KUMPULAN SURAT KEPUTUSAN (SK)

BAB I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

NO STD KTR EP DOKUMEN ADA TDAK
1 1.1. 1.1.3 3 SK yang menunjukkan kepedulian pada pasien yang memerlukan bantuan khusus √
2 1 SK Sebagai Penanggung Jawab Klinik, Ijazah √
1.2 1.2.1
3 4 SK Pemilik ttg Penunjukan sebagai Penanggung Jawab Klinik, Ijazah, Sertifikat Pelatihan. √
4 1 SK Pemilik ttg struktur organisasi Fasyankes √
1.3.1
5 2 SK Kepala Fasyankes tentang menetapkan Penanggung Jawab pada tiap jabatan yang ada pada struktur. √
6 1.3.5 1 SK Kepala Fasyankes tentang kewajiban mengikuti orientasi bagi karyawan baru √
7 1.3.6 1 SK Kepala Fasyankes ttg visi, misi, tata nilai, tujuan √
4 SK Penilaian Kinerja √
8 1.3.11 1 SK Kepala Fasyankes ttg komunikasi internal √
9 1.3.12 1 SK tentang kajian dampak kegiatan pelayanan thd lingkungan √
10 1.3.12 2 SK tentang penerapan manajemen risiko. √
1.3
11 1 SK tentang penilaian kinerja ( = Kriteria 1.3.6 Ep 4 ) √
1.3.14
12 3 SK dan Daftar indikator-indikator untuk penilaian kinerja ( = Kriteria 1.3.6 Ep 4 ) √
13 1 SK Kepala Fasyankes tentang pengelolaan angaran dan panduan pengelolaan anggaran √
14 1.3.15 2 SK dan uraian tugas pengelola keuangan √
15 5 SK audit penilaian kinerja pengelola keuangan √
16 1 SK dan uraian tugas pengelola keuangan ( = Kriteria 1.3.15 Ep 2 ) √
1.3.16
17 2 SK dan uraian tugas pengelola keuangan ( = Kriteria 1.3.15 Ep 2 ) √
18 1.3.17 1 SK Kepala Fasyankes tentang data dan informasi yang harus tersedia di fasyankes √
19 1 SK Kepala fasyankes ttg hak dan kewajiban pengguna pelayanan √
1.4.1
20 3 SK untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna pelayanan √
21 1.4. 1 SK Kepala Fasyankes dan kesepakatan ttg aturan perilaku dalam pemberian pelayanan √
1.4.2 SK Kepala Fasyankes ttg aturan perilaku dalam pemberian pelayanan dan kesesuaian dg visi, misi, tata nilai dan
22 2 tujuan ( = Kriteria 1.4.2 Ep 1 ) √
23 1.5.1 1 SK Kepala Fasyankes ttg penyelenggaraan kontrak pihak ketiga. √
1.5.
24 1.5.2 2 SK tentang monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga. √
25 1 SK dan uraian tugas pengelola barang √
1.6 1.6.1
26 5 SK ttg penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya √
BAB II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
NO STD KTR EP DOKUMEN ADA TDAK
 SK penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian
2.1.3 3 informasi
1 √
2.1
SK Kepala Fasyankes tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan
2.1.5 1 lain dalam pelayanan.
2 √
3 2.4.1 1 SK penyusunan rencana layanan medis. √
4 2.4 1 SK tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan, √
2.4.2
5 4 SK tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan √
6 2.6.3 1 SK penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah √
7 1 SK untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu √
2.6 2.6.6
8 2 SK layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan √
9 2.6.7 1 SK tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan √
10 1 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas. √
11 2.7 2.7.1 2 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi √
12 4 SK monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi √
13 2.8 2.8.1 1 SK pendidikan/penyuluhan pada pasien √
14 2.10 2.10.1 2 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien √
BAB III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
NO STD KTR EP DOKUMEN ADA TDAK
1 3.1.1 1 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia √
2 3.1.2 1 SK permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan spesimen √
3 1 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab √
3.1.3
4 1 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pem lab untuk pasien urgen (cito) √
5 1 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia √
3.1 3.1.5
6 2 SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order) √
7 3.1.6 1 SK rentang nilai yang menjadi rujukan, hasil pemeriksaan lab √
8 SK Pengendalian mutu laboratorium √
3.1.7
9 5 SK tentang PME, Hasil PME √
10 3.1.8 4 SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya √
11 3 SK Penanggung jawab pelayanan obat √
12 3.2.1 4 SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat √
13 5 SK tentang pelayanan obat 24 jam √
14 1 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep √
15 2 SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat √
16 3 SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan √
3.2.2
 3.2.2
17 4 SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
18 7 SK peresepan psikotropika dan narkotika √
19 8 SKpenggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga √
3.2
20 SK Penanganan obat kedaluwarsa/rusak √
3.2.3 7
21 SK Penanganan obat kedaluwarsa/rusak (kriteria 3.2.3 ep 7) √
22 3.2.5 3 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan √
23 3.2.6 1 SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan √
24 1 SK tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik √
25 3 Kebijakan ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik
3.3.2
26 4 SK penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya √
27 1 SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik √
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, Pola ketenagaan, profil
2 pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan
28 3.3.3 √
29 3 SK tentang ketentuan petugas yang menginterpertasi hasil pemeriksaan radio diagnostik √
30 3.3 4 SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan radio diagnostik √
31 3.3.4 1 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan √
32 3.3.6 1 SK tentang film, reagensi, media untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan yang harus disediakan √
33 1 SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik √
3.3.7
34 2 SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan √
35 3.4.1 1 SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan √
36 3.4.2 1 SK tentang akses thd rekam medis √
37 1 SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi √
38 3.4 √
3.4.3 2 SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
39 3 SK penyimpanan rekam medis √
40 3.4.4 1 SK tentang isi rekam medis √
41 3.5.1 1 SK pemantauan lingkungan fisik fasyankes, Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan √
42 1 SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya √
3.5 3.5.2
43 2 SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya √
44 3.5.3 2 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik klinik √
SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
1 perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
3.6.1 peletakannya
45 3.6 √
46 4 SK tentang bantuan peralatan √
47 3.6.2 2 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi √
48 3.7.2 3 SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis √
3.7 SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, Bukti
3.7.4 2 pemberian kewenangan khusus pada petugas
49 √
BAB IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
NO STD KTR EP DOKUMEN ADA TDAK
1 1 SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. √
2 4.1.1. 5 SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC √
3 6 SK penanganan KTD, KPC, KNC. √
4 SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis. √
4.1. 1 SK tentang penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, Bukti pelaksanaan
5 evaluasi, dan tindak lanjut
4.1.2.
SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di fasyankes, bukti sosialisasi, evaluasi
2 terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, serta tindak lanjutnya √
6
7 3 SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya √
8 1 SK tentang standar dan, bukti monitoring pelaksanaan standar
4.2. 4.2.2.
9 2 SK tentang penyusunan standar √
10 1 SK tentang indikator mutu layanan klinis √
4.3. 4.3.1
11 2 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien √
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan
1 uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim √
12 4.4.1
13 4.4. 2 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim √
14 4.4.2 7 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan √
15 4.4.4 1 SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien √
NO DOKUMEN

NO DOKUMEN
NO DOKUMEN
NO DOKUMEN
 BAB I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
NO STD KTR EP DOKUMEN ADA TDAK
1 1.1. 1.1.3. 3 SOP yang menunjukkan kepedulian pada pasien yang memerlukan bantuan khusus √
2 1.3 1.3.1 3 SPO komunikasi dan koordinasi √
3 1.3 1.3.5. 3 SPO seminar, pendidikan, pelatihan √
4 1.3 1.3.6. 2 SPO komunikasi visi, misi, tata nilai, tujuan √
5 1.3 1.3.6. 3 SPO peninjauan ulang visi, misi, tata nilai, tujuan √
6 1.3 1.3.6. 4 SPO penilaian kinerja √
7 1.3 1.3.7 1 SPO pengarahan, bukti pelaksanaan pengarahan oleh atasan √
8 1.3 1.3.7 2 SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja √
9 1.3 1.3.7 4 SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan √
10 1.3 1.3.9. 3 SPO komunikasi dengan pihak terkait √
11 1.3 1.3.10. 3 SPO pelayanan di fasyankes √
12 1.3 1.3.10. 4 SPO pengendalian dokumen √
13 1.3 1.3.10. 5 SPO penyusunan pedoman dan prosedur √
14 1.3 1.3.11. 2 SPO Komunikasi internal √
15 1.3 1.3.12 1 SPO ttg kajian dampak kegiatan pelayanan thd lingkungan √
16 1.3 1.3.13 2 SPO monitoring kegiatan fasyankes √
17 1.3 1.3.13 3 SPO monitoring dan tindak lanjut pelayanan fasyankes. Bukti tindak lanjut hasil monitoring √
18 1.3 1.3.13 4 SPO revisi rencana operasional √
19 1.3 1.3.14 1 SPO tentang penilaian kinerja √
20 1.3 1.3.15 5 SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan √
21 1.3 1.3.17 2 SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving data √
22 1.3 1.3.17 3 SPO analisis data √
23 1.3 1.3.17 4 SPO pelaporan dan distribusi informasi √
24 1.4. 1.4.1 3 SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna pelayanan √
25 1.5. 1.5.2 2 SPO ttg monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga. √
26 1.6 1.6.1. 5 SPO ttg penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya √
BAB II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
NO STD KTR EP DOKUMEN ADA TDAK
1 2.1 2.1.1 1 SPO pendaftaran √
2 2.1 2.1.1 3 SPO pendaftaran √
3 2.1 2.1.1 5 SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien √
4 2.1 2.1.1 7 SPO identifikasi pasien √
5 2.1 2.1.2 3 SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain √
SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti
6 2.1 2.1.3 3 pelaksanaan penyampaian informasi √
7 2.1 2.1.3 6 SPO pendaftaran (Kriteria 2.11 ep 1) √
SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal
8 2.1 2.1.3 7 SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer pasien). √
9 2.1 2.1.4 1 SPO alur pelayanan pasien √
10 2.1 2.1.4 2 SPO alur pelayanan pasien (Kriteria 2.1.4 ep 1) √
SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk memberikan angket untuk
11 2.1 2.1.5 1 mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil √
identifikasi hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas

12 2.2 2.2.1 1 SPO pengkajian awal klinis

13 2.2 2.2.1 3 SPO pelayanan medis √
14 SPO asuhan keperawatan √
15 2.2 2.2.1 4 SPO pelayanan medis √
SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
16 2.2 2.2.2 1 pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan √
dalam rekam medis pasien)

17 2.2 2.2.2 2 SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses √
18 2.2 2.2.3 1 pengkajian
SPO Triase √
SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan
19 2.2 2.2.3 4 tempat rujukan untuk menerima rujukan) √

SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
20 2.3 2.3.1 2 masyarakat/home care √
21 2.3 2.3.1 3 SPO pendelegasian wewenang √
SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadual
22 2.3 2.3.2 2 pemeliharaan alat √
23 2.3 2.3.2 SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan √
3
 3
24 SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan
25 2.4 2.4.1 SPO penyusunan rencana layanan medis. √
1
26 SPO penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
27 2.4 2.4.1 3 SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SPO audit √
28 2.4 2.4.2 1 klinis)
SPO melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan √
29 2.4 2.4.3 1 SPO layanan terpadu √
30 2.4 2.4.3 2 SPO layanan terpadu √
31 2.4 2.4.3 3 SPO layanan terpadu √
32 2.4 2.4.3 4 SPO penyusunan layanan terpadu √
33 2.4 2.4.3 5 SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan √
34 2.4 2.4.3 7 SPO pendidikan/penyuluhan pasien √
35 2.4 2.4.4 1 SPO informed consent √
36 2.4 2.4.4 3 SPO informed consent √
37 2.4 2.4.4 5 SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut √
38 2.5 2.5.1 1 SPO rujukan √
39 2.5 2.5.1 2 SPO rujukan √
40 2.5 2.5.1 3 SPO persiapan pasien rujukan √
41 2.5 2.5.1 4 SPO rujukan √
42 2.5 2.5.2 1 SPO rujukan √
43 2.5 2.5.2 2 SPO rujukan √
44 2.5 2.5.3 1 SPO rujukan, sample resume klinis pasien yang dirujuk √
45 2.5 2.5.4 1 SPO rujukan √
46 2.6 2.6.1 1 SPO pelayanan klinis √
47 2.6 2.6.2 2 SPO penanganan pasien gawat darurat √
48 2.6 2.6.2 3 SPO penanganan pasien berisiko tinggi √
49 2.6 2.6.2 5 SPO kewaspadaan universal √
50 2.6 2.6.3 1 SPO penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah √
51 2.6 2.6.5 1 SPO identifikasi dan penanganan keluhan √
52 2.6 2.6.5 2 SPO identifikasi dan penanganan keluhan √
53 2.6 2.6.6 1 SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu √
54 2.6 2.6.6 2 SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan √
55 2.6 2.6.7 1 SPO tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan √
56 2.7 2.7.1 3 SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di klinik √
57 2.7 2.7.1 4 SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi √
58 2.7 2.7.2 1 SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap √
59 2.7 2.7.2 2 SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap √
60 2.7 2.7.2 3 SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap √
61 2.7 2.7.2 4 SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien. √
62 2.7 2.7.2 5 SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan √
63 2.8 2.8.1 1 SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien √
64 2.9 2.9.1 1 SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap √
65 2.9 2.9.1 2 SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap √
66 2.9 2.9.1 3 SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap √
67 2.9 2.9.1 4 SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien. √
68 2.9 2.9.1 5 SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan √
69 2.9 2.9.2 1 SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman √
70 2.9 2.9.2 2 SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan √
71 2.9 2.9.2 3 SPO distribusi makanan √
72 2.9 2.9.3 1 SPO asuhan gizi √
73 2.9 2.9.3 2 SPO asuhan gizi √
74 2.10 2.10.1 1 SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien √
75 2.10 2.10.1 5 SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan √
76 2.10 2.10.2 SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, √
1
77 2.10 2.10.2 SPO rujukan
78 2.10 2.10.2 3 SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut √
79 2.10 2.10.3 1 SPO tranportasi rujukan √
80 2.10 2.10.3 2 SPO rujukan √
81 2.10 2.10.3 3 SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
82 2.10 2.10.3 4 SPO rujukan, form persetujuan rujukan √
BAB III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
NO STD KTR EP DOKUMEN ADA TIDAK
3.1 3.1.1 SPO pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan lab √
3.1 3.1.2 1 SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan √
3.1 3.1.2 2 spesimen
SPO pemeriksaan laboratorium (kriteria 3.1.1 ep 1) √
SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak lanjut
3.1 3.1.2 3 pemantauan
√
3.1 3.1.2 4 SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi √
3.1 3.1.2 5 SPO pelayanan di luar jam kerja √
3.1 3.1.2 6 SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi √
3.1 3.1.2 7 SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas √
3.1 3.1.2 SPO penggunaan alat pelindung diri √
8
SPO pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
3.1 3.1.2 SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, √
9
SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
3.1 3.1.2 10 SPO pengelolaan reagen √
3.1 3.1.2 11 SPO pengelolaan limbah √
SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil
3.1 3.1.3 2 pemantauan
√
3.1 3.1.4 1 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis √
3.1 3.1.4 2 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes √
3.1 3.1.4 3 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis (Kriteria 3.1.4.1) √
SPO monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring
3.1 3.1.4 5 pelaksanaan pelayanan lab
√
3.1 3.1.5 3 SPO penyimpanan dan distribusi reagensia √
3.1 3.1.5 5 SPO pelabelan √
3.1 3.1.6 4 SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut √
3.1 3.1.7 1 SPO pengendalian mutu laboratorium √
3.1 3.1.7 2 SPO kalibrasi dan validasi instrumen √
3.1 3.1.7 4 SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan √
3.1 3.1.7 6 SPO rujukan laboratorium √
3.1 3.1.7 7 SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME √
3.1 3.1.8 3 SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti laporan √
3.1 3.1.8 4 SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya √
 SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko,
3.1 3.1.8 5 analisis, dan tindak lanjut risiko
√
SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program
3.1 3.1.8 6 orientasi
√
SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti
3.1 3.1.8 7 pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
√
3.2 3.2.1 1 SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat √
3.2 3.2.1 2 SPO penyediaan dan penggunaan obat √
3.2 3.2.1 SPO tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat √
3.2 3.2.1 7 SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut √
3.2 3.2.1 8 SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut √
3.2 3.2.2 4 SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat √
SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
3.2 3.2.2 5 stok/kendali
√
3.2 3.2.2 7 SPO peresepan psikotropika dan narkotika √
3.2 3.2.2 8 SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga √
3.2 3.2.2 9 SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika √
3.2 3.2.3 1 SPO penyimpanan obat √
3.2 3.2.3 3 SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan √
3.2 3.2.3 4 SPO pemberian informasi penggunaan obat √
3.2 3.2.3 5 SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan √
3.2 3.2.3 6 SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah √
3.2 3.2.3 SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak √
3.2 3.2.3 8 SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak (kriteria 3.2.3 ep 7) √
3.2 3.2.4 1 SPO pelaporan efek samping obat √
SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, Form Pelaporan efek
3.2 3.2.4 3 samping obat
√
3.2 3.2.4 4 SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD, Form Bukti Tindak lanjut √
3.2 3.2.5 1 SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC √
3.2 3.2.6 1 SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan √
3.2 3.2.6 2 SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan √
3.2 3.2.6 3 SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut √
3.3 3.3.1 1 SPO tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik √
3.3 3.3.1 2 SPO pelayanan radiodiagnostik √
3.3 3.3.2 3 SPO ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik √
3.3 3.3.2 4 SPO penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya √
3.3 3.3.2 SPO manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik √
5
3.3 3.3.2 SPO penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
SPO program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program
3.3 3.3.2 6 evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
√
SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan
3.3 3.3.2 7 tindak lanjut
√
3.3 3.3.4 2 SPO monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring √
3.3 3.3.6 3 SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan √
3.3 3.3.6 4 SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut √
3.3 3.3.7 4 SPO monitoring administrasi radiodiagnostik √
3.4 3.4.2 1 SPO tentang akses thd rekam medis √
3.4 3.4.3 3 SPO penyimpanan rekam medis √
SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil
3.4 3.4.4 2 dan tindak lanjut penilaian
√
3.4 3.4.4 3 SPO kerahasiaan rekam medis √
3.5 3.5.1 1 SPO pemantauan lingkungan fisik fasyankes, Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan √
SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
3.5 3.5.1 2 pemantauan dan tindak lanjut
√
SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika
3.5 3.5.1 3 terjadi kebakaran
√
3.5 3.5.1 4 SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan √
Pelaksanaan SPO ( Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai
3.5 3.5.1 5 dengan prosedur dan jadual yang ditetapkan
3.5 3.5.2 1 SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya √
3.5 3.5.2 2 SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya √
SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti
3.5 3.5.2 3 pemantauan, dan tindak lanjut
√
 SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti
3.5 3.5.2 4 pemantauan, dan tindak lanjut (kriteria 3.5.2 ep 1)
√
SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
3.6 3.6.1 1 yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya √
3.6 3.6.1 2 SPO sterilisasi √
3.6 3.6.1 3 SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, √
3.6 3.6.1 4 SPO tentang bantuan peralatan √
3.6 3.6.2 3 SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang √
3.6 3.6.2 5 digunakan
SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak √
3.7 3.7.1 2 SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan √
3.7 3.7.1 3 SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi √
SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti
3.7 3.7.1 4 pelaksanaan
√
SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan
3.7 3.7.2 1 tindak lanjut
√
3.7 3.7.3 3 SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi √
SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan
3.7 3.7.4 4 klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
√
BAB IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
NO STD KTR EP DOKUMEN ADA TIDAK
4.1. 4.1.1. SPO penanganan KTD, KPC, KNC. √
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti
4.1. 4.1.1. 8 identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA √
untuk satu kasus)
SPO tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
4.1. 4.1.2. 3 penilaiannya √
SPO untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki, kriteria
4.2. 4.2.1. 1 menetapkan proses prioritas, bukti identfikasi proses prioritas √
SK tentang standar dan bukti monitoring pelaksanaan standar dan SPO, hasil monitoring dan
4.2. 4.2.2. tindak lanjut √
1
 1
SPO layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar dan SPO, hasil monitoring dan
4.2. 4.2.2. tindak lanjut
4.2. 4.2.2. SPO klinis mengacu pada acuan yang jelas √
4.2. 4.2.2. 4 SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis √
4.2. 4.2.2. 5 Dokumen SPO layanan klinis di fasyankes √
4.4. 4.4.4 SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien √
NO DOKUMEN

NO DOKUMEN
NO DOKUMEN
NO DOKUMEN
 KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

BAB I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

SPO BAGAN ALIR DAFTAR TILIK
NO STD KTR EP DOKUMEN
ADA BLM ADA BLM ADA
1 1.1. 1.1.3. 3 SPO yang menunjukkan kepedulian pada pasien yang memerlukan bantuan khusus
2 1.3 1.3.1 3 SPO komunikasi dan koordinasi
3 1.3 1.3.5. 3 SPO seminar, pendidikan, pelatihan
4 1.3 1.3.6. 2 SPO komunikasi visi, misi, tata nilai, tujuan
5 1.3 1.3.6. 3 SPO peninjauan ulang visi, misi, tata nilai, tujuan
6 1.3 1.3.6. 4 SPO penilaian kinerja
7 1.3 1.3.7 1 SPO pengarahan, bukti pelaksanaan pengarahan oleh atasan
8 1.3 1.3.7 2 SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja
9 1.3 1.3.7 4 SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan
10 1.3 1.3.9. 3 SPO komunikasi dengan pihak terkait
11 1.3 1.3.10. 3 SPO pelayanan di fasyankes
12 1.3 1.3.10. 4 SPO pengendalian dokumen
13 1.3 1.3.10. 5 SPO penyusunan pedoman dan prosedur
14 1.3 1.3.11. 2 SPO Komunikasi internal
15 1.3 1.3.12 1 SPO ttg kajian dampak kegiatan pelayanan thd lingkungan
16 1.3 1.3.13 2 SPO monitoring kegiatan fasyankes
17 1.3 1.3.13 3 SPO monitoring dan tindak lanjut pelayanan fasyankes. Bukti tindak lanjut hasil monitoring
18 1.3 1.3.13 4 SPO revisi rencana operasional
19 1.3 1.3.14 1 SPO tentang penilaian kinerja
20 1.3 1.3.15 5 SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan
21 1.3 1.3.17 2 SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving data
22 1.3 1.3.17 3 SPO analisis data
23 1.3 1.3.17 4 SPO pelaporan dan distribusi informasi
24 1.4. 1.4.1 3 SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna pelayanan
25 1.5. 1.5.2 2 SPO ttg monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga.
26 1.6 1.6.1. 5 SPO ttg penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya
DAFTAR TILIK
BLM
 TANDA TERIMA
KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PERAWAT

NO BAB STD KTR EP

1 II 2.1 2.1.1 1
2 II 2.1 2.1.1 3
3 II 2.1 2.1.1 5
4 II 2.1 2.1.1 7
5 II 2.1 2.1.2 3
6 II 2.1 2.1.3 3
7 II 2.1 2.1.3 6
8 II 2.1 2.1.3 7
9 II 2.1 2.1.4 1
10 II 2.1 2.1.4 2

11 II 2.1 2.1.5 1

12 II 2.2 2.2.1 3
13 II 2.3 2.3.1 2
14 II 2.3 2.3.1 3
15 II 2.3 2.3.2 2
16 II 2.3 2.3.2 3
17 II 2.4 2.4.2 1
18 II 2.4 2.4.3 1
19 II 2.4 2.4.3 2
20 II 2.4 2.4.3 3
21 II 2.4 2.4.3 4
22 II 2.6 2.6.5 1
23 II 2.6 2.6.5 2
24 II 2.6 2.6.6 1
25 II 2.6 2.6.6 2
26 II 2.10 2.10.2 3
27 III 3.4 3.4.2 1
28 III 3.4 3.4.3 3

29 3.4.4 2
III 3.4
30 III 3.4 3.4.4 3

yang menerima

Jeni Habibah
Perawat
 TANDA TERIMA
KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PERAWAT

DOKUMEN
SPO pendaftaran
SPO pendaftaran
SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
SPO identifikasi pasien
SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti
pelaksanaan penyampaian informasi
SPO pendaftaran (Kriteria 2.11 ep 1)
SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal
SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer pasien).
SPO alur pelayanan pasien
SPO alur pelayanan pasien (Kriteria 2.1.4 ep 1)
SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas

SPO asuhan keperawatan

SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care
SPO pendelegasian wewenang
SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadual
pemeliharaan alat
SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan
SPO melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan
SPO layanan terpadu
SPO layanan terpadu
SPO layanan terpadu
SPO penyusunan layanan terpadu
SPO identifikasi dan penanganan keluhan
SPO identifikasi dan penanganan keluhan
SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
SPO tentang akses thd rekam medis
SPO penyimpanan rekam medis
SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil
dan tindak lanjut penilaian
SPO kerahasiaan rekam medis

menerima yang membuat

Habibah Desta Prasetia

rawat Sekertaris
 TANDA TERIMA
KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR BIDAN

NO BAB STD KTR EP

1 II 2.2 2.2.3 4

2 II 2.3 2.3.2 2

3 II
4 II 2.4 2.4.4 1
5 II 2.4 2.4.4 3
6 II 2.5 2.5.1 2
7 II 2.5 2.5.1 3
8 II 2.5 2.5.1 4
9 II 2.5 2.5.2 1
10 II 2.5 2.5.2 2
11 II 2.5 2.5.3 1
12 II 2.5 2.5.4 1
13 II 2.6 2.6.2 2
14 II 2.6 2.6.2 3
15 II 2.6 2.6.7 1
16 II 2.7 2.7.2 1
17 II 2.7 2.7.2 2
18 II 2.7 2.7.2 3
19 II 2.7 2.7.2 4
20 II 2.7 2.7.2 5
21 II 2.8 2.8.1 1
22 II 2.9 2.9.1 1
23 II 2.9 2.9.1 2
24 II 2.9 2.9.1 3
25 II 2.9 2.9.1 4
26 II 2.9 2.9.1 5
27 II 2.9 2.9.2 1
28 II 2.10 2.10.1 1
29 II 2.10 2.10.1 5
30 II 2.10 2.10.2 1
31 II 2.10 2.10.3 1
32 II 2.10 2.10.3 3
33 II 2.10 2.10.3 4
34 III 3.1 3.1.2 8
35 IV 4.1. 4.1.1. 8
36 IV 4.1. 4.1.2. 3

37 IV 4.2. 4.2.1. 1

38 IV 4.2. 4.2.2. 1
39 IV 4.2. 4.2.2. 2
40 IV 4.2. 4.2.2. 4
41 IV 4.2. 4.2.2. 5
42 IV 4.4. 4.4.4 1

yang menerima

Dita Silvia
Bidan
Dita Silvia
Bidan
 TANDA TERIMA
KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR BIDAN

DOKUMEN

SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima rujukan)
SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadual
pemeliharaan alat
SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan
SPO informed consent
SPO informed consent
SPO rujukan
SPO persiapan pasien rujukan
SPO rujukan
SPO rujukan
SPO rujukan
SPO rujukan, sample resume klinis pasien yang dirujuk
SPO rujukan
SPO penanganan pasien gawat darurat
SPO penanganan pasien berisiko tinggi
SPO tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien.
SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien
SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien.
SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman
SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien,
SPO tranportasi rujukan
SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
SPO rujukan, form persetujuan rujukan
SPO penggunaan alat pelindung diri
SPO penanganan KTD, KPC, KNC.
SPO tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya
SPO untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki, kriteria
menetapkan proses prioritas, bukti identfikasi proses prioritas
SPO layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar dan SPO, hasil monitoring dan tindak
lanjut
SPO klinis mengacu pada acuan yang jelas
SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis
Dokumen SPO layanan klinis di fasyankes
SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

yang menerima yang membuat

Dita Silvia Desta Prasetia

Bidan Sekertaris
Dita Silvia Desta Prasetia
Bidan Sekertaris
 TANDA TERIMA
KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR DOKTER

NO BAB STD KTR EP

1 II 2.2 2.2.1 1
2 II 2.2 2.2.1 3

3 II 2.2 2.2.2 1

4 II 2.2 2.2.2 2

5 II 2.2 2.2.3 1

6 II 2.2 2.2.3 4

7 II 2.4 2.4.1
1
8 II 3.4 2.4.2
9 II 2.4 2.4.1 3
10 II 2.4 2.4.3 5
11 II 2.4 2.4.3 7
12 II 2.4 2.4.4 1
13 II 2.4 2.4.4 3
14 II 2.4 2.4.4 5
15 II 2.5 2.5.1 1
16 II 2.5 2.5.1 2
17 II 2.5 2.5.1 3
18 II 2.5 2.5.1 4
19 II 2.5 2.5.2 1
20 II 2.5 2.5.2 2
21 II 2.5 2.5.3 1
22 II 2.5 2.5.4 1
23 II 2.6 2.6.1 1
24 II 2.6 2.6.2 2
25 II 2.6 2.6.2 3
26 II 2.6 2.6.2 5
27 II 2.6 2.6.7 1
28 II 2.8 2.8.1 1
29 II 2.10 2.10.1 1
30 II 2.10 2.10.1 5
31 II
2.10 2.10.2 1
32 II
33 II 2.10 2.10.3 1
34 II 2.10 2.10.3 2
35 II 2.10 2.10.3 3
36 II 2.10 2.10.3 4

yang menerima

Dr. Siti Zakiyah

Dokter
 TANDA TERIMA
KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR DOKTER

DOKUMEN
SPO pengkajian awal klinis
SPO pelayanan medis
SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien)
SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian
SPO Triase
SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima rujukan)
SPO penyusunan rencana layanan medis.
SPO penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SPO audit
klinis)
SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan
SPO pendidikan/penyuluhan pasien
SPO informed consent
SPO informed consent
SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
SPO rujukan
SPO rujukan
SPO persiapan pasien rujukan
SPO rujukan
SPO rujukan
SPO rujukan
SPO rujukan, sample resume klinis pasien yang dirujuk
SPO rujukan
SPO pelayanan klinis
SPO penanganan pasien gawat darurat
SPO penanganan pasien berisiko tinggi
SPO kewaspadaan universal
SPO tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien
SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan

SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien,

SPO rujukan
SPO tranportasi rujukan
SPO rujukan
SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
SPO rujukan, form persetujuan rujukan

menerima yang membuat

ti Zakiyah Desta Prasetia

okter Sekertaris
NO BAB STD KTR EP
56 II 2.7 2.7.1 3
57 II 2.7 2.7.1 4
58 II 2.7 2.7.2 1
59 II 2.7 2.7.2 2
60 II 2.7 2.7.2 3
61 II 2.7 2.7.2 4
62 II 2.7 2.7.2 5
 DOKUMEN BAGIAN
SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di Klinik
SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien.
SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
 TANDA TERIMA
KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PIMPINAN, HRD & KEUNGAN

NO BAB STD KTR EP

1 I 1.1. 1.1.3. 3
2 I 1.3 1.3.1 3
3 I 1.3 1.3.5. 3
4 I 1.3 1.3.6. 2
5 I 1.3 1.3.6. 3
6 I 1.3 1.3.6. 4
7 I 1.3 1.3.7 1
8 I 1.3 1.3.7 2
9 I 1.3 1.3.7 4
10 I 1.3 1.3.9. 3
11 I 1.3 1.3.10. 3
12 I 1.3 1.3.10. 4
13 I 1.3 1.3.10. 5
14 I 1.3 1.3.11. 2
15 I 1.3 1.3.12 1
16 I 1.3 1.3.13 2

1.3 1.3.13 3
17 I
18 I 1.3 1.3.13 4
19 I 1.3 1.3.14 1
20 I 1.3 1.3.15 5
21 I 1.3 1.3.17 2
22 I 1.3 1.3.17 3
23 I 1.3 1.3.17 4
24 I 1.4. 1.4.1 3
25 I 1.5. 1.5.2 2
26 I 1.6 1.6.1. 5
23 II 2.3 2.3.2 3
73 III 3.5 3.5.1 1
3.5 3.5.1 2
74 III
3.5 3.5.1 3
75 III
76 III 3.5 3.5.1 4
3.5 3.5.1 5
77 III
78 III 3.5 3.5.2 1
79 III 3.5 3.5.2 2
3.5 3.5.2 3
80 III
3.5 3.5.2 4
81 III
88 III 3.7 3.7.1 2
89 III 3.7 3.7.1 3
3.7 3.7.1 4
90 III
3.7 3.7.2 1
91 III
92 III 3.7 3.7.3 3
3.7 3.7.4 4
93 III

yang menerima

Miftahuddin
Hrd dan Umum
yang menerima

Miftahuddin
Hrd dan Umum
 TANDA TERIMA
KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PIMPINAN, HRD & KEUNGAN

DOKUMEN BAGIAN
SPO yang menunjukkan kepedulian pada pasien yang memerlukan bantuan khusus
SPO komunikasi dan koordinasi
SPO seminar, pendidikan, pelatihan
SPO komunikasi visi, misi, tata nilai, tujuan
SPO peninjauan ulang visi, misi, tata nilai, tujuan
SPO penilaian kinerja
SPO pengarahan, bukti pelaksanaan pengarahan oleh atasan
SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja
SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan
SPO komunikasi dengan pihak terkait
SPO pelayanan di fasyankes
SPO pengendalian dokumen
SPO penyusunan pedoman dan prosedur
SPO Komunikasi internal
SPO ttg kajian dampak kegiatan pelayanan thd lingkungan
SPO monitoring kegiatan fasyankes
SPO monitoring penyelenggaraan Pelayanan dan tindak lanjut pelayanan fasyankes. Bukti
tindak lanjut hasil monitoring
SPO revisi rencana operasional
SPO tentang penilaian kinerja
SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan KEUANGAN
SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving data
SPO analisis data
SPO pelaporan dan distribusi informasi
SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna pelayanan
SPO ttg monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga.
SPO ttg penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya
SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan
SPO pemantauan lingkungan fisik fasyankes, Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan
SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak lanjut
SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran
SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
Pelaksanaan SPO ( Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai
dengan prosedur dan jadual yang ditetapkan
SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut
SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut (kriteria 3.5.2 ep 1)
SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti
pelaksanaan
SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan
tindak lanjut
SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan
klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut

yang menerima yang membuat

Miftahuddin Desta Prasetia

Hrd dan Umum Sekertaris
yang menerima yang membuat

Miftahuddin Desta Prasetia

Hrd dan Umum Sekertaris
 TANDA TERIMA
KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR APOTIK

NO BAB STD KTR EP

1 III 3.2 3.2.1 1
2 III 3.2 3.2.1 2
3 III 3.2 3.2.1
4 III 3.2 3.2.1 7
5 III 3.2 3.2.1 8
6 III 3.2 3.2.2 4
3.2 3.2.2 5
7 III
8 III 3.2 3.2.2 7
9 III 3.2 3.2.2 8
10 III 3.2 3.2.2 9
11 III 3.2 3.2.3 1
12 III 3.2 3.2.3 3
13 III 3.2 3.2.3 4
14 III 3.2 3.2.3 5
15 III 3.2 3.2.3 6
16 III 3.2 3.2.3
17 III 3.2 3.2.3 8
18 III 3.2 3.2.4 1
3.2 3.2.4 3
19 III
20 III 3.2 3.2.4 4
21 III 3.2 3.2.5 1
22 III 3.2 3.2.6 1
23 III 3.2 3.2.6 2
24 III 3.2 3.2.6 3

yang menerima

Heni Marinawati
Asisten Apoteker
 TANDA TERIMA
KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR APOTIK

DOKUMEN
SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
SPO penyediaan dan penggunaan obat
SPO tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali
SPO peresepan psikotropika dan narkotika
SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
SPO penyimpanan obat
SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
SPO pemberian informasi penggunaan obat
SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak (kriteria 3.2.3 ep 7)
SPO pelaporan efek samping obat
SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, Form Pelaporan efek samping
obat
SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD, Form Bukti Tindak lanjut
SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut

ang menerima yang membuat

eni Marinawati Desta Prasetia

sisten Apoteker Sekertaris
 TANDA TERIMA
KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR LABORATORIUM

NO BAB KTR EP
1 III 3.1.1
2 III 3.1.2 1
3 III 3.1.2 2
4 III 3.1.2 3
5 III 3.1.2 4
6 III 3.1.2 5
7 III 3.1.2 6
8 III 3.1.2 7
9 III
8
10 III
3.1.2
11 III
9
12 III
13 III 3.1.2 10
14 III 3.1.2 11
15 III 3.1.3 2
16 III 3.1.4 1
17 III 3.1.4 2
18 III 3.1.4 3
19 III 3.1.4 5
20 III 3.1.5 3
21 III 3.1.5 5
22 III 3.1.6 4
23 III 3.1.7 1
24 III 3.1.7 2
25 III 3.1.7 4
26 III 3.1.7 6
27 III 3.1.7 7
28 III 3.1.8 3
29 III 3.1.8 4
III 3.1.8 5
30
31 III 3.1.8 6
32 III 3.1.8 7

yang menerima

Eka Puji
Analis
 TANDA TERIMA
KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR LABORATORIUM

DOKUMEN
SPO pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan lab
SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
SPO pemeriksaan laboratorium (kriteria 3.1.1 ep 1)
SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
SPO pelayanan di luar jam kerja
SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SPO penggunaan alat pelindung diri
SPO pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
SPO pengelolaan reagen
SPO pengelolaan limbah
SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil
pemantauan
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis (Kriteria 3.1.4.1)
SPO monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
SPO penyimpanan lab
dan distribusi reagensia
SPO pelabelan
SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
SPO pengendalian mutu laboratorium
SPO kalibrasi dan validasi instrumen
SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
SPO rujukan laboratorium
SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME
SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti laporan
SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko
SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program
orientasi
SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
menerima yang membuat

a Puji Desta Prasetia

Analis Sekertaris
 TANDA TERIMA
KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR RADIOLOGI

NO BAB KTR EP
57 III 3.3.1 1
58 III 3.3.1 2
59 III 3.3.2 3
60 III 3.3.2 4
61 III 3.3.2
5
62 III 3.3.2
63 III 3.3.2 6
64 III 3.3.2 7
65 III 3.3.4 2
66 III 3.3.6 3
67 III 3.3.6 4
68 III 3.3.7 4

yang menerima

Eka Puji
Analis
 TANDA TERIMA
KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR RADIOLOGI

DOKUMEN
SPO tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
SPO pelayanan radiodiagnostik
SPO ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik
SPO penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
SPO manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik
SPO penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
SPO program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program
evaluasi. Bukti pelaksanaan,
SPO pendidikan evaluasi
untuk prosedur baru dan bahan
tindak berbahaya,
lanjut bukti pelaksanaan, evaluasi, dan
tindak lanjut
SPO monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan
SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut
SPO monitoring administrasi radiodiagnostik

menerima yang membuat

a Puji Desta Prasetia

Analis Sekertaris
 KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR & PELAKSANANYA

BAB I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

NO STD KTR EP
1 1.1. 1.1.3. 3
2 1.3 1.3.1 3
3 1.3 1.3.5. 3
4 1.3 1.3.6. 2

5 1.3 1.3.6. 3

6 1.3 1.3.6. 4

7 1.3 1.3.7 1
8 1.3 1.3.7 2
9 1.3 1.3.7 4
10 1.3 1.3.9. 3
11 1.3 1.3.10. 3
12 1.3 1.3.10. 4
13 1.3 1.3.10. 5
14 1.3 1.3.11. 2
15 1.3 1.3.12 1

16 1.3 1.3.13 2

17 1.3 1.3.13 3

18 1.3 1.3.13 4

19 1.3 1.3.14 1
20 1.3 1.3.15 5

21 1.3 1.3.17 2

22 1.3 1.3.17 3

23 1.3 1.3.17 4

24 1.4. 1.4.1 3

25 1.5. 1.5.2 2

26 1.6 1.6.1. 5
BAB II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
NO STD KTR EP
1 2.1 2.1.1 1
2 2.1 2.1.1 3
3 2.1 2.1.1 5
4 2.1 2.1.1 7
5 2.1 2.1.2 3
6 2.1 2.1.3 3
7 2.1 2.1.3 6
8 2.1 2.1.3 7
9 2.1 2.1.4 1
10 2.1 2.1.4 2

11 2.1 2.1.5 1

12 2.2 2.2.1 1
13 2.2 2.2.1 3
14 2.2 2.2.1
15 2.2 2.2.1 4

16 2.2 2.2.2 1

17 2.2 2.2.2 2

18 2.2 2.2.3 1

19 2.2 2.2.3 4

20 2.3 2.3.1 2
21 2.3 2.3.1 3
22 2.3 2.3.2 2
23 2.3 2.3.2 3
24 3.3 2.3.3 4
25 2.4 2.4.1 1
26 2.4 2.4.1 1
27 2.4 2.4.1 3
28 2.4 2.4.2 1
29 2.4 2.4.3 1
30 2.4 2.4.3 2
31 2.4 2.4.3 3
32 2.4 2.4.3 4
33 2.4 2.4.3 5
34 2.4 2.4.3 7
35 2.4 2.4.4 1
36 2.4 2.4.4 3
37 2.4 2.4.4 5
38 2.5 2.5.1 1
39 2.5 2.5.1 2
40 2.5 2.5.1 3
41 2.5 2.5.1 4
42 2.5 2.5.2 1
43 2.5 2.5.2 2
44 2.5 2.5.3 1
45 2.5 2.5.4 1
46 2.6 2.6.1 1
47 2.6 2.6.2 2
48 2.6 2.6.2 3
49 2.6 2.6.2 5
50 2.6 2.6.3 1
51 2.6 2.6.5 1
52 2.6 2.6.5 2
53 2.6 2.6.6 1
54 2.6 2.6.6 2
55 2.6 2.6.7 1
56 2.7 2.7.1 3
57 2.7 2.7.1 4
58 2.7 2.7.2 1
59 2.7 2.7.2 2
60 2.7 2.7.2 3
61 2.7 2.7.2 4
62 2.7 2.7.2 5
63 2.8 2.8.1 1
64 2.9 2.9.1 1
65 2.9 2.9.1 2
66 2.9 2.9.1 3
67 2.9 2.9.1 4
68 2.9 2.9.1 5
69 2.9 2.9.2 1
70 2.9 2.9.2 2
71 2.9 2.9.2 3
72 2.9 2.9.3 1
73 2.9 2.9.3 2
74 2.10 2.10.1 1
75 2.10 2.10.1 5
76 2.10 2.10.2 1
77 2.10 2.10.2 1
78 2.10 2.10.2 3
79 2.10 2.10.3 1
80 2.10 2.10.3 2
81 2.10 2.10.3 3
82 2.10 2.10.3 4
BAB III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
NO STD KTR EP
1 3.1 3.1.1
2 3.1 3.1.2 1
3 3.1 3.1.2 2
3.1 3.1.2 3
4
NO STD KTR EP
5 3.1 3.1.2 4
6 3.1 3.1.2 5
7 3.1 3.1.2 6
8 3.1 3.1.2 7
9
8
10
3.1 3.1.2
11
9
12
13 3.1 3.1.2 10
14 3.1 3.1.2 11
3.1 3.1.3 2
15
16 3.1 3.1.4 1
17 3.1 3.1.4 2
18 3.1 3.1.4 3
3.1 3.1.4 5
19
20 3.1 3.1.5 3
21 3.1 3.1.5 5
22 3.1 3.1.6 4
23 3.1 3.1.7 1
24 3.1 3.1.7 2
25 3.1 3.1.7 4
26 3.1 3.1.7 6
27 3.1 3.1.7 7
28 3.1 3.1.8 3
29 3.1 3.1.8 4
3.1 3.1.8 5
30
3.1 3.1.8 6
31
3.1 3.1.8 7
32
33 3.2 3.2.1 1
34 3.2 3.2.1 2
35 3.2 3.2.1
36 3.2 3.2.1 7
37 3.2 3.2.1 8
38 3.2 3.2.2 4
3.2 3.2.2 5
39
40 3.2 3.2.2 7
41 3.2 3.2.2 8
42 3.2 3.2.2 9
43 3.2 3.2.3 1
44 3.2 3.2.3 3
45 3.2 3.2.3 4
46 3.2 3.2.3 5
47 3.2 3.2.3 6
NO STD KTR EP
48 3.2 3.2.3
49 3.2 3.2.3 8
50 3.2 3.2.4 1
3.2 3.2.4 3
51
52 3.2 3.2.4 4
53 3.2 3.2.5 1
54 3.2 3.2.6 1
55 3.2 3.2.6 2
56 3.2 3.2.6 3
57 3.3 3.3.1 1
58 3.3 3.3.1 2
59 3.3 3.3.2 3
60 3.3 3.3.2 4
61 3.3 3.3.2
5
62 3.3 3.3.2
3.3 3.3.2 6
63
3.3 3.3.2 7
64
65 3.3 3.3.4 2
66 3.3 3.3.6 3
67 3.3 3.3.6 4
68 3.3 3.3.7 4
69 3.4 3.4.2 1
70 3.4 3.4.3 3
3.4 3.4.4 2
71
72 3.4 3.4.4 3
73 3.5 3.5.1 1
3.5 3.5.1 2
74
3.5 3.5.1 3
75
76 3.5 3.5.1 4
3.5 3.5.1 5
77
78 3.5 3.5.2 1
79 3.5 3.5.2 2
3.5 3.5.2 3
80
3.5 3.5.2 4
81

3.6 3.6.1 1
82
83 3.6 3.6.1 2
84 3.6 3.6.1 3
85 3.6 3.6.1 4
NO STD KTR EP
86 3.6 3.6.2 3
87 3.6 3.6.2 5
88 3.7 3.7.1 2
89 3.7 3.7.1 3
3.7 3.7.1 4
90
3.7 3.7.2 1
91
92 3.7 3.7.3 3
3.7 3.7.4 4
93
BAB IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
NO STD KTR EP
1 4.1. 4.1.1. 6
4.1. 4.1.2. 3
3
4.2. 4.2.1. 1
4
4.2. 4.2.2. 1
6
7 4.2. 4.2.2. 2
8 4.2. 4.2.2. 4
9 4.2. 4.2.2. 5
10 4.4. 4.4.4
 KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR & PELAKSANANYA

BAB I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

DOKUMEN
SOP yang menunjukkan kepedulian pada pasien yang memerlukan bantuan khusus
SOP komunikasi dan koordinasi
SOP seminar, pendidikan, pelatihan
SOP komunikasi visi, misi, tata nilai, tujuan

SOP peninjauan ulang visi, misi, tata nilai, tujuan

SOP penilaian kinerja

SOP pengarahan, bukti pelaksanaan pengarahan oleh atasan

SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja
SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan
SOP komunikasi dengan pihak terkait
SOP pelayanan di fasyankes
SOP pengendalian dokumen
SOP penyusunan pedoman dan prosedur
SOP Komunikasi internal
SOP ttg kajian dampak kegiatan pelayanan thd lingkungan

SPO monitoring kegiatan fasyankes

SOP monitoring dan tindak lanjut pelayanan fasyankes. Bukti tindak lanjut hasil monitoring

SOP revisi rencana operasional

SOP tentang penilaian kinerja

SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan

SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving data

SOP analisis data

SOP pelaporan dan distribusi informasi

SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna pelayanan

SOP ttg monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga.

SOP ttg penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya

BAB II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
DOKUMEN
SOP pendaftaran
SOP pendaftaran
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
SOP identifikasi pasien
SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi
SOP pendaftaran (Kriteria 2.11 ep 1)
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal
SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer pasien).
SOP alur pelayanan pasien
SOP alur pelayanan pasien (Kriteria 2.1.4 ep 1)
SOP untuk mengidentifikasi hambatan (misal SOP untuk memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan, SOP rapat untuk mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas

SOP pengkajian awal klinis

SOP pelayanan medis
SOP asuhan keperawatan
SOP pelayanan medis (Kriteria 2.2.1 ep 3)
SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan
dalam rekam medis pasien)
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian (Kriteria 2.2.2 ep 1)
SOP Triase
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima rujukan)
SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care
SOP pendelegasian wewenang
SOP pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadual
pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan
SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan
SOP penyusunan rencana layanan medis.
SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
SOP evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SPO audit klinis)
SOP melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan
SOP layanan terpadu
SOP layanan terpadu (Kriteria 2.4.3 ep 2)
SOP layanan terpadu (Kriteria 2.4.3 ep 2)
SOP penyusunan layanan terpadu
SOP pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan
SOP pendidikan/penyuluhan pasien
SOP informed consent
SOP informed consent (Kriteria 2.4.4 ep 1)
SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
SOP rujukan
SOP rujukan (Kriteria 2.5.1 ep 1)
SOP persiapan pasien rujukan
SOP rujukan
SOP rujukan (Kriteria 2.5.1 ep 4)
SOP rujukan (Kriteria 2.5.1 ep 4)
SOP rujukan, sample resume klinis pasien yang dirujuk
SOP rujukan
SOP pelayanan klinis
SOP penanganan pasien gawat darurat
SOP penanganan pasien berisiko tinggi
SOP kewaspadaan universal
SOP penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah
SOP identifikasi dan penanganan keluhan
SOP identifikasi dan penanganan keluhan
SOP untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
SOP tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di klinik
SOP monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien.
SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
SOP pendidikan/penyuluhan pada pasien
SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien.
SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman
SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan
SOP distribusi makanan
SOP asuhan gizi
SOP asuhan gizi
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien,
SOP rujukan
SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
SOP tranportasi rujukan
SOP rujukan
SOP rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
SOP rujukan, form persetujuan rujukan
BAB III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
DOKUMEN
SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan lab
SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
SOP pemeriksaan laboratorium (kriteria 3.1.1 ep 1)
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
 DOKUMEN
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
SOP pelayanan di luar jam kerja
SOP pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SOP penggunaan alat pelindung diri
SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
SOP pengelolaan reagen
SOP pengelolaan limbah
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil
pemantauan
SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis
SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis (Kriteria 3.1.4.1)
SOP monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan lab
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
SOP pelabelan
SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
SOP pengendalian mutu laboratorium
SOP kalibrasi dan validasi instrumen
SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
SOP rujukan laboratorium
SOP PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti laporan
SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SOP penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko
SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program
orientasi
SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
SOP penyediaan dan penggunaan obat
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali
SOP peresepan psikotropika dan narkotika
SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
SPO penyimpanan obat
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
SPO pemberian informasi penggunaan obat
SOP pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
 DOKUMEN
SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak (kriteria 3.2.3 ep 7)
SOP pelaporan efek samping obat
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, Form Pelaporan efek samping
obat
SOP tindak lanjut efeksamping obat dan KTD, Form Bukti Tindak lanjut
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut
SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
SOP pelayanan radiodiagnostik
SOP ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik
SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik
SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program
evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan
tindak lanjut
SOP monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut
SOP monitoring administrasi radiodiagnostik
SOP tentang akses thd rekam medis
SOP penyimpanan rekam medis
SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil
dan tindak lanjut penilaian
SOP kerahasiaan rekam medis
SOP pemantauan lingkungan fisik fasyankes, Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan
SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak lanjut
SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran
SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
Pelaksanaan SOP ( Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai
dengan prosedur dan jadual yang ditetapkan
SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut (kriteria 3.5.2 ep 1)
SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
SOP sterilisasi
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,
SOP tentang bantuan peralatan
 DOKUMEN
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti
pelaksanaan
SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan
tindak lanjut
SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
SOP evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan
klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
BAB IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
DOKUMEN
SOP penanganan KTD, KPC, KNC.
SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya
SOP untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki, kriteria
menetapkan proses prioritas, bukti identfikasi proses prioritas
SOP layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar dan SPO, hasil monitoring dan tindak
lanjut
SOP klinis mengacu pada acuan yang jelas
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
Dokumen SPO layanan klinis di fasyankes
SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
 BAGIAN
Kepala Fasyankes
Kepala Fasyankes
Kepala Fasyankes
Pelaksana
Kepala Fasyankes,
pemangku jabatan,
dan pelaksana

Kepala Fasyankes,
pemangku jabatan,
dan pelaksana, dan
pelanggan

Pelaksana
Pelaksana
-
-
-
-
-
-
-
Kepala fasyankes,
pemangku jabatan,
pelaksana

Kepala Fasyankes,
pemangku jabatan

-
Keuangan
Kepala Fasyankes,
penanggung jawab
data

Kepala Fasyankes,
penanggung jawab
data

Kepala fasyankes,
pemangku jabatan,
pelaksana

Pelaksana
Kepala Fasyankes,
pemangku jabatan
Pengelola barang

BAGIAN
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Perawat

Perawat
Perawat

Perawat
Perawat
Perawat

Perawat
Dokter
Dokter
Perawat
Dokter

Dokter

Dokter
Dokter

Dokter

Perawat
Perawat

Perawat
Bagian Umum
Perawat
Dokter
Dokter
Dokter
Perawat
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter
Dokter

Perawat
Perawat
Perawat
Perawat
Dokter
Doktr gigi
Doktr gigi
Doktr gigi
Doktr gigi
Doktr gigi
Doktr gigi
Doktr gigi
Dokter
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Dokter
Bidan
Bidan
Perawat
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan

BAGIAN
Laboratorium
Laboratorium
Laboratorium

Laboratorium
 BAGIAN
Laboratorium
Laboratorium
Laboratorium
Laboratorium
Laboratorium
Laboratorium
Laboratorium
Laboratorium
Laboratorium
Laboratorium

Laboratorium
Laboratorium
Laboratorium
Laboratorium

Laboratorium
Laboratorium
Laboratorium
Laboratorium
Laboratorium
Laboratorium
Laboratorium
Laboratorium
Laboratorium
Laboratorium
Laboratorium

Laboratorium

Laboratorium

Laboratorium
Apotik
Apotik
Apotik
Apotik
Apotik
Apotik

Apotik
Apotik
Apotik
Apotik
Apotik
Apotik
Apotik
Apotik
Apotik
 BAGIAN
Apotik
Apotik
Apotik

Apotik
Apotik
Apotik
Apotik
Apotik
Apotik
Radiologi
Radiologi
Radiologi
Radiologi
Radiologi
Radiologi

Radiologi

Radiologi
Radiologi
Radiologi
Radiologi
Radiologi
Perawat
Perawat

Perawat
Perawat
Bagian Umum

Bagian Umum

Petugas keamanan
Bagian Umum

Bagian Umum
Bagian Umum
Bagian Umum

Bagian Umum

Bagian Umum

Perawat
Perawat
Perawat
Bagian Umum
 BAGIAN
Bagian Umum
Bagian Umum
Dktr P. Jawab
Dktr P. Jawab

Dktr P. Jawab

Dktr P. Jawab
Dktr P. Jawab

Dktr P. Jawab

BAGIAN
Dktr P. Jawab

Dktr P. Jawab

Dktr P. Jawab

Dktr P. Jawab
Dktr P. Jawab
Dktr P. Jawab
Dktr P. Jawab
Dktr P. Jawab