabung

tempat tinggal atau unit kerja yang dengan tempat
0
lain. tinggal dan unit
5
kerja lain.
10

3. Bangunan Klinik memenuhi Bangunan fisik Klinik Persyaratan

persyaratan lingkungan yang sehat. bangunan Klinik 0
5
10

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi

20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
1.1.3.Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan
pelayanan kesehatan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Klinik.

• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi dokter, ruang tindakan,
ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.

• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien untuk
akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan
kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Klinik Ketersediaan

persyaratan minimal dan pelayananan dan
kebutuhan pelayanan kemudahan akses 0
5
10

2. Tata ruang memperhatikan Tata ruang Kemudahan akses, Denah Klinik

akses, keamanan, dan kenyamanan. pertimbangan
keamanan dan 0
kenyamanan 5
10

3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah

mengakomodasi kepentingan orang mengakomodasi
dengan disabilitas, anak-anak, dan kepentingan orang
orang usia lanjut dengan disabilitas,
anak-anak, dan usia 0
lanjut 5
10
 ≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Persyaratan Prasarana Puskesmas

Kriteria:
1.1.4. Prasarana Klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan.

Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Klinik harus dilengkapi dengan prasarana yang dipersyaratkan.

• Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelolaan limbah,pencegahan dan penanggulangan ,kebakaran,
ambulance untuk klinik rawat inap,dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.

• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

1. Tersedia prasarana Klinik sesuai Prasarana Klinik Pemenuhan

kebutuhan kebutuhan sesuai
0
pada Pokok Pikiran
5
10
2. Dilakukan pemeliharaan yang Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan
terjadwal terhadap prasarana pemeliharaan Pelaksanaan bukti pelaksanaan
Klinik pemeliharaan pemeliharaan 0
5
10

3. Dilakukan monitoring terhadap Kepala Klinik, Monitoring Bukti pelaksanaan

pemeliharaan prasarana linik Pelaksana pelaksanaan monitoring, hasil monitoring 0
pemeliharaan pemeliharaan 5
10

4. Dilakukan monitoring terhadap Kepala Klinik, Monitoring fungsi Bukti monitoring

fungsi prasarana Klinik yang ada Pelaksana prasarana yang ada 0
pemeliharaan 5
10

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Kepala Klinik, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
hasil monitoring Pelaksana monitoring monitoring 0
pemeliharaan 5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi

Persyaratan Peralatan Klinik

Kriteria:
1.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan
sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Klinik harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis
sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
• Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-
alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

• Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

1. Tersedia peralatan medis dan Kepala Klinik, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan
non medis sesuai jenis pelayanan penanggung jawab peralatan medis dan medis dan non medis
yang disediakan logistik non medis 0
5
10

2. Dilakukan pemeliharaan yang Kepala Klinik, Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan
terjadwal terhadap peralatan medis penanggung jawab Pelaksanaan bukti pelaksanaan
dan non medis peralatan medis dan pemeliharaan pemeliharaan
penanggung jawab 0
peralatan non medis 5
10

3. Dilakukan monitoring terhadap Kepala Klinik, Monitoring Bukti pelaksanaan

pemeliharaan peralatan medis dan penanggung jawab pemeliharaan monitoring, hasil monitoring
non medis peralatan medis dan peralatan
penanggung jawab 0
peralatan non medis 5
10
4. Dilakukan monitoring terhadap Kepala Klinik, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan
fungsi peralatan medis dan non penanggung jawab peralatan medis dan monitoring, hasil monitoring
medis peralatan medis dan non medis
penanggung jawab 0
peralatan non medis 5
10

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Kepala Klinik, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
hasil monitoring penanggung jawab monitoring
peralatan medis dan
penanggung jawab 0
peralatan non medis 5
10

6. Dilakukan kalibrasi untuk Kepala Klinik, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu
peralatan medis dan non medis penanggung jawab kalibraisi dikalibrasi, jadwal, dan bukti
yang perlu dikalibrasi peralatan medis dan pelaksanaan kalibrasi
penanggung jawab 0
peralatan non medis 5
10

7. Peralatan medis dan non medis Penanggung jawab Perizinan alat-alat Bukti izin peralatan
yang memerlukan izin memiliki peralatan medis dan yang memerlukan
izin yang berlaku non medis izin 0
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Ketenagaan Klinik
Standar:
1. 2. Persyaratan Ketenagaan Klinik
Kinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan

Persyaratan Penanggung jawab Klinik

Kriteria :
1.2.1. penanggung jawab klinik adalah tenaga medis yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.

Pokok Pikiran:
• Agar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin tenaga yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut. Penanggung jawab klinik harus
ditetapkan oleh pimpinan klinik. Penanggung jawab Klinik adalah seorang dokter atau dokter gigi yang dapat merangkap sebagai pelaksana kegiatan pelayanan klinis.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

1. Penanggung jawab Klinik Penanggung jawab Kesesuaian SK Sebagai Penanggung

adalah dokter atau dokter gigi klinik persyaratan sebagai Jawab Klinik, Ijazah 0
penanggung jawab 5
Klinik 10

2. Ada kejelasan persyaratan Persyaratan kompetensi

penanggung jawab klinik Penanggung jawab Klinik 0
5
10

3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas penanggung

penanggung jawab klinik jawab klinik 0
5
10
4. Terdapat bukti pemenuhan penanggung jawab Kesesuaian profil Dokumen profil
persyaratan penanggung jawab klinik kepegawaian kepegawaian dan persyaratan
sesuai dengan yang ditetapkan. penanggung jawab Penanggung jawab klinik
dengan persyaratan 0
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan

Pokok Pikiran:
• Agar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan
diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.

• Tenaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan /atau dokter gigi yang memiliki kompetensi dan pendidikan/pelatihan yng dipersyaratkan..

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di KLinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan analisis kebutuhan Penanggung jawab Analisis kebutuhan Bukti analisis kebutuhan
tenaga sesuai dengan kebutuhan klinik tenaga tenagan
dan pelayanan yang disediakan 0
5
10
2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi
kompetensi untuk tiap-tiap jenis untuk tiap jenis tenaga yang
tenaga yang dibutuhkan ada 0
5
10

3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan

pemenuhan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga terhadap
sesuai dengan yang dipersyaratkan persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan 0
tindak lanjut 5
10

4. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas untuk tiap

untuk setiap tenaga yang bekerja tenaga yang ada
0
pada Klinik
5
10

5. Persyaratan perizinan untuk Bukti berupa surat izin

tenaga medis, keperawatan, sesuai yang dipersyaratkan
dipenuhi 0
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Standar:
1.3. Kegiatan Pengelolaan
Pengelola Klinik menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayanan klinis sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi
Klinik

Pengorganisasian Klinik

Kriteria:
1.3.1. Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar
pengelola .

Pokok Pikiran:

• Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Klinik, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan,
penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

1. Ada struktur organisasi Klinik Stuktur organisasi Klinik

yang ditetapkan oleh Pemilik yang ditetapkan oleh Pemilik 0
5
10

2. Pimpinan Klinik menetapkan SK pimpinan klinik tentang

Penanggung jawab pada tiap penetapan Penanggung
jabatan yang ada pada struktur jawab Klinik 0
Klinik 5
10
3. Ditetapkan alur komunikasi dan pipinan klinik, Alur komunikasi SOP komunikasi dan
koordinasi antar jabatan yang ada Penanggung jawab dan koordinasi koordinasi
pada struktur. pada tiap jabatan yang 0
ada di struktur klinik 5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
1.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Klinik, penanggung jawab pada tiap jabatan dan karyawan.

Pokok Pikiran:
• Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Klinik, Penanggung jawab pada tiap jabatan dan pelaksana kegiatan pelayanan akan dapat
melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ada uraian tugas, tanggung Uraian tugas pimpinan
jawab dan kewenangan yang klinik, Penanggung jawab
berkait dengan struktur organisasi dan pelaksana kegiatan 0
klinik 5
10
2. Pimpinan klinik, Penanggung Pimpinan klinik, Pemahaman Uraian tugas pimpinan
jawab Klinik, Pemangku Penanggung jawab terhadap uraian klinik, Penanggung jawab
jabatan,dan karyawan memahami Klinik tugas masing- pelaksana kegiatan
tugas, tanggung jawab dan peran masing
dalam penyelenggaraan kegiatan 0
pelayanan di Klinik 5
10

3. Dilakukan evaluasi terhadap Pimpinan Klinik, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan

pelaksanaan uraian tugas Penanggung jawab pelaksanaan uraian uraian tugas 0
tugas 5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
1.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan

Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan kajian terhadap Pimpinan klinik, Kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap
struktur organisasi klinik secara Penanggung jawab struktur organisasi struktur organisasi klinik
0
periodik klinik 5
10

2. Hasil kajian ditindaklanjuti pimpinan klinik, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut kajian
dengan perubahan/ penyempurnaan Penanggung jawab kajian struktur struktur organisasi
struktur Program organisasi 0
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
1.3.4. Pengelola dan pelaksana Klinik memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan

Pokok Pikiran:
• Kinerja klinik hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan.
Pola Ketenagaan perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Pedoman tentang standar dan
persyaratan/standar kompetensi pimpinan klinik, Penanggung kompetensi tenaga kesehatan
sebagai Pimpinan klinik, jawab program, dan
pemangku jabatan dan Pelaksana Pelaksana kegiatan
Kegiatanpelayanan . 0
5
10

2. Ada rencana pengembangan pimpinan klinik, Proses penyusunan Pola ketenagaan, pemetaan
pengelola dan karyawan sesuai Penanggung jawab rencana kompetensi, rencana
dengan standar kompetensi. Program/Upaya klinik pengembangan pengembangan kompetensi
kompetensi pimpinan klinik, Penanggung
jawab program, dan 0
pelaksana kegiatan 5
10

3. Ada pola ketenagaan yang Pola ketenagaan, pemetaan

disusun berdasarkan kebutuhan kompetensi. 0
5
10

4. Ada pemeliharaan catatan/ Kelengkapan file

dokumen sesuai dengan kepegawaian untuk semua
kompetensi, pendidikan, pelatihan, pegawai di klinik yang
keterampilan dan pengalaman update 0
5
10
5. Ada dokumen bukti kompetensi pimpinan klinik, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana
dan hasil pengembangan pengelola Penanggung jawab pengembangan pengembangan kompetensi
dan pelaksana pelayanan Program, pelaksana kompetensi melalui (STTPL, sertifikat pelatihan,
pendidikan dan dsb) 0
pelatihan 5
10

6. Ada evaluasi penerapan hasil pimpinan klinik, Pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak
pelatihan terhadap pengelola dan Penanggung jawab evaluasi penerapan lanjut penerapan hasil
pelaksana pelayanan Program/Upaya, hasil pelatihan pelatihan
pelaksana
0
5
10

≥ 80% terpenuhi

20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
1.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan
pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan kinerja pelayanan klinik.

Pokok Pikiran:

• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Klinik, Penanggung jawab klinik dan pemangku jabatan,
maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

 Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan

1. Ada ketetapan persyaratan bagi SK pimpinan klinik tentang

Pimpinan klinik, penanggung kewajiban mengikuti
jawab klinik, pemangku jabatan program orientasi bagi
klinik dan Pelaksana kegiatan yang pimpinan klinik, Penanggung
baru untuk mengikuti orientasi dan jawab program dan
pelatihan. pelaksana kegiatan yang 0
baru. 5
10

2. Ada kegiatan pelatihan orientasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program
bagi karyawan baru baik Pimpinan Penanggung jawab kegiatan orientasi orientasi, bukti pelaksanaan
klinik, Penanggung jawab, Program/Upaya kegiatan orientasi
pemangku jabatan maupun Puskesmas, pelaksana
Pelasana kegiatan dan tersedia 0
kurikulum sesuai program 5
10
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Kepala Puskesmas, Peluang mengikuti SOP untuk mengikuti
Klinik, Penanggung jawab Penanggung jawab kegiatan seminar seminar, pendidikan dan
,pemangku jabatan, maupun Program/Upaya pelatihan.
Pelaksana kegiatan untuk Puskesmas, pelaksana.
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
0
pelaksanaan di tempat lain.
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Pengelolaan Klinik
Kriteria :
1.3.6. Pimpinan Klinik menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan pelayanan yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan
kepada pengguna pelayanan .

Pokok Pikiran:
• Kegiatan penyelenggaraan Klinik harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Klinik agar mampu memenuhi kebutuhan
pengguna pelayanan.

• Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, Kepala klinik Dokumen proses SK pimpinan klinik tentang
dan tata nilai klinik yang menjadi penyusunan visi, misi, tujuan dan tata
acuan dalam penyelenggaraan nilai klinik
pelayanan 0
5
10

2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Komunikasi ttg SOP tentang Komunikasi
mengkomunikasikan tata nilai dan program, tokoh visi, misi, tata nilai visi, misi, tujuan dan tata
tujuan klinik kepada pelaksana masyarakat nilai klinik
pelayanan, dan pengguna 0
pelayanan. 5
10

3. Ada mekanisme untuk meninjau Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SOP tentang peninjauan
ulang tata nilai dan tujuan, serta program, tokoh tata nilai dan tujuan kembali tata nilai dan tujuan
menjamin bahwa tata nilai dan masyarakat dalam Puskesmas. Bukti
tujuan relevan dengan kebutuhan penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan
dan harapan pengguna pelayanan program dan ulang tata nilai dan tujuan 0
pelayanan penyelenggaraan program 5
dan pelayanan 10

4. Ada mekanisme untuk menilai Pelaksana, sasaran Pelaksanaan SOP tentang penilaian
apakah kinerja klinik sejalan program, tokoh penilaian kinerja kinerja yang mencerminkan
dengan visi, misi, tujuan dan tata masyarakat. untuk disesuaikan penilaian kesesuaian
nilai Klinik dengan visi, misi, terhadap visi, misi, tujuan,
tujuan, tata nilai tata nilai Klinik 0
klinik. 5
10
 ≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
1.3.7. Pimpinan Klinik menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, , dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap
penggunaan sumber daya.

Pokok Pikiran:

• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan
dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

1. Ada mekanisme yang jelas Pelaksana program Pelaksanaan SOP pengarahan oleh Kepala
bahwa Pimpinan mengarahkan dan kegiatan. Pengarahan dan Puskesmas maupun oleh
dan mendukung pemangku jabatan dukungan Penanggung jawab program
dan pelaksana dalam menjalankan pimpinan. dalam pelaksanaan tugas dan
tugas dan tanggung jawab mereka. tanggung jawab. Bukti-bukti 0
pelaksanaan pengarahan. 5
10

2. Ada mekanisme penelusuran Pelaksana program Pelaksanan SOP penilaian kinerja, bukti
kinerja pelayanan untuk mencapai dan kegiatan. penilaian kinerja. penilaian kinerja.
tujuan yang ditetapkan. 0
5
10
3. Ada struktur organisasi klinik Stuktur organisasi tiap 0
yang efektif. program. 5
10
4. Ada mekanisme pencatatan dan SOP pencatatan dan
pelaporan yang dibakukan. pelaporan. Dokumen 0
pencatatan dan pelaporan. 5
10

≥ 80% terpenuhi

20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
1.3.8 Perencanaan operasional disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan

Pokok Pikiran:
• Berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana operasional yang akan memandu klinik dalam menyediakan pelayanan kesehatan dasar yang
dibutuhkan oleh masyarakat atau pengguna layanan

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan

1. Rencana operasional klinik yang Rencana Usulan klinik sesuai

disusun sesuai dengan visi, misi, visi,misi,tujuan klinik
dan tujuan klinik 0
5
10
2. Rencana operasional klinik Rencana operasional
yang disusun berdasar hasil berdasarkan hasil Penilaian
penilaian kinerja pelayanan kinerja pelayanan. 0
5
10

3. Rencana operasional tersebut Rencana operasional sesuai

memuat rencana kegiatan dan dengan anggaran..
penganggaran untuk meningkatkan
kinerja pelayanan 0
5
10

≥ 80% terpenuhi

20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
1.3.9. Pimpinan Klinik melakukan koordinasi internal dan membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait untuk mencapai keberhasilan pelayanan

Pokok Pikiran:
• Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan pelayanan klinis dan peningkatan kinerja
pelayanan

• Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas misalnya melalui pertemuan

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Pihak-pihak terkait dalam Hasil pertemuan tentang
penyelenggaraan pelayanan klinik identifikasi pihak-pihak
diidentifikasi terkait dalam 0
penyelenggaran kegiatan 5
klinik 10

2. Peran masing-masing pihak Uraian tugas dari masing- 0

ditetapkan masing pihak terkait. 5
10
3. Dilakukan komunikasi dan pihak terkait Pelaksanaan SOP komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak 0
terkait koordinasi. tekait. 5
10

4. Dilakukan evaluasi terhadap Pimpinan klinik, Pelaksanaan SOP evaluasi peran pihak
peran serta pihak terkait dalam Penanggung jawab evaluasi peran terkait. Hasil evaluasi peran
penyelenggaraan pelayanan klinis jawab pelayanan. pihak terkait. pihak terkait dan tindak 0
klinik lanjut. 5
10

≥ 80% terpenuhi

20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
1.3.10. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pelayanan klinik disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan
klinik dikendalikan.

Pokok Pikiran:

• Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun
tidak hanya untuk penyelenggaraan pelayanan tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu pelayanan
• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

1. Ada panduan mutu klinik Panduan (manual) mutu

klinik, pedoman pelayanan
klinik dan kerangka acuan 0
penyelenggaraan klinik 5
10

2. Ada pedoman atau panduan Pedoman dan panduan kerja

kerja penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan klinik
0
Klinik
5
10

3. Ada prosedur pelaksanaan SOP pelaksanaan kegiatan

kegiatan pelayanan sesuai klinik
0
kebutuhan.
5
10

4. Ada prosedur yang jelas untuk SK, Pedoman, dan SOP

pengendalian dokumen dan pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan SOP pengendalian rekaman 0
kegiatan. 5
10
5. Ada panduan yang jelas untuk Panduan penyusunan
menyusun pedoman dan prosedur. pedoman, panduan, kerangka 0
acuan, dan SOP. 5
10

≥ 80% terpenuhi

20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
1.3.11.Komunikasi internal antara Pimpinan klinik, pemangku jabatan, dan Pelaksana kegiatan pelayanan, dilakukan agar program dan kegiatan klinik dilaksanakan
secara efektif dan efisien.

Pokok Pikiran:

• Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif dan efisien, Pimpinan perlu melakukan komunikasi internal dengan pemangku jabatan,dan Pelaksana
kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, serta menggunakan
media dan teknologi komunikasi yang tersedia.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

1. Ada ketetapan tentang SK Pimpinan klinik tentang

pelaksanaan komunikasi internal di komunikasi internal. 0
semua tingkat manajemen. 5
10

2. Ada prosedur komunikasi SOP komunikasi internal.

0
internal.
5
10
3. Komunikasi internal dilakukan pemangku jabatan dan Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
untuk koordinasi dan membahas pelaksana kegiatan komunikasi komunikasi internal.
pelaksanaan dan permasalahan pelayanan. internal.
dalam pelaksanaan program
kegiatan klinik 0
5
10

4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi 0
didokumentasikan. internal. 5
10

5. Ada tindak lanjut yang nyata Bukti tindak lanjut

terhadap rekomendasi hasil rekomendasi hasil
komunikasi internal. komunikasi internal. 0
5
10

≥ 80% terpenuhi

20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
1.3.12. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna pelayanan dan karyawan.

Pokok Pikiran:
• Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak
negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
• Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban,
pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan

1. Ada kajian dampak kegiatan SOP tentang kajian dampak

klinik terhadap gangguan/dampak negatif kegiatan klinik
negatif terhadap lingkungan. terhadap lingkungan. 0
5
10

2. Ada ketentuan tertulis tentang Pemangku jabatan Pelaksanaan SK pimpinan tentang

pengelolaan risiko akibat program pelaksana pelayanan manajemen risiko. penerapan manajemen risiko.
dan kegiatan klinik klinik. Panduan manajemen risiko.
Hasil pelaksanaan
manajemen risiko: 0
identifikasi risiko, analisis 5
risiko pencegahan risiko. 10

3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Pemangku jabatan dan Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap gangguan/dampak pelaksana kegiatan. lanjut hasil kajian terhadap ganggung/dampak
negatif terhadap lingkungan, untuk dampak negatif thd negatif thd lingkungan dan
mencegah terjadinya dampak lingkungan. pencegahannya. 0
tersebut. 5
10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
20% - 79%
 terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
1.3.13. Pimpinan dan pemangku jabatan wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan kegiatan klinik dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/
perbaikan rencana bila diperlukan

Pokok Pikiran:

• Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah, kebijakan pemilik , maupun dari hasil monitoring dan pencapaian
program kegiatan.Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja klinik

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

1. Ada mekanisme monitoring SOP monitoriung, bukti

yang dilakukan oleh pimpinan dan pelaksanaan monitoring oleh
pemangku jabatan untuk menjamin pimpinan klinik dan
bahwa pelaksana akan pemangku jabatan
melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasioanal 0
5
10
2. Ada indikator yang digunakan SK pimpinan klinik tentang
untuk monitoring dan menilai penetapan indikator prioritas
proses pelaksanaan dan pencapaian untuk monitoring dan
hasil pelayanan menilai kinerja 0
5
10

3. Ada mekanisme untuk Pemangku jabatan dan Pelaksanaan Analisis terhadap hasil
melaksanakan monitoring pelaksana kegiatan. monitoring oleh monitoring dan tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan dan pimpinan monitoring
tindak lanjut baik oleh pimpinan pemangku jabatan
maupun pemangku jabatan dan pelaksanan 0
kegiatan 5
10

4. Ada mekanisme untuk Pimpinan klinik, Revisi rencana Revisi rencana pogram
melakukan revisi terhadap pemangku jabatan, berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan
perencanaan oprasional jika pelaksana pelayanan. monitoring. pelayanan berdasarkan
diperlukan berdasarkan hasil monitoring.
monitoring pencapaian kegiatan 0
dan bila ada perubahan kebijakan 5
10

≥ 80% terpenuhi

20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
1.3.14. Pimpinan dan pemangku jabatan secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatan klinik.

Pokok Pikiran:

Pimpinan dan pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk melakukan monotoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar program kegiatan dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang disusun.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

1. Ada mekanisme untuk SOP penilaian oleh pimpinan

melakukan penilaian kinerja dan pemangku jabatan.
pelayanan yang dilakukan oleh 0
pimpinan dan pemangku jabatan. 5
10

2. Penilaian kinerja difokusksn Pimpinan dan Fokus penilaian

untuk meningkatkan pelaksanaan pemangku jabatan. kinerja dalam upaya
program dan kegiatan pelayanan. penigkatan kinerja. 0
5
10

3. Pimpinan menetapkan tahapan, Pimpinan klinik dan Penetapan tahapan

pencapaian indikator untuk pemangku jabatan. untuk target yang
mengukur kinerja klinik sesuai ditetapkan.
dengan target yang ditetapkan. 0
5
10
4. Monitoring dan penilaian kinerja Pimpinan dan Pelaksanaan Rencana monitoring dan
dilakukan oleh pimpinan dan pemangku jabatan dan monitoring dan penilaian kinerja.
pemangku jabatan untuk pelaksana pelayanan. penilaian kinerja.
mengetahui kemajuan pelaksanaan
program kegiatan. 0
5
10

5. Ada tindak lanjut terhadap Pimpinan dan Hasil dan tindak lanjut
kinerja penilaian klinik. pemangku jabatan dan monitoring.
pelaksana pelayanan. 0
5
10

≥ 80% terpenuhi

20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria: Pengelolaan keuangan
1.3.15. Pimpinan klinik dan pemangku jabatan menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan

Pokok Pikiran:
• Anggaran yang tersedia di klinik perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Pimpinan klinik pimpinan klinik , keterlibatan dalam SK dan uraian tugas dan
mengikutsertakan pemangku pemangku jabatan perencanaan tanggung jawab pengelola
jabatan dan pelaksana dalam penggunaan, keuangan.
pengelolaan anggaran klinik mulai monitoring
dari perencanaan anggaran, penggunaan 0
penggunaan anggaran, maupun anggaran 5
monitoring penggunaan anggaran 10

2. Ada kejelasan tanggung jawab SK dan uraian tugas dan

pengelola keuangan klinik tanggung jawab pengelola 0
keuangan. 5
10

3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan

penggunaan anggaran dalam anggaran
pelaksanaan program dan kegiatan. 0
5
10

4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan 0

anggaran 5
10
5. Ada mekanism untuk dokumen SOP audit
melakukan audit penilaian kinerja penilaian kinerja keuangan
0
pengelola keuangan klinik
5
10

6. Ada hasil Audit / penilaian Pimpinan klinik, Proses audit kinerja Hasil audit kinerja keuangan
kinerja keuangan pengelola keuangan pengelola keuangan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi

 20% - 79%
terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi

Kriteria:
1.3.16. Pengelolaan keuangan fasilitas kesehatan sesuai dngan peraturan yang berlaku

Pokok Pikiran:

• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan perlu dilakukan secara transparan, sesuaindengan perturan perundangan yang berlaku.

    
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

1. Ditetapakan petugas pengelola SK pengelola keuangan

keuangan. 0
5
10

2. Ada uraian tugas dan tanggung Uraian tugas pengelola

jawab pengelola keuangan. keuangan. 0
5
10

3. Pengelolaan keuangan sesuai Pengelola keuangan Pelaksanaan Panduan pengelolaan

dengan standar, peraturan yang pengelolaan keuangan, dokumen rencana
berlaku dan rencana anggaran yang keuangan dan anggaran, dokumen proses
disusun sesuai rencana operasional. penyusunan pengelolaan keuangan. 0
rencana anggaran 5
klinik 10
4. Laporan pertanggung jawaban Laporan dan pertanggung
keuangan dilaksanakan sesuai jawaban keuangan.
0
ketentuan yang berlaku.
5
10

5. Dilakukan audit terhadap pimpinan klinik, Proses audit dan Bukti pelksanaan dan tindak
pengelolaan keuangan dan hasilnya pengelola keuangan tindak lanjut audit lanjut audit keuangan.
ditindak lanjuti. keuangan. 0
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Pengelolaan data dan Informasi

Kriteria:
1.3.17. Harus tersedia data dan informasi di klinik yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan maupun untuk pelaporan ke pemilik
dan regulator (Dinas Kesehatan kab/kota )

Pokok Pikiran:
Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu didukung oleh ketersedian data dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk
pengambilan keputusan di klinik dalam penigkatan pelayanan maupun pelaporan sesuai yang dipersyratkan oleh regulator. Data dan informasi tersebut meliputi
minimal : data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, survelain epidemiologi, evaluasi dan
pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, serta data dan informasi lain yang ditetapkan oleh regulator.

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

 Sasaran Materi Telusur Dokumen di Klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan

1. Dilakukan identifikasi data dan SK Kepala Klinik tentang

informasi yang harus tersedia. ketersediaan data dan
informasi di klinik. Sk
pengelola informasi dengan 0
uraian tugas dan tanggung 5
jawab. 10

2. Tersedia prosedur pengumpulan, Pemangku jabatan, Pengumpulan, SOP pengumpulan,

penyimpanan ,dan retriving penanggung jawab penyimpanan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali ) data. pelayanan retrieving data. (pencairan kembali) data. 0
5
10

3. Tersedia prosedur analisis data Pemangku Analisa data dan SOP analisa data
untuk diproses menjadi informasi jabatan/Upaya informasi
Klinik,dan 0
Penanggung jawab 5
pelayanan . 10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi

Standar:
1.4.Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan

Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan

Kriteria:

1.4.1. Hak dan kewajiban pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan
prosedur klinik.

• Pokok Pikiran: Keberadaan klinik dalam mengemban misi dalam menyediakan pelayanan klinis dasar harus berfokus pada pelanggan.Pengelola dan Pelaksana perlu
memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna pelayanan dalam penyelenggaran pelayanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

1. Ada kejelasan hak dan SK Pimpinan Klinik tentang

kewajiban pengguna pelayanan. hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan Klinik. 0
5
10

2. Ada sosialisasi kepada Pasien, masyarakat Hak dan kewajiban Brosur, leaflet,poster tentang
masyarakat dan pihak-pihak yang sasaran program hak dan kewajiban sasaran
terkait tentang hak dan kewajiban dan program dan
pengguna pelayanan. pasien/pengguna pasien/pengguna jasa klinik.
jasa klinik
3. Ada kebijakan dan prosedur Penanggung jawab sikap dan perilaku SK Pimpinan klinik dan SOP
penyelenggaraan mencerminkan program/upaya klinik pelayanan untuk memenuhi hak dan
pemenuhana terhadap hak dan dan penanggung jawab kewajiban pengguna
kewajiban pengguna pelayanan. pelayanan dan 0
pelaksana kegiatan 5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi

Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.
1.4.2. Adanya aturan yang jelas untuk mengatur prilaku pimpinan klinik, Pemangku jabatan dan pelaksana dalam proses penyelenggaraan pelayanan klinis klinik.
Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan klinik.

Pokok Pikiran:

• Perlu disusun aturan yang mengatur prilaku pimpinan klinik, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan pelayanan klinis yang sesuai dengan tata nilai, visi,misi dan
tujuan klinik.

Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Klinik Dokumen Eksternal sebagai
Elemen Penilaian acuan Skor
1. Ada aturan yang disepakati
bersama oleh pimpinan, pemangku
jabatan, dan pelaksana kegiatan
pelayanan klinis dalam
melaksanakan kegiatan pelayanan.
Pimpinan Pelaksanaan aturan SK Pimpinan klinik dan
Klinik,Penanggung main kesepakatan tentang
jawab program/upaya peraturan internal yang berisi
dan penanggung jawab peraturan bagi karyawan
pelaksana pelayanan dalam pelaksanaaan upaya 0
kegiatan pelayanan di klinik 5
10

2. Aturan tersebut sesuai dengan Peraturan internal karyawan

visi, misi, tata nilai, dan tujuan sesuai dengan Visi,Misi,Tata 0
klinik. Nilai dan tujuan Klink 5
10

≥ 80% terpenuhi

20% - 79%
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kontrak Pihak Ketiga
Standar :
1.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan.

Kriteria :
1.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan
memenuhi standar yang berlaku.

Pokok Pikiran:
• Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan
yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjian kerjasama dan mentaati peraturan perundangan yang berlaku.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

1. Ada penunjukan secara jelas SK Pimpinan tentang

petugas pengelola kontrak penyelenggaraan
kerja/perjanjian kerjasama. kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga, 0
SK Penetapan Pengelola 5
Kontrak Kerja 10

2. Ada dokumen Dokumen kontrak/perjanjian

Kontrak/Perjanjian Kerja Sama kerja sama dengan pihak
yang jelas dan sesuai dengan ketiga. 0
peraturan yang berlaku. 5
10
3. Dalam dokumen Dokumen kontrak/perjanjian
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama kerja sama dengan pihak
ada kejelasan, kegiatan yang harus ketiga.
dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian kerjasama,
proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja. 0
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
1.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan di evaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.

Pokok Pikiran:
• Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan
indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

1. Ada kejelasan indikator dan Kejelasan indikator dan

standar kinerja pada pihak ketiga standar kinerja pada
0
dalam melaksanakan kegiatan. dokumen kontrak.
5
10

2. Dilakukan monitoring dan SOP monitoring kinerja

evaluasi oleh pengelola pelayanan pihak ketiga. Instrumen
terhadap pihak ketiga berdasarkan monitoring dan evaluasi, dan
indikator dan standar kinerja. hasil monitoring kinerja 0
pihak ketiga. 5
10

3. Ada tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut hasil

monitoring dan evaluasi monitoring 0
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Pemeliharaan Sarana Prasarana
Standar:
1.6. Pemeliharaan Sarana Prasarana, Sarana dan peralatan klinik harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku.

Kriteria:
1.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan klinik dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.

Pokok Pikiran:
• Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai dan
terpelihara dengan baik.

• Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana
dan peralatan klinik.

• Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiatan klinik berjalan
dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

1. Ditetapkan Penanggung jawab SK dan uraian tugas dan

barang inventaris. tanggung jawab pengelola 0
barang. 5
10

2. Ada daftar inventaris sarana dan Ketersediaan Daftar inventaris peralatan

peralatan yang digunakan klinik. peralatan medis dan medis dan non medis 0
non medis 5
10

3. Ada program kerja pemeliharaan Penanggungjawab Pelaksanaan Jadwal pemeliharaan,

sarana dan peralatan. pengelola barang. program kerja. kalibrasi dan bukti 0
pelaksanaan kalibrasi 5
10
4. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
sarana dan peralatan sesuai pengelola barang. program kerja. pemeliharaan
program kerja. 0
5
10

5. Ada tempat penyimpanan/ Penanggung jawab Pelaksanaan

gudang sarana dan peralatan yang pengelola barang. program kerja.
0
memenuhi persyaratan. 5
10

6. Ada program kerja kebersihan Jadwal kebersihan klinik dan

lingkungan di klinik lingkungan

7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung jawab dan Bukti pelaksanaan

lingkungan sesuai dengan program pelaksana klinik kebersihan lingkungan
kerja.

8. Ada program kerja perawatan Penanggung jawab Bukti pelaksanaan SK Penanggung jawab
kendaraan, baik roda empat kendaraan. kegiatan kendaraan Program kerja
ataupun roda dua. pemeliharaan perawatan kendaraan.

9. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan perawatan

kendaraan sesuai program kerja. pemeliharaan program kerja. kendaraan secara rutin
kendaraan.

10. Pencatatan dan pelaporan Dokumen laporan dan

barang inventaris. pertanggungjawaban
inventaris barang.