EP SOP SK

1.1.3 SOP yang menunjukkan kepedulian pada SK yang menunjukkan kepedulian pada
pasien yang memerlukan bantuan khusus pasien yang memerlukan bantuan khusus
1.2.1 SK sebagai Penanggung Jawab/pimpinan
Klinik
2.1.1 SOP Pendaftaran
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan
SOP identifikasi pasien
2.1.2 SOP penyampaian informasi
2.1.3 SOP Penyampaian hak dan kewajiban SK Penyampaian hak dan kewajiban
pasien kepada pasien dan petugas pasien kepada pasien dan petugas
2.1.4 SOP Alur pelayanan
2.1.5 SOP untuk mengidentifikasi hambatan SK tentang kewajiban mengidentifikasi
hambatanbudaya,bahasa,kepuasan dan
hambatan lain dalam pelayanan
2.2.1 SOP Pengkajian awal
SOP Pelayanan medis
SOP Asuhan keperawatan
2.2.2 SOP kajian awal yang memuat informasi
apa saja yang harus di peroleh selama
proses pengkajian
2.2.3 SOP Triase
SOP rujukan pasien emergensi
2.3.1 SOP pembentukan tim interprofesi bila
dibutuhkan
SOP pendelegasian wewenang
2.3.2 SOP pemeliharaan peralatan
SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi
SOP pemeliharaan sarana {gedung}
2.4.1 SOP penyusunan rencana layanan medis
SOP penyusunan rencana layanan terpadu
jika diperlukan penanganan secara tim
SOP evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/rencana asuhan
{SPO audit klinis}
2.4.2 SOP melibatkan pasien dalam penyusunan Sk tentang ketetapan untuk melibatkan
rencana layanan pasien dalam menyusun rencana layanan
SK tentang hak pasien untuk memilih
tenaga kesehatan
2.4.3 SOP Layanan terpadu
SOP penyusunan layanan terpadu
SOP pemberian informasi tentang efek
samping dan risiko pengobatan
SOP pendidikan/penyuluhan pasien
2.4.4 SOP Informed consent
SOP evaluasi inform consent
2.5.1 SOP Rujukan
SOP persiapan pasien rujukan
2.6.1 SOP Pelayanan Klinis
2.6.2 SOP penanganan pasien gawat darurat
SOP kewaspadaan universal
2.6.3 SOP penanganan,penggunaan dan SK ttg penanganan,penggunaan dan
 pemberian darah dan produk darah pemberiandarah dan produk darah
2.6.5 SOP Identifikasi dan penanganan keluhan
2.6.6 SOP untuk menghindari pengulangan SK untuk menghindari pengulangan yang
yang tidak perlu tidak perlu
SOP layanan klinis yang menjamin SK ttg layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan kesinambungan layanan
2.6.7 SOP tentang hak menolak atau tidak SK ttg hak menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan melanjutkan pengobatan
2.7.1 SOP pemberian anestesi lokal dan sedassi SK ttg jenis2 sedasi yang dapat
di Klinik dilakukan di klinik
SK ttg tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan
sedasi
2.7.2 SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat
inap
SOP pemberian edukasi bila keluarga
menyediakan makanan
2.8.1 SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien SK ttg pendidikan/penyuluhan pada
pasien
2.9.2 SPO penyiapan makanan dan distribusi
makanan yg aman
SOP penyimpanan makanan dan bahan
makanan
SOP distribusi makanan
2.9.3 SOP Asuhan gizi
2.10.1 SOP Pemulangan pasien dan tindak lanjut SK ttg penetapan Penanggung jawab
pasien dalam pemulangan pasien
SOP Alternatif penanganan pasien yang
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
2.10.2 SPO evaluasi terhadap prosedur
penyampaian informasi
2.10.3 SOP Transportasi rujukan
SOP Rujukan
3.1.1 SOP pemeriksaan laboratorium SK ttg jenis2 pemeriksaan laboratorium
yang tersedia
3.1.2 SOP Permintaan pemeriksaan,penerimaan
spesimen,pengambilan dan penyimpanan
spesimen
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab.
SOP penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil
SOP pelayanan diluar jam kerja
SOP pemeriksaan lab.yg beresiko tinggi
SOP kesehatan dan keselamatan kerja
bagi petugas
SOP penggunaan alat pelindung diri
SOP pemantauan terhadap penggunaan
alat pelindung diri
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun
SOP pengelolaan limbah hasil
 pemeriksaan lab.
SOP pengelolaan reagen
SOP pengelolaan limbah
3.1.3 SOP pemantauan waktu penyampaian SK ttg waktu penyampaian laporan hasil
hasil pemeriksaan lab. Untuk pasien pemeriksaan lab.
urgent/gawat
SK ttg waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan lab.utk pasien urgent/gawat
3.1.4 SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab.yg
kritis
3.1.5 SOP penyimpanan dan distribusi SK ttg jenis reagensia esential dan
reagensia baghan lain yg harus tersedia
SK ttg menyatakan kapan reagensia tidak
tersedia
3.1.6 SK ttg nilai yg menjadi rujukan hasil
pemeriksaan lab.
3.1.7 SOP pengendalian mutu laboratorium SK Pengendalian mutu laboratorium
SOP kalibrasi dan validasi instrument SK ttg PME
SOP perbaikan
SOP rujukan laboratorium
SOP PMI dan PME
3.1.8 SOP pelaporan program SK tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
SOP ttg penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
SOP penerapan manajemen resiko lab.
SOP orientasi prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja
SOP pelatihan dan pendidikan utk
prosedur baru,bahan berbahaya,peralatan
baru
3.2.1 SOP penilaian,pengendalian,penyediaan SK Penanggung jawab pelayanan obat
dan penggunaan obat
SOP penyediaan dan penggunaan obat SK ttg Penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat
SOP ttg penyediaan obat yg menjamin SK ttg pelayanan obat 24 jam
ketersediaan obat
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dgn
formularium
3.2.2 SOP peresepan,pemesanan dan SK ttg persyaratan petugas yg berhak
pengelolaan obat memberi resep
SOP menjaga tidak terjadinya SK ttg persyaratan petugas yg berhak
pemberianobat kadaluarsa menyediakan obat
SOP peresepan psikotropika dan narkotika SK ttg pelatihan bagi petugas yg diberi
kewenangan menyediakan obat tetapi
belum sesuai persyaratan
SOP penggunaan obat yg dibawa sendiri SK ttg peresepan,pemesanan dan
oleh pasien /keluarga pengelolaan obat
SOP pengawasan dan pengendalian SK ttg peresepan psikotropika dan
penggunaan psikotropika dan narkotika narkotika
SK ttg penggunaan obat yg dibawa
 sendiri oleh pasien /keluarga
3.2.3 SOP penyimpanan obat Sk penanganan obat kadaluarsa
SOP pemberian obat kepada pasien dan
pelabelan
SOP pemberian informasi pemberian obat
SOP pemberian informasi ttg efek
samping obat atau efek yg tidak
diharapkan
SOP ttg petunjuk penyimpanan obat
dirumah
SOP penanganan obat kadaluarsa/rusak
3.2.4 SOP pelaporan efek samping obat
SOP pencatatan,pemantauan,pelaporan
efek samping obat,KTD
SOP tindak lanjut efek samping obat dan
KTD
3.2.5 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan SK ttg Penanggung jawab tindak lanjut
obat dan KNC pelaporan
3.2.6 SOP penyediaan obat2 emergensi di SK ttg penyediaan obat2 emergensi di
Klinik Klinik
SOP penyimpanan obat2 emergensi di
unit pelayanan
SOP monitoring penyediaan obat
emergensi di Klinik
3.3.1 SOP ttg jenis dan pelaksanaan pelayanan SK ttg jenis dan pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik radiodiagnostik
SOP pelayanan radiodiagnostik
3.3.2 SOP pengamanan radiasi SK penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya
SOP ttg pemenuhan standar dan peraturan
perundangan penggunaan peralatan
radiodxk
SOP penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya
SOP manajemen resiko pelayanan
radiodxk
SOP penggunaan peralatan khusus untuk
mengurangi radiasi
SOP program orientasi ,pelaksanan
program orientasi
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya
3.3.3 SK penanggungnjawab dan petugas
pemeriksaan radiodxk
SK ttg persyaratan penanggung jawab
dan petugas pemeriksaan radiodxk,pola
ketenagaan,profil dan kesesuaian dgn
persyaratan
SK ttg ketentuan petugas yg
menginterpretasi hasil pmx radiodxk
SK ttgketentuan petugas yg
memverifikasi dan membuat hasil pmx
radiodxk
3.3.4 SOP monitoring ketepatan waktu SK ttg waktu pelaporan hasil pmx
3.3.6 SOP penyimpanan dan distribusi
perbekalan
3.3.7 SOP monitoring administrasi radiodxk
3.4.1
3.4.2 SOP ttg akses terhadap rekam medis
3.4.3 SOP penyimpanan rekam medis
3.4.4 SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis
SOP kerahasiaan rekam medis
3.5.1 SOP pemantauan lingk.fisik Fasyankes
SOP Pemeliharaan dan pemantauan
instalasi listrik,air,ventilasi gasdan sistem
lain
SOP jika terjadi kebakaran,ketersediaan
APAR,pelatihan penggunan APAR
SOP pemantauan ,pemeliharaandan
perbaikan sarana dan prasarana
3.5.2 SOP inventarisasi,pengelolaan
penyimpanan,dan penggunaan bahan
berbahaya
SOP pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan
danprosedur penanganan bahan berbahaya
3.5.3
3.6.1 SOP memisahkan alat yg bersih dan alat
yg kotor,alat yg memerlukan
sterilisasi,alat yg membutuhkan perawatan sterilisasi,alat yg membutuhkan
lebih lanjut(tdk siap pakai) serta alat2 yg perawatan lebih lanjut(tdk siap pakai)
membutuhkan persyaratan khusus utk
peletakannya
SOP sterilisasi
SOP pemantauan berkala pelaksanaan
prosedurpemeliharaan dan sterilisasi
instrumen
SOP ttg bantuan peralatan
3.6.2 SOP kontrol peralatan testing
danperawatan secara rutin utk peralatan
klinik yg digunakan
SOP penggantian dan perbaikan alat yg
rusak
3.7.1 SOP penilaian kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
SOP kredensial Tim
SK ttg film,reagensia,media utk
menyampaikan hasil pencitraan dan
perbekalan yg hrs disediakan
SK ttg persyaratan penanggung jawab
pelayanan radiodxk
SK ttg persyaratan pelaksana pelayanan
SK ttg standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yg digunakan
SK ttg akses terhadap rekam medis
SK ttg pelayanan rekam medis
SK ttg sistem pengkodean,penyimpanan
dokumentasi rekam medis
SK ttg penyimpanan rekam medis
SK ttg isi rekam medis
SK inventarisasi,pengelolaan
,penyimpanan dan penggunaan barang
berbahaya
SK ttg pengendalian danpembuangan
limbah berbahaya
SK ttg inventarisasi,pengelolaan
penyimpanan,dan penggunaan bahan
berbahaya
SK ttg pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya
SK penanggung jawab pengelolaan
keamanan link.fisik fasilitas kesehatan
SK ttg memisahkan alat yg bersih dan
alat yg kotor,alat yg memerlukan
serta alat2 yg membutuhkan persyaratan
khusus utk peletakannya
SK ttg petugas pemantau
SK ttg bantuan peralatan
SK penanggung jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi
 SOP peningkatan kompetensi,pemetaan
kompetensi ,rencana peningkatan
kompetensi
3.7.2 SOP penilaian kinerja petugas pemberi SK ttg keterlibatan petugas pemberi
pelayan klinis pelayanan klinis dalam peningkatan mutu
klinis
3.7.3 SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan
dan pelatihan
3.7.4 SOP evaluasi thdp uraian tugas dan SK ttg pemberian kewenangan jika tidak
pemberian kewenangan pada petugas tersedia tenaga kesehatan yg memenuhi
pemberi pelayanan klinis persyaratan
4.1.1 SPO penanganan KTD,KPC,KNC SK ttg kewajiban tenaga klinis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
SK ttg keharusan melakukan identifikasi
dokumentasi dan pelaporan kasus
KTD,KPC,KNC
SK ttg penangananKTD,KPC,KNC
SK ttg penerapan manajemen risiko
klinis
4.1.2 SOP tentang penyusunan indikator klinis SK ttg evaluasi dan perbaikan perilaku
dan indikator perilaku pemberi layanan pelayanan klinis
klinis dan penilaiannya
SK ttg penanggung jawab pelaksanaan
evaluasi perilaku petugas
dalampelayanan klinis
Sk tentang penyusunan indikator klinis
dan indikator perilaku pemberi layanan
klinis dan penilaiannya
4.2.1 SOP untuk memilih fungsi dan proses
pelayanan yg prioritas untuk diperbaiki
4.2.2 SOP layanan klinis SK ttg standar dan layanan klinis
SOP ttg prosedur penyusunan layanan SK ttg penyusunan standar
klinis
SK ttg penetapan dokumen eksternal yg
menjadi acuan dalam penyusunan standar
pelayanan klinis
4.3.1 SK ttg indikator mutu layanan klinis
SK ttg sasaran2 keselamatan pasien
4.4.1 SK semua pihak yang terlibat dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, dengan uraian
tugas berdasarkan peran dan fungsi
masing masing dalam tim
SK pembentukan tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja tim
4.4.2 SK ttg petugas yang berkewajiban
melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan
4.4.3
4.4.4 SPO penyampai informasi hasil SK penyampai informasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien