CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI

POKJA TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)

N
O

MATERI

Elemen Penialaian TKP.1

1 Adanya penetapan struktur organisasi pengelola dan tata kelola
2
3
4

(SOTK).
Adanya penetapan tanggungjawab dan akuntabilitas pengelola
Pendokumentasian evaluasi kinerja pengelola dan para manajer.
Pendokumentasian penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola
pimpinan

Elemen Penialaian TKP.1.1

5 Implementasi pemberian persetujuan misi rumah sakit

6 Pelaksanaan review berkala terhadap misi rumah sakit

7 Pelaksanaan mengumumkan misi RS ke publik
Elemen Penialaian TKP.1.2
8 Implementasi persetujuan renstra dan rencana anggaran tahunan,
serta regulasi RS

9
10

Adanya ketentuan tentang pendelegasian kewenangan

Implementasi program yang terkait dengan pendidikan para
profesional kesehatan serta penelitian

11
12
Elemen Penialaian TKP.1.3
13 Adanya RKA yang telah disetujui oleh yang berwenang

DOKUMEN
Pengorganisasian rumah sakit
Hospital Bylaws
SK pengangkatan
Bukti evaluasi kinerja

Ketentuan di Hospital bylaws,

- Yang menyetujui visi dan misi rumah sakit
- Yang melakukan review berkala
- Yang mengumumkan visi & misi ke publik.
SK Misi rumah sakit
Dokumen review berkala
Ketentuan di Hospital by:laws :
- Yang menyetujui renstra
- Yang meneyetujui rencana tahunan
- Yang menyetujui kebijakan dan prosedur
- Yang menyetujui pendidikan para profesional
kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan
pengawasan terhadap mutu program.
SK pemilik ttg renstra & RKA
SK pendelegasian kewenangan
Hospital By Laws
Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit
Ketentuan di hospital bylaws :
- Yang memberikan persetujuan atas anggaran
modal dan operasional rumah sakit

KELENGKAPAN
TIDAK
ADA
ADA

14

Tersedianya sumber daya yang dibutuhkan dalam RKA untuk

mencapai misi rumah sakit

Elemen Penialaian TKP.1.4

15 Penetapan pimpinan dan manajer RS

16 Pelaksanaan eveluasi kinerja pimpinan dan para manajer

17 Pelaksanaan evaluasi paling sedikit setahun sekali
18
Elemen Penialaian TKP.1.5
19 Adanya penetapan program mutu dan keselamatan pasien
20 Tersedianya laporan pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien serta tindak lanjutnya

21
22
23

RKA

Yang mengalokasikan sumber daya

Ketentuan di hospital by laws ;

- Yang menetapkan Direktur rumah sakit
- Evaluasi kinerja Direktur
SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya
Dokumen penilaian kinerja
Laporan bulanan & rapat evaluasi
Pedoman upaya peningkatan mutu RS, Depkes, 1994
Pedoman Nasional Keselamatan Pasien RS, Depkes,
2008
PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan,
monitoring, pelaporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
Laporan bulanan dan tindak lanjutnya

Elemen Penialaian TKP.2

24 Persyaratan pendidikan dan pengalaman pimpinan RS/manajer

Persyaratan Direktur RS

25

Uraian tugas Direktur

26
27
28

senior
Implementasi pengelolaan operasional RS oleh manajer senior atau
direktur sesuai uraian jabatan
IPenyampaian rekomendasi dari manajer senior atau direktur kepada
badan pengelola/dewan pengawas tentang kebijakan-kebijakan yang
diperlukan
Implementasi kepatuhan terhadap semua ketentuan yang telah
ditetapkan
Regulasi rumah sakit ditetapkan dengan mengacu pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku
Tindak lanjut atas hasil laporan dari pengawas dan regulator

29
Elemen Penialaian TKP.3
30 Implementasi pengenalan para pimpinan RS
31 Implementasi penentuan misi RS

Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung

Laporan bulanan kpd dewan pengawas
Hasil inspeksi dan rekomendasi

SK pengangkatan
Bukti pelaksanaan rapat koordinasi

32
33

Implementasi penyusunan dan penetapan regulasi RS

Implementasi misi dan regulasi RS tersebut

Elemen Penialaian TKP.3.1

34 Implementasi pengembangan dan perbaikan rencana strategi dan
35
36

operasional dengan tokoh masyarakat

Implementasi penyusunan rencana bagi masyarakat bersama
pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain
Implementasi kerjasama dengan individu atau kelompok pemangku
kepentingan dalam rencana stratejik dan operasional
Implementasi promosi kesehatan dan pencegahan penyakit

37
Elemen Penialaian TKP.3.2
38 Pendokumentasian perencanaan jenis asuhan dan pelayanan
39
40
41

Implementasi asuhan dan pelayanan yang konsisten di RS

Implementasi renstra RS tentang jens asuhan dan pelayanan
Implementasi pengkajian dan persetujuan penggunaan teknologi/
peralatan eksperimental

Elemen Penialaian TKP.3.2.1

42 Implementasi penggunaan alat dan perbekalan sesuai rekimendasi
yang berwenang
Implementasi pengadaan alat dan perbekalan tersebut
Implementasi penggunaan alat dan perbekalan tersebut

43
44
45
Elemen Penialaian TKP.3.3
46 Implementasi seleksi kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen
47
48
49
50
51

Pendokumentasian kontrak kerja

Implementasi kontrak kerja tersebut
Implementasi seleksi dari kontrak klinis
Implementasi seleksi manajemen kontrak
Implementasi kontinuitas pelayanan meskipun kontrak diakhiri

Elemen Penialaian TKP.3.3.1

52 Implementasi evaluasi kontrak kerja terkait program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit

Dokumen bukti proses penetapan misi RS

Undangan rapat dinkes

Pertemuan perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit.
Misal perkumpulan diabet
Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku
kepentingan
Dokumen pelaksanaan, surat tugas
Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit
Kebijakan kajian untuk alat atau bahan obat baru,
Renstra
Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti
Rapat koordinasi dan laporan bulanan

Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan

peralatan habis pakai
Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS
Daftar alat dan obat standar
Daftar mutasi alat dan obat.
Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring
kontrak .manajerial dan kontrak klinis
Kebijakan mengakhiri kontrak
Bukti kontrak
Dokumen kontrak yg berkaitan dgn pelayanan pasien
Dokumen kontrak terkait pelayanan klinis
Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas
pelayanan
Kebijakan monitoring klinik

53

Implementasi evaluasi kontrak kerja dengan pihak luar terkait

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
Tindak lanjut hasil analisis dari kontrak kerja tersebut

54
Elemen Penialaian TKP.3.3.2
55 Implementasi penetapanpelayanan pelayanan yang akan diberikan
oleh praktisi independen diluar rumah sakit

56

Implementasi pemberian kewenangan praktisi independen diluar

rumah sakit dalam memberikan pelayanan
Implementasi pemberian kewenangan sesuai yang dipersyaratkan
Implementasi monitoring kinerja praktisi independen tersebut

Survei kepuasan
Dokumen kontrak dan evaluasi kinerja
SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja
yang dirujuk
Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang
menerima konsul dari RS
Daftar dokter kerja sama

57
58
59
Elemen Penialaian TKP.3.4
60 Implementasi pelatihan manajemen mutu
61 Implementasi partisipasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan

Kontrak kerja
Dokumen kredensial
Audit kinerja

62 Implementasi penilaian kinerja profesional

63
Elemen Penialaian TKP.3.5
64 Implementasi regulasi penerimaan staf
65 Implementasi regulasi untuk retensi staf
66 Implementasi pelatihan staf
67 Implementasi pelatihan seluruh unit kerja di RS
Elemen Penialaian TKP.4
68 Struktur organisasi RS dan unit kerja
69 Struktur tersebut sesuai dengan kompleksitas RS
70 Implementasi dukungan komunikasi antar profesi
71 Implementasi perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan
72 Implementasi pengawasan isu etika profesi
73 Implementasi pengawasan mutu pelayanan klinik
Elemen Penialaian TKP.5
74 Persyaratan jabatan
75 Pendokumentasian uraian jabatan
76
Elemen Penialaian TKP.5.1

Laporan bulanan
Bukti dokumen penilaian kinerja profesional

Program diklat
Bukti pelatihan manajemen mutu

pasien

Regulasi RS tentang penerimaan staf

SK penunjukan
sertifikt pelatihan
Program pelatihan seluruh unit
Struktur Organisasi RS dan unit kerja

Regulasi RS tentang persyaratan jabatan

Regulasi RS tentang uraian jabatan
Sertifikasi dan dokumen pendukung

77

Implementasi keseragaman pendokumentasian program kerja tiap

unit

Kebijakan dan prosedur

78

Isi dokumen tersebut menguraikan pelayanan saat ini dan yang

direncanakan
Implementasi regulasi tiap unit kerja
Implementasi pelatihan staf

Formulir usuan obat, bahan habis pakai, peralatan,

agar seragam
Program kerja tiap unit
RKA
Pelatihan penerapan dalam SPO Pelayanan

79
80
81
Elemen Penialaian TKP.5.1.1
82 Implementasi pengkoordinasian pelayanan tiap departemen atau
83

pelayanan
Implementasi pengkoordinasian pelayanan antar depertemen atau
pelayanan lain

Elemen Penialaian TKP.5.2

84 Implmentasi standar fasilitas dalam pelayanan
85 Implementasi pengadaan peralatan medis yang dibutuhkan dalam
86
87

pelayanan
Implementasi penyediaan sumber daya manusia yang memberikan
pelayanan
Implementasi penyediaan sumber daya khusus yang memberikan
pelayanan
Tindak lanjut kekurangan sumber daya

88
Elemen Penialaian TKP.5.3
89 Persyaratan jabatan di unit kerja
90 Implementasi seleksi staf berdasar persyaratan tersebut
Elemen Penialaian TKP.5.4
91 Pendokumentasian orientasi staf
92 Implementasi orientasi tersebut
Elemen Penialaian TKP.5.5
93 Implementasi evaluasi mutu dalam pelayanan
94 Implementasi evaluasi kinerja staf RS
95 Implementasi program pengendalian mutu
96 Tindak lanjut atas hasil capaian indikator mutu
97 Implementasi pelaporan tentang indikator mutu
Elemen Penialaian TKP.6
98 Penetapan tentang perlindungan dan hak pasien

Rapat rutin
Rapat koordinasi

Regulasi RS tentang standar fasilitas

Regulasi RS tentang standar ketenagaan

Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja

Pelaksanaan orientasi
Program Orientasi
Program kerja
Laporan bulanan ttg indikator mutu
Analisis terhadap capaian indikator mutu
Tindak lanjut atas hasil analisis
Laporan bulanan
SK Panitia etika RS

99 Penetapan program kerja untuk mengelola etika rumah sakit

10 Pimpinan mempertimbangkan norma etika nasional dan international
0 dalam mengembangkan etika rumah sakit
Elemen Penialaian TKP.6.1
10 Pelaksanaan pemberitahuan kepemilikan RS
1
10 Pelaksanaan pemberian pelayanan yang jujur kepada pasien
2
10 Penetapani regulasi RS tentang penerimaan, transfer dan
3 pemulangan pasien
10 Pelaksanaan penagihan biaya pelayanan yang teliti
4
10 Tindak lanjut bila terdapat konflik insentif finansial yang merugikan
5 asuhan pasien
Elemen Penialaian TKP.6.2
10 Adanya program kerja panitia etik RS dan sub komite etik dan
6 disiplin pada masalah pelanggaran etik dalam asuhan pasien
10 Adanya program kerja panitia etik RS dan sub komite etik dan
7 disiplin pada masalah pelanggaran etik dalam pelayanan non klinis
10 Implementasi dukungan tersebut
8
10 Adanya pendokumentasian laporan yang aman masalah etis dan
9 hukum/ legal
11
0
11
1
11
2

Program kerja Panitia Etika RS

SK ijin RS
Dokumen informasi pelayanan RS / Profil RS
SK tarif RS
Rincian tagihan kepada pasien

Etika rumah sakit

SK Panitia Etik Rumah Sakit
SK Komite Medik
Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit
Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin
Notulen rapat
Laporan