INSTRUMEN AKREDITASI

AKREDITASI
KLINIK PRATAMA TABITA

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Pelayanan Kesehatan KMFK!

Pe"sya"atan Um#m Klini$ 

N% KRITERIA ELEMEN PENILAIAN D%KUMEN TELUSUR  
1 Lokasi
Lokasi pendir
pendirian
ian Klinik
Klinik harus
harus sesuai
sesuai dengan
dengan 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Klinik yang 1. Dokumen studi kelayakan
tata ruang daerah mempertimbangkan tata ruang daerah, rasio jumlah  pendirian klinik 
 penduduk, dan ketersediaan pelayanan kesehatan 2. Dokumen ijin Klinik 
2. Pendirian Klinik mempertimbangkan tata ruang daerah a. I!
3. Pendirian Klinik mempertimbangkan rasio jumlah  b. Ijin gangguan
 penduduk dan ketersediaan
ketersediaan pelayanan kesehatan ". Ijin operasional klinik 
4. Klinik memiliki perijinan yang berlaku
2 !angun
!angunanan Klinik
Klinik bers
bersi#a
i#att perma
permanen
nen dan tidak
tidak 1. Klinik diselenggarakan di atas bangunan yang permanen. 1. Ijin klinik 
 bergabung dengan
dengan tempat tinggal atau unit 2. Klinik tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit 2. Persyaratan lingkungan yang
kerja yang lain. !angunan harus memenuhi kerja yang lain. sehat $
 persyaratan lingkungan sehat. 3. !angunan Klinik memenuhi persyaratan lingkungan yang
sehat.
 Pe"sya"atan Um#m Klini$ 
N% KRITERIA ELEMEN PENILAIAN D%KUMEN TELUSUR  
3 !angunan Klinik memperhatikan #ungsi, 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan 1. Denah klinik 
keamanan, kenyamanan, dan kemudahan kebutuhan pelayanan 2. *K dan *+P kepedulian terhadap
dalam pelayanan kesehatan, dengan a. ruang penda#taran%ruang tunggu,  pasien dengan kebutuhan khusus
ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan  b. ruang konsultasi doker, 3. *+P pemeliharaan ruangan
 pelayanan kesehatan yang disediakan. ". ruang administrasi, 4. asil sur-ey kepuasan pelanggan
d. ruang tindakan, yang sudah diolah
e. ruang #armasi,
#. kamar mandi%&',
g. ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan
2. (ata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
 penyandang "a"at, anak)anak, dan orang usia lanjut
4 Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan 1. (ersedia prasarana klinik sesuai kebutuhan 1. Kebijakan prasarana klinik 
 ber#ungsi dengan baik untuk menunjang akses, 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadual terhadap a. Instalasi sanitasi
keamanan, kelan"aran dalam memberikan  prasarana klinik   b. Pembuangan sampah
 pelayanan sesuai dengan pelayanan yang 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana ". Penanganan limbah klinik 
disediakan klinik d. Instalasi listrik 
4. Dilakukan monitoring terhadap #ungsi prasana klinik yang e. Pen"egahan dan
ada  penanggulangan kebakaran
. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring #. *istem tata udara
2. *+P pelaksanaan dan monitoring
 pemeliharaan prasarana
3. Dokumen pelaksanaan dan
monitoring pemeliharaan
 prasarana
4. *+P penanggulangan kebakaran
. *+P pengaturan suhu di ruangan
/. 0adal pemeliharaan

N% KRITERIA
 Peralatan medis dan non medis tersedia,
terpelihara, dan ber#ungsi dengan baik untuk
menunjang akses, keamanan, kelan"aran
dalam memberikan pelayanan sesuai dengan
 pelayanan yang disediakan.
Pe"sya"atan Um#m Klini$ 
ELEMEN PENILAIAN D%KUMEN TELUSUR  
1. (ersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis 1. Da#tar in-entaris peralatan medis
 pelayanan yang disediakan dan non medis, dengan ijinnya
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadual terhadap peralatan 2. *+P kalibrasi alat
medis dan non medis 3. en"ana jadal kalibrasi tertulis
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan 4. *+P pemeliharaan dan
medis dan non medis monitoring peralatan medis dan
4. Dilakukan monitoring terhadap #ungsi peralatan medis non medis
dan non medis . en"ana jadal pelaksanaan
. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring  pemeliharaan dan monitoring
/. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis  peralatan medis dan non medis
yang perlu dikalibrasi tertulis
. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan iji n /. !ukti pelaksanaan pemeliharaan
memiliki ijin yang berlaku dan monitoring alat
. !ukti pelaksanaan kalibrasi
. Dokumen tindak lanjut hasil
kalibrasi
5. Dokumen tindak lanjut hasil
 pelaksanaan pemeliharaan dan
monitoring alat
16. 0adal pemeliharaan
 Ketena&aan Klini$ 
N% KRITERIA ELEMEN PENILAIAN D%KUMEN TELUSUR  
1 Penanggung jaab klinik adalah tenaga medis 1. Penanggung jaab klinik adalah dokter atau dokter gigi 1. Kebijakan persyaratan
yang kompeten sesuai dengan peraturan 2. 7da kejelasan persyaratan penanggung jaab Klinik kompetensi penanggung jaab
 perundangan. 3. 7da kejelasan uraian tugas penanggung jaab Klinik klinik 
4. (erdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jaab 2. *K uraian tugas
sesuai dengan yang ditetapkan.  penanggungjaab klinik,
3. *K sebagai penanggungjaab
klinik oleh Pemilik
4. Dokumen persyaratan kompetensi
 penanggung jaab klinik 
2 (ersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan 1. Dokumen analisis kebutuhan
dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan tenaga
kebutuhan dan jenis pelayanan yang 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap)tiap jenis 2. *K uraian tugas tenaga medis dan
disediakan tenaga yang dibutuhkan non medis
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga 3. Dokumen persyaratan kompetensi
sesuai dengan yang dipersyaratkan tenaga
4. 7da kejelasan uraian tugas untuk setiap te naga yang 4. *+P perekrutan tenaga di klinik 
 bekerja pada Klinik . Da#tar tenaga medis dan non
. Persyaratan perijinan untuk tenaga medis dan medis
keperaatan dipenuhi /. *IP bagi tenaga kesehatan

N% KRITERIA
1 *truktur organisasi pengelola ditetapkan
dengan kejelasan tugas dan tanggung jaab,
alur keenangan dan komunikasi, kerjasama,
dan keterkaitan antar pengelola.
2 Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jaab
 pimpinan klinik, penanggung jaab pada tiap
 jabatan dan karyaan.
3 *truktur organisasi pengelola dikaji ulang
se"ara 8eriodi dan kalau perlu dilakukan
 perubahan
Tata Kel'la Klini$ 
ELEMEN PENILAIAN
1. 7da struktur organisasi yang ditetapkan oleh Pemilik.
2. Pimpinan menetapkan Penanggung 0aab pada tiap
 jabatan yang ada pada struktur
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi antar jabatan
yang ada pada struktur.
1. 7da uraian tugas, tanggung jaab dan keenangan yang
 berkait dengan struktur organisasi klinik
2. Pimpinan klinik, Penanggung jaab Klinik, Pe mangku
0abatan, dan karyaan memahami tugas, tanggung jaab
dan peran dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan di
klinik.
3. Dilakukan e-aluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi klinik
se"ara 8eriodi"
2. asil kajian ditindak lanjuti dengan
 perubahan%penyempurnaan struktur  organisasi
D%KUMEN TELUSUR  
1. *K struktur organisasi oleh
Pemilik 
2. *K pengangkatan untuk tiap
 jabatan yang ada di struktur 
3. *K alur komunikasi dan
koordinasi antar jabatan
1. *K uraian tugas jabatan struktural
2. Dokumen penilaian kinerja
3. Laporan bulanan dan rapat
e-aluasi
1. Kebijkan e-aluasi struktur
organisasi
2. Dokumen e-aluasi struktur

N% KRITERIA
4 Pengelola dan pelaksana klinik memenuhi
standar kompetensi yang dipersyaratkan dan
ada ren"ana pengembangan sesuai dengan
standar yang telah ditentukan.
 Karyaan baru harus mengikuti orientasi
supaya memahami tugas pokok dan tanggung
 jaab yang diberikan kepadanya. Karyaan
ajib mengikuti kegiatan pendidikan dan
 pelatihan yang dipersyaratkan untuk
menunjang kinerja pelayanan klinik   baik Pimpinan Klinik, Penanggung jaab Klinik,
Tata Kel'la Klini$ 
ELEMEN PENILAIAN D%KUMEN TELUSUR  
1. 7da kejelasan persyaratan%standar kompetensi sebagai 1. Kebijakan persyaratan%standar
Pimpinan Klinik, Penanggung jaab Kinik, Pe mangku kompetensi sebagai Pimpinan
 jabatan, dan pelaksana kegiatan pelayanan. Klinik, Penanggung jaab Kinik,
2. 7da ren"ana pengembangan pengelola dan karyaan Pemangku jabatan, dan
sesuai dengan standar kompetensi.  pelaksana kegiatan pelayanan
3. 7da pola ketenagaan yang disusun berdasarkan 2. en"ana pengembangan
kebutuhan  pengelola dan karyaan
4. 7da pemeliharaan "atatan%dokumen sesuai dengan 3. Pola ketenagaan
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan 4. Pemeliharaan "atatan%dokumen
 pengalaman sesuai dengan kompetensi,
. 7da dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan  pendidikan, pelatihan,
 pengelola dan pelaksana pelayanan keterampilan dan pengalaman
/. 7da e-aluasi penerapan hasil pelatihan terhadap . Dokumen bukti kompetensi dan
 pengelola dan pelaksana pelayanan hasil pengembangan pengelola
dan pelaksana pelayanan
/. Dokumen e-aluasi penerapan
hasil pelatihan terhadap pengelola
dan pelaksana pelayanan
1. 7da ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Klinik, 1. Kebijakan orientasi dan pelatihan
Penanggung jaab Klinik, Pemangku jabatan dan karyaan baru
 pelaksana yang baru untuk mengikuti orientasi dan 2. Dokumen orientasi dan pelatihan
 pelatihan. karyaan baru
2. 7da kegiatan orientasi atau pelatihan bagi karyaan baru 3. Dokumen seminar atau
 ben"hmarking
Pemangku jabatan, maupun pelaksana pelayanan dan
tersedia kurikulum sesuai program.
3. 7da kesempatan bagi Pimpinan Klinik, Penanggung
 jaab Klinik, Pemangku jabatan, maupun pelaksana
kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di tempat lain.

N% KRITERIA
/ Pimpinan Klinik menetapkan -isi, misi,
tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan
 pelayanan yang dikomunikasikan kepada
semua pihak yang terkait dan kepada
 pengguna pelayanan dan masyarakat.
 Pimpinan Klinik menunjukkan arah strategi
dalam pelaksanaan pelayanan, dan
 bertanggung jaab terhadap pen"apaian
tujuan, kualitas kinerja, dan penggunaan
sumber daya.
 Peren"anaan +perasional disusun berdasarkan 1.
-isi, misi, dan tujuan yang ditetapkan
Tata Kel'la Klini$ 
ELEMEN PENILAIAN D%KUMEN TELUSUR  
1. 7da kejelasan -isi, misi, tujuan, dan tata nilai yang 1. Kebijakan -isi, misi, tujuan dan
menjadi a"uan penyelenggara pelayanan tata nilai pelayanan
2. 7da mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan 2. Dokumen sosialisasi -isi, misi,
tujuan klinik kepada pelaksana pelayanan, dan pengguna tujuan dan tata nilai pelayanan
 pelayanan 3. asil sur-ey kepuasan pelanggan
3. 7da mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan yang sudah diolah
tujuan, serta menjamin baha tata nilai dan tujuan
rele-an dengan kebutuhan dan harapan pengguna
 pelayanan
4. 7da mekanisme untuk menilai apakah kinerja klinik
sejalan dengan -isi, misi, tujuan dan tata nilai klinik 
1. 7da mekanisme yang jelas baha Pimpinan 1. *K struktur organisasi
mengarahkan dan mendukung pemangku jabatan dan 2. Kebijakan alur komunikasi
 pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jaab 3. Kebijakan e-aluasi kinerja
mereka. karyaan
2.  7da mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk 4. Kebijakan #ormat "atatan dan
men"apai tujuan yang ditetapkan. laporan
3. 7da struktur organisasi yang e#ekti#.
4. 7da mekanisme pen"atatan dan pelaporan yang
dibakukan.
en"ana operasional klinik yang disusun sesuai dengan en"ana operasional klinik berisi
-isi, misi, dan tujuan klinik a. 9isi, misi, tujuan klinik 
2. en"ana operasional disusun berdasarkan hasil penilaian  b. asil penilaian kinerja
kinerja pelayanan ". en"ana kegiatan dan
3. en"ana operasional tersebut memuat ren"ana kegiatan  penganggaran
dan penganggaran untuk meningkatkan kinerja pelayanan

N% KRITERIA
5 Pimpinan Klinik melakukan koordinasi
internal dan membina tata hubungan kerja
dengan pihak terkait untuk men"apai
keberhasilan pelayanan
16 Pedoman dan prosedur penyelenggaraan
kegiatan pelayanan klinik disusun,
didokumentasikan, dan dikendalikan. *emua
rekaman hasil pelaksanaan kegiatan Klinik
dikendalikan
11 Komunikasi internal antara pimpinan klinik,
 pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan
 pelayann, dilakukan agar program dan
kegiatan klinik dilaksanakan se"ara e#ekti# dan 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan
e#isien
Tata Kel'la Klini$ 
ELEMEN PENILAIAN D%KUMEN TELUSUR  
1. Pihak)pihak yang terkait dalam penyelenggaraan 1. Kebijakan kerja sama dengan
 pelayanan klinik diidenti#ikasi  pihak luar 
2. Peran dari masing)masing pihak ditetapkan 2. Dokumen rapat dengan pihak luar 
3. Dilakukan komunikasi dan koordinasi dengan pihak) 3. Dokumen e-aluasi kegiatan
 pihak terkait
4. Dilakukan e-aluasi terhadap peran serta pihak terkait
dalam penyelenggaraan pelayanan klinis klinik 
1. 7da panduan mutu klinik 1. Panduan mutu klinik
2. 7da pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan 2. Pedoman kerja penyelenggaraan
 pelayanan  pelayanan
3. 7da prosedur pelaksanaan kegiatan pelayanan sesuai 3. Prosedur pelaksanaan kegiatan
kebutuhan  pelayanan sesuai kebutuhan
4. 7da prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan 4. Prosedur pengendalian dokumen
 pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. dan pengendalian rekaman
. 7da panduan yang jelas untuk menyusun pedoman dan  pelaksanaan kegiatan.
 prosedur  4. Panduan untuk menyusun
 pedoman dan prosedur 
1. 7da ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di 1. Kebijakan komunikasi internal
semua tingkat manajemen. 2. Prosedur komunikasi internal
2. 7da prosedur komunikasi internal. 3. Dokumen komunikasi internal
4. apat e-aluasi
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
 pelaksanaan program kegiatan klinik
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan
. 7da tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal.

N% KRITERIA
12 Lingkungan kerja dikelola untuk
meminimalkan risiko bagi pengguna
 pelayanan dan karyaan
13 Pimpinan dan Pemangku jabatan ajib
memonitor pelaksanaan dan pen"apaian
 pelaksanaan kegiatan klinik dan mengambil
langkah tindak lanjut untuk re-isi%perbaikan
ren"ana bila diperlukan
Tata Kel'la Klini$ 
ELEMEN PENILAIAN D%KUMEN TELUSUR  
1. 7da kajian dampak kegiatan klinik terhadap 1. Dokumen 7D7L
gangguan%dampak negati# terhadap lingkungan
2. 7da ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat
 program dan kegiatan klinik.
3. 7da e-aluasi dan tindak lanjut te rhadap
gangguan%dampak negati# terhadap lingkungan, untuk
men"egah terjadinya dampak tersebut.
1. 7da mekanisme monitoring yang dilakukan oleh 2.
Pimpinan dan Pemangku jabatan untuk menjamin baha
 pelaksana akan melaksanakan kegiatan sesuai dengan
 peren"anaan operasional.
2. 7da indikator yang digunakan untuk monitoring dan
menilai proses pelaksanaan dan pen"apaian hasil
 pelayanan.
3. 7da mekanisme untuk melaksanakan monitoring
 penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh
Pimpinan Pimpinan maupun pemangku jabatan
4. 7da mekanisme untuk melakukan re-isi terhadap
 peren"anaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pen"apaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan

N% KRITERIA
14 Pimpinan dan Pemangku jabatan se"ara
teratur melakukan penilaian kinerja
 pengelolaan dan pelaksanaan program dan
kegiatan klinik  2.
1 Pimpinan Klinik dan Pemangku jabatan
menunjukkan pro#esionalisme dalam
mengelola keuangan pelayanan
Tata Kel'la Klini$ 
ELEMEN PENILAIAN D%KUMEN TELUSUR  
1. 7da mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja 3.
 pelayanan yang dilakukan oleh Pimpinan dan pemangku
 jabatan.
Penilaian kinerja di#okuskan untuk meningkatkan kinerja
 pelaksanaan program dan kegiatan pelayanan.
3. Pimpinan menetapkan tahapan pen"apaian indikator
untuk mengukur kinerja klinik sesuai dengan target yang
ditetapkan.
4. onitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan oleh
 pimpinan dan pemangku jabatan untuk mengetahui
kemajuan pelaksanaan program kegiatan.
. 7da tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja klinik 
1. Pimpinan klinik mengikutsertakan pemangku jabatan dan 4.
 pelaksana dalam pengelolaan anggaran klinik mulai dari
 peren"anaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran
2. 7da kejelasan tanggung)jaab pengelola keuangan klinik
3. 7da kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam
 pelaksanaan program dan kegiatan
4. 7da kejelasan pembukuan
. 7da mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja
 pengelola keuangan klinik
/. 7da hasil audit%penilaian kinerja keuangan

N% KRITERIA
1/ Pengelolaan keuangan #asillitas kesehatan
sesuai dengan peraturan yang berlaku
1 arus tersedia data dan in#ormasi di klinik
yang digunakan untuk pengambilan keputusan
 baik untuk peningkatan pelayanan maupun
untuk pelaporan ke pemilik dan regulator
:Dinas Kesehatan Kabupaten%Kota;
Tata Kel'la Klini$ 
ELEMEN PENILAIAN D%KUMEN TELUSUR  
1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan .
2. 7da uraian tugas dan tanggung jaab pengelola
keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan
yang berlaku dan ren"ana anggaran yang disusun sesuai
dengan ren"ana operasional
4. Laporan dan Pertanggung jaaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku
. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindak lanjuti
1. Dilakukan identi#ikasi data dan in#ormasi yang harus /.
tersedia
a. data ilayah kerja yang menjadi tanggung jaab,
 b. demogra#i,
".  budaya dan kebiasaan masyarakat,
d.  pola penyakit terbanyak,
e. sur-eilans epidemiologi,
#. e-aluasi dan pen"apaian kinerja pelayanan,
g. e-aluasi dan pen"apaian kinerja program,
h. data dan in#ormasi lain yang ditet apkan oleh regulator
2. (ersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan
retri-ing :pen"arian kembali; data
3. (ersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi
in#ormasi
4. (ersedia prosedur pelaporan dan distri busi in#ormasi
kepada pihak)pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh in#ormasi
. Dilakukan e-aluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan
data dan in#ormasi

N% KRITERIA
1 ak dan keajiban pengguna layanan
ditetapkan dan disosialisasikan kepada
masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan
ter"ermin dalam kebijakan dan prosedur klinik  3. 7da kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
2 7danya aturan :"ode o# "ondu"t; yang jelas
untuk mengatur perilaku pimpinan Klinik,
Pemangku jabatan dan pelaksana dalam proses
 penyelenggaraan pelayanan klinis klinik.
7turan tersebut men"erminkan tata nilai, -isi,
misi, dan tujuan klinik.
N% KRITERIA
1 7danya dokumen kontrak yang jelas dengan
 pihak ketiga yang ditanda)tangani oleh pihak
ketiga dan pengelola dengan spesi#ikasi
 pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar
yang berlaku
(a$ dan Ke)ajiban Pen&&#na Pelayanan
ELEMEN PENILAIAN D%KUMEN TELUSUR  
1. 7da kejelasan hak dan keajiban pengguna pelayanan .
2. 7da sosialisasi kepada masyarakat dan pihak)pihak yang
terkait tentang hak dan keajiban pengguna pelayanan.
men"erminkan pemenuhan terhadap hak dan keajiban
 pengguna pelayanan.
1. 7da aturan yang disepakati bersama oleh pimpinan, .
 pemangku jabatan, dan pelaksana kegiatan pelayanan
klinis dalam melaksanakan kegiatan pelayanan.
2. 7turan tersebut sesuai dengan -isi, misi, tata nilai, dan
tujuan klinik.
K'nt"a$ Piha$ Keti&a
ELEMEN PENILAIAN D%KUMEN TELUSUR  
1. 7da penunjukkan se"ara jelas petugas pengelola Kontrak /.
Kerja%Perjanjian Kerja *ama
2. 7da dokumen kontrak dan perjanjian kerja sama yang
 jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
3. Dalam dokumen kontrak%perjanjian kerja sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jaab masingmasing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kuali#ikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya kontrak%perjanjian kerja sama,
 proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja

N% KRITERIA
2 Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan
 pelayanan dimonitor dan die-aluasi
 berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan
ditindak)lanjuti.
N% KRITERIA
1 7danya dokumen kontrak yang jelas dengan
 pihak ketiga yang ditanda)tangani oleh pihak
ketiga dan pengelola dengan spesi#ikasi
 pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar
yang berlaku
2 Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan
 pelayanan dimonitor dan die-aluasi
 berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan
ditindak)lanjuti.
K'nt"a$ Piha$ Keti&a
ELEMEN PENILAIAN D%KUMEN TELUSUR  
1. 7da kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak .
ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan e-aluasi oleh pengelola
 pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja,
3. 7da tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan e-aluasi
Pemeliha"aan Sa"ana dan P"asa"ana
ELEMEN PENILAIAN D%KUMEN TELUSUR  
4. 7da penunjukkan se"ara jelas petugas pengelola Kontrak .
Kerja%Perjanjian Kerja *ama
. 7da dokumen kontrak dan perjanjian kerja sama yang
 jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
/. Dalam dokumen kontrak%perjanjian kerja sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jaab masingmasing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kuali#ikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya kontrak%perjanjian kerja sama,
 proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja
4. 7da kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak 5.
ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
. Dilakukan monitoring dan e-aluasi oleh pengelola
 pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja,
/. 7da tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan e-aluasi