Rdows Klinik Pratama - ........

Klinik
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis

EP 1. 1. Dilakukan analisis terhadap
pendirian klinik yang
mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
10
EP 2 2. Pendirian klinik
mempertimbangkan tata ruang
daera
10
EP 3 3. Pendirian Klinik
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan 10
EP 4 4. Klinik memiliki perijinan yang
berlaku
10
Jumlah 40
Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Klinik diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
10
EP 2 2. Klinik tidak bergabung dengan
tempat tinggal atau unit kerja yang
lain.
5
EP 3 3. Bangunan Klinik memenuhi
persyaratan lingkungan yang
sehat.
0
Jumlah 15
Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1.Ketersediaan ruangan
memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan
5
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan
akses, keamanan, dan
kenyamanan
0
EP 3 3. Pengaturan ruang
mengakomodasi kepentingan
penyandang cacat, anak-anak, dan
orang usia lanjut
0
Jumlah 5

EP 1. 1. Tersedia prasarana klinik sesuai
kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang

terjadual terhadap prasarana klinik
EP 3 3. Dilakukan monitoring
terhadap pemeliharaan prasarana
klinik
EP 4 4. Dilakukan monitoring
terhadap fungsi prasana klinik
yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
Jumlah 0

EP 1. 1. Tersedia peralatan medis dan
non medis sesuai jenis pelayanan
yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang
terjadual terhadap peralatan medis
dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

pemeliharaan peralatan medis dan
non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap

fungsi peralatan medis dan non
medis.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk
perlatan medis dan non medis
yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis

yang memerlukan ijin memiliki
ijin yang berlaku
Jumlah 0

EP 1. 1. Penanggung jawab Klinik adalah
dokter atau dokter gigi
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan

penanggung jawab Klinik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas

penanggung jawab Klinik
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan
persyaratan penanggung jawab
sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah 0

EP 1. 1. Dilakukan analisis kebutuhan
tenaga sesuai dengan kebutuhan
dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk

pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas

untuk setiap tenaga yang bekerja
pada Klinik
EP 5 5. Persyaratan perijinan untuk

tenga medis dan keperawatan
dipenuhi
Jumlah 0

EP 1. 1. Ada struktur organisasi yang
ditetapkan oleh Pemilik.
EP 2 2. Pimpinan menetapkan
Penanggung Jawab pada tiap
jabatan yang ada pada struktur.
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan

koordinasi antar jabatan yang ada
pada struktur.
Jumlah 0
Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Ada uraian tugas, tanggung
jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur organisasi
Klinik
EP 2 2. Pimpinan Klinik, Pemangku

jabatan, dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab
dan peran dalam penyelenggaraan
kegiatan pelayanan di Klinik
0
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap
struktur organisasi Klinik secara
periodik
5
EP 2 2. Hasil kajian ditindak lanjuti
dengan
perubahan/penyempurnaan
struktur 5
Jumlah 10

EP 1 1. Ada kejelasan
persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Klinik,
Pemangku jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan

pengelola dan karyawan sesuai
dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan yang
disusun berdasarkan kebutuhan.
EP 4 4. Ada pemeliharaan
catatan/dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan
pengalaman.
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi
dan hasil pengembangan
pengelola dan pelaksana
pelayanan.
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil

pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan.
Jumlah 0
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi
Pimpinan Klinik, Pemangku
jabatan dan pelaksana yang baru
untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan orientasi atau

pelatihan bagi karyawan baru baik
Pimpinan Klinik, Pemangku
jabatan, maupun pelaksana
pelayanan dan tersedia kurikulum
sesuai program.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan

Klinik, Pemangku jabatan,
maupun pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai yang menjadi acuan
penyelenggara pelayanan
EP 2
2. Ada mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata nilai dan
tujuan Klinik kepada pelaksana
pelayanan, dan pengguna
pelayanan
EP 3 3. Ada mekanisme untuk

meninjau ulang tata nilai dan
tujuan , serta menjamin bahwa
tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai
apakah kinerja Klinik sejalan
dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai klinik
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas
bahwa Pimpinan mengarahkan
dan mendukung pemangku
jabatan dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran

kinerja pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi yang

efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan

pelaporan yang dibakukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana operasional Klinik
yang disusun sesuai dengan visi,
misi, dan tujuan Klinik
EP 2 2. Rencana operasional disusun
berdasarkan hasil penilaian
kinerja pelayanan
EP 3 3. Rencana operasional tersebut

memuat rencana kegiatan dan
penganggaran untuk
meningkatkan kinerja pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan Klinik
diidentifikasi
EP 2 2. Peran dari masing-masing

pihak ditetapkan
EP 3 3. Dilakukan komunikasi dan

koordinasi dengan pihak-pihak
terkait
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap

peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan klinis
Klinik
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan mutu klinik
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan
kerja penyelenggaraanpelayanan
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan

kegiatan pelayanan sesuai
kebutuhan
EP 4 4. Ada prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada panduan yang jelas untuk

menyusun pedoman dan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang
pelaksanaan komunikasi internal
di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi
internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan
untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan program
kegiatan klinik
EP 4 4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan
EP 5 Ada tindak lanjut yang nyata

terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan
Klinik terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang
pengelolaan risiko akibat program
dan kegiatan Klinik.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut

terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring
yang dilakukan oleh Pimpinan
dan Pemangku jabatan untuk
menjamin bahwa pelaksana akan
melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan

untuk monitoring dan menilai
proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan.

melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh
Pimpinan Pimpinan maupun
pemangku jabatan
melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan.
Jumlah 0

melakukan penilaian kinerja
pelayanan yang dilakukan oleh
Pimpinan dan pemangku jabatan
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan

untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan program dan kegiatan
pelayanan
EP 3 3. Pimpinan menetapkan
tahapan pencapaian indikator
untuk mengukur kinerja Klinik
sesuai dengan target yang
ditetapkan
EP 4 4. Monitoring dan Penilaian
Kinerja dilakukan oleh pimpinan
dan pemangku jabatan untuk
mengetahui kemajuan
pelaksanaan program kegiatan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja Klinik
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik
mengikutsertakan pemangku
jabatan dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Klinik
mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung-jawab
pengelola keuangan Klinik
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme

penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan program dan kegiatan
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan

melakukan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan Klinik
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian
kinerja keuangan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola
Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai

dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan
rencana operasional
EP 4 4. Laporan dan Pertanggung

jawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindak lanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan
informasi yang harus tersedia
EP 2 2. Tersedia prosedur
pengumpulan, penyimpanan, dan
retriving (pencarian kembali) data
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data

untuk diproses menjadi informasi
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan
dan distribusi informasi kepada
pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi
Jumlah 0
Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan
kewajiban pengguna pelayanan
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada

masyarakat dan pihak-pihak yang
terkait tentang hak dan kewajiban
pengguna pelayanan
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada aturan yang disepakati
bersama oleh pimpinan,
pemangku jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan klinis dalam
melaksanakan kegiatan pelayanan.
EP 2 2. Aturan tersebut sesuai dengan

visi, misi, tata nilai, dan tujuan
Klinik.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas
petugas pengelola Kontrak
Kerja/Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen kontrak dan
perjanjian kerja sama yang jelas
dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku
EP 3 3. Dalam dokumen
kontrak/perjanjian kerja sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa
berlakunya kontrak/perjanjian
kerja sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan
standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan

evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja,
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap

hasil monitoring dan evaluasi
Jumlah 0

EP 1
1. Ditetapkan penanggung jawab
barang inventaris
EP 2
2. Ada daftar inventaris sarana
dan peralatan yang digunakan di
Klinik
EP 3
3. Ada program kerja

pemeliharaan sarana dan peralatan
EP 4
4. Pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai
program kerja
EP 5
5. Ada tempat
penyimpanan/gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi
persyaratan.
EP 6
6. Ada program kerja kebersihan
lingkungan di klinik
EP 7
7. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan sesuai dengan
program kerja.
EP 8
8. Ada program kerja perawatan

kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.
EP 9
9. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja
EP 10
10. Pencatatan dan pelaporan
barang inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 10
Total EP 1220
CAPAIAN
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Klinik
✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

Bukti analisis
kebutuhan pendirian
Klinik (dokumen
analisa pendirian
klinik)dilengkapi study
kelayakan.
Bukti pertimbangan tata

ruang daerah dalam
pendirian
Klinik(lengkapi
pertimbangan pendirian
berdasarkan Perda
RTRW)
Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin operasional
klinik, ijin mendirikan
bangunan, ijin prinsip,
dsb
pengamatan surveior
terhadap bangunan
klinik
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
klinik apakah tidak
bergabung dengan
tempat tinggal atau
unit kerja yang lain
Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior

bangunan fisik klinik terhadap pemenuhan
dan tindak lanjutnya bangunan klinik thd
(jika ada) persyaratan
lingkungan sehat
Hasil evaluasi Pengamatan surveior
pemenuhan persyaratan thd ketersediaan
minimal ketersediaan ruangan
ruangan (jika ada)
Pengamatan surveior
thd kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan
Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior

dengan kebutuhan thd pengaturan ruang
khusus dan tindak apakah
lanjut dalam pengaturan mengakomodasi orang
ruang dengan kebutuhan
khusus
Bukti evaluasi dan Observasi surveior thd

tindaklanjut terhadap ketersediaan prasarana
kondisi prasarana klinik
apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasarana

pemeliharaan pemeliharaan klinik (sistem utilitas):
listrik, air, gas medis,
dsb
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi
prasarana
Bukti tindak lanjut

monitoring
Daftar inventaris Ketersediaan peralatan

peralatan medis dan medis dan non medis
non medis Bukti
evaluasi dan tindak
lanjut
Jadwal dan Bukti pelaksanaan
Pelaksanaan pemeliharaan peralatan
pemeliharaan medis dan non medis
Bukti pelaksanaan cek kondisi peralatan

monitoring, hasil medis klinik, sebagai
monitoring, dan tindak bukti bahwa
lanjut pemeliharaan
dilakukan dengan baik
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi
jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan

yang memerlukan izin
Profil kepegawaian Profil kepegawaian

Penanggung jawab Penanggung jawab
klinik yang klinik yang
menunjukkan bahwa menunjukkan bahwa
kepala klinik adalah kepala klinik adalah
dokter atau dokter gigi dokter atau dokter gigi
Kebijakan tentang Kebijakan tentang

Persyaratan kompetensi Persyaratan
Penanggung jawab kompetensi
klinik, yang dapat Penanggung jawab
dituangkan dalam klinik, yang dapat
bentuk SK atau pada dituangkan dalam
pola ketenagaan bentuk SK atau pada
pola ketenagaan
Uraian tugas Uraian tugas

klinik klinik
Dokumen profil Dokumen profil
kepegawaian dan kepegawaian dan
persyaratan persyaratan
klinik Kesesuaian profil klinik Kesesuaian profil
kepegawaian kepegawaian
klinik dengan klinik dengan
persyaratan persyaratan
Bukti analisis
kebutuhan tenaga
Regulasi tentang
Persyaratan kompetensi
untuk tiap jenis tenaga
yang ada: bisa
dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau
dalam pola ketenagaan
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
Hasil evaluasi tenaga
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap
tenaga yang ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by name)
Kelengkapan surat izin

sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
Stuktur organisasi
klinik yang ditetapkan
oleh Pemilik
SK Kepala klinik
tentang penetapan
Penanggung jawab tiap
jabatan pada struktur
Sebagai lampiran SK amati proses bagaimana proses
Kepala klinik tentang koordinasi antar unit koordinasi dan
penetapan penanggung kerja selama komunikasi
jawab, diatur alur pelaksanaan survei dilaksanakan di klinik
pertanggung jawaban
dan pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP
Uraian jabatan mulai

dari Kepala klinik, para
Penanggung jawab,
pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
Bukti pelaksanaan wawancara pada

sosialisasi uraian tugas, beberapa petugas ttg
bukti pelaksanaan pemahaman thd uraian
penjelasan uraian tugas tugas
kepada karyawan baru
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian
tugas
Bukti pertemuan dan apakah pernah
hasil kajian terhadap dilakukan pertemuan
struktur organisasi kajian thd struktur
klinik organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya
Bukti tindak lanjut

kajian struktur
organisasi
Persyaratan kompetensi
para pimpinan klinik,
Penanggung jawab dan
Pelaksana kegiatan
yang merupakan
bagian dari uraian
tugas atau dituangkan
dalam SK Kepala
klinik atau pola
ketenaggan
Rencana
pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
klinik yang update
Bukti pelaksanaan
rencana pengembangan
kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan,
dsb)
Bukti evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
penerapan hasil
pelatihan
SK Pimpinan klinik
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi Pimpinan
klinik, Penanggung
jawab program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada

program orientasi, program orientasi karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi
Bukti sertifikat dukungan Pimpinan

mengikuti seminar, klinik dalam
pendidikan, dan memberikan
pelatihan kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
wawancara pada
SK Pimpinan klinik Bukti pelaksanaan karyawan ttg proses
tentang visi, misi, lokakarya pembahasan penyusunan visi, misi,
tujuan dan tata nilai visi, misi, tujuan, dan tujuan, dan tata nilai
klinik tata nilai f
SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan pemahaman staf
visi, misi, tujuan dan sosialisasi visi, misi, terhadap tata nilai dan
tata nilai klinik tujuan, dan tata nilai, tujuan klinik
flyer, brosur yang berisi
visi, misi, tujuan dan
tata nilai
SOP tentang pernahkan dilakukan

peninjauan kembali Bukti pelaksanaan tinjauan ulang, kapan,
tata nilai dan tujuan peninjauan ulang tata dan bagaimana
klinik nilai dan tujuan mekanismenya
penyelenggaraan
program dan pelayanan
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan
dan SOP tentang penilaian kinerja yang penilaian kinerja
penilaian kinerja dikaitkan dengan visi, apakah sejalan dengan
(tahunan) yang misi, tujuan dan tata visi, misi, tujuan, dan
menjelaskan nilai Catatan:Form tata nilai klinik
dilakukannya penilaian penilaian kinerja dapat
kesesuaian pencapaian juga ditambahkan
kinerja klinik terhadap kolom capaian kinerja
visi, misi, tujuan, tata dan kesesuaian thd visi,
nilai klinik thd misi, thd tujuan,
dan thd tata nilai
bukti pelaksanaan bagaimana pengarahan

pengarahan oleh dilakukan oleh
Kebijakan yang Pimpinan klinik dan pimpinan terhadap anak
mewajibkan penanggung jawab buah
dilaksanakan
pengarahan, panduan
dan SOP pengarahan
oleh Pimpinan klinik
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam
Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
SOP monitoring kinerja monitoring dan evaluasi monitoring kinerja
dan evaluasi kinerja kinerja sesuai dengan dilakukan
SOP yang disusun
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

organisasi efektivitas struktur
yang ada, dan tindak
lanjutnya
Kebijakan, panduan, Bukti pencatatan dan

dan SOP pencatatan pelaporan.
dan pelaporan.
Rencana operasional Proses penyusunan

tahunan klinik rencana operasional,
bagaimana
menyesuaikan
rencana operasional
dengan visi, misi dan
tujuan yang
ditetapkan oleh klinik
Rencana operasional Bagaimana hasil
tahunan klinik penilaian kinerja
digunakan dalam
penyusunan rencana
operasional
Rencana operasional Proses penganggaran

tahunan klinik yang dalam penyusunan
memuat kegiatan dan rencana operasional
rencana anggaran
Hasil identifikasi pihak-

pihak terkait dalam
penyelenggaran
program dan kegiatan
klinik
SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

masing-masing pihak masing-masing pihak
yang terkait terkait
bagaimana pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi dengan
Bukti pelaksanaan pihak terkait
koordinasi, pembinaan
dan komunikasi
Bukti evaluasi thd

peran pihak terkait
dalam pelaksanaan
penyelenggaraan
pelayanan
Panduan mutu klinik
Pedoman dan panduan

kerja penyelenggaraan
pelayanan
SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
pelayanan baik
manajemen maupun
pelayanan klinis
Kebijakan, Pedoman,
dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
bukti pelaksanaan Bagaimana proses
Panduan penyusunan penyusunan pedoman penyusunan
pedoman, panduan, dan SOP sesuai dengan pedoman/panduan dan
kerangka acuan, dan prosedur yang disusun SOP
SOP
(panduan/pedoman tata
naskah)
Kebijakan Pimpinan
klinik tentang
komunikasi internal.
SOP komunikasi
internal
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
Bukti tindak lanjut

rekomendasi hasil
Hasil kajian dampak

kegiatan klinik terhadap
lingkungan dan tindak
lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
Kebijakan Pimpinan
klinik tentang
penerapan pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraan upaya
klinik. Panduan
manajemen risiko.
Hasil kajian dan tindak apakah pernah terjadi

lanjut terhadap kejadian akibat
ganggung/dampak penyelenggaraan
negatif thd lingkungan pelayanan yang
dan pencegahannya, berdampak negatif pada
yang dituangkan dalam lingkungan atau
register risiko. Bukti masyarakat ?
dokumentasi jika terjadi Bagaimana analisis dan
kejadian yang tindak lanjutnya
berdampak negatif
terhadap lingkungan
atau masyarakat
dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register
risiko)
SK, Panduan, SOP Bukti-bukti

monitoring kinerja pelaksanaan monitoring
kinerja sesuai dengan
panduan dan SOP yang
disusun:
SK Kepala klinik Bukti pelaksanaan

tentang penetapan monitoring
indikator prioritas menggunakan indikator
untuk monitoring dan yang ditetapkan
menilai kinerja
SK Pimpinan klinik bukti pelaksanaan bagaimana mekanisme

tentang penetapan monitoring dan tindak montioring kinerja
indikator (prioritas) lanjutnya baik oleh dilakukan di klinik
untuk monitoring dan Pimpinan klinik untuk monitoring
menilai kinerja. maupun para penyelenggaraan
penanggung jawab, pelayanan
dengan menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Kebijakan untuk Bukti perubahan
melakukan revisi rencana operasional
rencana operasional (jika diperlukan)
SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan

penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
pelaksanaan perbaikan
berdasarkan evaluasi
kinerja
Bukti tindak lanjut

penilaian dalam bentuk
perbaikan kinerja
SK tentang indikator- Bukti pengumpulan

indikator yang data indicator kinerja
digunakan untuk
penilaian kinerja
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penilaian kinerja dan
hasilnya
Bukti tindak lanjutnya
Bukti pelaksanaan
pertemuan perencanaan
untuk penyusunan
program dan anggaran.
Bukti keterlibatan
pemangku jabatan dan
pelaksanan dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
SK dan uraian tugas
dan tanggung jawab
pengelola keuangan
Panduan penggunaan
anggaran.
Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan

anggaran. pembukuan
SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit
kinerja pengelola penilaian kinerja
keuangan. pengelola keuangan
Hasil audit kinerja

keuangan.
SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
Panduan pengelolaan Bukti pengelolaan
keuangan, dokumen keuangan. Bukti
rencana anggaran, pemeriksaan/audit
dokumen proses keuangan yang
pengelolaan keuangan. dilakukan oleh Kepala
klinik (yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan dan

pertanggungjawaban
keuangan.
Bukti pelaksanaan dan

tindak lanjut audit
keuangan
Bagaimana proses
SK Pimpinan klinik pengelolaan data dan
tentang jenis data dan informasi di klinik
informasi yang perlu
disediakan di klinik
Panduan pengelolaan
data/informasi, SOP
pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
SOP analisis data.
SOP pelaporan dan

distribusi informasi
Bukti evaluasi dan

tindak lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan
informasi.
SK Pimpinan klinik
tentang hak dan
kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan
klinik.
Brosur, leaflet, poster
ttg hak dan kewajiban
sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
klinik. Bukti
pelaksanaan sosialisasi
dan pemahaman
karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
Kebijakan yang
menyatakan kewajiban
karyawan klinik untuk
memberikan pelayanan
dengan memperhatikan
hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap hak
dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan
SK Pimpinan klinik Bukti pertemuan untuk

dan kesepakatan menyusun dan
tentang peraturan menyepakati peraturan
internal yang berisi internal
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
klinik dan kegiatan
pelayanan di klinik.
Dalam notulen rapat

dapat dibukti bahwa
dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai dan
tujuan klinik
SK Penetapan
Pengelola Kontrak
Kerja
SK, Panduan, SOP

tentang proses Dokumen
penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja
kontrak/PKS sama dengan pihak
ketiga.
Lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi apa
yang diminta pada EP
3
Dokumen kontrak/PKS Cek dalam dokumen

kontrak kejelasan
Kejelasan indikator dan standar/indikator
standar kinerja pada kinerja pihak ketiga
dokumen kontrak.
Bukti pelaksanaan
monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil

monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga
SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola barang.
Daftar inventaris
sarana dan peralatan
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di klinik
Program pemeliharaan
dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
program pemeliharaan ke seluruh unit
pelayanan di klinik
Ketersediaan tempat, pemeriksaan fasilitas
dan pemenuhan ke seluruh unit
persyaratan pelayanan di klinik
penyimpanan
Program kerja pemeriksaan fasilitas

kebersihan lingkungan ke seluruh unit
klinik pelayanan di klinik
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas proses penanganan
kebersihan lingkungan ke seluruh unit tumpahan dan B3
klinik pelayanan di klinik
Program kerja pemeriksaan proses pemeliharaan

pemeliharaan kendaraan, terutama kendaraan
kendaraan ambulans dan
puskesling
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan
Dokumen pencatatan
dan pelaporan barang
inventaris.
0.82%
SIMULASI REKOMENDASI POKOK PIKIRAN
Sampling simulasi pemeliharaan
peralatan misal dental unit,
peralatan lab, dsb
mintalah beberapa karyawan
untuk mensimulasikan tindakan
mereka ketika melaksanakan
kegiatan pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat tentang
pemahaman mereka ttentang
hak dan kewajiban mereka
simulasi pelaksanaan
kebersihan, terutama pada
penanganan tumpahan cairan
tubuh atau B3
simulasi pemeliharaan
kendaraan terutama ambulans
dan puskesling, cek
kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans yang
siap pakai
BAB.II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SK Kepala Klinik tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis
(mulai dari pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan
rujukan), Panduan pendaftaran,
SOP pendaftaran
ada SK dan SOP pendaftaran

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Bukti pelaksanaan sosialisasi, Observasi thd proses pemahaman petugas
prosedur tersebut. bukti pelaksanaan monitoring pendaftaran pasien yang ttg prosedur
kepatuhan thd prosedur dilakukan oleh petugas pendaftaran
pendaftaran pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Papan alur pasien, brosur, pemahaman pasien
yang ditetapkan. leaflet, poster, dsb ttg prosedur
pendaftaran
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur survey Hasil-hasil survey
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. pelanggan
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas Bukti pelaksanaan pertemuan
pembahasan hasil survey dan
complain pelanggan, rencana
tindak lanjut, dan bukti
pelaksanaan tindak lanjut
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP pendaftaran, SOP Pengamatan terhadap proses Bagaimana proses simulasi
pendaftaran. identifikasi pasien pendaftaran, yang pendaftaran proses
memperhatikan keselamatan pendaftara
pasien: terutama pada proses n,
identifikasi pasien, dan perhatikan
keamanan pada waktu proses
proses pendaftaran identifikasi
pasien, dan
proses
pengambil
an rekam
medis agar
tidak
terjadi
kesalahan
identitas
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Ketersediaan media
pendaftaran di tempat pendaftaran Media informasi di tempat informasi di tempat
pendaftaran pendaftaran.
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi wawancara pada
pendaftaran memperoleh informasi sesuai pasien: apakah pasien
dengan yang dibutuhkan mendapatkan
informasi sesuai yang
mereka butuhkan
Hasil evaluasi terhadap
penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SPO penyampaian informasi Brosur, leaflet, poster, Pengamatan terhadap wawancara pada
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, pada pasien/masyarakat (lihat ketersediaan informasi komunikasi petugas dan pasien: apakah
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat 1.1.1) tentang sarana pelayanan, pasien pada saat pendaftaran mudah mendapat
tidur untuk Klinik perawatan/rawat inap dan antara lain tarif, jenis informasi seperti
informasi lain yang dibutuhkan pelayanan, rujukan, yang diminta pada
ketersediaan tempat tidur EP 3
untuk Klinik perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Logbook (catatan) tanggapan Pengamatan terhadap
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas ketika diminta komunikasi petugas dan
petugas informasi oleh pelanggan. pasien pada saat pendaftaran
tanggapan petugas atas
permintaan informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

Ketersediaan informasi
dengan fasilitas rujukan lain tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain Ketersediaan informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Ketersediaan media informasi
diinformasikan selama proses pendaftaran ttg hak dan kewajiban pasien
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan rawat Pemahaman petugas simulasi
diperhatikan oleh petugas selama proses kewajiban pasien/pelanggan jalan/rawat inap yang ttg hak dan petugas ttg
pendaftaran pada petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien pelayanan
kewajiban pasien yang
memperhat
ikan hak
dan
kewajiban
pasien
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan bukti-bukti pelaksanaan
petugas memahami hak dan kewajiban penyampaian informasi ttg
masing-masing hak dan kewajiban pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang pemenuhan persyaratan pemahaman petugas simulasi
terlatih dengan memperhatikan hak-hak kompetensi petugas pendaftaran ttg hak petugas
pasien/ keluarga pasien pendaftaran, bukti dan kewajiban pasien pendaftara
pelatihan/sosialisasi ttg hak n dalam
dan kewajiban pasien pelayanan
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang
profesional =10 diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, observasi proses
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pendaftaran: keramahan,
pelanggan sikap tanggap, dan efisiensi
dalam proses pendaftaran
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan koordinasi proses pelaksanaan
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit koordinasi dalam pelayanan koordinasi
terkait agar pasien/ keluarga pasien klinis
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Klinik memenuhi hak dan Bukti sosialisasi hak dan Proses pemberian pelayanan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam kewajiban pasien baik kepada yang memperhatikan hak
proses pemberian pelayanan di Klinik pasien (misal brosur, leaflet, dan kewajiban pasien
poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur pelayanan pasien pemahaman petugas
klinis yang dipahami oleh petugas ttg prosedur
pelayanan klinis
Bukti sosialisasi SOP alur

pelayanan. Hasil evaluasi
pemahaman petugas tentang
alur pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Bukti penyampaian informasi wawanara pasien ttg
informasi dan paham terhadap tahapan dan ttg tahapan pelayanan klinis pemahaman thd
prosedur pelayanan klinis kepada pasien tahapan/prosedur
pelayanan
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Klinik

berserta jadwal pelayanan
Brosur, papan pengumuman
tentang jenis dan jadwal
pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti-bukti pelaksanaan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan rujukan.pelayanan klinis
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan Perjanjian kerja sama dengan dengan fasiltas pelayanan
sarana kesehatan untuk rujukan kesehatan yang bekerjasama
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) klinis, rujukan diganostik, dan
rujukan konsultatif,
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Klinik mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani Bukti pelaksanaan pertemuan
dan hasil identifikasi
hambatan bahasa, budaya,
bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien Bukti upaya tindak lanjut
membutuhkan pelayanan di Klinik. untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam
pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Pengamatan proses
pelayanan jika ada pasien
Bukti adanya pelaksanaan dengan kebutuhan khusus
tindak lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang
lain dalam pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian awal klinis
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, (screening), yang meliputi
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang kajian medis, kajian penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi medis, misalnya kajian gizi, dan
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan kajian keperawatan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan kompetensi, pola Bukti hasil kesesuaian tenaga
kompeten untuk melakukan kajian ketenagaan, dan kondisi yang ada dengan persyaratan
ketenagaan yang memberikan kompetensi
pelayanan klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan medis, SOP observasi proses pelayanan wawancara pada
standar profesi dan standar asuhan asuhan keperawatan, dan asuhan klinis, telaah rekam medis petugas: acuan dalam
profesi kesehatan yang lain tertutup maupun terbuka memberikan
pelayanan/asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan pelayanan telaah rekam medis tertutup
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu klinis agar tercantum keharusan maupun terbuka: dilihat
praktisi klinis untuk tidak pencatatan yang tertib thd
melakukan pengulangan yang pemeriksaan penunjang
tidak perlu baik dalam dtindakan dan pengobatan
pemeriksaan penunjang maupun yang diberikan
pemberian terapi. SOP
pengkajian mencerminkan
pencegahan pengulangan yang
tidak perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang menetapkan Bukti pelaksanaan pertemuan
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus informasi yang harus ada pada dan kesepakatan isi rekam
dicatat dalam rekam medis rekam medis medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal yang memuat telaah rekam medis tertutup
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian informasi apa saja yang harus maupun terbuka:Isi rekam
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan diperoleh selama proses medis meliputi informasi
pengkajian untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan komunikasi pengamatan proses proses koordinasi
kesehatan yang lain untuk menjamin koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat koordinasi dalam pemberian antar petugas
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut tentang informasi kajian kepada dalam rekam medis pelayanan, telaah rekam pemberi pelayanan
secara tepat waktu petugas/unit terkait medis tertutup dan telaah klinis dan dengan
rekam medis terbuka petugas kesahatan
yang lain
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Klinik Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan triase di pemahaman thd simulasi
melaksanakan proses triase untuk ruang gawat darurat/ruang proses triasi pelaksanaa
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan pelayanan n triase
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Bukti pelaksanaan pelatihan
kriteria ini. dan bukti sertifikat
kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi proses pelaksanaan triase pemahaman simulasi
kebutuhan. bagaimana pelaksanaa
memprioritaskan n triase
pasien berdasar
urgensi
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat Bukti resume medis pasien proses rujukan
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan yang dirujuk yang pasien, bagaimana
Klinik sebelum dirujuk ke pelayanan yang SOP rujukan pasien emergensi menunjukkan kondisi stabil proses rujukan jika
mempunyai kemampuan lebih tinggi (yang memuat proses stabilisasi, pada saat dirujuk (telaah pasien dalam kondisi
dan memastikan kesiapan rekam medis) tidak stabil
tempat rujukan untuk menerima
rujukan)
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan bukti kelengkapan STR, SIP, proses pelaksanaan kajian
yang profesional dan kompeten SIK petugas pemberi asuhan oleh tenaga yang kompeten
pelayanan klinis. Bukti
pelaksanaan kajian dalam
rekam medis dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka Klinik tentang Bukti rekam medis pada wawancara pada
profesional untuk melakukan kajian jika kebijakan SOP penangan kasus kasus yang ditangani antar petugas bagaimana
diperlukan penanganan secara tim yang membutuhkan penanganan profesi penanganan pasien
secara tim antar profesi bila yang memerlukan
dibutuhkan (termasuk pendekatan tim,
pelaksanaan perawatan misalnya kasus tb
kesehatan masyarakat/home baru, kasus DHF, dsb
care) pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan antar
profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas SOP pendelegasian wewenang
tidak sesuai kewenangannya) klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan pelatihan yang Bukti mengikuti
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila harus diikuti oleh petugas, jika pelatihan:sertifikat, kerangka
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional tidak tersedia tenaga kesehatan acuan pelatihan
yang memenuhi persyaratan profesional yang memenuhi
syarat
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Daftar inventaris peralatan
yang memadai untuk melakukan pengkajian klinis di Dokumen eksternal:
awal pasien secara paripurna Standar peralatan klinis di
Klinik Klinik, Bukti evaluasi
kelengkapan peralatan
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di SOP pemeliharaan peralatan, Jadual pemeliharaan, jadual
tempat pelayanan SOP sterilisasi peralatan yang kalibrasi Bukti pelaksanaan
perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat dan
pemeliharaan alat kalibrasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan sarana Bukti pelaksanaan
digunakan menjamin keamanan pasien dan (gedung), jadwal pelaksanaan, pemeliharaan sarana, dan
petugas SOP sterilisasi peralatan yang peralatan.Bukti pengecekan
perlu disterilkan. peralatan yang telah
Kebijakan pemeliharaan sarana disterilisasi.ukti monitoring
dan peralatan, dan kebijakan penggunaan peralatan
menjamin keamanan peralatan disposable
yang digunakan termasuk tidak
boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan Kebijakan pelayanan klinis
rencana layanan terpadu jika diperlukan memuat Kebijakan penyusunan
penanganan secara tim. rencana layanan. SOP
penyusunan rencana layanan
medis. SOP penyusunan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pemahaman petugas

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan tentang kbeijakan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam Bukti Sosialisasi tentang dan prosedur
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana kebijakan pelayanan klinis, penyusunan rencana
layanan terpadu dan prosedur penyusunan asuhan
rencana layanan medis, dan
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan, panduan, dan SOP
rencana terapi dan/atau rencana asuhan audit klinis Bukti evaluasi kesesuaian
dengan kebijakan dan prosedur layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana asuhan
(bukti pelaksanaan audit
klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan Bukti tindak lanjut terhadap
dengan kebijakan dan prosedur hasil evaluasi/audit klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap
dan hasil tindak lanjut. pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan proses penyusunan rencana Wawancara pada
melibatkan pasien dalam menyusun rencana asuhan: keterlibatan pasien pasien: bagaimana
layanan dalam penyusunan rencana pasien dilibatkan
asuhan dalam asuhan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Bukti SOAP pada rekam kelengkapan SOAP pada
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin medis telaah rekam medis baik
dicapai tertutup maupun terbuka
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan pelayanan Bukti kajian kebutuhan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, klinis memuat bagaimana biologis, psikologis, social,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai proses penyusunan rencana spiritual, dan tata nilai dalam
budaya pasien layanan dilakukan dengan rekam medis pasien
mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya
pasien. Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, apakah ada pilihan
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk SK Kepala Klinik tentang hak bagi pasien untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan dan kewajiban pasien yang di memilih tenaga
dalamnya memuat hak untuk kesehatan yang
memilih tenaga kesehatan jika memberi pelayanan
dimungkinkan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan terpadu, jika perlu bukti pelaksanaan layanan proses pelayanan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga pelayanan dengan pendekatan dengan pendekatan tim dengan pendekatan
kesehatan dan pasien/keluarga pasien tim tim
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan bukti SOAP pada telaah
tahapan waktu yang jelas rekam medis dan kejelasan
tahapan waktu pelayanan,
misalnya: kapan tindakan
akan dilakukan, kapan
pasien harus kontrol
Dokumentasi SOAP dari
berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi Dokumentasi pelaksanaan
pemanfaatan sumber daya manusia asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Proses asesmen risiko pada
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun saat kajian awal pasien
Bukti identifikasi risiko pada
rencana layanan saat kajian pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Proses edukasi pasien ttg
diinformasikan Bukti catatan risiko efek samping dan risiko
pengobatan dalam rekam pengobatan
medis. Bukti edukasi pasien
ttg efek samping dan risiko
pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP pada
didokumentasikan dalam rekam medis rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Bukti catatan pendidikan
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. pasien pada rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Bukti pelaksanaan informed Proses pelaksanaan Wawancara pada
informasi mengenai tindakan consent informed consent pasien/praktisi klinis
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang ttg pelaksanaan
akan dilakukan informed consent
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan yang formulir informed consent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko memerlukan informed consent,
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan, panduan dan SOP

persetujuan tersebut informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi informed
didokumentasikan. consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan informed consent. lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit thd
pelaksanaan informed
consent)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan, panduan, dan SOP
jejaring fasilitas rujukan rujukan (dalam panduan rujukan
disebutkan kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti rujukan pasien Lakukan observasi proses Wawancara pada
kebutuhan pasien untuk menjamin (cocokan dengan kriteria rujukan, jika pada saat praktisi klinis ttg
kelangsungan layanan rujukan survei ada pasien yang bagaimana proses
dirujuk ke faskes yang lain rujukan dilakukan,
kriteria rujukan, dan
bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan pasien/keluarga

keluarga pasien untuk dirujuk untuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti pelaksanaan
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk komunikasi dengan faskes
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk yang menjadi tujuan rujukan
menerima rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Lakukan observasi proses Mintalah
dengan cara yang mudah dipahami oleh rujukan, jika pada saat praktisi
pasien/keluarga pasien survei ada pasien yang klinis
dirujuk ke faskes yang lain, untuk
perhatikan cata mensimula
penyampaian kepada sikan
pasien/keluarga proses
rujukan
(berikan
skenario
kasus)
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan SOP rujukan yang di dalamnya Bukti catatan rujukan dalam sda, perhatikan isi informasi sda
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan memuat informasi apa saja yang rekam medis apakah meliputi (perhatika
rujukan harus dilakukan harus disampaikan yang diminta pada EP 2 n isi
informasi)
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Bukti perjanjian kerjasama
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan dengan fasilitas rujukan
asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Bukti resume klinis pada
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima pasien rujukan
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. sda, periksa isi resume klinis
apakah memuat kondisi
pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan sda, periksa isi resume klinis
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan apakah memuat prosedur dan
tindakan yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada sda, periksa isi resume klinis
akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/panduan rujukan apakah memuat kebutuhan
apakah mengatur isi resume pasien akan pelayanan lebih
klinis lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam Bukti dalam rekam medis Bagaimana proses
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kebijakan/panduan rujukan kegiatan monitoring pasien rujukan pada pasien
kompeten. apakah ada ketentuan untuk pada rujukan langsung kritis
melakukan monitoring kondisi
pasien pada pasien yang dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam Bukti bahwa monitoring Siapa petugas yang
sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/panduan rujukan dilakukan oleh staf yang mendampingi,
apakah ada persyaratan kompeten adakah kriteria
kompetensi untuk petugas klinis tertentu untuk
yang mendampingi selama petugas yang boleh
proses rujukan mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik Klinis dan
klinis SOP-SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Acuan yang digunakan untuk
mengacu pada pedoman dan prosedur yang menyusun PPK maupun SOP
berlaku klinis
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
pedoman dan prosedur yang berlaku audit/compliance thd SOP digunakan dalam
proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat
layanan pada rekam medis, cocokan pelayanan pasien
kesesuaian dengan kondisi
pasien (pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Bukti dokumentasi SOAP

didokumentasikan pada rekam medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan informed
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi consent
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-kasus gawat
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus
gawat darurat dan berisiko
tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis

penanganan pasien gawat darurat (emergensi) memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan pasien
gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi Kebijakan pelayanan klinis
memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia kesehatan lain, jika tidak
pelayanan gawat darurat 24 jam tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan, dan SOP

(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya kewaspadaan universal thd
infeksi yang mungkin diperoleh akibat infeksi dan penanganan pasien
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas berisiko tinggi
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan, panduan, dan SOP
obat/cairan intravena diarahkan oleh pemberian obat/cairan intravena
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana
kebijakan dan prosedur obat/cairan intravena (jika proses pemberian
ada pasien yang mendapat obat/cairan intravena
terapi atau cairan intravena)
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator untuk
menilai pelaksanaan layanan klinis. monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK indikator
kinerja, lihat 1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Bukti pelaksanaan monitoring Tanyakan bagaimana
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun dan evaluasi terhadap layanan proses monitoring
kualitatif klinis dengan menggunakan dan evaluasi layanan
indikator yang ditetapkan klinis
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Bukti data hasil pengumpulan

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil indikator
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Bukti analisis thd indikator
dikumpulkan yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut terhadap
analisis tersebut untuk perbaikan layanan hasil analisis hasil
klinis monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga Kebijakan. panduan dan SOP
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak identifikasi keluhan pasien dan
penanganan keluhan (lihat 1.2.6.
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan, panduan, dan SOP
menindaklanjuti keluhan tersebut untuk analisis dan tindak lanjut
terhadap keluhan (lihat 1.2.6.
EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut terhadap
ditindaklanjuti kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi dan tindak
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga lanjut thd keluhan pelanggan
pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 2.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Klinik tentang Tanyakan bagaimana
menghindari pengulangan yang tidak perlu kebijakan pelayanan proses/upaya untuk
dalam pelaksanaan layanan klinis/pedoman pelayanan kinis mencegah terjadinya
memuat kewajiban untuk pengulangan yang
menghindari pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada
pasien dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Tanyakan bagaimana

menjamin kesinambungan pelayanan proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien
SK Kepala Klinik tentang

pelayanan klinis, pedoman
pelayanan klinis juga memuat
kewajiban untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP layanan
klinis yang berisi alur pelayanan
klinis, pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Kelengkapan Tanyakan bagaimana

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, pendokumentasian rekam integrasi pelayanan
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak medis baik tindakan, klinis dan penunjang
perlu. pengobatan maupun untuk mencegah
pemeriksaan penunjang terjadinya
sebagai upaya untuk pengulangan yang
mencegah pengulangan yang tidak perlu
tidak perl
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP Menanyakan Simulasi
memberitahukan pasien dan keluarganya penolakan/tidak melanjutkan bagaiaman proses ttg apa
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak pengobatan jika pasien yang
melanjutkan pengobatan. menolak/tidak dilakukan
melanjutkan oleh
Form penyampaian informasi pengobatan petugas,
jika menolak atau tidak jika pasien
melanjutkan pengobatan dan menolak/ti
form penolakan atau tidak dak
melanjutkan pengobatan, dan melanjutka
bukti form yang terisi jika n
ada pasien yang menolak atau pengobata
tidak melanjutkan pengobatan n (berikan
EP 2 skenario
2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi tanyakan informasi
memberitahukan pasien dan keluarganya penyampaian informasi jika apa saja yang
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. pasien menolak/tidak disampaikan petugas
melanjutkan pengobatan pada pasien/keluarga
jika menlak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. sda sda sda
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
sda sda sda
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Ketersediaan pelayanan
sedasi sesuai kebutuhan di Klinik sesuai dengan kebijakan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksana adalah
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang petugas yang kompeten
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas Kebijakan dan SOP pemberian
anestesi lokal dan sedasi di
Klinik. SK tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat dilakukan di
Klinik.SK tentang persyaratan
mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksanaan monitoring Amati proses pemberian tanyakan bagaimana
petugas melakukan monitoring status fisiologi dalam rekam medis anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi
pasien selama pemberian anestesi dan monitoringnya
(jika ada kasus)
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi bukti pencatatan dalam rekam
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis medis memuat jenis
pasien anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis
melakukan pembedahan minor melakukan yang membuktikan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis
melakukan pembedahan minor merencanakan yang membuktikan adanya
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. rencana asuhan tindakan
bedah
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis Tanyakan pada
melakukan pembedahan minor menjelaskan yang membuktikan adanya dokter bagaimana
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan penjelasan oleh dokter ttg proses asesmen,
alternatif kepada pasien/keluarga pasien risiko, manfaat, komplikasi rencana pembedahan,
postensial, dan alternatif tindakan
kepada pasien/keluarga pembedahan, dan
penyampaian
informasi pada
pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus bukti informed consent pada

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga kasus pembedahan (lihat pada
pasien saat telaah rekam medis)
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP-SOP tindakan pembedahan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Bukti catatan rekam medis
rekam medis berisi laporan operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Bukti catatan rekam medis
menerus selama dan segera setelah berisi monitoring selama dan
pembedahan dan dituliskan dalam rekam setelah pembedahan
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedoman pelayanan Bukti catatan dalam rekam
mencakup aspek penyuluhan kesehatan klinis memuat kewajiban medis thd pelaksanaan
pasien/keluarga pasien praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan/pendidikan
penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga
pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Bukti catatan dalam rekam

mencakup informasi mengenai penyakit, medis thd pelaksanaan
penggunaan obat, peralatan medik, aspek penyuluhan/pendidikan
etika di Klinik dan PHBS. pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada EP
2
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan panduan, lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan cek catatan ttg metoda pelaksanaan melakukan simulasi
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi yang digunakan dalam pendidikan/penyuluhan pada penyuluhan/pendidik pelaksanaa
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang memberikan pasien, perhatikan metoda an pada pasien jika n edukasi
tidak bisa membaca penyuluhan/pendidikan pada dan media yang digunakan pasien mempunyai pasien
pasien keterbatasan/kendala (surveior
(bahasa, dapat
pendengaran, memberika
penglihatan, dsb) n skenario
kasus)
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Bukti evaluasi thd efektivitas

penyampaian informasi kepada penyampaian
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat informasi/pendidikan/penyulu
berperan aktif dalam proses layanan dan han pada pasien (cek dalam
memahami konsekuensi layanan yang rekam medis apakah ada
catatan petugas menanyakan
diberikan
pemahaman thd apa yang
disampaikan)
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Lihat: Catatan pemberian Lakukan observasi proses
pasien tersedia secara reguler nutrisi pada pasien (dalam penyediaan makanan pada
rekam medis atau buku/form pasien rawat inap:
catatan khusus) perhatikan apakah
disediakan secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan makanan pada bukti catatan pemesanan diit
makanan telah dipesan dan dicatat untuk pasien pasien
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status bukti catatan asesmen status
gizi dan kebutuhan pasien gizi pasien pada rekam medis
(ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, sda: cek apakah jika
maka makanan yang diberikan konsisten disediakan variasi menu,
dengan kondisi dan kebutuhan pasien disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen status
gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Bukti catatan dalam rekam Lakukan wawancara
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut medis ttg edukasi pasien pada pasien/keluarga
menyediakan makanan bagi pasien. terkait dengan pembatasan dan petugas gizi:
diit (pada kasus-kasus yang apakah dan
memerlukan pembatasan bagaimana edukasi
diit), jika keluarga tentang diit diberikan
menyediakan makanan pada pasien/keluarga,
sendiri jika pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri
Jumlah 0
KRITERIA 2.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan makanan dan proses penyiapan makanan
mengurangi risiko kontaminasi dan distribusi makanan apakah mengurangi risiko
pembusukan mencerminkan upaya kontaminasi dan
mengurangi risiko terhadap pembusukan, perhatikan
kontaminsasi dan pembusukan higiene dalam penyiapan
makanan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku proses penyimpanan

mengurangi risiko kontaminasi dan makanan apakah
pembusukan mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Jadual pelaksanaan distribusi Tanyakan pada
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan makanan, catatan pasien dan petugas
khusus pelaksanaan kegiatan gizi, jika ada
distribusi makanan permintaan khusus
atau pasien dengan
kebtuhan khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Bukti Pelaksanaan asuhan
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan
merencanakan, memberikan dan memonitor gizi pada pasien dengan
pemberian asuhan gizi risiko nutrisi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti pelaksanaan monitoring
dimonitor status gizi pada rekam medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Bukti catatan dalam rekam
dalam rekam medis medis ttg respons pasien thd
asuhan gizi yang diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan dan tindak
lanjut pasien lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut Kebijakan pelayanan klinis juga
memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien
(DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan pelayanan klinis
menetapkan saat pemulangan dan/tindak yang memuat kriteria
lanjut pasien pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Bukti pelaksanaan tindak
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai lanjut rujukan balik
dengan prosedur yang berlaku, dan SOP tindak lanjut terhadap
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan umpan balik dari sarana
yang merujuk balik. kesehatan rujukan yang merujuk
balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif penanganan Bukti penyampaian informasi
penanganan bagi pasien yang memerlukan pasien yang memerlukan tentang (dan penyediaan)
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak rujukan tetapi tidak mungkin alternative pelayanan pada
mungkin dilakukan dilakukan pasien yang semestinya
dirujuk tatapi tidak mungkin
dirujuk
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat Bukti pemberian informasi
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke tentang tindak lanjut layanan
sarana kesehatan yang lain pada saat pemulangan atau
rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga Bukti bahwa pasien paham
tentang informasi yang
pasien
diberikan (dapat berupa paraf
pada form informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan pasien/rujukan Bukti evaluasi thd
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi yang didalamnya memuat pelaksanaan prosedur
tersebut penyampaian informasi tindak penyampaian informasi
lanjut pada saat pemulangan tindak lanjut pada saat
atau rujukan pemulangan/rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/panduan/SOP Bukti dilakukan identifikasi
pilihan pasien (misalnya kebutuhan rujukan memuat kewajiban kebutuhan/pilihan pasien
transportasi, petugas kompeten yang dilaksanakan identifikasi pada saat rujukan
mendampingi, sarana medis dan keluarga kebutuhah/pilihan pasien selama
yang menemani) selama proses rujukan. proses rujukan
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Catatan dalam rekam medis tanyakan pada
dapat menyediakan pelayanan rujukan yang menyatakan petugas apakah
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasisebagaimana tersedia peluang
informasi yang memadai dan diberi diminta pada EP 2 sudah untuk memilih sarana
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan diberikan rujukan dan
bagaimana informasi
yang diinginkan
ttg pilihan tsb
disampaikan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/panduan/SOP bukti pelaksanaan rujukan
SOP rujukan rujukan yang memuat kriteria sesuai kriteria rujukan
rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari bukti pelaksanaan rujukan
pasien/keluarga pasien sesuai kriteria rujukan yang
ditandatangani pasien atau
keluarga
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di Klinik
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 0

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada Klinik
rawat inap atau pada Klinik yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan nilai/rentang
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan

dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi

berkala seperlunya
Jumlah 0

pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Klinik, dan Klinik memastikan
bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di klinik
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Klinik
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Klinik yang memberikan pelayanan gawat
darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat di Klinik

EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat secara
teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan Klinik
setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau
rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Klinik, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)

radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan

radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman

yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan

peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak

lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk

semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara

periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara

lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh

petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau

dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk

pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan

cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Klinik (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah 0

EP 1 1. Klinik mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Klinik dipantau
secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Klinik
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,

testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Klinik dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Klinik bagi

tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan
laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
Persyaratan kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
Kebijakan/panduan
pelayanan laboratorium
dan SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan specimen
SOP pemeriksaan
laboratorium
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi dan

tindak lanjut hasil
evaluasi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
SOP pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan
limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
SOP pengelolaan
reagen
SOP pengelolaan Bukti monitoring dan
limbah tindak lanjut thd
pengelolaan limbah
Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
Bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
Bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
SOP pelaporan hasil dan menyusun prosedur
pemeriksaan pelaporan hasil lab kritis
laboratorium yang
kritis,
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayana lab

memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
SOP penyimpanan dan
distribusi reagensia
Panduan tertulis untuk

evaluasi reagensi,
bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pengelolaan
reagen
Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur
Kebijakan tentang
rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai
Laporan hasil
Mewajibkan lab yang pemeriksaan
bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan rentang
nilai (lihat pada
dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan dan
Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Kebijakan/panduan
pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
SOP rujukan Bukti pelaksanaan

laboratorium rujukan lab
bukti pelaksanaan PMI

dan PME
Bukti pelaksanaan
program
Kerangka
acuan/rencana program
keselamatan/keamanan
laboratorium,
Program mutu dan

Keselamatan Pasien di
Klinik didalamnya
memuat program
laboratorium
SOP pelaporan program bukti pelaporan
keselamatan dan SOP pelaksanaan program
pelaporan insiden keselamatan pelayanan
keselamatan pasien di lab
laboratorium,.
Kebijakan pelayanan
lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
SOP penyediaan dan

penggunaan obat
SK Penanggung jawab
pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat jam
buka pelayanan
farmasi. Untuk Klinik
dengan pelayanan
gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan tindak

lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi dan
tindak lanjut kesesuain
peresepan thd
formularium
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa
saja petugas yang
berhak memberi resep
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa dengan
system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan tindak
lanjut thd hasil
pengawasan
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
bukti pelaporan
SOP pengawasan dan penggunaan obat
pengendalian psiktropika dan
penggunaan narkotika
psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat
cek bukti pelabelan obat

yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
Kebijakan, panduan,
SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
bukti penanganan obat
kadaluwaras/rusak
SOP pelaporan efek

samping obat
Bukti catatan efek
samping obat dalam
rekam medis
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat,
KTD,
Bukti tindak lanjut

terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD
SOP identifikasi dan

pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
SK Penanggung jawab
pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)
Laporan dan bukti

perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
Kebijakan pelayanan
farmasi didalamnya
memuat ketentuan
tentang penyediaan dan
penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd

Kebijakan pelayanan pelayanan
radiodiagnostik (yang radiodiagnostik,
didalamnya memuat termasuk di dalamnya:
juga tentang jenis-jenis monitoring compliance
pelayanan yang rate prosedur pelayanan
disediakan). SOP radiodiagnostik
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
Kerangka program pengamanan
acuan/panduan radiasi
program dan SOP
pengamanan radiasi
Cek apakah program
keamanan dan
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu dan
keselamatan pasien di
Klinik
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan peraturan
perundangan yang
berlaku
SK dan SOP penangan

dan pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
SOP manajemen risiko FMEA dan penyusunan
pelayanan register risiko pelayanan
radiodiagnostik, SOP radiodiagnostik
penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
SK penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti verifikasi dan

laporan oleh petugas
yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola ketenagaan)
SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
hasil monitoring, dan
tindak lanjut monitoring
thd ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil

monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
bukti pelaksanaan
Rencana program
pemeliharan peralatan
radiologi
Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing

termasuk inspeksi dan
testing peralatan
cek isi program apakah bukti kalibrasi dan

termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan
Cek isi program apakah bukti monitoring dan

termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program pemeliharaan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi
SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
ketersediaan X-ray film,
reagensia dan perbekalan
yang lain
Bukti monitoring
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
bukti profil kepegawaian

petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan

radiodiagnostik. monitoring pelayanan
Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Rencana program Bukti pelaksanaan
pengendalian mutu program pengendalian
pelayanan mutu, pelaporan, tindak
radiodiagnostik (yang lanjut
terintegrasi dengan
rencana program mutu
dan keselamatan
pasien)
Hasil pemantauan dan

review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes

pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan

pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

termasuk
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Cek dalam rekam medis
(pada waktu telaah
rekam medis, bagaimana
SK tentang standarisasi penggunaan kode
kode klasifikasi klasifikasi diagnosis dan
diagnosis dan terminologi yang
terminologi yang digunakan
digunakan
SK tentang standarisasi
kode klasifikasi
diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
Keputusan tentang
pembakuan singkatan
Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses terhadap
rekam medis
Ketetapan tentang
pemberian hak akses
kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
Cek apakah dalam
kebijakan atau
pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
rekam medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)
Cek apakah dalam

rekam medis
didalamnya memuat
tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
Cek apakah dalam

rekam medis
didalamnya berisi
tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Cek pada telaah rekam
Cek apakah dalam medis, kelengkapan
Kebijakan pengelolaan diagnosis, pengobatan,
rekam medis hasil pengobatan, dan
didalamnya memuat kontinuitas asuhan
tentang ketentuan (SOAP)
tentang isi rekam
medis
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam
medis
Program/jadual Bukti pelaksanaan

pemantauan fisik pemantauan lingkungan
lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan Klinik
Program/jadual Bukti pelaksanaan

pemantauan sistem pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
pemantauan
Program pelatihan
penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran
SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
Program/jadual
pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan
pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
SK, Panduan, dan SOP

pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya.Bukti
pemantauan terhadap
pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
penanganan limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Klinik
SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Klinik
Cek apakah Rencana
program keamanan
lingkungan fisik klinik
memuat: perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
alat yang habis
digunakan, yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
pemilahan alat yang
bersih dan kotor,
sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat.
SOP penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
SOP tentang Jika klinik memperoleh

penanganan bantuan bantuan alat, cek
peralatan dokumentasi apakah
persyaratan-perayaratan
yang diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Daftar inventaris
peralatan klinis di Klinik
SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
Kebijakan
pemeliharaan alat yang
didalamnya berisi
ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan
SOP perbaikan alat
yang rusak
Pola ketenagaan dan Bukti

persyaratan kompetensi penghitungan/analisis
tenaga yang memberi kebutuhan tenaga
pelayanan klinis
Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
Rencana bukti pelaksanaan diklat
pengembangan/peningk untuk meningkatkan
atan kompetensi staf kompetensi klinis
klinis
SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan

tenaga klinis. evaluasi kinerja tenaga
Instrumen penilaian klinis
kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
Bukti-bukti keterlibatan
tenaga klinis dalam
kegiatan mutu Klinik
dan keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan dan
pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/workshop
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas
pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan
klinis
SK tentang pemberian
kewenangan khusus
jika tidak tersedia
memenuhai
persyaratan.
Cek dalam Bukti pelaksanaan

kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
kredensial apakah juga pengetahuan dan
mengatur pemberian keterampilan bagi
kewenangan khusus petugas yang diberi
untuk tenaga kesehatan kewenangan khusus
yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
Bukti evaluasi dan

pelaksanaan uraian tugas
dan wewenagn setiap
tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan
klinis)
ayanan Klinis (MPLK).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
lakukan observasi tanyakan pada petugas
pembuangan limbah bagaimana proses
lab pengelolaan limbah lab
Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur
tanyakan bagaimana
proses rujukan lab ke
luar
ularium obat
lakukan observasi
penyimpanan
psikotropika dan
narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
Bukti pelaksanaan
program
i dan testing
Ketersediaan film,
reagensia, dan
perbekalan
cek penyimpanan dan
distribusi perbekalan
Lakukan wawancara:
bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Amati siapa saja yang Tanyakan pada petugas
dapat mengakses rekam medis tentang
rekam medis siapa saja yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada petugas

bagaimana cara rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Adanya pelatihan Mintalah simulasi
penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Lakukan observasi: Mintalah simulasi
peletakan/penyimpana bagaimana penanganan
n bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
Cek pelaksanaan
pembuangan limbah
berbahaya
Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
alat dilakukan
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
REKOMENDASI
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Klinik bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis

menetapkan pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki
menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan
klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung

jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah 0

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

ke Pimpinan Klinik
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IV.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMP
FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukti

Kebijakan kepala Klinik Bukti pertemuan dengan
yang mewajibkan semua agendanya. Bukti kegiatan
praktisi klinis berperan perbaikan mutu di tiap-
aktif dalam upaya tiap unit pelayanan klinis
peningkatan mutu mulai
dari perencanaan
pelaksanaan, monitorin dan
evaluasi. (lihat pada pokok
pikiran)
SK penetapan indicator-
indikator mutu/kinerja
klinis
Hasil pengumpulan data,
bukti analisis, dan
pelaporan berkala
indikator mutu klinis
Bukti kegiatan analisis dan

tindak lanjut thd hasil
monitoring dan penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD,
KTC, KPC, KNC, analisis
dan tindak lanjutnya
SK dan SOP penanganan
KTD, KTC, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan tindak

lanjut KTD, KTC, KPC,
KNC
Bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut
risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus), disusun
register risiko pelayanan
klinis
Bukti analisis dan upaya

meminimalkan risiko,
disusun register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan Tindak

lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien, dan
monitoring serta evaluasi
terhadap tindak lanjut
yang dilakukan
Pedoman pelaksanaan Pelaksanaan evaluasi

evaluasi mandiri dan rekan perilaku petugas dalam
(self evaluation, peer pelayanan klinis, bukti
review) terhadap perilaku pelaksanaan evaluasi, dan
petugas klinis tindak lanjut
Kebijakan yang
menetapkan tata nilai
budaya mutu dan
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan praktisi

klinis dalam menyusun
indicator perilaku petugas
klinis
Rencana program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan
sumber daya
Program peningkatan mutu Bukti pertemuan
klinis dan keselamatan penyusunan program
pasien, peningkatan mutu klinis
yang melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak lanjut
program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan
pasien
Kebijakan penetapan area Bukti penghitungan

prirotias dengan dengan kriteria 3 H + 1 P
mempertimbangkan 3 H + untuk menentukan area
1P prirotias Hasil identifikasi
pemilihan area prioritas
Dokumentasi
penggalangan komitmen,
Dokumentasi pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu
pasien yang dilaksanakan
secara periodik
Bukti Sosialisasi dan

pelatihan peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Keputusan Kepala Klinik Bukti keterlibatan praktisi

tentang area prirotias klinis dalam proses
penetapan area prioritas
pelayanan klinis
Rencana program Bukti keterlibatan praktisi
peningkatan mutu klinis klinis dalam proses
pada area prioritas penyusunan program
peningkatan mutu pada
area priroitas, termasuk di
dalamnya bukti
implementasi FMEA pada
area prioritas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan mutu
pasien sesuai dengan
program yang disusun, dan
pelaksanaan PDCA di
tiap-tiap unit
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan program mutu
pasien, dan evaluasi
terhadap pelaksanaan
PDCA di tiap unit
pelayanan
Pertemuan-pertemuan
SOP klinis (medis,
penyusunan sop klinis
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, dsb)
Referensi yang digunakan

untuk menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan referensi
yang menjadi acuan
Referensi yang digunakan

untuk menyusun sop
SOP tentang prosedur
penyusunan layanan klinis
Bukti proses penyusunan

standar/prosedur layanan
klinis
SK tentang indikator mutu Bukti pertemuan
layanan klinis penyusunan indiaktor
SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu
layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran

keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
SK Penetapan target yang

akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pertemuan
penyusunan indikator dan
dasar penetapan target
pada pertemuan tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan indikator
melibatkan praktisi klinis
Bukti pengumpulan data
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara
periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data layanan
klinis
Bukti analisis, penyusunan

strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan
pasien
Penetapan penanggung
jawab mutu klinis dan
keselamatan pasien dengan
kejelasan uraian tugas
kegiatan tim mutu
SK pembentukan tim
peningkatan mutu layanan
pasien. Uraian tugas,
program kerja tim.
Uraian tugas dan tanggung
jawab masing-masing
anggota tim
Rencana dan program tim klinis dan keselamatan
peningkatan mutu layanan pasien
pasien, bukti pelaksanaan
program kerja, monitoring,
dan evaluasi
Bukti pengumpulan data
monitoring mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis terhadap

masalah mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis penyebab

masalah
Rencana program perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Kejelasan penanggung
jawab untuk tiap kegiatan
pasien
SK penanggung jawab
untuk memantau
pelaksanaan kegiatan
perbaikan (auditor internal)
Tindak lanjut hasil audit

internal terhadap pelayanan
klinis
Bukti dokumentasi
peningkatan mutu klinis
bukti pelaksanaan evaluasi

penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
bukti tindak lanjut
terhadap hasil penilaian
kinerja pelayanan klinis
dalam bentuk
perubahan/perbaikan SOP
bukti dokumentasi
peningkatan mutu klinis
SK, panduan, SOP

pendisribusian informasi
hasil-hasil peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap kegiatan
sosialisasi
Bukti pelaporan hasil
peningkatan mutu kepada
Pimpinan Klinik
lamantan Pasien (PMPK).
Observasi Wawancara Simulasi

Bagaimana peran
saudara sebagai
tenaga klinis dalam
peningkatan mutu
Penerapan tata nilai Tata nilai dalam Penerapan tata nilai
dalam proses pelayanan klinis, dan dalam pelayanan
pelayanan klinis bagaimana klinis
penerapannya
Bagaimana proses
penetapan area
prioritas
Pemahaman
pentingnya
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
Proses penyusunan
SOP klinis
Pertimbangan dalam
menetapkan target
untuk tiap indikator
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
Pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 10 1220
4 0 1510
5 0 1720
6 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 10 5030
CAPAIAN Klinik
Klinik :
Kab./K :
Tangga :
Survei :
1
2
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
1.69%
0.00%
0.00%
0.00%
0.20%

Rdows Klinik Pratama - ........

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rdows Klinik Pratama - ........

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Klinik

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis

Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.1.4. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang

Kriteria.1.1.5. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis

Kriteria.1.2.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas

Kriteria.1.2.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas

EP 5 5. Persyaratan perijinan untuk

Kriteria.1.3.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan

Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Pimpinan Klinik, Pemangku

Kriteria 1.3.3. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.4. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Ada rencana pengembangan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil

EP 2 2. Ada kegiatan orientasi atau

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan

Kriteria 1.3.6. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Ada mekanisme untuk

Kriteria 1.3.7. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran

EP 3 3. Ada struktur organisasi yang

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan

Kriteria 1.3.8. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Rencana operasional tersebut

Kriteria 1.3.9. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Peran dari masing-masing

EP 3 3. Dilakukan komunikasi dan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap

Kriteria 1.3.10. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan

EP 5 5. Ada panduan yang jelas untuk

Kriteria 1.3.11. Elemen Penilaian SKOR

EP 5 Ada tindak lanjut yang nyata

Kriteria 1.3.12. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut

Kriteria 1.3.13. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan

EP 3 3. Ada mekanisme untuk

Kriteria 1.3.14. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan

Kriteria 1.3.15. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan

EP 5 5. Ada mekanisme untuk

Kriteria 1.3.16. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai

EP 4 4. Laporan dan Pertanggung

Kriteria 1.3.17. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak

Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR