Rdows Klinik Pratama - (Internal Assesment 1)

Klinik
Kab./Kota Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Klinik

Tanggal
Surveior
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1. 1. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis
pendirian klinik yang kebutuhan pendirian
mempertimbangkan tata ruang Klinik
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
10
EP 2 2. Pendirian klinik Bukti pertimbangan tata
mempertimbangkan tata ruang ruang daerah dalam
daera pendirian Klinik
10
EP 3 3. Pendirian Klinik
mempertimbangkan rasio jumlah Bukti pertimbangan
penduduk dan ketersediaan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan kesehatan 0 pelayanan
EP 4 4. Klinik memiliki perijinan yang Bukti izin operasional
berlaku klinik, ijin mendirikan
bangunan, ijin prinsip,
dsb
10
Jumlah 30
Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Klinik diselenggarakan di atas pengamatan surveior
bangunan yang permanen. terhadap bangunan
10 klinik
EP 2 2. Klinik tidak bergabung dengan Pengamatan surveior
tempat tinggal atau unit kerja yang thd Bangunan fisik
lain. klinik apakah tidak
bergabung dengan
tempat tinggal atau
unit kerja yang lain
10
EP 3 3. Bangunan Klinik memenuhi Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior
persyaratan lingkungan yang bangunan fisik klinik terhadap pemenuhan
sehat. dan tindak lanjutnya bangunan klinik thd
(jika ada) persyaratan
lingkungan sehat
10
Jumlah 30
Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1.Ketersediaan ruangan Hasil evaluasi Pengamatan surveior
memenuhi persyaratan minimal pemenuhan persyaratan thd ketersediaan
dan kebutuhan pelayanan minimal ketersediaan ruangan
ruangan (jika ada)
10
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan Pengamatan surveior
akses, keamanan, dan thd kemudahan akses,
kenyamanan keamanan, dan
kenyamanan ruangan
10
EP 3 3. Pengaturan ruang Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior
mengakomodasi kepentingan dengan kebutuhan thd pengaturan ruang
penyandang cacat, anak-anak, dan khusus dan tindak apakah
orang usia lanjut lanjut dalam pengaturan mengakomodasi orang
ruang dengan kebutuhan
khusus
10
Jumlah 30

EP 1. 1. Tersedia prasarana klinik sesuai Bukti evaluasi dan Observasi surveior thd
kebutuhan tindaklanjut terhadap ketersediaan prasarana
kondisi prasarana klinik
apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
5
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasarana
terjadual terhadap prasarana klinik pemeliharaan pemeliharaan klinik (sistem utilitas):
listrik, air, gas medis,
dsb
5
EP 3 3. Dilakukan monitoring Bukti pelaksanaan
terhadap pemeliharaan prasarana monitoring, hasil
klinik monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring Bukti monitoring fungsi
terhadap fungsi prasana klinik prasarana
yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring monitoring
Jumlah 10

EP 1. 1. Tersedia peralatan medis dan Daftar inventaris Ketersediaan peralatan
non medis sesuai jenis pelayanan peralatan medis dan medis dan non medis
yang disediakan non medis Bukti
evaluasi dan tindak
lanjut
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Jadwal dan Bukti pelaksanaan Sampling simulasi pemeliharaan
terjadual terhadap peralatan medis Pelaksanaan pemeliharaan peralatan peralatan misal dental unit,
dan non medis pemeliharaan medis dan non medis peralatan lab, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan cek kondisi peralatan

pemeliharaan peralatan medis dan monitoring, hasil medis klinik, sebagai
non medis monitoring, dan tindak bukti bahwa
lanjut pemeliharaan
dilakukan dengan baik
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan

fungsi peralatan medis dan non monitoring fungsi, hasil
medis. monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut thd
terhadap hasil monitoring hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk Daftar peralatan yang
perlatan medis dan non medis perlu dikalibrasi
yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis
yang memerlukan ijin memiliki Bukti izin peralatan
ijin yang berlaku yang memerlukan izin
Jumlah 0

EP 1. 1. Penanggung jawab Klinik adalah Profil kepegawaian Profil kepegawaian
dokter atau dokter gigi Penanggung jawab Penanggung jawab
klinik yang klinik yang
menunjukkan bahwa menunjukkan bahwa
kepala klinik adalah kepala klinik adalah
dokter atau dokter gigi dokter atau dokter gigi
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kebijakan tentang Kebijakan tentang

penanggung jawab Klinik Persyaratan kompetensi Persyaratan
Penanggung jawab kompetensi
klinik, yang dapat Penanggung jawab
dituangkan dalam klinik, yang dapat
bentuk SK atau pada dituangkan dalam
pola ketenagaan bentuk SK atau pada
pola ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas Uraian tugas

penanggung jawab Klinik Penanggung jawab Penanggung jawab
klinik klinik
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan Dokumen profil Dokumen profil
persyaratan penanggung jawab kepegawaian dan kepegawaian dan
sesuai dengan yang ditetapkan. persyaratan persyaratan
Penanggung jawab Penanggung jawab
klinik Kesesuaian profil klinik Kesesuaian profil
kepegawaian kepegawaian
Penanggung jawab Penanggung jawab
klinik dengan klinik dengan
persyaratan persyaratan
Jumlah 0

EP 1. 1. Dilakukan analisis kebutuhan Bukti analisis
tenaga sesuai dengan kebutuhan kebutuhan tenaga
dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan Regulasi tentang
Persyaratan kompetensi
untuk tiap jenis tenaga
yang ada: bisa
dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau
dalam pola ketenagaan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan tenaga pemenuhan kebutuhan
sesuai dengan yang Hasil evaluasi tenaga
dipersyaratkan pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas untuk tiap
untuk setiap tenaga yang bekerja tenaga yang ada (uraian
pada Klinik tugas untuk tiap
karyawan by name)
EP 5 5. Persyaratan perijinan untuk Kelengkapan surat izin

tenga medis dan keperawatan sesuai yang
dipenuhi dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
Jumlah 0

EP 1. 1. Ada struktur organisasi yang Stuktur organisasi
ditetapkan oleh Pemilik. klinik yang ditetapkan
oleh Pemilik
EP 2 2. Pimpinan menetapkan
Penanggung Jawab pada tiap
jabatan yang ada pada struktur. SK Kepala klinik
tentang penetapan
Penanggung jawab tiap
jabatan pada struktur
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan Sebagai lampiran SK amati proses bagaimana proses
koordinasi antar jabatan yang ada Kepala klinik tentang koordinasi antar unit koordinasi dan
pada struktur. penetapan penanggung kerja selama komunikasi
jawab, diatur alur pelaksanaan survei dilaksanakan di klinik
pertanggung jawaban
dan pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP
Jumlah 0
Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Ada uraian tugas, tanggung Uraian jabatan mulai
jawab dan kewenangan yang dari Kepala klinik, para
berkait dengan struktur organisasi Penanggung jawab,
Klinik pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
EP 2 2. Pimpinan Klinik, Pemangku Bukti pelaksanaan wawancara pada

jabatan, dan karyawan sosialisasi uraian tugas, beberapa petugas ttg
memahami tugas, tanggung jawab bukti pelaksanaan pemahaman thd uraian
dan peran dalam penyelenggaraan penjelasan uraian tugas tugas
kegiatan pelayanan di Klinik kepada karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian tugas. pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap Bukti pertemuan dan apakah pernah
struktur organisasi Klinik secara hasil kajian terhadap dilakukan pertemuan
periodik struktur organisasi kajian thd struktur
klinik organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya
EP 2 2. Hasil kajian ditindak lanjuti Bukti tindak lanjut

dengan kajian struktur
perubahan/penyempurnaan organisasi
struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi
persyaratan/standar kompetensi para pimpinan klinik,
sebagai Pimpinan Klinik, Penanggung jawab dan
Pemangku jabatan, dan pelaksana Pelaksana kegiatan
kegiatan pelayanan. yang merupakan
bagian dari uraian
tugas atau dituangkan
dalam SK Kepala
klinik atau pola
ketenaggan
EP 2 2. Ada rencana pengembangan Rencana

pengelola dan karyawan sesuai pengembangan
dengan standar kompetensi. kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan yang Pola ketenagaan,
disusun berdasarkan kebutuhan. pemetaan kompetensi
EP 4 4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file
catatan/dokumen sesuai dengan kepegawaian untuk
kompetensi, pendidikan, semua pegawai di
pelatihan, keterampilan dan klinik yang update
pengalaman.
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi Bukti pelaksanaan
dan hasil pengembangan rencana pengembangan
pengelola dan pelaksana kompetensi (STTPL,
pelayanan. sertifikat pelatihan,
dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil Bukti evaluasi dan

pelatihan terhadap pengelola dan tindak lanjut terhadap
pelaksana pelayanan. penerapan hasil
pelatihan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi SK Pimpinan klinik
Pimpinan Klinik, Pemangku tentang kewajiban
jabatan dan pelaksana yang baru mengikuti program
untuk mengikuti orientasi dan orientasi bagi Pimpinan
pelatihan. klinik, Penanggung
jawab program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.
EP 2 2. Ada kegiatan orientasi atau Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada
pelatihan bagi karyawan baru baik program orientasi, program orientasi karyawan baru ttg
Pimpinan Klinik, Pemangku pelaksanaan program
jabatan, maupun pelaksana orientasi
pelayanan dan tersedia kurikulum
sesuai program.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Bukti sertifikat dukungan Pimpinan

Klinik, Pemangku jabatan, mengikuti seminar, klinik dalam
maupun pelaksana kegiatan untuk pendidikan, dan memberikan
mengikuti seminar atau pelatihan kesempatan pada
kesempatan untuk meninjau karyawan untuk
peningkatan
pelaksanaan di tempat lain. kompetensi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, wawancara pada
SK Pimpinan klinik Bukti pelaksanaan karyawan ttg proses
dan tata nilai yang menjadi acuan tentang visi, misi, lokakarya pembahasan
penyelenggara pelayanan penyusunan visi, misi,
tujuan dan tata nilai visi, misi, tujuan, dan tujuan, dan tata nilai
klinik tata nilai f
EP 2 SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan pemahaman staf
2. Ada mekanisme untuk visi, misi, tujuan dan sosialisasi visi, misi, terhadap tata nilai dan
mengkomunikasikan tata nilai dan tata nilai klinik tujuan, dan tata nilai, tujuan klinik
tujuan Klinik kepada pelaksana flyer, brosur yang berisi
pelayanan, dan pengguna visi, misi, tujuan dan
pelayanan tata nilai
EP 3 3. Ada mekanisme untuk SOP tentang pernahkan dilakukan

meninjau ulang tata nilai dan peninjauan kembali Bukti pelaksanaan tinjauan ulang, kapan,
tujuan , serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan peninjauan ulang tata dan bagaimana
tata nilai dan tujuan relevan klinik nilai dan tujuan mekanismenya
dengan kebutuhan dan harapan penyelenggaraan
pengguna pelayanan program dan pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan
apakah kinerja Klinik sejalan dan SOP tentang penilaian kinerja yang penilaian kinerja
dengan visi, misi, tujuan dan tata penilaian kinerja dikaitkan dengan visi, apakah sejalan dengan
nilai klinik (tahunan) yang misi, tujuan dan tata visi, misi, tujuan, dan
menjelaskan nilai Catatan:Form tata nilai klinik
dilakukannya penilaian penilaian kinerja dapat
kesesuaian pencapaian juga ditambahkan
kinerja klinik terhadap kolom capaian kinerja
visi, misi, tujuan, tata dan kesesuaian thd visi,
nilai klinik thd misi, thd tujuan,
dan thd tata nilai
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bukti pelaksanaan bagaimana pengarahan
bahwa Pimpinan mengarahkan pengarahan oleh dilakukan oleh
Kebijakan yang Pimpinan klinik dan pimpinan terhadap anak
dan mendukung pemangku
mewajibkan penanggung jawab buah
jabatan dan pelaksana dalam dilaksanakan
menjalankan tugas dan tanggung pengarahan, panduan
jawab mereka. dan SOP pengarahan
oleh Pimpinan klinik
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
kinerja pelayanan untuk mencapai SOP monitoring kinerja monitoring dan evaluasi monitoring kinerja
tujuan yang ditetapkan. dan evaluasi kinerja kinerja sesuai dengan dilakukan
SOP yang disusun
EP 3 3. Ada struktur organisasi yang SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

efektif. organisasi efektivitas struktur
yang ada, dan tindak
lanjutnya
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan Bukti pencatatan dan
Kebijakan, panduan,
pelaporan yang dibakukan. dan SOP pencatatan pelaporan.
dan pelaporan.
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana operasional Klinik Rencana operasional Proses penyusunan
yang disusun sesuai dengan visi, tahunan klinik rencana operasional,
misi, dan tujuan Klinik bagaimana
menyesuaikan
rencana operasional
dengan visi, misi dan
tujuan yang
ditetapkan oleh klinik
EP 2 2. Rencana operasional disusun Rencana operasional Bagaimana hasil

berdasarkan hasil penilaian tahunan klinik penilaian kinerja
kinerja pelayanan digunakan dalam
penyusunan rencana
operasional
EP 3 3. Rencana operasional tersebut Rencana operasional Proses penganggaran
memuat rencana kegiatan dan tahunan klinik yang dalam penyusunan
penganggaran untuk memuat kegiatan dan rencana operasional
meningkatkan kinerja pelayanan. rencana anggaran
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil identifikasi pihak-
penyelenggaraan pelayanan Klinik pihak terkait dalam
diidentifikasi penyelenggaran
program dan kegiatan
klinik
EP 2 2. Peran dari masing-masing SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

pihak ditetapkan masing-masing pihak masing-masing pihak
yang terkait terkait
EP 3 3. Dilakukan komunikasi dan bagaimana pelaksanaan
koordinasi dengan pihak-pihak pembinaan, koordinasi
terkait dan komunikasi dengan
Bukti pelaksanaan pihak terkait
koordinasi, pembinaan
dan komunikasi
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap
peran serta pihak terkait dalam Bukti evaluasi thd
penyelenggaraan pelayanan klinis peran pihak terkait
dalam pelaksanaan
Klinik penyelenggaraan
pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan mutu klinik Panduan mutu klinik
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan
kerja penyelenggaraanpelayanan Pedoman dan panduan
kerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan
kegiatan pelayanan sesuai SOP pelaksanaan
kebutuhan kegiatan-kegiatan
pelayanan baik
manajemen maupun
pelayanan klinis
EP 4 4. Ada prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan. Kebijakan, Pedoman,
dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
EP 5 5. Ada panduan yang jelas untuk bukti pelaksanaan Bagaimana proses
menyusun pedoman dan prosedur Panduan penyusunan penyusunan pedoman penyusunan
pedoman, panduan, dan SOP sesuai dengan pedoman/panduan dan
kerangka acuan, dan prosedur yang disusun SOP
SOP
(panduan/pedoman tata
naskah)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang Kebijakan Pimpinan
pelaksanaan komunikasi internal klinik tentang
di semua tingkat manajemen. komunikasi internal.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi SOP komunikasi
internal. internal
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan Dokumentasi
untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan
pelaksanaan dan permasalahan komunikasi internal dan
dalam pelaksanaan program bahasan yang dibahas
kegiatan klinik
EP 4 4. Komunikasi internal Bukti
dilaksanakan dan pendokumentasian
didokumentasikan pelaksanaan
komunikasi internal.
EP 5 Ada tindak lanjut yang nyata Bukti tindak lanjut
terhadap rekomendasi hasil rekomendasi hasil
komunikasi internal komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan
Klinik terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan Hasil kajian dampak
kegiatan klinik terhadap
lingkungan dan tindak
lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang Kebijakan Pimpinan
pengelolaan risiko akibat program klinik tentang
dan kegiatan Klinik. penerapan pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraan upaya
klinik. Panduan
manajemen risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Hasil kajian dan tindak apakah pernah terjadi
terhadap gangguan/dampak lanjut terhadap kejadian akibat
negatif terhadap lingkungan, ganggung/dampak penyelenggaraan
untuk mencegah terjadinya negatif thd lingkungan pelayanan yang
dampak tersebut. dan pencegahannya, berdampak negatif pada
yang dituangkan dalam lingkungan atau
register risiko. Bukti masyarakat ?
dokumentasi jika terjadi Bagaimana analisis dan
kejadian yang tindak lanjutnya
berdampak negatif
terhadap lingkungan
atau masyarakat
dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register
risiko)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
yang dilakukan oleh Pimpinan monitoring kinerja pelaksanaan monitoring
dan Pemangku jabatan untuk kinerja sesuai dengan
menjamin bahwa pelaksana akan panduan dan SOP yang
melaksanakan kegiatan sesuai disusun:
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan SK Kepala klinik Bukti pelaksanaan

untuk monitoring dan menilai tentang penetapan monitoring
proses pelaksanaan dan indikator prioritas menggunakan indikator
pencapaian hasil pelayanan. untuk monitoring dan yang ditetapkan
menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk SK Pimpinan klinik bukti pelaksanaan bagaimana mekanisme

melaksanakan monitoring tentang penetapan monitoring dan tindak montioring kinerja
penyelenggaraan pelayanan dan indikator (prioritas) lanjutnya baik oleh dilakukan di klinik
tindaklanjutnya baik oleh untuk monitoring dan Pimpinan klinik untuk monitoring
Pimpinan Pimpinan maupun menilai kinerja. maupun para penyelenggaraan
penanggung jawab, pelayanan
pemangku jabatan dengan menggunakan
indikator yang
ditetapkan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk Kebijakan untuk Bukti perubahan

melakukan revisi terhadap melakukan revisi rencana operasional
perencanaan operasional jika rencana operasional (jika diperlukan)
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
melakukan penilaian kinerja penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
pelayanan yang dilakukan oleh pelaksanaan perbaikan
Pimpinan dan pemangku jabatan berdasarkan evaluasi
kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan Bukti tindak lanjut

untuk meningkatkan kinerja penilaian dalam bentuk
pelaksanaan program dan kegiatan perbaikan kinerja
pelayanan
EP 3 3. Pimpinan menetapkan SK tentang indikator- Bukti pengumpulan
tahapan pencapaian indikator indikator yang data indicator kinerja
untuk mengukur kinerja Klinik digunakan untuk
sesuai dengan target yang penilaian kinerja
ditetapkan
EP 4 4. Monitoring dan Penilaian bukti pelaksanaan
Kinerja dilakukan oleh pimpinan monitoring dan
dan pemangku jabatan untuk penilaian kinerja dan
mengetahui kemajuan hasilnya
pelaksanaan program kegiatan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjutnya
hasil penilaian kinerja Klinik
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik
mengikutsertakan pemangku
jabatan dan pelaksana dalam Bukti pelaksanaan
pengelolaan anggaran Klinik pertemuan perencanaan
mulai dari perencanaan anggaran, untuk penyusunan
penggunaan anggaran maupun program dan anggaran.
monitoring penggunaan anggaran Bukti keterlibatan
pemangku jabatan dan
pelaksanan dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung-jawab SK dan uraian tugas

pengelola keuangan Klinik dan tanggung jawab
pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan
penggunaan anggaran dalam anggaran.
pelaksanaan program dan kegiatan
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan

anggaran. pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit
melakukan audit penilaian kinerja kinerja pengelola penilaian kinerja
pengelola keuangan Klinik keuangan. pengelola keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian Hasil audit kinerja
kinerja keuangan keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola SK penetapan dan
Keuangan uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung SK dan uraian tugas
jawab pengelola keuangan. dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai Panduan pengelolaan Bukti pengelolaan
dengan standar, peraturan yang keuangan, dokumen keuangan. Bukti
berlaku dan rencana anggaran rencana anggaran, pemeriksaan/audit
yang disusun sesuai dengan dokumen proses keuangan yang
rencana operasional pengelolaan keuangan. dilakukan oleh Kepala
klinik (yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
EP 4 4. Laporan dan Pertanggung Dokumen laporan dan

jawaban keuangan dilaksanakan pertanggungjawaban
sesuai ketentuan yang berlaku keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap Bukti pelaksanaan dan
pengelolaan keuangan dan tindak lanjut audit
hasilnya ditindak lanjuti keuangan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan Bagaimana proses
SK Pimpinan klinik pengelolaan data dan
informasi yang harus tersedia tentang jenis data dan informasi di klinik
informasi yang perlu
disediakan di klinik
EP 2 2. Tersedia prosedur Panduan pengelolaan
pengumpulan, penyimpanan, dan data/informasi, SOP
retriving (pencarian kembali) data pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data

untuk diproses menjadi informasi SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan
dan distribusi informasi kepada
pihak-pihak yang membutuhkan
SOP pelaporan dan
dan berhak memperoleh informasi
distribusi informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak
Bukti evaluasi dan
lanjut terhadap pengelolaan data tindak lanjut (kinerja)
dan informasi pengelolaann data dan
informasi.
Jumlah 0
Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan mintalah beberapa karyawan
kewajiban pengguna pelayanan untuk mensimulasikan tindakan
SK Pimpinan klinik mereka ketika melaksanakan
tentang hak dan kegiatan pelayanan yang
kewajiban sasaran memperhatikan hak
program dan pasien pasien/pengguna
pengguna pelayanan
klinik.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada Brosur, leaflet, poster tanyakan pada
masyarakat dan pihak-pihak yang ttg hak dan kewajiban pasien/masyarakat tentang
terkait tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pemahaman mereka ttentang
pengguna pelayanan pasien/pengguna jasa hak dan kewajiban mereka
klinik. Bukti
pelaksanaan sosialisasi
dan pemahaman
karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan yang

pemyelenggaraan mencerminkan menyatakan kewajiban
pemenuhan terhadap hak dan karyawan klinik untuk
kewajiban pengguna pelayanan. memberikan pelayanan
dengan memperhatikan
hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap hak
dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada aturan yang disepakati SK Pimpinan klinik Bukti pertemuan untuk
bersama oleh pimpinan, dan kesepakatan menyusun dan
pemangku jabatan, dan pelaksana tentang peraturan menyepakati peraturan
kegiatan pelayanan klinis dalam internal yang berisi internal
melaksanakan kegiatan pelayanan. peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
klinik dan kegiatan
pelayanan di klinik.
EP 2 2. Aturan tersebut sesuai dengan Dalam notulen rapat

visi, misi, tata nilai, dan tujuan dapat dibukti bahwa
Klinik. dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai dan
tujuan klinik
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas SK Penetapan
petugas pengelola Kontrak Pengelola Kontrak
Kerja/Perjanjian Kerja Sama Kerja
EP 2 2. Ada dokumen kontrak dan SK, Panduan, SOP
perjanjian kerja sama yang jelas tentang proses Dokumen
dan sesuai dengan peraturan yang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja
kontrak/PKS sama dengan pihak
berlaku ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen Lakukan pemeriksaan
kontrak/perjanjian kerja sama ada thd dokumen kontrak
kejelasan, kegiatan yang harus apakah memenuhi apa
dilakukan, peran dan tanggung yang diminta pada EP
jawab masing-masing pihak, 3
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa
berlakunya kontrak/perjanjian
kerja sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan Dokumen kontrak/PKS Cek dalam dokumen
standar kinerja pada pihak ketiga kontrak kejelasan
Kejelasan indikator dan standar/indikator
dalam melaksanakan kegiatan. standar kinerja pada kinerja pihak ketiga
dokumen kontrak.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan
evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja, Bukti pelaksanaan
monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan evaluasi Bukti tindak lanjut hasil
monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga
Jumlah 0

EP 1
SK dan uraian tugas
1. Ditetapkan penanggung jawab dan tanggung jawab
barang inventaris pengelola barang.
EP 2 Daftar inventaris
2. Ada daftar inventaris sarana
dan peralatan yang digunakan di sarana dan peralatan
Klinik
EP 3 pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di klinik
Program pemeliharaan
3. Ada program kerja dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan peralatan program pemeliharaan
EP 4 Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
4. Pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai program pemeliharaan ke seluruh unit
pelayanan di klinik
program kerja
EP 5 Ketersediaan tempat, pemeriksaan fasilitas
5. Ada tempat dan pemenuhan ke seluruh unit
penyimpanan/gudang sarana dan persyaratan pelayanan di klinik
peralatan yang memenuhi penyimpanan
persyaratan.
EP 6 Program kerja pemeriksaan fasilitas
6. Ada program kerja kebersihan kebersihan lingkungan ke seluruh unit
lingkungan di klinik klinik pelayanan di klinik
EP 7 Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas proses penanganan simulasi pelaksanaan
7. Pelaksanaan kebersihan kebersihan lingkungan ke seluruh unit tumpahan dan B3 kebersihan, terutama pada
klinik pelayanan di klinik penanganan tumpahan cairan
lingkungan sesuai dengan
tubuh atau B3
program kerja.
EP 8 Program kerja pemeriksaan proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
pemeliharaan kendaraan, terutama kendaraan kendaraan terutama ambulans
kendaraan ambulans dan dan puskesling, cek
puskesling kelengkapan peralatan, cek
8. Ada program kerja perawatan fungsi kendaraan ambulans yang
kendaraan, baik roda empat siap pakai
maupun roda dua.
EP 9 Bukti pelaksanaan
9. Pelaksanaan pemeliharaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja kendaraan
EP 10
Dokumen pencatatan
10. Pencatatan dan pelaporan dan pelaporan barang
barang inventaris. inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1220
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SK Kepala Klinik tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis
(mulai dari pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan
rujukan), Panduan pendaftaran,
SOP pendaftaran
ada SK dan SOP pendaftaran

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Bukti pelaksanaan sosialisasi, Observasi thd proses pemahaman petugas
prosedur tersebut. bukti pelaksanaan monitoring pendaftaran pasien yang ttg prosedur
kepatuhan thd prosedur dilakukan oleh petugas pendaftaran
pendaftaran pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Papan alur pasien, brosur, pemahaman pasien
yang ditetapkan. leaflet, poster, dsb ttg prosedur
pendaftaran
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur survey Hasil-hasil survey
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. pelanggan
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas Bukti pelaksanaan pertemuan
pembahasan hasil survey dan
complain pelanggan, rencana
tindak lanjut, dan bukti
pelaksanaan tindak lanjut
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP pendaftaran, SOP Pengamatan terhadap proses Bagaimana proses simulasi proses
pendaftaran. identifikasi pasien pendaftaran, yang pendaftaran pendaftaran,
memperhatikan keselamatan perhatikan
pasien: terutama pada proses proses
identifikasi pasien, dan identifikasi
keamanan pada waktu pasien, dan
proses pendaftaran proses
pengambilan
rekam medis
agar tidak
terjadi
kesalahan
identitas
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Ketersediaan media
pendaftaran di tempat pendaftaran Media informasi di tempat informasi di tempat
pendaftaran pendaftaran.
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi wawancara pada
pendaftaran memperoleh informasi sesuai pasien: apakah pasien
dengan yang dibutuhkan mendapatkan
informasi sesuai yang
Hasil evaluasi terhadap mereka butuhkan
penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SPO penyampaian informasi Brosur, leaflet, poster, Pengamatan terhadap wawancara pada
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, pada pasien/masyarakat (lihat ketersediaan informasi komunikasi petugas dan pasien: apakah
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat 1.1.1) tentang sarana pelayanan, pasien pada saat pendaftaran mudah mendapat
tidur untuk Klinik perawatan/rawat inap dan antara lain tarif, jenis informasi seperti
informasi lain yang dibutuhkan pelayanan, rujukan, yang diminta pada
ketersediaan tempat tidur EP 3
untuk Klinik perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Logbook (catatan) tanggapan Pengamatan terhadap
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas ketika diminta komunikasi petugas dan
petugas informasi oleh pelanggan. pasien pada saat pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap
tanggapan petugas atas
permintaan informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

Ketersediaan informasi
dengan fasilitas rujukan lain tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain Ketersediaan informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Ketersediaan media informasi
diinformasikan selama proses pendaftaran ttg hak dan kewajiban pasien
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan rawat Pemahaman petugas simulasi
diperhatikan oleh petugas selama proses kewajiban pasien/pelanggan jalan/rawat inap yang ttg hak dan petugas ttg
pendaftaran pada petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien pelayanan yang
kewajiban pasien memperhatikan
hak dan
kewajiban
pasien
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan bukti-bukti pelaksanaan

petugas memahami hak dan kewajiban penyampaian informasi ttg
masing-masing hak dan kewajiban pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang pemenuhan persyaratan pemahaman petugas simulasi
terlatih dengan memperhatikan hak-hak kompetensi petugas pendaftaran ttg hak petugas
pasien/ keluarga pasien pendaftaran, bukti dan kewajiban pasien pendaftaran
pelatihan/sosialisasi ttg hak dalam
dan kewajiban pasien pelayanan
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang
profesional =10 diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, observasi proses
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pendaftaran: keramahan,
pelanggan sikap tanggap, dan efisiensi
dalam proses pendaftaran
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan koordinasi proses pelaksanaan
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit koordinasi dalam pelayanan koordinasi
terkait agar pasien/ keluarga pasien klinis
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Klinik memenuhi hak dan Bukti sosialisasi hak dan Proses pemberian pelayanan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam kewajiban pasien baik kepada yang memperhatikan hak
proses pemberian pelayanan di Klinik pasien (misal brosur, leaflet, dan kewajiban pasien
poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur pelayanan pasien pemahaman petugas
klinis yang dipahami oleh petugas ttg prosedur
pelayanan klinis
Bukti sosialisasi SOP alur

pelayanan. Hasil evaluasi
pemahaman petugas tentang
alur pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Bukti penyampaian informasi wawanara pasien ttg
informasi dan paham terhadap tahapan dan ttg tahapan pelayanan klinis pemahaman thd
prosedur pelayanan klinis kepada pasien tahapan/prosedur
pelayanan
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Klinik
berserta jadwal pelayanan
Brosur, papan pengumuman
tentang jenis dan jadwal
pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti-bukti pelaksanaan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan rujukan.pelayanan klinis
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan Perjanjian kerja sama dengan dengan fasiltas pelayanan
sarana kesehatan untuk rujukan kesehatan yang bekerjasama
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) klinis, rujukan diganostik, dan
rujukan konsultatif,
Jumlah 0
EP 1 1. Pimpinan dan staf Klinik mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani Bukti pelaksanaan pertemuan
dan hasil identifikasi
hambatan bahasa, budaya,
bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien Bukti upaya tindak lanjut
membutuhkan pelayanan di Klinik. untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam
pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Pengamatan proses
pelayanan jika ada pasien
Bukti adanya pelaksanaan dengan kebutuhan khusus
tindak lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang
lain dalam pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian awal klinis
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, (screening), yang meliputi
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang kajian medis, kajian penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi medis, misalnya kajian gizi, dan
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan kajian keperawatan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan kompetensi, pola Bukti hasil kesesuaian tenaga
kompeten untuk melakukan kajian ketenagaan, dan kondisi yang ada dengan persyaratan
ketenagaan yang memberikan kompetensi
pelayanan klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan medis, SOP observasi proses pelayanan wawancara pada
standar profesi dan standar asuhan asuhan keperawatan, dan asuhan klinis, telaah rekam medis petugas: acuan dalam
profesi kesehatan yang lain tertutup maupun terbuka memberikan
pelayanan/asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan pelayanan telaah rekam medis tertutup
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu klinis agar tercantum keharusan maupun terbuka: dilihat
praktisi klinis untuk tidak pencatatan yang tertib thd
melakukan pengulangan yang pemeriksaan penunjang
tidak perlu baik dalam dtindakan dan pengobatan
pemeriksaan penunjang maupun yang diberikan
pemberian terapi. SOP
pengkajian mencerminkan
pencegahan pengulangan yang
tidak perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang menetapkan Bukti pelaksanaan pertemuan
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus informasi yang harus ada pada dan kesepakatan isi rekam
dicatat dalam rekam medis rekam medis medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal yang memuat telaah rekam medis tertutup
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian informasi apa saja yang harus maupun terbuka:Isi rekam
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan diperoleh selama proses medis meliputi informasi
pengkajian untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan komunikasi pengamatan proses proses koordinasi
kesehatan yang lain untuk menjamin koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat koordinasi dalam pemberian antar petugas
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut tentang informasi kajian kepada dalam rekam medis pelayanan, telaah rekam pemberi pelayanan
secara tepat waktu petugas/unit terkait medis tertutup dan telaah klinis dan dengan
rekam medis terbuka petugas kesahatan
yang lain
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Klinik Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan triase di pemahaman thd simulasi
melaksanakan proses triase untuk ruang gawat darurat/ruang proses triasi pelaksanaan
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan pelayanan triase
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Bukti pelaksanaan pelatihan
kriteria ini. dan bukti sertifikat
kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi proses pelaksanaan triase pemahaman simulasi
kebutuhan. bagaimana pelaksanaan
memprioritaskan triase
pasien berdasar
urgensi
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat Bukti resume medis pasien proses rujukan
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan yang dirujuk yang pasien, bagaimana
Klinik sebelum dirujuk ke pelayanan yang SOP rujukan pasien emergensi menunjukkan kondisi stabil proses rujukan jika
mempunyai kemampuan lebih tinggi (yang memuat proses stabilisasi, pada saat dirujuk (telaah pasien dalam kondisi
dan memastikan kesiapan rekam medis) tidak stabil
tempat rujukan untuk menerima
rujukan)
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan bukti kelengkapan STR, SIP, proses pelaksanaan kajian
yang profesional dan kompeten SIK petugas pemberi asuhan oleh tenaga yang kompeten
pelayanan klinis. Bukti
pelaksanaan kajian dalam
rekam medis dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka Klinik tentang Bukti rekam medis pada wawancara pada
profesional untuk melakukan kajian jika kebijakan SOP penangan kasus kasus yang ditangani antar petugas bagaimana
diperlukan penanganan secara tim yang membutuhkan penanganan profesi penanganan pasien
secara tim antar profesi bila yang memerlukan
dibutuhkan (termasuk pendekatan tim,
pelaksanaan perawatan misalnya kasus tb
kesehatan masyarakat/home baru, kasus DHF, dsb
care) pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan antar
profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas SOP pendelegasian wewenang
tidak sesuai kewenangannya) klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan pelatihan yang Bukti mengikuti
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila harus diikuti oleh petugas, jika pelatihan:sertifikat, kerangka
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional tidak tersedia tenaga kesehatan acuan pelatihan
yang memenuhi persyaratan profesional yang memenuhi
syarat
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Daftar inventaris peralatan
yang memadai untuk melakukan pengkajian klinis di Dokumen eksternal:
awal pasien secara paripurna Standar peralatan klinis di
Klinik Klinik, Bukti evaluasi
kelengkapan peralatan
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di SOP pemeliharaan peralatan, Jadual pemeliharaan, jadual
tempat pelayanan SOP sterilisasi peralatan yang kalibrasi Bukti pelaksanaan
perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat dan
pemeliharaan alat kalibrasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan sarana Bukti pelaksanaan
digunakan menjamin keamanan pasien dan (gedung), jadwal pelaksanaan, pemeliharaan sarana, dan
petugas SOP sterilisasi peralatan yang peralatan.Bukti pengecekan
perlu disterilkan. peralatan yang telah
Kebijakan pemeliharaan sarana disterilisasi.ukti monitoring
dan peralatan, dan kebijakan penggunaan peralatan
menjamin keamanan peralatan disposable
yang digunakan termasuk tidak
boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan Kebijakan pelayanan klinis
rencana layanan terpadu jika diperlukan memuat Kebijakan penyusunan
penanganan secara tim. rencana layanan. SOP
penyusunan rencana layanan
medis. SOP penyusunan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pemahaman petugas

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan Bukti Sosialisasi tentang tentang kbeijakan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana dan prosedur penyusunan penyusunan rencana
layanan terpadu rencana layanan medis, dan asuhan
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan, panduan, dan SOP
rencana terapi dan/atau rencana asuhan audit klinis Bukti evaluasi kesesuaian
dengan kebijakan dan prosedur layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana asuhan
(bukti pelaksanaan audit
klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan Bukti tindak lanjut terhadap
dengan kebijakan dan prosedur hasil evaluasi/audit klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap
dan hasil tindak lanjut. pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan proses penyusunan rencana Wawancara pada
melibatkan pasien dalam menyusun rencana asuhan: keterlibatan pasien pasien: bagaimana
layanan dalam penyusunan rencana pasien dilibatkan
asuhan dalam asuhan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Bukti SOAP pada rekam kelengkapan SOAP pada
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin medis telaah rekam medis baik
dicapai tertutup maupun terbuka
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan pelayanan Bukti kajian kebutuhan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, klinis memuat bagaimana biologis, psikologis, social,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai proses penyusunan rencana spiritual, dan tata nilai dalam
budaya pasien layanan dilakukan dengan rekam medis pasien
mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya
pasien. Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, apakah ada pilihan

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk SK Kepala Klinik tentang hak bagi pasien untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan dan kewajiban pasien yang di memilih tenaga
dalamnya memuat hak untuk kesehatan yang
memilih tenaga kesehatan jika memberi pelayanan
dimungkinkan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan terpadu, jika perlu bukti pelaksanaan layanan proses pelayanan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga pelayanan dengan pendekatan dengan pendekatan tim dengan pendekatan
kesehatan dan pasien/keluarga pasien tim tim
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan bukti SOAP pada telaah
tahapan waktu yang jelas rekam medis dan kejelasan
tahapan waktu pelayanan,
misalnya: kapan tindakan
akan dilakukan, kapan
pasien harus kontrol
Dokumentasi SOAP dari
berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi Dokumentasi pelaksanaan
pemanfaatan sumber daya manusia asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Proses asesmen risiko pada
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun saat kajian awal pasien
Bukti identifikasi risiko pada
rencana layanan saat kajian pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Proses edukasi pasien ttg
diinformasikan Bukti catatan risiko efek samping dan risiko
pengobatan dalam rekam pengobatan
medis. Bukti edukasi pasien
ttg efek samping dan risiko
pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP pada
didokumentasikan dalam rekam medis rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Bukti catatan pendidikan
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. pasien pada rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Bukti pelaksanaan informed Proses pelaksanaan Wawancara pada
informasi mengenai tindakan consent informed consent pasien/praktisi klinis
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang ttg pelaksanaan
akan dilakukan informed consent
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan yang formulir informed consent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko memerlukan informed consent,
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan, panduan dan SOP

persetujuan tersebut informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi informed
didokumentasikan. consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan informed consent. lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit thd
pelaksanaan informed
consent)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan, panduan, dan SOP
jejaring fasilitas rujukan rujukan (dalam panduan rujukan
disebutkan kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti rujukan pasien Lakukan observasi proses Wawancara pada
kebutuhan pasien untuk menjamin (cocokan dengan kriteria rujukan, jika pada saat praktisi klinis ttg
kelangsungan layanan rujukan survei ada pasien yang bagaimana proses
dirujuk ke faskes yang lain rujukan dilakukan,
kriteria rujukan, dan
bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan pasien/keluarga

keluarga pasien untuk dirujuk untuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti pelaksanaan
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk komunikasi dengan faskes
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk yang menjadi tujuan rujukan
menerima rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Lakukan observasi proses Mintalah
dengan cara yang mudah dipahami oleh rujukan, jika pada saat praktisi klinis
pasien/keluarga pasien survei ada pasien yang untuk
dirujuk ke faskes yang lain, mensimulasikan
perhatikan cata proses rujukan
penyampaian kepada (berikan
pasien/keluarga skenario kasus)
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan SOP rujukan yang di dalamnya Bukti catatan rujukan dalam sda, perhatikan isi informasi sda (perhatikan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan memuat informasi apa saja yang rekam medis apakah meliputi isi informasi)
rujukan harus dilakukan harus disampaikan yang diminta pada EP 2
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Bukti perjanjian kerjasama

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan dengan fasilitas rujukan
asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Bukti resume klinis pada
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima pasien rujukan
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. sda, periksa isi resume klinis
apakah memuat kondisi
pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan sda, periksa isi resume klinis
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan apakah memuat prosedur dan
tindakan yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada sda, periksa isi resume klinis
akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/panduan rujukan apakah memuat kebutuhan
apakah mengatur isi resume pasien akan pelayanan lebih
klinis lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam Bukti dalam rekam medis Bagaimana proses
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kebijakan/panduan rujukan kegiatan monitoring pasien rujukan pada pasien
kompeten. apakah ada ketentuan untuk pada rujukan langsung kritis
melakukan monitoring kondisi
pasien pada pasien yang dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam Bukti bahwa monitoring Siapa petugas yang
sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/panduan rujukan dilakukan oleh staf yang mendampingi,
apakah ada persyaratan kompeten adakah kriteria
kompetensi untuk petugas klinis tertentu untuk
yang mendampingi selama petugas yang boleh
proses rujukan mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik Klinis dan
klinis SOP-SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Acuan yang digunakan untuk
mengacu pada pedoman dan prosedur yang menyusun PPK maupun SOP
berlaku klinis
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
pedoman dan prosedur yang berlaku audit/compliance thd SOP digunakan dalam
proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat
layanan pada rekam medis, cocokan pelayanan pasien
kesesuaian dengan kondisi
pasien (pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Bukti dokumentasi SOAP

didokumentasikan pada rekam medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan informed
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi consent
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-kasus gawat
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus
gawat darurat dan berisiko
tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis

penanganan pasien gawat darurat (emergensi) memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan pasien
gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi Kebijakan pelayanan klinis
memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia kesehatan lain, jika tidak
pelayanan gawat darurat 24 jam tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan, dan SOP
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya kewaspadaan universal thd
infeksi yang mungkin diperoleh akibat infeksi dan penanganan pasien
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas berisiko tinggi
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan, panduan, dan SOP
obat/cairan intravena diarahkan oleh pemberian obat/cairan intravena
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana
kebijakan dan prosedur obat/cairan intravena (jika proses pemberian
ada pasien yang mendapat obat/cairan intravena
terapi atau cairan intravena)
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator untuk
menilai pelaksanaan layanan klinis. monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK indikator
kinerja, lihat 1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Bukti pelaksanaan monitoring Tanyakan bagaimana
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun dan evaluasi terhadap layanan proses monitoring
kualitatif klinis dengan menggunakan dan evaluasi layanan
indikator yang ditetapkan klinis
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Bukti data hasil pengumpulan

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil indikator
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Bukti analisis thd indikator
dikumpulkan yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut terhadap
analisis tersebut untuk perbaikan layanan hasil analisis hasil
klinis monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga Kebijakan. panduan dan SOP
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak identifikasi keluhan pasien dan
penanganan keluhan (lihat 1.2.6.
pasien selama pelaksanaan asuhan EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan, panduan, dan SOP
menindaklanjuti keluhan tersebut untuk analisis dan tindak lanjut
terhadap keluhan (lihat 1.2.6.
EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut terhadap
ditindaklanjuti kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi dan tindak
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga lanjut thd keluhan pelanggan
pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 2.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Klinik tentang Tanyakan bagaimana
menghindari pengulangan yang tidak perlu kebijakan pelayanan proses/upaya untuk
dalam pelaksanaan layanan klinis/pedoman pelayanan kinis mencegah terjadinya
memuat kewajiban untuk pengulangan yang
menghindari pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada
pasien dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Tanyakan bagaimana
menjamin kesinambungan pelayanan proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien
SK Kepala Klinik tentang

pelayanan klinis, pedoman
pelayanan klinis juga memuat
kewajiban untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP layanan
klinis yang berisi alur pelayanan
klinis, pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Kelengkapan Tanyakan bagaimana

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, pendokumentasian rekam integrasi pelayanan
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak medis baik tindakan, klinis dan penunjang
perlu. pengobatan maupun untuk mencegah
pemeriksaan penunjang terjadinya
sebagai upaya untuk pengulangan yang
mencegah pengulangan yang tidak perlu
tidak perl
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP Menanyakan Simulasi ttg apa
memberitahukan pasien dan keluarganya penolakan/tidak melanjutkan bagaiaman proses yang dilakukan
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak pengobatan jika pasien oleh petugas,
melanjutkan pengobatan. menolak/tidak jika pasien
melanjutkan menolak/tidak
Form penyampaian informasi pengobatan melanjutkan
jika menolak atau tidak pengobatan
melanjutkan pengobatan dan (berikan
form penolakan atau tidak skenario kasus)
melanjutkan pengobatan, dan
bukti form yang terisi jika
ada pasien yang menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi tanyakan informasi
memberitahukan pasien dan keluarganya penyampaian informasi jika apa saja yang
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. pasien menolak/tidak disampaikan petugas
melanjutkan pengobatan pada pasien/keluarga
jika menlak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
sda sda sda
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
sda sda sda
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Ketersediaan pelayanan
sedasi sesuai kebutuhan di Klinik sesuai dengan kebijakan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksana adalah
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang petugas yang kompeten
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas Kebijakan dan SOP pemberian
anestesi lokal dan sedasi di
Klinik. SK tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat dilakukan di
Klinik.SK tentang persyaratan
mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksanaan monitoring Amati proses pemberian tanyakan bagaimana
petugas melakukan monitoring status fisiologi dalam rekam medis anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi
pasien selama pemberian anestesi dan monitoringnya
(jika ada kasus)
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi bukti pencatatan dalam rekam
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis medis memuat jenis
pasien anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis
melakukan pembedahan minor melakukan yang membuktikan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis
melakukan pembedahan minor merencanakan yang membuktikan adanya
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. rencana asuhan tindakan
bedah
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis Tanyakan pada
melakukan pembedahan minor menjelaskan yang membuktikan adanya dokter bagaimana
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan penjelasan oleh dokter ttg proses asesmen,
alternatif kepada pasien/keluarga pasien risiko, manfaat, komplikasi rencana pembedahan,
postensial, dan alternatif tindakan
kepada pasien/keluarga pembedahan, dan
penyampaian
informasi pada
pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus bukti informed consent pada

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga kasus pembedahan (lihat pada
pasien saat telaah rekam medis)
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP-SOP tindakan

prosedur yang ditetapkan pembedahan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Bukti catatan rekam medis
rekam medis berisi laporan operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Bukti catatan rekam medis
menerus selama dan segera setelah berisi monitoring selama dan
pembedahan dan dituliskan dalam rekam setelah pembedahan
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedoman pelayanan Bukti catatan dalam rekam
mencakup aspek penyuluhan kesehatan klinis memuat kewajiban medis thd pelaksanaan
pasien/keluarga pasien praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan/pendidikan
penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga
pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Bukti catatan dalam rekam

mencakup informasi mengenai penyakit, medis thd pelaksanaan
penggunaan obat, peralatan medik, aspek penyuluhan/pendidikan
etika di Klinik dan PHBS. pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada EP
2
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan panduan, lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan cek catatan ttg metoda pelaksanaan melakukan simulasi
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi yang digunakan dalam pendidikan/penyuluhan pada penyuluhan/pendidik pelaksanaan
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang memberikan pasien, perhatikan metoda an pada pasien jika edukasi pasien
tidak bisa membaca penyuluhan/pendidikan pada dan media yang digunakan pasien mempunyai (surveior dapat
pasien keterbatasan/kendala memberikan
(bahasa, skenario kasus)
pendengaran,
penglihatan, dsb)
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Bukti evaluasi thd efektivitas
penyampaian informasi kepada penyampaian
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat informasi/pendidikan/penyulu
berperan aktif dalam proses layanan dan han pada pasien (cek dalam
memahami konsekuensi layanan yang rekam medis apakah ada
catatan petugas menanyakan
diberikan
pemahaman thd apa yang
disampaikan)
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Lihat: Catatan pemberian Lakukan observasi proses
pasien tersedia secara reguler nutrisi pada pasien (dalam penyediaan makanan pada
rekam medis atau buku/form pasien rawat inap:
catatan khusus) perhatikan apakah
disediakan secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan makanan pada bukti catatan pemesanan diit
makanan telah dipesan dan dicatat untuk pasien pasien
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status bukti catatan asesmen status
gizi dan kebutuhan pasien gizi pasien pada rekam medis
(ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, sda: cek apakah jika
maka makanan yang diberikan konsisten disediakan variasi menu,
dengan kondisi dan kebutuhan pasien disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen status
gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Bukti catatan dalam rekam Lakukan wawancara
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut medis ttg edukasi pasien pada pasien/keluarga
menyediakan makanan bagi pasien. terkait dengan pembatasan dan petugas gizi:
diit (pada kasus-kasus yang apakah dan
memerlukan pembatasan bagaimana edukasi
diit), jika keluarga tentang diit diberikan
menyediakan makanan pada pasien/keluarga,
sendiri jika pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri
Jumlah 0
KRITERIA 2.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan makanan dan proses penyiapan makanan
mengurangi risiko kontaminasi dan distribusi makanan apakah mengurangi risiko
pembusukan mencerminkan upaya kontaminasi dan
mengurangi risiko terhadap pembusukan, perhatikan
kontaminsasi dan pembusukan higiene dalam penyiapan
makanan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku proses penyimpanan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan apakah
pembusukan mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Jadual pelaksanaan distribusi Tanyakan pada
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan makanan, catatan pasien dan petugas
khusus pelaksanaan kegiatan gizi, jika ada
distribusi makanan permintaan khusus
atau pasien dengan
kebtuhan khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Bukti Pelaksanaan asuhan
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan
merencanakan, memberikan dan memonitor gizi pada pasien dengan
pemberian asuhan gizi risiko nutrisi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti pelaksanaan monitoring
dimonitor status gizi pada rekam medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Bukti catatan dalam rekam
dalam rekam medis medis ttg respons pasien thd
asuhan gizi yang diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan dan tindak
lanjut pasien lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut Kebijakan pelayanan klinis juga
memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien
(DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan pelayanan klinis
menetapkan saat pemulangan dan/tindak yang memuat kriteria
lanjut pasien pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Bukti pelaksanaan tindak
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai lanjut rujukan balik
dengan prosedur yang berlaku, dan SOP tindak lanjut terhadap
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan umpan balik dari sarana
yang merujuk balik. kesehatan rujukan yang merujuk
balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif penanganan Bukti penyampaian informasi
penanganan bagi pasien yang memerlukan pasien yang memerlukan tentang (dan penyediaan)
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak rujukan tetapi tidak mungkin alternative pelayanan pada
mungkin dilakukan dilakukan pasien yang semestinya
dirujuk tatapi tidak mungkin
dirujuk
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat Bukti pemberian informasi
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke tentang tindak lanjut layanan
sarana kesehatan yang lain pada saat pemulangan atau
rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga Bukti bahwa pasien paham
pasien tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa paraf
pada form informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan pasien/rujukan Bukti evaluasi thd
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi yang didalamnya memuat pelaksanaan prosedur
tersebut penyampaian informasi tindak penyampaian informasi
lanjut pada saat pemulangan tindak lanjut pada saat
atau rujukan pemulangan/rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/panduan/SOP Bukti dilakukan identifikasi
pilihan pasien (misalnya kebutuhan rujukan memuat kewajiban kebutuhan/pilihan pasien
transportasi, petugas kompeten yang dilaksanakan identifikasi pada saat rujukan
mendampingi, sarana medis dan keluarga kebutuhah/pilihan pasien selama
yang menemani) selama proses rujukan. proses rujukan
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Catatan dalam rekam medis tanyakan pada
dapat menyediakan pelayanan rujukan yang menyatakan petugas apakah
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasisebagaimana tersedia peluang
informasi yang memadai dan diberi diminta pada EP 2 sudah untuk memilih sarana
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan diberikan rujukan dan
bagaimana informasi
yang diinginkan ttg pilihan tsb
disampaikan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/panduan/SOP bukti pelaksanaan rujukan

SOP rujukan rujukan yang memuat kriteria sesuai kriteria rujukan
rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari bukti pelaksanaan rujukan
pasien/keluarga pasien sesuai kriteria rujukan yang
ditandatangani pasien atau
keluarga
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di Klinik pemeriksaan
laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
Persyaratan kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Tanyakan siapa
laboratorium dilakukan oleh petugas yang petugas yang
terlatih dan berpengalaman melakukan
interpertasi hasil,
apakah sesuai dengan
persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalama
n
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan laboratorium
spesimen, pengambilan dan penyimpan dan SOP permintaan
spesimen pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan

laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Bukti Hasil evaluasi
waktu penyerahan hasil pemeriksaan dan tindak lanjut hasil
laboratorium evaluasi
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
Kebijakan pelayanan
pemeriksaan di luar jam kerja (pada Klinik lab (didalamnya
rawat inap atau pada Klinik yang termasuk kebijakan
menyediakan pelayanan di luar jam kerja) pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya Kebijakan pelayanan
spesimen sputum, darah dan lainnya) lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan bukti ketersediaan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya APD di
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan laboratorium
keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Bukti monitoring

penggunaan alat pelindung diri dan penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan tindak lanjutnya
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan bahan
hasil pemeriksaan laboratorium berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan
limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah tindak lanjut thd pembuangan limbah petugas
sesuai dengan prosedur pengelolaan limbah lab bagaimana
proses
pengelolaan
limbah lab
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur. Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
Bukti Hasil pemantauan
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pelaporan hasil
pasien pemeriksaan
laboratorium
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Bukti pertemuan
mengembangkan prosedur untuk pelaporan kolaboratif untuk
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
SOP pelaporan hasil dan menyusun prosedur
pemeriksaan pelaporan hasil lab
laboratorium yang kritis
kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari Panduan/SOP
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
Kebijakan pelayana lab

memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen Kebijakan pelayanan
tidak tersedia lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan dan Bukti peletakan
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi distribusi reagensia reagen sesuai
penyimpanan dan distribusi yang ada pada dengan prosedur
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua evaluasi reagensi,
reagensia agar memberikan hasil yang akurat bukti evaluasi dan
tindak lanjut thd
dan presisi
pengelolaan reagen
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Kelengkapan Pelabelan
secara lengkap dan akurat reagensia sesuai
prosedur
Jumlah 0
EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan nilai/rentang
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang Kebijakan tentang
dilaksanakan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan bukti form laporan hasil
dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan dilaporkan mencantumkan rentang
nilai
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Laporan hasil
laboratorium luar harus mencantumkan Mewajibkan lab yang pemeriksaan
rentang nilai bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan rentang
nilai (lihat pada
dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Bukti pelaksanaan dan
berkala seperlunya Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh kalibarasi dan catatan
pihak yang kompeten sesuai prosedur validasi instrumen
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
Bukti-bukti
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Bukti pelaksanaan
dilakukan tindakan perbaikan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak laboratorium rujukan lab proses rujukan lab ke
dilakukan di Klinik, dan Klinik memastikan luar
bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya bukti pelaksanaan PMI
pemantapan mutu internal dan eksternal dan PME
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Bukti pelaksanaan
laboratorium yang mengatur risiko program
keselamatan yang potensial di laboratorium Kerangka
dan di area lain yang mendapat pelayanan acuan/rencana program
laboratorium. keselamatan/keamanan
laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di klinik Program mutu dan
Keselamatan Pasien di
Klinik didalamnya
memuat program
keselamatan/keamanan
laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan program bukti pelaporan
pelaksanaan program keselamatan kepada keselamatan dan SOP pelaksanaan program
pengelola program keselamatan di Klinik pelaporan insiden keselamatan pelayanan
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila keselamatan pasien di lab
terjadi insiden keselamatan laboratorium,.
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan Kebijakan pelayanan
berbahaya lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Bukti pelaksanaan
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan orientasi untuk prosedur
kerja dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan pendidikan dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, pelatihan bagi petugas
maupun peralatan yang baru. lab jika ada prosedur
baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau
peralatan yang baru
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan Kebijakan/Panduan
penggunaan obat pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan

dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK Penanggung jawab
jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama Kebijakan pelayanan

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada farmasi yang di
Klinik yang memberikan pelayanan gawat dalamnya memuat jam
darurat buka pelayanan
farmasi. Untuk Klinik
dengan pelayanan
gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat di Klinik Tersedia formularium obat

EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
Hasil evaluasi dan
ketersediaan obat dibandingkan dengan tindak lanjut
formularium ketersediaan obat
terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Hasil evaluasi
kesesuaian peresepan dengan formularium. dan tindak lanjut
kesesuain peresepan thd
formularium
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa
saja petugas yang
berhak memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang Kebijakan pelayanan
jelas farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat Kebijakan pelayanan
pelatihan khusus faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa dengan
system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan

penggunaan dan pengelolaan obat secara pengawasan dan tindak
teratur lanjut thd hasil
pengawasan
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu Kebijakan pelayanan
(misal psikotropika dan narkotika) faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa Kebijakan pelayanan
farmasi yang
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan bukti pelaporan lakukan observasi

psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan penggunaan obat penyimpanan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pengendalian psiktropika dan psikotropika dan
penggunaan narkotika narkotika
secara ketat psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan lakukan observasi
tenteng persyaratan
persyaratan penyimpanan obat. penyimpanan obat:
SOP penyimpanan obat penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai cek bukti pelabelan obat

dengan label obat yang jelas (mencakup yang memuat
nama, dosis, cara pemakaian obat dan sebagaimana diminat
frekuensi penggunaannya) pada EP 3
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi lakukan observasi

penggunaan obat yang memadai dengan pada saat
bahasa yang dapat dimengerti oleh pemberian obat
pasien/keluarga pasien pada pasien apakah
disertai penjelasan
menggunakan
bahasa yang dapat
dimengerti oleh
pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang lakukan observasi

kemungkinan terjadi efek samping obat atau pada saat
efek yang tidak diharapkan pemberian obat
pada pasien apakah
disertai penjelasan
sesuai dengan EP 5
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang lakukan observasi

penyimpanan obat di rumah pada saat
pemberian obat
pada pasien apakah
disertai penjelasan
ttg penyimpanan
obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai bukti penanganan obat

kebijakan dan prosedur. kadaluwaras/rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Bukti catatan efek
dalam rekam medis samping obat dalam
rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan Kebijakan pelayanan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat,
KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut

ditindaklanjuti dan didokumentasikan terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan
KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan Laporan kesalahan
prosedur baku pemberian obat dan
KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab
bertanggung jawab mengambil tindakan tindak lanjut terhadap
untuk pelaporan diidentifikasi pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Laporan dan bukti

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki perbaikan jika terjadi
proses pengelolaan dan pelayanan obat. kesalahan pemberian
obat dan KNC
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit bukti ketersediaan
dimana akan diperlukan atau dapat terakses obat emergensi
segera untuk memenuhi kebutuhan yang pada unti pelayanan
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga farmasi didalamnya
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian memuat ketentuan
tentang penyediaan dan
penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti bukti pelaksanaan

secara tepat waktu sesuai kebijakan Klinik monitoring dan
setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau penggantian obat
rusak emergensi
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Kelengkapan berkas
standar nasional, undang-undang dan perijinan yang diminta
peraturan yang berlaku. oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Bukti evaluasi thd

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk Kebijakan pelayanan pelayanan
radiodiagnostik (yang radiodiagnostik,
memenuhi kebutuhan pasien. didalamnya memuat termasuk di dalamnya:
juga tentang jenis-jenis monitoring compliance
pelayanan yang rate prosedur pelayanan
disediakan). SOP radiodiagnostik
pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan
mengatur risiko keamanan dan antisipasi Kerangka program pengamanan
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar acuan/panduan radiasi
program dan SOP
unit kerja pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari Cek apakah program Bukti pelaksanaan
program keselamatan di Klinik, dan wajib keamanan dan program
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali keselamatan pelayanan
setahun atau bila ada kejadian radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
dan keselamatan pasien
di Klinik
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait, Kebijakan pelayanan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan peraturan
perundangan yang
berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. SK dan SOP penangan
dan pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau SOP manajemen risiko FMEA dan penyusunan
peralatan khusus untuk mengurangi risiko pelayanan register risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang radiodiagnostik, SOP pelayanan
sejenis) penggunaan peralatan radiodiagnostik
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
radiodiagnostik diberi orientasi tentang program orientasi
prosedur dan praktik keselamatan pelayanan
radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk pendidikan/pelatihan
prosedur baru dan bahan berbahaya jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
SK penanggung jawab
pemeriksaan diagnostik dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan Bukti pelaksanaan
pemeriksaan radiodiagnostik pemeriksaan oleh
tenaga yang kompeten
(cek file kepegawaian,
cocokan dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman Bukti interpertasi oleh
yang memadai menginterpretasi hasil petugas yang kompeten
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, Bukti verifikasi dan
memverifikasi dan membuat laporan hasil laporan oleh petugas
pemeriksaan yang kompeten
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Bukti pemenuhan
untuk memenuhi kebutuhan pasien kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan tentang
SK tentang ketetapan
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil hasil monitoring, dan
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak tindak lanjut monitoring
lanjuti thd ketepatan waktu
pelaporan hasil
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan sda: lihat hasil

dalam kerangka waktu untuk memenuhi monitoring apakah
kebutuhan pasien memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan bukti pelaksanaan
Rencana program
radiologi dan dilaksanakan
pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing
peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah bukti kalibrasi dan
peralatan termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah bukti monitoring dan
lanjut termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program pemeliharaan
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk dokumentasi

semua testing, perawatan dan kalibrasi pelaksanaan testing,
peralatan perawatan, dan kalibrasi
Jumlah 0
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
SK tentang film,
perbekalan penting ditetapkan reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
Hasil evaluasi terhadap
ketersediaan X-ray Ketersediaan film,
film, reagensia dan reagensia, dan
perbekalan yang lain perbekalan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan cek penyimpanan
Bukti monitoring dan distribusi
didistribusi sesuai dengan pedoman penyimpanan dan perbekalan
distribusi sesuai dengan
SOP
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara hasil
periodik untuk akurasi dan hasilnya. monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Pemberian label pada
lengkap dan akurat semua perbekalan
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh bukti profil

petugas yang kompeten. kepegawaian petugas
radiodiagnostik sesuai
persyaratan kompetensi
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan

mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik. monitoring pelayanan
mempertahankan kebijakan dan prosedur, Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi

Bukti pelaksanaan
melakukan pengawasan administrasi monitoring ketertiban
ditetapkan dan dilaksanakan. adminstrasi
radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi Rencana program Bukti pelaksanaan
mempertahankan program kontrol mutu pengendalian mutu program pengendalian
ditetapkan dan dilaksanakan. pelayanan mutu, pelaporan, tindak
radiodiagnostik (yang lanjut
terintegrasi dengan
rencana program mutu
dan keselamatan
pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau

dan me-review pelayanan radiologi yang Hasil pemantauan dan
disediakan review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. program control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan
dalam pelayanan
Rencana program radiodiganostik
pengendalian mutu
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
metode tes. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan

pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah rencana program program control mutu
perbaikan. termasuk
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Cek dalam rekam medis
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten (pada waktu telaah
dan sistematis rekam medis,
SK tentang standarisasi bagaimana penggunaan
kode klasifikasi kode klasifikasi
diagnosis dan diagnosis dan
terminologi yang terminologi yang
digunakan digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh kode klasifikasi
Klinik (minimal 10 besar penyakit) diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang

yang digunakan dalam pelayanan sesuai pembakuan singkatan
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses terhadap
rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas pemberian hak akses
dan tanggung jawab kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Amati siapa saja Tanyakan pada

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan yang dapat petugas rekam medis
prosedur mengakses rekam tentang siapa saja
medis yang berhak
mengakses rekam
medis, dan
bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam sda sda
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau
keamanan informasi pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Jumlah 0

EP 1 1. Klinik mempunyai rekam medis bagi lakukan observasi Tanyakan pada
setiap pasien dengan metoda identifikasi bagaimana cara petugas rekam medis
yang baku identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
Kebijakan pengelolaan setiap pasien medis
rekam medis yang mempunyai rekam
didalamnya berisi medis
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
Cek apakah dalam
menemukan rekam pasien tepat waktu Kebijakan pengelolaan
maupun untuk mencatat pelayanan yang rekam medis
diberikan kepada pasien didalamnya memuat
tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. Cek apakah dalam
Kebijakan pengelolaan
rekam medis
didalamnya berisi
tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Cek pada telaah rekam
pengobatan, hasil pengobatan, dan Cek apakah dalam medis, kelengkapan
kontinuitas asuhan yang diberikan Kebijakan pengelolaan diagnosis, pengobatan,
rekam medis hasil pengobatan, dan
didalamnya memuat kontinuitas asuhan
tentang ketentuan (SOAP)
tentang isi rekam
medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga
rekam medis kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Klinik dipantau Program/jadual Bukti pelaksanaan
secara rutin. pemantauan fisik pemantauan lingkungan
lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan Klinik
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual Bukti pelaksanaan

dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem pemantauan sistem
secara periodik oleh petugas yang diberi utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
tanggung jawab pemantauan
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan Adanya pelatihan Mintalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan penanggulangan simulasi
kebakaran. SOP kebakaran. penggunaan
penanggulangan Ketersediaan APAR APAR
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
prosedur dan jadwal yang ditetapkan pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah Dokumen pelaksanaan
pemantauan
dilakukan. pemeliharaan dan
perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

SK, Panduan, dan SOP
pengendalian dan pembuangan limbah pengendalian dan
berbahaya pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan bahan peletakan/penyimp simulasi
dan prosedur penanganan bahan berbahaya berbahaya.Bukti anan bahan bagaimana
pemantauan terhadap berbahaya penanganan jika
pelaksanaan terjadi
penanganan bahan tumpahan, ada
berbahaya jika terjadi
paparan thd
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan Cek pelaksanaan bahan berbahaya
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan limbah pembuangan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya berbahaya. Bukti limbah berbahaya
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program
lingkungan fisik yang aman keamanan lingkungan
fisik Klinik
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
yang aman lingkungan fisik Klinik
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan program keamanan
petugas, pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik klinik
memuat: perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan

lanjut terhadap pelaksanaan program program.Bukti
tersebut. monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pengelolaan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang alat yang habis
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat digunakan, yang
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut didalamnya berisi
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang ketentuan tentang
pemilahan alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
bersih dan kotor,
peletakannya sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat.
SOP penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan,

perlu disterilkan dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan prosedur secara berkala pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi alat
pemantauan, tindak sterilisasi alat dilakukan
lanjut pemantauan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang Jika klinik memperoleh

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun penanganan bantuan bantuan alat, cek
petugas yang berkaitan dengan peralatan dokumentasi apakah
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi persyaratan-perayaratan
yang diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik,
tehnis, maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventaris
ada di Klinik peralatan klinis di
Klinik
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang SK penanggung jawab
sejenis secara teratur, dan ada buktinya pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Bukti pelaksanaan
didokumentasikan perawatan dan uji
fungsi. Bukti
monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat yang
agar tidak mengganggu pelayanan didalamnya berisi
ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan
SOP perbaikan alat
yang rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan Bukti
di Klinik dengan persyaratan kompetensi dan persyaratan kompetensi penghitungan/analisis
kualifikasi. tenaga yang memberi kebutuhan tenaga
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
Bukti pelaksanaan
mencakup sertifikasi dan lisensi kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana bukti pelaksanaan diklat
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/peningk untuk meningkatkan
persyaratan dan kualifikasi atan kompetensi staf kompetensi klinis
klinis
Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis. evaluasi kinerja tenaga
secara berkala Instrumen penilaian klinis
kinerja tenaga klinis
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
Bukti analisis, bukti
terhadap hasil evaluasi tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Lakukan wawancara,
pelayanan klinis berperan aktif dalam bagaimana peran
meningkatkan mutu pelayanan klinis petugas dalam
Bukti-bukti keterlibatan peningkatan mutu
tenaga klinis dalam layanan klinis
kegiatan mutu Klinik
dan keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan
mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga informasi tentang
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis peluang pendidikan dan
pelatihan
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Klinik bagi Bukti-bukti dukungan
tenaga kesehatan untuk memanfaatkan manajemen untuk
peluang tersebut pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksho
p
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti bukti pelaksanaan

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi evaluasi dan tindak
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. lanjut
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan. Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas pemberi pelayanan
dan wewenang yang didokumentasikan klinis dan kewenangan
dengan jelas klinis
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang pemberian

memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan khusus
kewenangan dalam pelayanan klinis, jika tidak tersedia
ditetapkan petugas kesehatan dengan tenaga kesehatan yang
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan memenuhai
persyaratan.
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam Bukti pelaksanaan

kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang kredensial apakah juga pengetahuan dan
terkait dengan kewenangan khusus yang mengatur pemberian keterampilan bagi
diberikan kewenangan khusus petugas yang diberi
untuk tenaga kesehatan kewenangan khusus
yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan tindak lanjut terhadap
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga kesehatan
(yang terlibat dalam
pelayanan klinis)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
BAB.IV.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi REKOMENDASI
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Kebijakan kepala Klinik Bukti pertemuan dengan Bagaimana peran
merencanakan dan mengevaluasi mutu yang mewajibkan semua agendanya. Bukti kegiatan saudara sebagai
layanan klinis dan upaya peningkatan praktisi klinis berperan perbaikan mutu di tiap- tenaga klinis dalam
keselamatan pasien. aktif dalam upaya tiap unit pelayanan klinis peningkatan mutu
peningkatan mutu mulai
dari perencanaan
pelaksanaan, monitorin dan
evaluasi. (lihat pada pokok
pikiran)
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu SK penetapan indicator-

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu indikator mutu/kinerja
klinis. klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Hasil pengumpulan data,
pelaporan mutu klinis dilakukan secara bukti analisis, dan
berkala. pelaporan berkala
indikator mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Klinik bersama tenaga klinis Bukti kegiatan analisis dan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut thd hasil
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. monitoring dan penilaian
mutu/kinerja klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Bukti identifikasi,
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian dokumentasi dan
Nyaris Cedera (KNC). pelaporan kasus KTD,
KTC, KPC, KNC, analisis
dan tindak lanjutnya
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP penanganan
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan KTD, KTC, KPC, KNC.
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Bukti analisis, dan tindak
dilakukan analisis dan tindak lanjut. lanjut KTD, KTC, KPC,
KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Bukti identifikasi risiko,
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan analisis, dan tindak lanjut
ditindaklanjuti. risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus), disusun
register risiko pelayanan
klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Bukti analisis dan upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis meminimalkan risiko,
disusun register risiko
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Bukti analisis dan Tindak
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya lanjut terhadap insiden
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, keselamatan pasien, dan
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti monitoring serta evaluasi
terhadap tindak lanjut
yang dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Pedoman pelaksanaan Pelaksanaan evaluasi
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis evaluasi mandiri dan rekan perilaku petugas dalam
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan (self evaluation, peer pelayanan klinis, bukti
budaya keselamatan dan budaya perbaikan review) terhadap perilaku pelaksanaan evaluasi, dan
yang berkelanjutan. petugas klinis tindak lanjut
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Kebijakan yang Penerapan tata nilai Tata nilai dalam Penerapan tata nilai
diterapkan dalam pelayanan klinis menetapkan tata nilai dalam proses pelayanan klinis, dan dalam pelayanan
budaya mutu dan pelayanan klinis bagaimana klinis
keselamatan pasien penerapannya
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Bukti keterlibatan praktisi

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan klinis dalam menyusun
dalam penyusunan indikator untuk menilai indicator perilaku petugas
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Rencana program
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis peningkatan mutu dan
dan upaya keselamatan pasien. keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan
sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program peningkatan mutu Bukti pertemuan

layanan klinis dan keselamatan pasien yang klinis dan keselamatan penyusunan program
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. pasien, peningkatan mutu klinis
yang melibatkan praktisi
klinis
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Bukti Pelaksanaan,
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti evaluasi, tindak lanjut
program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Kebijakan penetapan area Bukti penghitungan Bagaimana proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki prirotias dengan dengan kriteria 3 H + 1 P penetapan area
dengan kriteria yang ditetapkan mempertimbangkan 3 H + untuk menentukan area prioritas
1P prirotias Hasil identifikasi
pemilihan area prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Dokumentasi

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu penggalangan komitmen,
dan keselamatan secara berkesinambungan Dokumentasi pelaksanaan
ditingkatkan dalam organisasi sosialisasi tentang mutu
pasien yang dilaksanakan
secara periodik
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Bukti Sosialisasi dan Pemahaman

memahami pentingnya peningkatan mutu dan pelatihan peningkatan pentingnya
keselamatan dalam layanan klinis mutu klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
EP 4 4. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis Keputusan Kepala Klinik Bukti keterlibatan praktisi
menetapkan pelayanan prioritas yang akan tentang area prirotias klinis dalam proses
diperbaiki penetapan area prioritas
pelayanan klinis
EP 5 5. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis Rencana program Bukti keterlibatan praktisi
menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu klinis klinis dalam proses
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang pada area prioritas penyusunan program
jelas peningkatan mutu pada
area priroitas, termasuk di
dalamnya bukti
implementasi FMEA pada
area prioritas
EP 6 6. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis Bukti pelaksanaan

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan kegiatan perbaikan mutu
klinis sesuai dengan rencana klinis dan keselamatan
pasien sesuai dengan
program yang disusun, dan
pelaksanaan PDCA di
tiap-tiap unit
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap

kegiatan perbaikan pelayanan klinis pelaksanaan program mutu
pasien, dan evaluasi
terhadap pelaksanaan
PDCA di tiap unit
pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan Pertemuan-pertemuan
SOP klinis (medis,
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan penyusunan sop klinis
keperawatan, kebidanan,
proses pelayanan farmasi, gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
Referensi yang digunakan
untuk menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan referensi
yang menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar Referensi yang digunakan
untuk menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang prosedur
standar/prosedur layanan klinis penyusunan layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Proses penyusunan
Bukti proses penyusunan
sesuai dengan prosedur standar/prosedur layanan SOP klinis
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang indikator mutu Bukti pertemuan
layanan klinis yang telah disepakati bersama layanan klinis penyusunan indiaktor
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok SK tentang sasaran-sasaran
Pikiran. keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran mutu
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan layanan klinis yang
penunjang diagnosis, penggunaan obat mencakup aspek penilaian
antibiotika, dan pengendalian infeksi pasien, pelayanan
nosokomial penunjang diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Bukti pengukuran sasaran

indikator keselamatan pasien sebagaimana keselamatan pasien, bukti
tertulis dalam Pokok Pikiran monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
SK Penetapan target yang
dan keselamatan pasien yang akan dicapai akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Bukti pertemuan Pertimbangan dalam
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis penyusunan indikator dan menetapkan target
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana dasar penetapan target untuk tiap indikator
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang pada pertemuan tersebut
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Bukti pertemuan
tenaga profesi kesehatan yang terkait penyusunan indikator
melibatkan praktisi klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti pengumpulan data simulasi identifikasi
pasien dikumpulkan secara periodik mutu layanan klinis dan pasien, simulasi cuci
keselamatan pasien secara tangan, simulasi
periodik asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti dokumentasi

pasien didokumentasikan pengumpulan data layanan
klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan Bukti analisis, penyusunan
strategi dan rencana
klinis dan keselamatan pasien
peningkatan mutu layanan
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Penetapan penanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis jawab mutu klinis dan
dan keselamatan pasien keselamatan pasien dengan
kejelasan uraian tugas
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Bukti-bukti pelaksanaan

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi kegiatan tim mutu
SK pembentukan tim
dengan baik peningkatan mutu layanan
pasien. Uraian tugas,
program kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan tanggung
jawab tim jawab masing-masing
anggota tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Bukti-bukti pelaksanaan simulasi identifikasi
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien program peningkatan mutu pasien, simulasi cuci
Rencana dan program tim klinis dan keselamatan tangan, simulasi
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana peningkatan mutu layanan asesmen jatuh,
yang disusun pasien
klinis dan keselamatan simulasi
pasien, bukti pelaksanaan pemasangan gelang,
program kerja, monitoring, dsb
dan evaluasi
Jumlah 0
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan data
keselamatan dikumpulkan secara teratur monitoring mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Bukti analisis terhadap
untuk menetapkan masalah mutu layanan masalah mutu klinis dan
klinis dan masalah keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Bukti analisis penyebab
masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Rencana program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana mutu klinis dan
perbaikan mutu keselamatan pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Pertimbangan-
keselamatan pasien disusun dengan perteimbangan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan dalam menyusun
ketersediaan sumber daya program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Kejelasan penanggung

melaksanakan kegiatan perbaikan yang jawab untuk tiap kegiatan
direncanakan program peningkatan mutu
pasien
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung jawab

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan untuk memantau
pelaksanaan kegiatan
perbaikan (auditor internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil audit

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan internal terhadap pelayanan
klinis dan keselamatan pasien klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelaksanaan kegiatan
layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian bukti pelaksanaan evaluasi
dengan menggunakan indikator-indikator penilaian kinerja
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien pelayanan klinis dan
untuk menilai adanya perbaikan keselamatan pasien
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk bukti tindak lanjut

perubahan standar/prosedur pelayanan. terhadap hasil penilaian
kinerja pelayanan klinis
dalam bentuk
perubahan/perbaikan SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap bukti dokumentasi
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan pelaksanaan kegiatan
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- pendisribusian informasi
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan hasil-hasil peningkatan
keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Bukti pelaksanaan

layanan klinis dan keselamatan pasien sosialiasiasi
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut evaluasi terhadap kegiatan
sosialisasi
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Bukti pelaporan hasil
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu kepada
ke Pimpinan Klinik Pimpinan Klinik
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 1220
4 0 1510
5 0 1720
6 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 5030
CAPAIAN Klinik
Klinik :
Kab./K :
Tangga :
Survei :
1
2
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

Rdows Klinik Pratama - (Internal Assesment 1)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rdows Klinik Pratama - (Internal Assesment 1)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Klinik

Kab./Kota Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Klinik

Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.1.4. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.1.5. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan cek kondisi peralatan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan

Kriteria.1.2.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kebijakan tentang Kebijakan tentang

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas Uraian tugas

Kriteria.1.2.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 5 5. Persyaratan perijinan untuk Kelengkapan surat izin

Kriteria.1.3.1. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Pimpinan Klinik, Pemangku Bukti pelaksanaan wawancara pada

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap

Kriteria 1.3.3. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Hasil kajian ditindak lanjuti Bukti tindak lanjut

Kriteria 1.3.4. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Ada rencana pengembangan Rencana

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil Bukti evaluasi dan

Kriteria 1.3.5. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Bukti sertifikat dukungan Pimpinan

Kriteria 1.3.6. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Ada mekanisme untuk SOP tentang pernahkan dilakukan

Kriteria 1.3.7. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Ada struktur organisasi yang SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

Kriteria 1.3.8. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Rencana operasional disusun Rencana operasional Bagaimana hasil

Kriteria 1.3.9. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Peran dari masing-masing SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

Kriteria 1.3.10. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.11. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.12. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.13. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan SK Kepala klinik Bukti pelaksanaan

EP 3 3. Ada mekanisme untuk SK Pimpinan klinik bukti pelaksanaan bagaimana mekanisme

EP 4 4. Ada mekanisme untuk Kebijakan untuk Bukti perubahan

Kriteria 1.3.14. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan Bukti tindak lanjut

Kriteria 1.3.15. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung-jawab SK dan uraian tugas

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan

Kriteria 1.3.16. Elemen Penilaian SKOR

EP 4 4. Laporan dan Pertanggung Dokumen laporan dan

Kriteria 1.3.17. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data

Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan yang

Kriteria 1.4.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Aturan tersebut sesuai dengan Dalam notulen rapat

Kriteria 1.5.1. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.5.2. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.6.1. Elemen Penilaian SKOR

ada SK dan SOP pendaftaran

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan bukti-bukti pelaksanaan

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

KRITERIA 2.1.4. SKOR