Bab I.

Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Persyaratan umum
klinik
Standar :
1.1. Kegiatan Pengelolaan
Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan
dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.
1.1. Persyaratan
pendirian dan
perijinan klinik
Klinik harus
memenuhi
persyaratan lokasi,
bangunan dan
ruang, prasarana,
peralatan dan
ketenagaan
Persyaratan lokasi:
Kriteria :
1.1.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan
komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola. Lokasi pendirian klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah

Maksud dan Tujuan :

 Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan
sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk.

Analisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah
penduduk dituangkan dalam rencana strategik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau rencana pembangunan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer


Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Dokumen di Dokumen Eksternal Skor

Sasaran Materi Telusur
Fasilitas Kesehatan sebagai acuan

1. Dilakukan Pimpinan Persiapan Dokumen hasil

analisis terhadap Klinik Pendirian analisis terhadap
pendirian Fasilitas pendirian fasilitas
Pelayanan 0
Kesehatan Primer 5
yang 10
mempertimbangkan
tata ruang daerah
dan rasio jumlah

1
penduduk dan
ketersediaan
pelayanan
kesehatan

2. Pendirian Pimpinan Pertimbangan Dokumen hasil

Fasilitas Pelayanan Klinik dalam pendirian analisis terhadap 0
Kesehatan Primer pendirian fasilitas 5
mempertimbangkan 10
tata ruang daerah
3. Pendirian Klinik Pimpinan Pertimbangan Dokumen hasil
mempertimbangkan Klinik dalam pendirian analisis terhadap
rasio jumlah pendirian fasilitas
penduduk dan
ketersediaan
pelayanan kesehatan
4. Klinik memiliki Perijinan Klinik
perijinan yang 0
berlaku 5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi

Persyaratan
Bangunan dan
Ruangan
Kriteria : 1.1.2. Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang
lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.

Maksud dan Tujuan :

Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Klinik terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap
lingkungan, maka pendirian Klinik perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit kerja yang lain. 
Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan
pelayanan kesehatan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Fasilitas Kesehatan sebagai acuan
1. Klinik Observasi Kondisi Gambar struktur
0
diselenggarakan di bangunan bangunan Bagunan &
5
atas bangunan yang Perhitungan
10
permanen.

2
2. Klinik tidak Observasi Apakah klinik sda
bergabung dengan bangunan bergabung
tempat tinggal atau dengan tempat 0
unit kerja yang lain. tinggal atau unit 5
kerja yang tidak 10
ada kaitan
dengan klinis

3. Bangunan Klinik Observasi Kesesuaian Persyaratan Kesling

memenuhi bangunan bangunan
persyaratan dengan 0
lingkungan yang persyaratan 5
sehat. bangunan klinik 10
dan lingkungan
sehat
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan
kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.

Maksud dan Tujuan :

 Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Klinik.
 Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi doker, ruang
administrasi, ruang tindakan, ruang farmasi, kamar mandi/WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
 Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan
untuk memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang
cacat, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam
memberikan pelayanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Fasilitas Kesehatan sebagai acuan
1.Ketersediaan Observasi Ketersediaan SK Penetapan
ruangan memenuhi bangunan ruangan pelayanan 0
persyaratan minimal minimal seperti 5
dan kebutuhan pada maksud 10
pelayanan dan tujuan
2. Tata ruang Pimpinan tata ruang klinik Hasil evaluasi
memperhatikan Klinik dan , kesesuaian akses, kenyamanan
akses, keamanan, observasi dengan dan keamanan
dan kenyamanan kebutuhan, dan 0
memenuhi 5
persyaratan 10
keamanan

3
3. Pengaturan ruang Pimpinan Kepedulian SK atau SPO yang
mengakomodasi Klinik dan terhadap orang- menunjukkan
kepentingan observasi orang yang kepedulian pada
penyandang cacat, membutuhkan pasien yang
anak-anak, dan bantuan khusus memerlukan
0
orang usia lanjut bantuan khusus
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Persyaratan
Prasarana Klinik
Kriteria : 1.1.4. Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan

Maksud dan Tujuan :

 Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas
Pelayanan Kesehatan harus dilengkapi dengan prasarana klinis yang dipersyaratkan
 Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelolaan limbah,
pencegahan dan penanggulangan kebakaran, ambulans untuk klinik rapat inap, dan prasarana lain sesuai dengan
kebutuhan.
 Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Fasilitas Kesehatan sebagai acuan
1. Tersedia Observasi Ketersediaan Hasil analisis
prasarana klinik bangunan prasarana klinik kebutuhan
sesuai kebutuhan sebagaiamana 0
dimaksud dalam 5
maksud dan 10
tujuan

2. Dilakukan Petugas Penjadualan dan Program kerja &

0
pemeliharaan yang pemeliharr pelaksanaan program
5
terjadual terhadap an pemeliharaan
10
prasarana klinik
3. Dilakukan Pimpinan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
monitoring terhadap Klinik dan monitoirng monitoring
pemeliharaan observasi
prasarana klinik

4
4. Dilakukan Kepala Monitoring buat checklist
monitoring terhadap Klinik dan pemeliharaan monitoring
fungsi prasana Petugas prasarana
klinik yang ada pelaksana
pemelihar
aan

5. Dilakukan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

tindak lanjut Klinik dan monitoirng monitoring
0
terhadap hasil Petugas
5
monitoring pelaksana
10
pemelihar
aan
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Persyaratan
Peralatan Klinik
Kriteria :
1.1.5.Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

Maksud dan Tujuan :

 Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas
Pelayanan Kesehatan harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan
yang disediakan  Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis
dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
 Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku


Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Fasilitas Kesehatan sebagai acuan
1. Tersedia Observasi Ketersediaan Daftar inventaris Standar peralatan
peralatan medis dan peralatan peralatan medis peralatan medis dan pelayanan klinik 0
non medis sesuai medis dan dan non medis non medis 5
jenis pelayanan non medis sesuai jenis 10
yang disediakan pelayanan
2. Dilakukan Petugas Penjadualan dan Jadual dan rekaman
pemeliharaan yang pemeliharr pelaksanaan pelaksanaan 0
terjadual terhadap an pemeliharaan pemeliharaan 5
peralatan medis dan peralatan medis peralatan medis dan 10
non medis dan non medis non medis

5
3. Dilakukan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
monitoring terhadap Klinik dan monitoring monitoring
pemeliharaan Petugas terhadap
peralatan medis dan pelaksana pemeliharaan
non medis pemelihar peralatan medis
aan dan non medis

4. Dilakukan Petugas Monitoring Bukti pelaksanaan

monitoring terhadap pemeliharr fungsi peralatan monitoring
fungsi peralatan an medis dan non (checklist)
medis dan non medis
medis.
5. Dilakukan tindak Kepala Tindak lanjut Laporan hasil
lanjut terhadap hasil Klinik dan hasil monitoring pemelihataan, RTL
monitoring Petugas & TL hasil
pemeliharr pemeliharaan
an
6. Dilakukan Petugas Pelaksanaan Daftar peralatan
kalibrasi untuk pemeliharr kalibrasi yang perlu
perlatan medis dan an peralatan dikalibrasi, Rencana
non medis yang jadual kalibrasi
perlu dikalibrasi Bukti pelaksanaan
kalibrasi
7. Peralatan medis Kepala Perijinan Bukti perijinan
dan non medis yang Klinik dan peralatan 0
memerlukan ijin Petugas 5
memiliki ijin yang pemeliharr 10
berlaku an
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Ketenagaan Klinik
Standar :
1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratan dalam peraturan perundangan sesuai dengan jenis
pelayanan yang disediakan.

Persyaratan
Penanggung jawab
Klinik
Kriteria :
1.2.1..Penanggung jawab Klinik adalah tenaga medis yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.

Maksud dan Tujuan :

 Agar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga yang kompeten untuk
mengelola fasilitas tersebut.
 Penanggung jawab klinik adalah seorang dokter atau dokter gigi yang dapat merangkap sebagai pelaksana
kegiatan.

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

6
 Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Fasilitas Kesehatan sebagai acuan
1. Penanggung Penanggu Kesesuaian SK Sebagai
jawab Klinik adalah ng jawab persyaratan Penanggung Jawab 0
dokter atau dokter klinik sebagai Klinik, Ijazah 5
gigi penanggung 10
jawab Klinik
2. Ada kejelasan Persyaratan Peraturan
0
persyaratan Penanggung jawab Perundangan
5
penanggung jawab Klinik tentang Klinik
10
Klinik
3. Ada kejelasan Penanggu Pemahaman Uraian Tugas
uraian tugas ng jawab terhadap uraian Penanggung
penanggung jawab klinik tugas Jawab/Klinik
Klinik
4. Terdapat bukti Observasi Pemenuhan SK Pemilik ttg
pemenuhan kesesuaian persyaratan Penunjukan sebagai
persyaratan persyarata penanggung Penanggung Jawab 0
penanggung jawab n dengan jawab/kepala Klinik, Ijazah, 5
sesuai dengan yang dokumen Sertifikat Pelatihan. 10
ditetapkan.

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebtuhan dan jenis
pelayanan yang disediakan.

Maksud dan Tujuan :

 Agar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu
dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan
memenuhi persyaratan kompetensi.
 Tenaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan/atau dokter gigi yang memiliki kompetensi dan
pendidikan/pelatihan yang dipersyaratkan


Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Fasilitas Kesehatan sebagai acuan
1. Dilakukan Kepala Analisis Bukti analisis
analisis kebutuhan Klinik kebutuhan tenga kebutuhan tenaga
0
tenaga sesuai sesuai dengan (Ped. Organisasi)
5
dengan kebutuhan jenis pelayanan
10
dan pelayanan yang
disediakan

7
2. Ditetapkan Kepala Persyaratan Persyaratan
persyaratan Klinik kompetensi kompetensi tenaga
kompetensi untuk untuk tiap jenis (Ped. Organisasi)
tiap-tiap jenis tenaga yang
tenaga yang dibutuhkan
dibutuhkan
3. Dilakukan Kepala Upaya Bukti-bukti upaya
upaya untuk Klinik memenuhi yang dilakukan
pemenuhan kebutuhan (buat program
kebutuhan tenaga tenaga pemenuhan SDI)
sesuai dengan yang
dipersyaratkan
4. Ada kejelasan Uraian Tugas setiap
uraian tugas untuk tenaga yang bekerja
setiap tenaga yang di Klinik (Urgas
bekerja pada Klinik Staff all)
5. Persyaratan Surat Ijin Tenaga
perijinan untuk Medis dan Tenaga 0
tenga medis dan Keperawatan 5
keperawatan 10
dipenuhi

Xx

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi

20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Tata kelola Klinik

Standar : 1.3. Kegiatan Pengelolaan

Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan
tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.

Pengorganisasian
Fasilitas Kesehatan
Kriteria : 1.3.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan
komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola.

Maksud dan Tujuan :

v Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, sehingga
setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana akan melakukan tugas sesuai
dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

8
 Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal
Kesehatan sebagai acuan
1. Ada struktur SK Pemilik ttg 0
organisasi yang struktur organisasi 5
ditetapkan oleh Fasyankes 10
Pemilik.
2. Pimpinan SK Kepala 0
menetapkan Fasyankes 5
Penanggung Jawab 10
pada tiap jabatan
yang ada pada
struktur.
3. Ditetapkan alur Kepala Alur SPO komunikasi dan 0
komunikasi dan Fasyankes komunikasi koordinasi 5
koordinasi antar dan dan koordinasi 10
jabatan yang ada pada pemangku
struktur. jabatan pada
struktur
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria : 1.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan fasilitas kesehatan,
penanggung jawab pada tiap jabatan dan karyawan.

Maksud dan Tujuan :

v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada
tiap jabatan dan pelaksana kegiatan pelayanan akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal
Kesehatan sebagai acuan

1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala 0

tanggung jawab dan dan masing-masing 5
kewenangan yang pemangku jabatan 10
berkait dengan
struktur organisasi
fasilitas kesehatan
2. Pimpinan fasilitas Kepala Pemahaman 0
kesehatan, Pemangku Fasyankes terhadap 5
jabatan, dan dan uraian tugas 10
karyawan memahami pemangku
tugas, tanggung jabatan pada
jawab dan peran struktur
dalam
penyelenggaraan
kegiatan pelayanan di
fasilitas kesehatan.

9
3. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi Bukti evaluasi 0
terhadap pelaksanaan Fasyankes pelaksanaan 5
uraian tugas. dan uraian tugas 10
pemangku
jabatan pada
struktur

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi

20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria : 1.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan

Maksud dan Tujuan :

v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan
perkembangan dan kebutuhan.

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal
Kesehatan sebagai acuan

1. Dilakukan kajian Kepala Pelaksanaan Bukti kajian 0

terhadap struktur Fasyankes kajian 5
organisasi fasilitas dan 10
kesehatan secara pemangku
periodik jabatan pada
struktur
2. Hasil kajian Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut 0
ditindak lanjuti Fasyankes kajian kajian 5
dengan dan 10
perubahan/penyempu pemangku
rnaan struktur jabatan pada
struktur
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria : 1.3.4. Pengelola dan pelaksana fasilitas kesehatan memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada
rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan.

Maksud dan Tujuan :

v Kinerja fasilitas kesehatan hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola,
penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau
beban kerja.
Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal

Kesehatan sebagai acuan

10
1. Ada kejelasan Persyaratan 0
persyaratan/standar kompetensi untuk 5
kompetensi sebagai Kepala, pemangku 10
Pimpinan Fasilitas jabatan, dan
Kesehatan, Pemangku pelaksana
jabatan, dan
pelaksana kegiatan
pelayanan.
2. Ada rencana Kepala Proses Pola ketenagaan, peta 0
pengembangan Fasyankes penyusunan kompetensi, rencana 5
pengelola dan dan rencana pengembangan 10
karyawan sesuai pemangku pengembanga kompetensi
dengan standar jabatan pada n kompetensi
kompetensi. struktur karyawan

3. Ada pola Pola ketenagaan, peta 0

ketenagaan yang kompetensi 5
disusun berdasarkan 10
kebutuhan.
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file 0
catatan/dokumen kepegawaian 5
sesuai dengan 10
kompetensi,
pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan
pengalaman.
5. Ada dokumen Kepala Pelaksanaan Bukti-bukti 0
bukti kompetensi dan Fasyankes pengembanga pelaksanaan 5
hasil pengembangan dan n kompetensi pengembangan 10
pengelola dan pemangku kompetensi
pelaksana pelayanan. jabatan pada
struktur
6. Ada evaluasi Kepala Pelaksanaan
Kebijakan tentang 0
penerapan hasil Fasyankes evaluasi
kewajiban 5
pelatihan terhadap dan penerapan
menindaklanjuti 10
pengelola dan pemangku hasilpelatihan yang telah
pelaksana pelayanan. jabatan pada pelatihan/pend
diikuti. Bukti
struktur idikan
evaluasi penerapan
hasil pelatihan
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria : 1.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang
diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang
kinerja pelayanan fasilitas kesehatan

Maksud dan Tujuan :

v Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas
kesehatan, Pemangku jabatan maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal
Kesehatan sebagai acuan

11
1. Ada ketetapan SK Kepala 0
persyaratan bagi Fasyankes tentang 5
Pimpinan Fasilitas kewajiban mengikuti 10
Kesehatan, Pemangku orientasi bagi
jabatan dan pelaksana karyawan baru
yang baru untuk
mengikuti orientasi
dan pelatihan.
2. Ada kegiatan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan 0
orientasi atau Fasyankes kegiatan program orientasi, 5
pelatihan bagi dan orientasi dan bukti 10
karyawan baru baik pemangku pelaksanaan kegiatan
Pimpinan Fasilitas jabatan pada orientasi
kesehatan, Pemangku struktur dan
jabatan, maupun pelaksana
pelaksana pelayanan
dan tersedia
kurikulum sesuai
program.

3. Ada kesempatan Kepala Peluang SPO seminar, 0

bagi Pimpinan Fasyankes, mengikuti pendidikan, pelatihan 5
Fasilitas kesehatan, pemangku kegiatan 10
Pemangku jabatan, jabatan, dan seminar,
maupun pelaksana pelaksana pendidikan
kegiatan untuk dan pelatihan
mengikuti seminar
atau kesempatan
untuk meninjau
pelaksanaan di tempat
lain.
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Pengelolaan Fasilitas Kesehatan

Kriteria : 1.3.6.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan
pelayanan yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.

Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan penyelenggaraan Fasilitas Kesehatan harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh
Pimpinan agar mampu memenuhi kebutuhan pengguna pelayanan.

v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal
Kesehatan sebagai acuan

12
1. Ada kejelasan visi, Kepala Proses SK Kepala 0
misi, tujuan, dan tata Fasyankes penyusunan Fasyankes ttg visi, 5
nilai yang menjadi visi, misi, misi, tata nilai, tujuan 10
acuan penyelenggara tujuan, tata
pelayanan nilai

2. Ada mekanisme Pelaksana Komunikasi SPO komunikasi visi, 0

untuk visi, misi, tata misi, tata nilai, tujuan 5
mengkomunika-sikan nilai, tujuan 10
tata nilai dan tujuan
fasilitas kesehatan
kepada pelaksana
pelayanan, dan
pengguna pelayanan
3. Ada mekanisme Kepala Peninjauan SPO peninjauan 0
untuk meninjau ulang Fasyankes, ulang visi, ulang visi, misi, tata 5
tata nilai dan tujuan, pemangku misi, tata nilai, nilai, tujuan 10
serta menjamin jabatan, dan tujuan
bahwa tata nilai dan pelaksana
tujuan relevan
dengan kebutuhan
dan harapan
pengguna pelayanan
4. Ada mekanisme Kepala Penilaian Kebijakan dan SPO 0
untuk menilai apakah Fasyankes, kinerja penilaian kinerja 5
kinerja fasilitas pemangku fasyankes 10
kesehatan sejalan jabatan, dan
dengan visi, misi, pelaksana,
tujuan dan tata nilai dan
fasilitas kesehatan pelanggan
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi

20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria : 1.3.7.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, dan bertanggung
jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan penggunaan sumber daya.

Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan
tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun
konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal
Kesehatan sebagai acuan
1. Ada mekanisme Pelaksana Pengarahan SPO pengarahan, 0
yang jelas bahwa dan dukungan bukti pelaksanaan 5
Pimpinan pimpinan pengarahan oleh 10
mengarahkan dan atasn
mendukung
pemangku jabatan
dan pelaksana dalam
menjalankan tugas
dan tanggung jawab

13
mereka.

2. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanaan SPO penilaian 0

penelusuran kinerja penilaian kinerja, bukti 5
pelayanan untuk kinerja penilaian kinerja 10
mencapai tujuan yang
ditetapkan.
3. Ada struktur Kepala Efektifitas
Struktur organisasi, 0
organisasi yang fasyankes, struktur yang
hasil evaluasi 5
efektif. pemangku ada dalam
efektivitas struktur 10
jabatan, pelaksanaan
yang ada dan tata
pelaksana tugas
hubungan kerja
4. Ada mekanisme SPO pencatatan dan 0
pencatatan dan pelaporan. Dokumen 5
pelaporan yang pencatatan dan 10
dibakukan. pelaporan
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi

20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
1.3.8. Perencanaan Operasional disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan

Maksud dan Tujuan :

v Berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana operasional yang akan memandu fasilitas kesehatan
dalam menyediakan pelayanan kesehatan dasar yang dibutuhkan oleh masyarakat/pengguna layanan.

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal

Kesehatan sebagai acuan
1. Rencana Kepala Proses Rencana operasional 0
operasional fasilitas fasyankes, penyusunan 5
kesehatan yang pemangku rencana 10
disusun sesuai dengan jabatan operasional
visi, misi, dan tujuan
fasilitas kesehatan
2. Rencana Kepala Apakah Rencana operasional 0
operasional disusun fasyankes, penyusunan dan hasil penilaian 5
berdasarkan hasil pemangku rencana kinerja 10
penilaian kinerja jabatan operasional
pelayanan berdasar hasil
penilaian
kinerja

14
3. Rencana Rencana operasional 0
operasional tersebut dan isi dari rencana 5
memuat rencana operasional 10
kegiatan dan
penganggaran untuk
meningkatkan kinerja
pelayanan.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi

20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
1.3.9. Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi internal dan membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait
untuk mencapai keberhasilan pelayanan.

Maksud dan Tujuan :

v Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan
pelayanan klinis dan peningkatan kinerja pelayanan

v Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal

Kesehatan sebagai acuan
1. Pihak-pihak yang Kepala Pihak-pihak 0
terkait dalam fasyankes di luar 5
penyelenggaraan fasyankes 10
pelayanan fasilitas yang terkait
kesehatan dengan
diidentifikasi kegiatan
fasyankes
2. Peran dari masing- Daftar pihak di luar 0
masing pihak fasyankes yang 5
ditetapkan terkait dengan 10
pelayanan fasyankes
dan peran masing-
masing.
3. Dilakukan SPO komunikasi 0
komunikasi dan dengan pihak terkait 5
koordinasi dengan 10
pihak-pihak terkait

4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi peran Hasil evaluasi peran 0

terhadap peran serta fasyankes, pihak terkait pihak terkait 5
pihak terkait dalam pemangku 10
penyelenggaraan jabatan
pelayanan klinis
fasilitas kesehatan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi

15
 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
1.3.10. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pelayanan fasilitas kesehatan disusun, didokumentasikan, dan
dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan Fasilitas Kesehatan dikendalikan.

Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur
kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan pelayanan tetapi juga pedoman kerja untuk
peningkatan mutu pelayanan.
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan
prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal

Kesehatan sebagai acuan

1. Ada panduan Panduan mutu 0

mutu fasilitas fasyankes 5
kesehatan 10

2. Ada pedoman Pedoman dan 0

atau panduan kerja panduan kerja 5
penyelenggaraanpela fasyankes 10
yanan

3. Ada prosedur SPO pelayanan di 0

pelaksanaan kegiatan fasyankes 5
pelayanan sesuai 10
kebutuhan
4. Ada prosedur SPO pengendalian 0
yang jelas untuk dokumen 5
pengendalian 10
dokumen dan
pengendalian
rekaman pelaksanaan
kegiatan.
5. Ada panduan Panduan penyusunan 0
yang jelas untuk pedoman, panduan, 5
menyusun pedoman kerangka acuan, dan 10
dan prosedur SPO

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi

20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi

16
Kriteria :
1.3.11.Komunikasi internal antara pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan pelayann,
dilakukan agar program dan kegiatan fasilitas kesehatan dilaksanakan secara efektif dan efisien.

Maksud dan Tujuan :

v Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif dan efisien, pimpinan perlu melakukan komunikasi
internal dengan pemangku jabatan, pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-
pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan tehnologi
komunikasi yang tersedia.
Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal
Kesehatan sebagai acuan
1. Ada ketetapan SK Kepala 0
tentang pelaksanaan Fasyankes ttg 5
komunikasi internal komunikasi internal 10
di semua tingkat
manajemen.
2. Ada prosedur SPO Komunikasi 0
komunikasi internal. internal 5
10
3. Komunikasi Kepala Kegiatan Dokumentasi 0
internal dilakukan fasyankes, komunikasi pelaksanaan 5
untuk koordinasi dan pemangku internal komunikasi internal 10
membahas jabatan,
pelaksanaan dan pelaksana
permasalahan dalam
pelaksanaan program
kegiatan fasilitas
kesehatan

4. Komunikasi Dokumentasi 0
internal dilaksanakan pelaksanaan 5
dan komunikasi internal 10
didokumentasikan

Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut 0

yang nyata terhadap thd rekomendasi 5
rekomendasi hasil hasil komunikasi 10
komunikasi internal internal

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi

20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
1.3.12. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna pelayanan dan karyawan.

Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu
dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan
pencegahan.

17
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti
kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal
Kesehatan sebagai acuan
1. Ada kajian dampak SK dan SPO ttg 0
kegiatan fasilitas kajian dampak 5
kesehatan terhadap kegiatan pelayanan 10
gangguan/dampak thd lingkungan
negatif terhadap
lingkungan
2. Ada ketentuan Kepala Pelaksanaan SK tentang 0
tertulis tentang fasyankes, manajemen penerapan 5
pengelolaan risiko pemangku risiko manajemen risiko. 10
akibat program dan jabatan, Panduan manajemen
kegiatan fasilitas pelaksana risiko. Hasil
kesehatan. pelaksanaan
manajemen risiko:
identifikasi risiko,
analisis risiko,
penanganan risiko,
pencegahan risiko
3. Ada evaluasi dan Kepala Pelaksanaan Hasil kajian dan 0
tindak lanjut terhadap fasyankes, tindak lanjut bukti tindak lanjut 5
gangguan/dampak pemangku hasil kajian 10
negatif terhadap jabatan, dampak
lingkungan, untuk pelaksana negatif
mencegah terjadinya pelayanan thd
dampak tersebut. lingkungan
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
1.3.13. Pimpinan dan Pemangku jabatan wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan kegiatan fasilitas
kesehatan dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.

Maksud dan Tujuan :

v Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah, kebijakan pemilik, maupun
dari hasil monitoring dan pencapaian program kegiatan. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat
sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja fasilitas kesehatan.

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal
Kesehatan sebagai acuan
1. Ada mekanisme Kepala Pelaksanaan SPO monitoring 0
monitoring yang fasyankes, monitoring kegiatan fasyankes 5
dilakukan oleh pemangku kegiatan 10
Pimpinan dan jabatan, fasyankes
Pemangku jabatan pelaksana
untuk menjamin
bahwa pelaksana
akan melaksanakan
kegiatan sesuai

18
dengan perencanaan
operasional.

2. Ada indikator yang Kepala Pelaksanaan Daftar Indikator- 0

digunakan untuk fasyankes, monitoring indikator untuk 5
monitoring dan pemangku kegiatan monitoring 10
menilai proses jabatan, fasyankes
pelaksanaan dan pelaksana dengan
pencapaian hasil menggunakan
pelayanan. indikator yang
ditetapkan
3. Ada mekanisme SPO monitoring dan 0
untuk melaksanakan tindak lanjut 5
monitoring pelayanan fasyankes. 10
penyelenggaraan Bukti tindak lanjut
pelayanan dan hasil monitoring
tindaklanjutnya baik
oleh Pimpinan
Pimpinan maupun
pemangku jabatan
4. Ada mekanisme Kepala Pelaksanaan SPO revisi rencana 0
untuk melakukan Fasyankes, revisi rencana operasional 5
revisi terhadap pemangku operasional 10
perencanaan jabatan
operasional jika
diperlukan
berdasarkan hasil
monitoring
pencapaian kegiatan
dan bila ada
perubahan kebijakan.
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
1.3.14.Pimpinan dan Pemangku jabatan secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program
dan kegiatan fasilitas kesehatan.

Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian
kinerja agar program kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal
Kesehatan sebagai acuan
1. Ada SK dan SPO tentang 0
mekanisme untuk penilaian kinerja 5
melakukan penilaian 10
kinerja pelayanan
yang dilakukan oleh
Pimpinan dan
pemangku jabatan

19
2. Penilaian Kepala Pelaksnaan Bukti pelaksanaan 0
kinerja difokuskan fasyankes, penilaian penilaian kinerja dan 5
untuk meningkatkan dan kinerja tindak lanjutnya 10
kinerja pelaksanaan pemangku
program dan kegiatan jabatan
pelayanan
3. Pimpinan SK dan Daftar 0
menetapkan tahapan indikator-indikator 5
pencapaian indikator untuk penilaian 10
untuk mengukur kinerja
kinerja fasilitas
kesehatan sesuai
dengan target yang
ditetapkan
4. Monitoring Kepala Pelaksanaan 0
dan Penilaian Kinerja fasyankes, monitoring 5
dilakukan oleh pemangku dan penilaian 10
pimpinan dan jabatan kinerja serta
pemangku jabatan tindak
untuk mengetahui lanjutnya
kemajuan
pelaksanaan program
kegiatan.
5. Ada tindak Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut 0
lanjut terhadap hasil monitoring penilaian kinerja 5
penilaian kinerja dan penilaian 10
fasilitas kesehatan. kinerja
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Pengelolaan keuangan
Kriteria :
1.3.15.Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku jabatanmenunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan
pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Anggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam
penggunaan anggaran.
Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal
Kesehatan sebagai acuan
1. Pimpinan fasilitas Kepala Keterlibatan SK Kepala 0
kesehatan Fasyankes, dalam Fasyankes dan 5
mengikutsertakan pemangku penyusunan panduan pengelolaan 10
pemangku jabatan jabatan dan anggaran
dan pelaksana dalam pengelolaan
pengelolaan anggaran anggaran
fasilitas kesehatan
mulai dari
perencanaan
anggaran,
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran

20
2. Ada kejelasan SK dan uraian tugas 0
tanggung-jawab pengelola keuangan 5
pengelola keuangan 10
fasilitas kesehatan
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan 0
mekanisme anggaran 5
penggunaan anggaran 10
dalam pelaksanaan
program dan kegiatan
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan 0
pembukuan keuangan 5
10
5. Ada mekanisme SK dan SPO audit 0
untuk melakukan penilaian kinerja 5
audit penilaian pengelola keuangan 10
kinerja pengelola
keuangan fasilitas
kesehatan
6. Ada hasil Kepala Kegiatan audit Bukti penilaian 0
audit/penilaian Fasyankes, kinerja kinerja pengelola 5
kinerja keuangan pengelola pengelola keuangan 10
keuangan keuangan
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
1.3.16. Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku

Maksud dan Tujuan :

v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal
Kesehatan sebagai acuan
1. Ditetapkan SK dan uraian tugas 0
Petugas Pengelola pengelola keuangan 5
Keuangan 10
2. Ada uraian tugas SK dan uraian tugas 0
dan tanggung jawab pengelola keuangan 5
pengelola keuangan. 10
3. Pengelolaan Pengelola Pelaksanaan Panduan pengelolaan 0
keuangan sesuai keuangan pengelolaan keuangan, dokumen 5
dengan standar, keuangan, rencana anggaran, 10
peraturan yang penyusunan bukti evaluasi
berlaku dan rencana rencana pelaksanaan
anggaran yang anggaran anggaran
disusun sesuai dengan fasyankes,
rencana operasional evaluasi
pelaksanaan
anggaran

21
4. Laporan dan Dokumen lapoaran 0
Pertanggung jawaban dan pertanggung 5
keuangan jawaban keuangan 10
dilaksanakan sesuai
ketentuan yang
berlaku

5. Dilakukan audit Kepala Proses audit Bukti pelaksanaan 0

terhadap pengelolaan Fasyankes, keuangan dan dan tindak lanjut 5
keuangan dan pengelola tindak audit keuangan 10
hasilnya ditindak keuangan lanjutnya
lanjuti
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Pengelolaan Data dan Informasi
Kriteria :
1.3.17. Harus tersedia data dan informasi di fasilitas kesehatan yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk
peningkatan pelayanan maupun untuk pelaporan ke pemilik dan regulator (Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota).
Maksud dan Tujuan :
v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data
dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di fasilitas kesehatan dalam peningkatan pelayanan
maupun pelaporan sesuai yang dipersyaratkan oleh regulator.

v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan
kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi
dan pencapaian kinerja program, dan data dan informasi lain yang ditetapkan oleh regulator.

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal
Kesehatan sebagai acuan
1. Dilakukan SK Kepala 0
identifikasi data dan Fasyankes tentang 5
informasi yang harus data dan informasi 10
tersedia yang harus tersedia di
fasyankes
2. Tersedia prosedur Kepala Pengumpulan, SPO pengumpulan, 0
pengumpulan, Fasyankes, penyimpanan, penyimpanan, dan 5
penyimpanan, dan penanggung retrieving data retrieving data 10
retriving (pencarian jawab data
kembali) data
3. Tersedia prosedur Kepala Analisis data SPO analisis data 0
analisis data untuk Fasyankes, dan informasi 5
diproses menjadi penanggung 10
informasi jawab data
4. Tersedia prosedur Kepala Analisis data SPO pelaporan dan 0
pelaporan dan fasyankes, dan informasi distribusi informasi 5
distribusi informasi pemangku 10
kepada pihak-pihak jabatan,
yang membutuhkan pelaksana
dan berhak
memperoleh
informasi

22
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi dan 0
dan tindak lanjut tindak lanjut 5
terhadap pengelolaan pengelolaan data dan 10
data dan informasi informasi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi

20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Standar :
1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan

Kriteria :
1.4.1. Hak dan kewajiban pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait,
dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur fasilitas kesehatan.

Maksud dan Tujuan :

v Keberadaan fasilitas kesehatan dalam mengemban misi dalam menyediakan pelayanan klinis dasar harus berfokus pada
pelanggan. Pengelola dan Pelaksana perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna pelayanan dalam
penyelenggaraan pelayanan.
Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal
Kesehatan sebagai acuan
1. Ada kejelasan SK Kepala fasyankes 0
hak dan kewajiban ttg hak dan 5
pengguna pelayanan kewajiban pengguna 10
pelayanan
2. Ada sosialisasi Pengguna Hak dan Brosur, leaflet, poster 0
kepada masyarakat pelayanan kewajiban ttg hak dan 5
dan pihak-pihak yang pengguna kewajiban sasaran 10
terkait tentang hak pelayanan program dan
dan kewajiban pasien/pengguna
pengguna pelayanan pelayanan
3. Ada kebijakan Pelaksana Sikap dan SK Kepala 0
dan prosedur perilaku dalam Fasyankes dan SPO 5
pemyelenggaraan pelayanan untuk memenuhi hak 10
mencerminkan dan kewajiban
pemenuhan terhadap pengguna pelayanan
hak dan kewajiban
pengguna pelayanan.
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria : 1.4.2. Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan,
Pemangku jabatan dan pelaksana dalam proses penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :
v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan
pelaksana kegiatan pelayananklinis yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.

23
 Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal
Kesehatan sebagai acuan
1. Ada aturan yang Kepala Pelaksanaan SK Kepala 0
disepakati bersama fasyankes, aturan ttg Fasyankes dan 5
oleh pimpinan, pemangku perilaku dalam kesepakatan ttg 10
pemangku jabatan, jabatan, pelayanana aturan perilaku
dan pelaksana pelaksana dalam pemberian
kegiatan pelayanan pelayanan
klinis dalam
melaksanakan
kegiatan pelayanan.
2. Aturan tersebut SK Kepala 0
sesuai dengan visi, Fasyankes ttg aturan 5
misi, tata nilai, dan perilaku dalam 10
tujuan fasilitas pemberian pelayanan
kesehatan. dan kesesuaian dg
visi, misi, tata nilai
dan tujuan
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kontrak pihak ketiga
Standar : 1.5. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga
memenuhi standar yang ditetapkan.
Kriteria :
1.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan
spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.

Maksud dan Tujuan :

Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang
berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjian
kerjasama dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal
Kesehatan sebagai acuan
1. Ada SK Kepala 0
penunjukkan secara Fasyankes ttg 5
jelas petugas penyelenggaraan 10
pengelola Kontrak kontrak pihak ketiga.
Kerja/Perjanjian SPO kontrak pihak
Kerja Sama ketiga (
2. Ada dokumen Dokumen Kontrak 0
kontrak dan (MOU) 5
perjanjian kerja sama 10
yang jelas dan sesuai
dengan peraturan
yang berlaku

24
3. Dalam dokumen Dokumen Kontrak 0
kontrak/perjanjian (MOU) 5
kerja sama ada 10
kejelasan, kegiatan
yang harus dilakukan,
peran dan tanggung
jawab masing-masing
pihak, personil yang
melaksanakan
kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar
kinerja, masa
berlakunya
kontrak/perjanjian
kerja sama, proses
kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan
kerja
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
1.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
Maksud dan Tujuan :
v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang
ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan
program kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal
Kesehatan sebagai acuan
1. Ada kejelasan Indikator dan standar 0
indikator dan standar kinerja pada 5
kinerja pada pihak dokumen kontrak 10
ketiga dalam
melaksanakan
kegiatan.
2. Dilakukan Kepala Monitoring SK dan SPO ttg 0
monitoring dan Fasyankes, kinerja pihak monitoring dan 5
evaluasi oleh pemangku ketiga evaluasi kinerja 10
pengelola pelayanan jabatan pihak ketiga.
terhadap pihak ketiga Instrumen dan bukti
berdasarkan indikator monitoring
dan standar kinerja,
3. Ada tindak Bukti tindak lanjut 0
lanjut terhadap hasil hasil monitoring dan 5
monitoring dan evaluasi kinerja 10
evaluasi pihak ketiga
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
terpenuhi sebagian

25
 < 20% tidak
terpenuhi
Pemeliharaan sarana dan prasarana
Standar :
1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan fasilitas kesehatan harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang
berlaku

Kriteria :
1.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan fasilitas kesehatan dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.

Maksud dan Tujuan :

v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan
sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
v Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan
jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan fasilitas kesehatan.
v Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan
penyelenggaraan program kegiatan fasilitas kesehatan berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak
sediaan sarana dan peralatan yang siap pakai
Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal
Kesehatan sebagai acuan
1. Ditetapkan SK dan uraia tugas 0
penanggung jawab pengelola barang 5
barang inventaris 10
2. Ada daftar Daftar inventaris 0
inventaris sarana dan 5
peralatan yang 10
digunakan di fasilitas
kesehatan
3. Ada program Pengelola Pelaksanaan Program 0
kerja pemeliharaan barang program pemeliharaan dan 5
sarana dan peralatan pemeliharaan bukti pelaksanaan 10
pemeliharaan
4. Pelaksanaan Pengelola Pelaksnaan 0
pemeliharaan sarana barang program kerja 5
dan peralatan sesuai 10
program kerja
5. Ada tempat Pengelola Ketersediaan SK dan SPO ttg Aturan ttg 0
penyimpanan/gudang barang tempat penyimpanan barang pengolaan barang 5
sarana dan peralatan penyimpanan termasuk bahan dan bahan 10
yang memenuhi dan peralatan berbahaya berbahaya dan
persyaratan. yang MSDS
memenuhi
syarat
6. Ada program Penanggung Pelaksanaan Program kebersihan 0
kerja kebersihan jawab program fasyankes 5
lingkungan di fasilitas kebersihan kebersihan 10
kesehatan
7. Pelaksanaan Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
kebersihan jawab program program kebersihan 5
lingkungan sesuai kebersihan kebersihan 10
dengan program
kerja.

26
8. Ada program Penanggung Pelaksanaan Program kerja 0
kerja perawatan jawab program kerja pemeliharaan 5
kendaraan, baik roda kendaraan pemeliharaan kendaraan 10
empat maupun roda kendaraan
dua.
9. Pelaksanaan Penanggung Pelaksanaan 0
pemeliharaan jawab program kerja 5
kendaraan sesuai kendaraan pemeliharaan 10
program kerja
10. Pencatatan dan Dokumen pencataan 0
pelaporan barang dan pelaporan barang 5
inventaris. inventaris 10

27