DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI KLINIK

KETERANGAN
BAB ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN
L BL
I. Kepemimpinan dan Fisibility study / Studi kelayakan pendirian
manajemen Fasilitas Dilakukan analisis terhadap pendirian Fasilitas klinik
Kesehatan ( KMFK ) Pelayanan Kesehatan Primer yang
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Fisibility study / Studi kelayakan pendirian
mempertimbangkan tata ruang daera klinik

Pendirian Klinik mempertimbangkan rasio jumlah Fisibility study / Studi kelayakan pendirian
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan klinik
Klinik memiliki perijinan yang berlaku Surat ijin operasional klinik
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan SK atau SPO yang menunjukkan kepedulian
penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia lanjut pada pasien yang memerlukan bantuan khusus

Tersedia prasarana klinik sesuai kebutuhan Daftar sarana dan prasarana

Dilakukan pemeliharaan yang terjadual terhadap Jadwal pemeliharaan
prasarana klinik
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Laporan hasil pemeliharaan
prasarana klinik
Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasana Laporan hasil pemeliharaan
klinik yang ada
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
jenis pelayanan yang disediakan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadual terhadap Jadual dan rekaman pelaksanaan pemeliharaan
peralatan medis dan non medis peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan monitoring
peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Bukti pelaksanaan monitoring
medis dan non medis.
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Dilakukan kalibrasi untuk perlatan medis dan non Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, Rencana
medis yang perlu dikalibrasi jadual kalibrasi Bukti pelaksanaan kalibrasi
Peralatan medis dan non medis yang memerlukan Bukti perijinan
ijin memiliki ijin yang berlaku
Penanggung jawab Klinik adalah dokter atau dokter SK Sebagai Penanggung Jawab Klinik, Ijazah
gigi
Ada kejelasan persyaratan penanggung jawab Persyaratan Penanggung jawab Klinik
Klinik
Ada kejelasan uraian tugas penanggung jawab Uraian Tugas Penanggung Jawab/Klinik
Klinik
Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung SK Pemilik ttg Penunjukan sebagai Penanggung
jawab sesuai dengan yang ditetapkan. Jawab Klinik, Ijazah, Sertifikat Pelatihan.

Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan Bukti analisis kebutuhan tenaga
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap Persyaratan kompetensi tenaga
jenis tenaga yang dibutuhkan
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Bukti-bukti upaya yang dilakukan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Uraian Tugas setiap tenaga yang bekerja di
yang bekerja pada Klinik Klinik
Persyaratan perijinan untuk tenga medis dan Surat Ijin Tenaga Medis dan Tenaga
keperawatan dipenuhi Keperawatan
Ada struktur organisasi yang ditetapkan oleh SK Pemilik ttg struktur organisasi Fasyankes
Pemilik.
Pimpinan menetapkan Penanggung Jawab pada SK Kepala Fasyankes
tiap jabatan yang ada pada struktur.
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi antar SPO komunikasi dan koordinasi
jabatan yang ada pada struktur.
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan Uraian tugas Kepala dan masing-masing
yang berkait dengan struktur organisasi fasilitas pemangku jabatan
kesehatan
Pimpinan fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan,
dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab
dan peran dalam penyelenggaraan kegiatan
pelayanan di fasilitas kesehatan.

Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Bukti evaluasi

tugas.
Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Bukti kajian
fasilitas kesehatan secara periodik
Hasil kajian ditindak lanjuti dengan Bukti tindak lanjut kajian
perubahan/penyempurnaan struktur
Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Persyaratan kompetensi untuk Kepala,
sebagai Pimpinan Fasilitas Kesehatan, Pemangku pemangku jabatan, dan pelaksana
jabatan, dan pelaksana kegiatan pelayanan.
Ada rencana pengembangan pengelola dan Pola ketenagaan, peta kompetensi, rencana
karyawan sesuai dengan standar kompetensi. pengembangan kompetensi
Ada pola ketenagaan yang disusun berdasarkan Pola ketenagaan, peta kompetensi
kebutuhan.
Ada pemeliharaan catatan/dokumen sesuai dengan Kelengkapan file kepegawaian
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan
dan pengalaman.
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Bukti-bukti pelaksanaan pengembangan
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan. kompetensi

Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Kebijakan tentang kewajiban menindaklanjuti
pengelola dan pelaksana pelayanan. pelatihan yang telah diikuti. Bukti evaluasi
penerapan hasil pelatihan
Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Fasilitas SK Kepala Fasyankes tentang kewajiban
Kesehatan, Pemangku jabatan dan pelaksana yang mengikuti orientasi bagi karyawan baru
baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.

Ada kegiatan orientasi atau pelatihan bagi Kerangka acuan program orientasi, dan bukti
karyawan baru baik Pimpinan Fasilitas kesehatan, pelaksanaan kegiatan orientasi
Pemangku jabatan, maupun pelaksana pelayanan
dan tersedia kurikulum sesuai program.

Ada kesempatan bagi Pimpinan Fasilitas kesehatan, SPO seminar, pendidikan, pelatihan
Pemangku jabatan, maupun pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di tempat lain.

Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai yang SK Kepala Fasyankes ttg visi, misi, tata nilai,
menjadi acuan penyelenggara pelayanan tujuan

Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata SPO komunikasi visi, misi, tata nilai, tujuan
nilai dan tujuan fasilitas kesehatan kepada
pelaksana pelayanan, dan pengguna pelayanan

Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai SPO peninjauan ulang visi, misi, tata nilai,
dan tujuan , serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan

Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Kebijakan dan SPO penilaian kinerja
fasilitas kesehatan sejalan dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai fasilitas kesehatan

Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan SPO pengarahan, bukti pelaksanaan pengarahan
mengarahkan dan mendukung pemangku jabatan oleh atasn
dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
Ada struktur organisasi yang efektif.
Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Rencana operasional fasilitas kesehatan yang
disusun sesuai dengan visi, misi, dan tujuan
fasilitas kesehatan
Rencana operasional disusun berdasarkan hasil
penilaian kinerja pelayanan
Rencana operasional tersebut memuat rencana
kegiatan dan penganggaran untuk meningkatkan
kinerja pelayanan.
SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja
Struktur organisasi, hasil evaluasi efektivitas
struktur yang ada dan tata hubungan kerja
SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen
pencatatan dan pelaporan
Rencana operasional
Rencana operasional dan hasil penilaian kinerja
Rencana operasional dan isi dari rencana
operasional

Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan

pelayanan fasilitas kesehatan diidentifikasi
Peran dari masing-masing pihak ditetapkan Daftar pihak di luar fasyankes yang terkait
dengan pelayanan fasyankes dan peran masing-
masing.

Dilakukan komunikasi dan koordinasi dengan SPO komunikasi dengan pihak terkait
pihak-pihak terkait
Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Hasil evaluasi peran pihak terkait
terkait dalam penyelenggaraan pelayanan klinis
fasilitas kesehatan

Ada panduan mutu fasilitas kesehatan Panduan mutu fasyankes

Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan kerja fasyankes
penyelenggaraanpelayanan
Ada prosedur pelaksanaan kegiatan pelayanan SPO pelayanan di fasyankes
sesuai kebutuhan
Ada prosedur yang jelas untuk pengendalian SPO pengendalian dokumen
dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.
Ada panduan yang jelas untuk menyusun pedoman Panduan penyusunan pedoman, panduan,
dan prosedur kerangka acuan, dan SPO
Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi SK Kepala Fasyankes ttg komunikasi internal
internal di semua tingkat manajemen.
Ada prosedur komunikasi internal. SPO Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan program kegiatan fasilitas
kesehatan

Komunikasi internal dilaksanakan dan Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal

didokumentasikan
Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi Bukti tindak lanjut thd rekomendasi hasil
hasil komunikasi internal
Ada kajian dampak kegiatan fasilitas kesehatan
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan
Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat program dan kegiatan fasilitas kesehatan.
komunikasi internal
SK dan SPO ttg kajian dampak kegiatan
pelayanan thd lingkungan
SK tentang penerapan manajemen risiko.
Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis
risiko, penanganan risiko, pencegahan risiko

Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan bukti tindak lanjut
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh SPO monitoring kegiatan fasyankes
Pimpinan dan Pemangku jabatan untuk menjamin
bahwa pelaksana akan melaksanakan kegiatan
sesuai dengan perencanaan operasional.
Ada indikator yang digunakan untuk monitoring Daftar Indikator-indikator untuk monitoring
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian
hasil pelayanan.
Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring SPO monitoring dan tindak lanjut pelayanan
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya fasyankes. Bukti tindak lanjut hasil monitoring
baik oleh Pimpinan Pimpinan maupun pemangku
jabatan

Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap SPO revisi rencana operasional
perencanaan operasional jika diperlukan
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan.

Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja SK dan SPO tentang penilaian kinerja
pelayanan yang dilakukan oleh Pimpinan dan
pemangku jabatan

Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan Bukti pelaksanaan penilaian kinerja dan tindak
kinerja pelaksanaan program dan kegiatan lanjutnya
pelayanan

Pimpinan menetapkan tahapan pencapaian SK dan Daftar indikator-indikator untuk

indikator untuk mengukur kinerja fasilitas penilaian kinerja
kesehatan sesuai dengan target yang ditetapkan

Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan oleh

pimpinan dan pemangku jabatan untuk mengetahui
kemajuan pelaksanaan program kegiatan.

Ada tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut penilaian kinerja
fasilitas kesehatan.
Pimpinan fasilitas kesehatan mengikutsertakan SK Kepala Fasyankes dan panduan pengelolaan
pemangku jabatan dan pelaksana dalam anggaran
pengelolaan anggaran fasilitas kesehatan mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran

Ada kejelasan tanggung-jawab pengelola keuangan SK dan uraian tugas pengelola keuangan
fasilitas kesehatan
Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran Panduan penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan program dan kegiatan
Ada kejelasan pembukuan Panduan pembukuan keuangan
Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian SK dan SPO audit penilaian kinerja pengelola
kinerja pengelola keuangan fasilitas kesehatan keuangan
Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan Bukti penilaian kinerja pengelola keuangan
Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK dan uraian tugas pengelola keuangan
Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola SK dan uraian tugas pengelola keuangan
keuangan.
Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Panduan pengelolaan keuangan, dokumen
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang rencana anggaran, bukti evaluasi pelaksanaan
disusun sesuai dengan rencana operasional anggaran

Laporan dan Pertanggung jawaban keuangan Dokumen lapoaran dan pertanggung jawaban
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku keuangan
Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
dan hasilnya ditindak lanjuti keuangan

Dilakukan identifikasi data dan informasi yang SK Kepala Fasyankes tentang data dan
harus tersedia informasi yang harus tersedia di fasyankes
Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan SPO pengumpulan, penyimpanan, dan
retriving (pencarian kembali) data retrieving data
Tersedia prosedur analisis data untuk diproses SPO analisis data
menjadi informasi
Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi SPO pelaporan dan distribusi informasi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan
pengelolaan data dan informasi data dan informasi
Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna SK Kepala fasyankes ttg hak dan kewajiban
pelayanan pengguna pelayanan
Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban
yang terkait tentang hak dan kewajiban pengguna sasaran program dan pasien/pengguna
pelayanan pelayanan

Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan SK Kepala Fasyankes dan SPO untuk
mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan memenuhi hak dan kewajiban pengguna
kewajiban pengguna pelayanan. pelayanan

Ada aturan yang disepakati bersama oleh pimpinan, SK Kepala Fasyankes dan kesepakatan ttg
pemangku jabatan, dan pelaksana kegiatan aturan perilaku dalam pemberian pelayanan
pelayanan klinis dalam melaksanakan kegiatan
pelayanan.

Aturan tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai,
dan tujuan fasilitas kesehatan.
Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak Kerja/Perjanjian Kerja Sama
Ada dokumen kontrak dan perjanjian kerja sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku
SK Kepala Fasyankes ttg aturan perilaku dalam
pemberian pelayanan dan kesesuaian dg visi,
misi, tata nilai dan tujuan
SK Kepala Fasyankes ttg penyelenggaraan
kontrak pihak ketiga. SPO kontrak pihak ketiga
Dokumen Kontrak (MOU)
Dalam dokumen kontrak/perjanjian kerja sama ada Dokumen Kontrak (MOU)
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
kontrak/perjanjian kerja sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja

Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja,
Indikator dan standar kinerja pada dokumen
kontrak
SK dan SPO ttg monitoring dan evaluasi kinerja
pihak ketiga. Instrumen dan bukti monitoring

Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Ditetapkan penanggung jawab barang inventaris
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan yang
digunakan di fasilitas kesehatan
Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan
evaluasi kinerja pihak ketiga
SK dan uraia tugas pengelola barang
Daftar inventaris

Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
peralatan pemeliharaan
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja
Ada tempat penyimpanan/gudang sarana dan SK dan SPO ttg penyimpanan barang termasuk
peralatan yang memenuhi persyaratan. bahan berbahaya
Ada program kerja kebersihan lingkungan di Program kebersihan fasyankes
fasilitas kesehatan
Pelaksanaan kebersihan lingkungan sesuai dengan Bukti pelaksanaan program kebersihan
program kerja.
Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda Program kerja pemeliharaan kendaraan
empat maupun roda dua.
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja

Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Dokumen pencataan dan pelaporan barang
inventaris
 DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI KLINIK
KETERANGAN
BAB ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN
L BL
II. Layanan Klinis Tersedia prosedur pendaftaran. SPO pendaftaran
yang Berorientasi
Pasien ( LKBP ) Tersedia bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran
Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur SPO pendaftaran
tersebut
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form
puas terhadap proses pendaftaran survei pasien

Terdapat tindaklanjut jika pelanggan tidak Hasil survei dan tindak lanjut survei
puas
Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SPO identifikasi pasien
pendaftaran

Tersedia media informasi tentang pendaftaran di Media informasi di tempat pendaftaran

tempat pendaftaran
Semua pihak yang membutuhkan informasi Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di
pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan tempat pendaftaran
yang dibutuhkan

Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SPO penyampaian informasi, ketersediaan

tentang sarana pelayanan, antara lain: tarif, jenis informasi lain
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk klinik perawatan/rawat inap dan informasi
lain yang dibutuhkan

Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan,
fasilitas rujukan lain MOU dengan tempat rujukan
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama MOU dengan tempat rujukan
dengan fasilitas rujukan lain
Hak dan kewajiban pasien/keluarga Informasi tentang hak dan kewajiban
diinformasikan selama proses pendaftaran dengan pasien/keluarga
cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga

Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan

oleh petugas selama proses pendaftaran

Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas SK dan SPO penyampaian hak dan kewajiban
memahami hak dan kewajiban masing-masing pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian informasi

Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih Persyaratan kompetensi petugas, pola
dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga ketenagaan, dan kesesuaian thd persyaratan
pasien kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang
diikuti

Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
pendaftaran
Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, SPO pendaftaran
dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang SPO koordinasi dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait
pasien/keluarga pasien memperoleh pelayanan (misal SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer
pasien).

Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster)
proses pemberian pelayanan di klinik maupun karyawan (misal melalui rapat)
Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis SPO alur pelayanan pasien
yang dipahami oleh petugas
Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi SPO alur pelayanan pasien
dan paham terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis

Tersedia daftar jenis pelayanan di klinik berserta Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual
jadual pelayanan pelayanan
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan
untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan
konsultatif)

Pimpinan dan staf klinik mengidentifikasi SK Kepala Fasyankes tentang kewajiban

hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa,
penghalang yang paling sering terjadi pada kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan.
masyarakat yang dilayani SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal
SPO untuk memberikan angket untuk
Ada tindak lanjut untuk mengatasi atau Bukti adanya upaya
mengidentifikasi tindak lanjut
hambatan, untukuntuk
SPO rapat
membatasi hambatan pada waktu pasien mengatasi hambatan
mengidentifkasi dalam pelayanan.
hambatan) Hasil-hasil
membutuhkan pelayanan di klinik. identifikasi hambatan dalam pelayanan yang
dikeluhkan oleh pasien dan petugas
Tindak lanjut tersebut telah dilaksanakan
Terdapat prosedur pengkajian awal yang SPO pengkajian awal klinis
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga
pasien mencakup pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan

Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
kompeten untuk melakukan kajian kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar SPO pelayanan medis, SPO asuhan keperawatan
profesi dan standar asuhan
Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak SPO pelayanan medis
terjadi pengulangan yang tidak perlu
Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
SPO kajian awal yang memuat informasi apa
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatatsaja yang harus diperoleh selama proses
dalam rekam medis pengkajian (tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang perlu
Informasi tersebut meliputi informasi yang SPO kajian awal
dicantumkan yang
dalam memuat
rekam informasi
medis pasien) apa
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian saja yang harus diperoleh selama proses
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan pengkajian

Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan

yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
waktu untuk melayani pasien

Petugas Gawat Darurat klinik melaksanakan SPO Triase

proses triase untuk memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan emergensi.

Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini. Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat
darurat, bukti pelaksanaan
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat
terlebih dahulu sesuai kemampuan klinik sebelum proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan
dirujuk ke pelayanan yang mempunyai tempat rujukan untuk menerima rujukan)
kemampuan lebih tinggi

Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten
Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis kepada petugas yang
diberi kewenangan, apabila pelayanan tidak
dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis
SPO pembentukan tim interprofesi bila
dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home care
SPO pendelegasian wewenang
Petugas yang diberi kewenangan tersebut telah
mengikuti pelatihan yang dipersyaratkan.
Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang
memadai untuk melakukan pengkajian awal
pasien secara paripurna
Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi
pelayanan
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien dan petugas.
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan penanganan
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
secara tim.
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam penyusunan rencana
terapi dan/atau rencana layanan terpadu
Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
kebijakan dan prosedur
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut.
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga profesional yang
belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti
mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan
Persyaratan
pelatihan peralatan klinis di klinik, Daftar
inventaris peralatan klinis di klinik
peralatan yang perlu disterilisasi, jadual
pemeliharaan alat
SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual
pelaksanaan SPO sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan
Kebijakan dan SPO penyusunan rencana
layanan medis. SPO penyusunan rencana
layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim
SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana asuhan (SPO audit
klinis)
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak
lanjut
SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan, dan SPO melibatkan pasien dalam
penyusunan rencana layanan
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien
dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien

Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk
pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ memilih tenaga kesehatan
profesi kesehatan

Layanan dilakukan secara paripurna untuk SPO layanan terpadu

mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Rencana layanan tersebut disusun dengan SPO layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas
Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan SPO layanan terpadu
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber
daya manusia

Risiko yang mungkin terjadi pada pasien SPO penyusunan layanan terpadu
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan

Efek samping dan risiko pengobatan SPO pemberian informasi ttg efek samping dan
diinformasikan risiko pengobatan
Rencana layanan tersebut didokumentasikan Rekam medis
dalam rekam medis
Rencana layanan yang disusun juga memuat SPO pendidikan/penyuluhan pasien
pendidikan/penyuluhan pasien.
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi SPO informed consent
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan

Tersedia formulir persetujuan tindakan Form informed consent

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan SPO informed consent
tersebut
Pelaksanaan informed consent didokumentasikan. Dokumen bukti pelaksanaan informed consent
pada rekam medis
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi,
pelaksanaan informed consent. tindak lanjut
Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring SPO rujukan
fasilitas rujukan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan SPO rujukan
pasien untuk menjamin kelangsungan layanan

Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SPO persiapan pasien rujukan

keluarga pasien untuk dirujuk
Dilakukan komunikasi dengan klinik yang SPO rujukan
menjadi tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima
rujukan.

Informasi tentang rujukan disampaikan dengan SPO rujukan

cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, SPO rujukan
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan

Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan
lain untuk menjamin kelangsungan asuhan

Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien SPO rujukan, sample resume klinis pasien yang
dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan dirujuk
bersama pasien.

Resume klinis memuat kondisi pasien.

Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Selama proses rujukan secara langsung semua SPO rujukan
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.

Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai Persyaratan kompetensi petugas yang
dengan kondisi pasien. melakukan monitoring dan bukti
pelaksanaannya
Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis SPO pelayanan klinis

Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku

Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman

dan prosedur yang berlaku
Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan

Layanan yang diberikan kepada pasien Rekam medis

didokumentasikan
Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan Rekam medis
perkembangan pasien.
Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis Rekam medis
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga Rekam medis
pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan yang
Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi
akan dilakukan yang dituangkan dalam informed
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi yang biasa ditangani
consent.
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan Kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat
pasien gawat darurat (emergensi) darurat
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan Kebijakan dan SPO penanganan pasien berisiko
pasien berisiko tinggi tinggi
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang MOU kerjasama
lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan Panduan, SPO kewaspadaan universal
universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
Penanganan,
diberikan baikpenggunaan dan
bagi petugas pemberian
maupun darah
pasien dalam SK Kepala Puskesmas dan SPO penanganan,
dan produk darah diarahkan oleh
penanganan pasien berisiko tinggi.kebijakan dan penggunaan dan pemberian darah dan produk
prosedur yang baku darah

Darah dan produk darah diberikan sesuai Rekam medis pasien yang mendapat transfusi
kebijakan dan prosedur atau produk darah

Ditetapkan Indikator untuk memantau dan menilai Daftar indikator klinis yang digunakan untuk
pelaksanaan layanan klinis. pemantauan dan evaluasi layanan klinis
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis
dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif

Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui Data hasil monitoring dan evaluasi
pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan
klinis

Dilakukan analisis terhadap indikator yang Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi
dikumpulkan
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis Data tindak lanjut
tersebut untuk perbaikan layanan klinis.

Tersedia prosedur untuk mengidentifikasi keluhan SPO identifikasi dan penanganan keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan

Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
Keluhan pasien/keluarga pasien ditindak lanjuti
Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
SPO identifikasi dan penanganan keluhan
Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak
lanjut
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut keluhan
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam menghindari pengulangan yang tidak perlu
pelaksanaan layanan

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin SK Kepala Puskesmas dan SPO layanan klinis
kesinambungan pelayanan yang menjamin kesinambungan layanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang hak
pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.

Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di klinik
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang kompeten
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat
dilakukan di puskesmas.
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di
puskesmas
SK dan SPO monitoring status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
Anestesi lokal, sedasi dan tehnik anestesi lokal
dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil kajian

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap:
persetujuan dari pasien/keluarga pasien memberi pilihan makanan pada pasien. Daftar
menu

Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur SPO pemberian edukasi bila keluarga

yang ditetapkan menyediakan makanan
Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
medis
Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis

Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup SK dan SPO pendidikan/penyuluhan pada

aspek pendidikan/penyuluhan kesehatan pasien
pasien/keluarga pasien

Pedoman/materi pendidikan/penyuluhan Panduan penyuluhan pada pasien

kesehatan mencakup informasi mengenai
penyakit, penggunaan obat, peralatan medik,
aspek etika di klinik dan perilaku hidup bersih dan
sehat
Tersedia metode dan media Panduan penyuluhan pada pasien
pendidikan/penyuluhan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca)

Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan

Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
tersedia secara reguler
Sebelum memberi makan pasien, telah dipesan SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
makanan untuk semua pasien rawat inap dan
dicatat.

Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
pasien
Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap:
pasien konsisten dengan kondisi dan kebutuhan memberi pilihan makanan pada pasien. Daftar
menu
Bila keluarga menyediakan makanan, mereka SPO pemberian edukasi bila keluarga
diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien menyediakan makanan

Makanan disiapkan dengan cara mengurangi SPO penyiapan makanan dan distribusi
risiko kontaminasi dan pembusukan makanan yang aman
Makanan disimpan dengan cara mengurangi SPO penyimpanan makanan dan bahan
risiko kontaminasi dan pembusukan makanan
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan SPO distribusi makanan
memenuhi permintaan khusus
Pasien yang pada asesmen berada pada risiko SPO asuhan gizi
nutrisi, mendapat terapi gizi.
Suatu proses kerjasama dipakai untuk SPO asuhan gizi
merencanakan, memberikan dan memonitor terapi
gizi
Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam
rekam medisnya
Pasien yang pada asesmen berada pada risiko SPO asuhan gizi
nutrisi, mendapat terapi gizi.
Suatu proses kerjasama dipakai untuk SPO asuhan gizi
merencanakan, memberikan dan memonitor terapi
gizi
Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam
rekam medisnya
Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut
pasien pasien
Ada penanggungjawab dalam pelaksanaan proses SK tentang penetapan penanggung jawab dalam
pemulangan dan/tindak lanjut tersebut pemulangan pasien
Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
Tersedia umpan balik dari/ke sarana kesehatan Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
lain, apabila dilakukan rujukan antar sarana
kesehatan untuk tindak lanjut pasien

Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi
pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
SPO alternatif penanganan pasien yang
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut
pasien, SPO rujukan
Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien

Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan SPO tranportasi rujukan

pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan

Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat SPO rujukan
menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan

Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SPO SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien yang
rujukan, perlu/harus dirujuk
Dilakukan persetujuan rujukan dari SPO rujukan, form persetujuan rujukan
pasien/keluarga pasien
 DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI KLINIK
KETERANGAN
BAB ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN
L BL
III. Manajemen Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
Penunjang Layanan yang dapat dilakukan diklinik laboratorium yang tersedia, SPO pemeriksaan
Klinis (MPLK ) laboratorium, brosur pelayanan lab

Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi,
kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka ketentuan jam buka pelayanan
pelayanan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Persyaratan kompetensi analis/petugas lab
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman

Interpertasi hasil pemeriksaan laboratorium Persyartan kompetensi petugas yang melakukan

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan interpertasi hasil pemeriksaan lab
berpengalaman.
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan
dan penyimpan spesimen spesimen

Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium SPO pemeriksaan lab

Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
pelaksanaan prosedur tersebut
Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di
luar jam kerja (pada klinik dengan rawat inap atau
pada klinik yang menyediakan pelayanan di luar
jam kerja)
SPO pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan
hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
evaluasi
SPO pelayanan di luar jam kerja

Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
darah dan yang lain)

Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas petugas
laboratorium
Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur pemantauan terhadap penggunaan alat
kesehatan dan keselamatan kerja pelindung diri
Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
laboratorium

Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SPO pengelolaan reagen

laboratorium
Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap SPO pengelolaan limbah
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan
prosedur.

Pimpinan klinik menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan
yang urgen/gawat darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan lab, SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pem lab untuk
SPO
pasienpemantauan
urgen (cito)waktu penyampaian hasil pem
lab untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil
pemantauan
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
kritis, Rekam medis

Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
untuk setiap tes kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap
tes
Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan kritis, Rekam medis
diagnostik harus dilaporkan

Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat

didalam rekam medis pasien
Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan SPO monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan lab
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan
harus tersedia lain yang harus tersedia
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak
ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
tersedia. order)
Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan

Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti
untuk mengevaluasi semua reagensia agar evaluasi dan tindak lanjut
memberikan hasil yang akurat dan presisi

Semua reagensia dan larutan diberi label secara SPO pelabelan

lengkap dan akurat.
Kepala klinik menetapkan nilai/rentang nilai SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang pemeriksaan lab
dilaksanakan.
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam Form laporan hasil pemeriksaan lab
catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan.

Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium Form laporan hasil pemeriksaan lab
luar harus mencantumkan rentang-nilai.
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil
seperlunya. evaluasi dan tindak lanjut
Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian SK dan SPO pengendalian mutu laboratorium
mutu pelayanan laboratorium
Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat SPO kalibrasi dan validasi instrumen
ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku,
Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
tindakan perbaikan
Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap SK tentang PME, Hasil PME
pelayanan laboratorium oleh pihak yang
kompeten.
Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien SPO rujukan laboratorium
bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di
klinik, dan klinik memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien.

Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI
pemantapan mutu internal dan eksternal dan PME
Terdapat program keselamatan/keamanan Kerangka acuan program
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti
yang potensial di laboratorium dan di area lain pelaksanaan program
yang mendapat pelayanan laboratorium.

Program ini adalah bagian dari program Kerangka acuan program

keselamatan di klinik keselamatan/keamanan laboratorium, dan
Panduan Program Keselamatan Pasien di
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SPO pelaporan program keselamatan dan
fasyankes
pelaksanaan program keselamatan kepada pelaporan insidens, Bukti laporan
pengelola program keselamatan di klinik
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
Terdapat kebijakan
terjadi insidens dan prosedur tertulis tentang
keselamatan. SK dan SPO tentang penanganan dan
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya pembuangan bahan berbahaya
Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut
SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti
risiko keselamatan di laboratorium pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi
risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk SPO orientasi prosedur dan praktik
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
program orientasi

Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur
untuk prosedur baru dan penggunaan bahan baru, bahan berbahaya, peralatan b aru, bukti
berbahaya yang baru, maupun peralatan yang pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
baru.
Terdapat metode yang digunakan untuk menilai SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan
dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan penggunaan obat
obat

Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan SPO penyediaan dan penggunaan obat
penggunaan obat
Ada kejelasan siapa yang bertanggungjawab SK Penanggung jawab pelayanan obat
dalam penyediaan dan penggunaan obat
Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin SK dan SPO tentang penyediaan obat yang
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada menjamin ketersediaan obat
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari SK tentang pelayanan obat 24 jam
dalam seminggu dan 24 jam pada klinik yang
memberikan pelayanan gawat darurat

Tersedia daftar formularium obat klinik Formularium obat

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap
obat dibandingkan dengan formularium formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan
peresepan dengan formularium. formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

Terdapat ketentuan petugas yang berhak SK tentang persyaratan petugas yang berhak
memberikan resep memberi resep
Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan SK tentang persyaratan petugas yang berhak
obat dengan persyaratan yang jelas menyediakan obat
Apabila persyaratan petugas yang diberi SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat kewenangan menyediakan obat tetapi belum
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan sesuai persyaratan
khusus.
Tersedia kebijakan dan proses peresepan, SK dan SPO peresepan, pemesanan, dan
pemesanan, dan pengelolaan obat pengelolaan obat
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali
Dilakukan monitoring terhadap penggunaan dan Bukti pelaksanaan pengawasan
pengelolaan obat secara teratur
Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan SK dan SPO peresepan psikotropika dan
resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika narkotika
dan
Ada narkotika)
kebijakan dan prosedur penggunaan obat- SK dan SPO penggunaan obat yang dibawa
obatan pasien rawat inap yang dibawa sendiri oleh sendiri oleh pasien/keluarga
pasien/ keluarga pasien untuk klinik yang
Penggunaan
menyediakanobat-obatan psikotropika/narkotika
pelayanan rawat inap SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan
dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan psikotropika dan narkotika
dikendalikan secara ketat
Terdapat prosedur dan persyaratan penyimpanan SPO penyimpanan obat
obat, termasuk persyaratan penyimpanan obat
LASA.
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan SPO pemberian obat kepada pasien dan
label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pelabelan
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)
Pemberian obat disertai dengan informasi SPO pemberian informasi penggunaan obat
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien

Petugas memberikan penjelasan tentang SPO pemberian informasi ttg efek samping obat
kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek atau efek yang tidak diharapkan
yang tidak diharapkan
Petugas menjelaskan petunjuk tentang SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
penyimpanan obat di rumah
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat SK dan SPO penanganan obat
yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan SK dan SPO penanganan obat
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak
Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat SPO pelaporan efek samping obat
Efek samping obat didokumentasikan dalam
rekam medis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping obat, KTD,
samping penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat

Kejadian efek samping obat dan KTD SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC pemberian obat dan KNC

Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
tepat waktu menggunakan prosedur baku
Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
bertanggungjawab mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat Laporan, dan bukti perbaikan
dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.

Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana SK dan SPO penyediaan obat-obat emergensi di
akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk unit kerja. Daftar obat emergensi di unit
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi pelayanan

Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat SPO penyimpanan obat emergensi di unit
emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari pelayanan
kehilangan atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat SPO monitoring penyediaan obat emergensi di
waktu sesuai kebijakan klinik setelah digunakan unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut
atau bila kadaluwarsa atau rusak

Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar SK dan SPO tentang jenis dan pelaksanaan
nasional, undang-undang dan peraturan yang pelayanan radiodiagnostik
berlaku.
Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara SPO pelayanan radiodiagnostik
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di klinik, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
atau bila ada kejadian
dan memenuhi standar terkait, undang-undang
dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah,
badge radiasi dan yang sejenis)
Kerangka acuan program dan SPO pengamanan
radiasi
Kerangka acuan program dan Dokumen
Program keselamatan di fasyankes
Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan standar dan
peraturan perundangan penggunaan peralatan
radiodiagnostik
SK dan SPO penangan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya
SPO manajemen risiko pelayanan
radiodiagnostik, SPO penggunaan peralatan
khusus untuk mengurangi risiko radiasi

Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi SPO program orientasi, pelaksanaan program
orientasi tentang prosedur dan praktek orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak
lanjut
Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan
bahan berbahaya tindak lanjut

Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
diagnostik radiodiagnostik
Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman SK tentang persyaratan penanggung jawab dan
yang memadai melaksanakan pemeriksaan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
radiodiagnostik. ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan
Petugas yang kompeten dan pengalaman yang SK tentang ketentuan petugas yang
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan. menginterpertasi hasil pemeriksaan radio
diagnostik
Petugas yang kompeten yang memadai, SK tentang ketentuan petugas yang
memverifikasi dan membuat laporan hasil memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan pemeriksaan radio diagnostik
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien
Kepala klinik menetapkan tentang harapan waktu SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
pelaporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
diukur, dimonitor, dan ditindaklanjuti
Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
dan dilaksanakan
Program termasuk inventarisasi peralatan
Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
X-ray film, reagensia dan/atau media digital untuk SK tentang film, reagensi, media untuk
menyampaikan hasil pencitraan, serta semua
perbekalan penting ditetapkan
X-ray film, reagensia, dan/atau media digital
untuk menyampaikan hasil pencitraan, serta
perbekalan penting lain tersedia.
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
sesuai dengan pedoman
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan Pemberian label pada semua perbekalan
akurat
Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola
ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai
SPO monitoring ketepatan waktu, hasil
monitoring, dan tindak lanjut monitoring
Kerangka acuan atau panduan program
pemeliharan peralatan radiologi
Panduan program, Daftar inventaris
Panduan program, jadual inspeksi dan testing,
bukti inspeksi dan testing
Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan,
bukti kalibrasi dan perawatan
Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti
monitoring, bukti tindak lanjut
Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi
peralatan
menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan
yang harus disediakan
SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan
SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil
monitoring, dan tindak lanjut
Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seorang
yang kompeten
Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten
Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur
ditetapkan dan dilaksanakan.
Penanggungjawab pelayanan radiologi melakukan
pengawasan administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan memantau dan
mereview pelayanan radiologi yang disediakan
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode
tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Terdapat standardisasi kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi lain yang konsisten dan
sistematis
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis
dan terminology yang disusun oleh klinik
(minimal 10 besar penyakit)
SK tentang persyaratan penanggung jawab
pelayanan radiodiagnostik
SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur,
pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan
tindak lanjut
SPO monitoring administrasi radiodiagnostik
Panduan pengendalian mutu pelayanan
radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian,
pelaporan, tindak lanjut
Hasil pemantauan dan review pelayanan
radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan
review
Panduan program pengendalian mutu
Panduan program pengendalian mutu
Panduan program pengendalian mutu
Panduan program pengendalian mutu
Panduan program pengendalian mutu
SK tentang standardiasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang digunakan
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi di fasyankes
Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang Pembakuan singkatan yang digunakan
digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
standard nasional atau local.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas SK dan SPO tentang akses thd rekam medis
terhadap informasi medis
Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab,

Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan

sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
klinik mempunyai rekam medis bagi setiap SK pelayanan rekam medis dan metoda
pasien dengan metoda identifikasi yang baku identifikasi

Sistem pengkodean, penyimpanan, dan SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan,

dokumentasi memudahkan petugas untuk dokumentasi rekam medis
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
Ada
untukkebijakan
mencatatdan prosedur
pelayanan penyimpanan
yang berkas SK dan SPO penyimpanan rekam medis
diberikan kepada
rekam
pasien medis dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.

Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, SK tentang isi rekam medis
hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang
diberikan
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam
medis
Kondisi fisik lingkungan klinik dipantau secara
rutin.
SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil
dan tindak lanjut penilaian
SPO kerahasiaan rekam medis
SK dan SPO pemantauan lingkungan fisik
fasyankes, Jadual pelaksanaan, bukti
pelaksanaan
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi
sistem lain yang digunakan dipantau secara listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
periodic oleh petugas yang diberi tanggung jawab pemantauan dan tindak lanjut

Tersedia sarana untuk menangani masalah SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR,
listrik/api apabila terjadi kebakaran pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan dan
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan perbaikan sarana dan peralatan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadual yang ditetapkan
Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan Dokumentasi pelaksanaan pemantauan,
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan perbaikan
dan perbaikan yang telah dilakukan.

Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan,

pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
berbahaya
Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian SK dan SPO pengendalian dan pembuangan
dan pembuangan limbah berbahaya limbah berbahaya

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti
penanganan bahan berbahaya pemantauan, dan tindak lanjut

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti
penanganan limbah berbahaya. pemantauan, dan tindak lanjut
Ada rencana program untuk menjamin lingkungan Panduan program keamanan lingkungan fisik
fisik yang aman puaskesmas
Ditetapkan petugas yang bertanggungjawab dalam SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
perencanaan dan pelaksanaan program untuk lingkungan fisik klinik
menjamin lingkungan fisik yang aman
Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program tersebut.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu
disterilkan
Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala
Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi.
Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di
klinik
Ditetapkan penanggung-jawab pengelola alat ukur SK penanggung jawab pengelolaan peralatan
dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara dan kalibrasi
teratur, dan ada buktinya
Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin
Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan.
Panduan program keamanan lingkungan fisik
puaskesmas memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan
tindak lanjut
SK dan SPO memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
SPO sterilisasi
SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK
petugas pemantau, bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
SK dan SPO tentang bantuan peralatan
Daftar Inventaris peralatan di fasyankes
SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
Dokumentasi hasil pemantauan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak
dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
mengganggu pelayanan.
Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi
klinik dengan persyaratan kompetensi dan tenaga yang memberi pelayanan klinis
kualifikasi.
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
kewenangan
Dilakukan proses kredensial yang mencakup SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi sertifikasi dan lisensi
Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi SPO peningkatan kompetensi, pemetaan
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi,
kualifikasi bukti pelaksanaan
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang SPO penilaian kinerja petugas pemberi
memberikan pelayanan klinis secara berkala pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi
dan tindk lanjut
Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil Bukti analisis, bukti tindak lanjut
evaluasi
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan SK tentang keterlibatan petugas pemberi
klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
pelayanan klinis
Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan Bukti penyediaan informasi ttg peluang
dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang pendidikan dan pelatihan
memberikan pelayanan klinis
Ada dukungan dari manajemen klinik bagi tenaga Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk
kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut pendidikan dan pelatihan

Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan pelatihan
oleh tenaga kesehatan.
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas.
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
setiap tenaga kesehatan
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis
dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak
tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan, Bukti pemberian kewenangan
khusus pada petugas
Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi
petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti
penilaian
SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian
kewenangan pada petugas pemberi pelayanan
klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
 DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI KLINIK
BAB ELEMEN PENILAIAN
IV. Peningkatan Mutu Adanya peran aktif tenaga klinis (dokter,
Klinis dan Keselamatan perawat atau tenaga profesi kesehatan yang lain) peningkatan mutu klinis dan keselamatan
Pasien ( PMKP ) dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien
Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis
Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala
Pimpinan fasilitas kesehatan bersama tenaga
klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis.
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian
Potensial Cedera (KPC) maupun Kejadian
Ditetapkan kebijakan
Nyaris Cedera (KNC)dan prosedur penanganan
KTD, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
klinis
Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan analisis
dan tindak lanjut.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan klinis, Panduan Manajemen risiko klinis,
ditindaklanjuti.
Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk Bukti analisis
meminimalkan risiko pelayanan klinis
Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti.
KETERANGAN
DOKUMEN
L BL
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
pasien.
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator
mutu klinis di fasyankes menurut kriteria
fasyankes berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang tersedia, dan standar pencapaian
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan
pelaporan berkala indikator mutu klinis
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti
analisis, bukti tindak lanjut
SK tentang keharusan melakukan
identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
kasus KTD, KPC, KNC
SK dan SPO penanganan KTD, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC,
KNC
SK tentang penerapan manajemen risiko
bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak
lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEAdanuntuk
upayasatu
meminimalkan
kasus)
risiko
Kerangka acuan, Perencanaan Program
keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan,
Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan
Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan SK tentang budaya mutu dan keselamatan
dalam pelayanan klinis
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan, pengumpulan, analisis dan tindak
lanjut terhadap pencapaian indikator klinis dan
indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis, dan ide-ide
perbaikan pelayanan klinis
Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
upaya keselamatan pasien
Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai
rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku
pelayanan klinis. SK tentang penanggung
jawab pelaksanaan evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis, Bukti
pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
pasien dalam pelayanan klinis di fasyankes,
bukti sosialisasi, evaluasi terhadap budaya
mutu dan keselamatan pasien, serta tindak
lanjutnya
SK dan SPO tentang penyusunan indikator
klinis dan indikator perilaku pemberi
layanan klinis dan penilaiannya
Rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan kejelasan
alokasi dan kepastian ketersediaan sumber
daya
Kerangka acuan, Perencanaan Program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi,
dan tindak lanjut
Rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, bukti pelaksanaan,
bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak
lanjut
SPOuntuk memilih fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki,
kriteria menetapkan proses prioritas, bukti
identfikasi proses prioritas
Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis ,
Pimpinan fasilitas kesehatan bersama dengan
tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas
yang akan diperbaiki.
Pimpinan fasilitas kesehatan bersama dengan
tenaga klinis menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas.
Pimpinan fasilitas kesehatan bersama dengan
tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis.
Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang SK tentang penyusunan standar dan SPO
jelas
Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar
Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Dokumentasi penggalangan komitmen,
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan secara periodik
Bukti keterlibatan kepala fasyankes dan
tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang
prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun
rencanan
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang
prioritas, bukti monitoring dalam
pelaksanaan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
SK tentang standar dan SPO layanan klinis,
bukti monitoring pelaksanaan standar dan
SPO, hasil monitoring dan tindak lanjut
klinis mengacu pada acuan yang jelas
SK tentang penetapan dokumen eksternal
yang menjadi acuan dalam penyusunan
standar pelayanan klinis
SPO tentang prosedur penyusunan layanan
klinis
Dokumen SPO layanan klinis di fasyankes
Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan
klinis yang telah disepakati bersama
Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien
sebagaiman tertulis dalam maksud dan tujuan.
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien terhadap
pelayanan klinis, asuhan klinis, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam maksud dan tujuan
Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan dicapai
Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti pengumpulan data mutu layanan
dikumpulkan secara periodik
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti dokumentasi pengumpulan data
didokumentasikan
SK tentang indikator mutu layanan klinis
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan
pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian pasien terhadap
pelayanan klinis, asuhan pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran keselamatan
pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis dan keselamatan
pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang
rasional di fasyankes berdasarkan berbagai
pertimbangan
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi
layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan
yang prioritas akan diperbaiki
klinis dan keselamatan pasien secara
periodik
layanan klinis
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti analisis, penyusunan strategi dan
dianalisis untuk menentukan rencana dan rencana peningkatan mutu layanan klinis
langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dan keselamatan pasien

Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing dalam tim

Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis SK pembentukan tim peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan layanan klinis dan keselamatan pasien.
baik Uraian tugas, program kerja tim

Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab
tim
Ada rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun.
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-
masing anggota tim
Rencana dan program tim peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi

Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur,
Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis
dan masalah keselamatan pasien
Laporan hasil monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang disusun
secara periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan
rekomendasi hasil monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Dilakukan analisis penyebab masalah

Ditetapkan program-program perbaikan mutu Rencana program perbaikan mutu layanan
yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien

Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Rencana program perbaikan mutu layanan
keselamatan pasien disusun dengan klinis dan keselamatan pasien
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
Ada kejelasan penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
Ada kejelasan penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan Bukti tindak lanjut, buktri perubahan
standar/prosedur pelayanan.
Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi
informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
Ketetapan tentang petugas yang
bertanggung jawab untuk pelaksanaan
kegiatan yang direncanakan
SK tentang petugas yang berkewajiban
melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti
analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan
menggunakan indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
prosedur jika diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
SK dan SPO penyampai informasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien,
laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut.
Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien kepada
pimpinan fasilitas kesehatan
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota