RDOWS Klinik

Kab./Kota Bab I.
Kepemimpinan dan Manajemen Klinik

Tanggal
Surveior
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1. 1. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis
pendirian klinik yang kebutuhan pendirian
mempertimbangkan tata ruang Klinik
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian klinik Bukti pertimbangan tata

mempertimbangkan tata ruang ruang daerah dalam
daera pendirian Klinik
EP 3 3. Pendirian Klinik
mempertimbangkan rasio jumlah Bukti pertimbangan
penduduk dan ketersediaan rasio jumlah penduduk
pelayanan kesehatan dan ketersediaan
pelayanan
EP 4 4. Klinik memiliki perijinan yang Bukti izin operasional
berlaku klinik, ijin mendirikan
bangunan, ijin prinsip,
dsb
Jumlah 0
Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Klinik diselenggarakan di atas pengamatan surveior
bangunan yang permanen. terhadap bangunan
klinik
EP 2 2. Klinik tidak bergabung dengan Pengamatan surveior
tempat tinggal atau unit kerja yang thd Bangunan fisik
lain. klinik apakah tidak
bergabung dengan
tempat tinggal atau
unit kerja yang lain
EP 3 3. Bangunan Klinik memenuhi Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior

persyaratan lingkungan yang bangunan fisik klinik terhadap pemenuhan
sehat. dan tindak lanjutnya bangunan klinik thd
(jika ada) persyaratan lingkungan
sehat
Jumlah 0
Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1.Ketersediaan ruangan Hasil evaluasi Pengamatan surveior
memenuhi persyaratan minimal pemenuhan persyaratan thd ketersediaan
dan kebutuhan pelayanan minimal ketersediaan ruangan
ruangan (jika ada)
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan Pengamatan surveior
akses, keamanan, dan kenyamanan thd kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan
EP 3 3. Pengaturan ruang Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior

mengakomodasi kepentingan dengan kebutuhan thd pengaturan ruang
penyandang cacat, anak-anak, dan khusus dan tindak lanjut apakah
orang usia lanjut dalam pengaturan ruang mengakomodasi orang
dengan kebutuhan
khusus
Jumlah 0

EP 1. 1. Tersedia prasarana klinik sesuai Bukti evaluasi dan Observasi surveior thd
kebutuhan tindaklanjut terhadap ketersediaan prasarana
kondisi prasarana klinik
apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasarana
terjadual terhadap prasarana klinik pemeliharaan pemeliharaan klinik (sistem utilitas):
listrik, air, gas medis,
dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring

Bukti pelaksanaan
terhadap pemeliharaan prasarana
monitoring, hasil
klinik monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring Bukti monitoring fungsi
terhadap fungsi prasana klinik prasarana
yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring monitoring
Jumlah 0

EP 1. 1. Tersedia peralatan medis dan Daftar inventaris Ketersediaan peralatan
non medis sesuai jenis pelayanan peralatan medis dan non medis dan non medis
yang disediakan medis Bukti evaluasi
dan tindak lanjut
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Jadwal dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Sampling simulasi pemeliharaan
terjadual terhadap peralatan medis pemeliharaan pemeliharaan peralatan peralatan misal dental unit,
dan non medis medis dan non medis peralatan lab, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan cek kondisi peralatan

pemeliharaan peralatan medis dan monitoring, hasil medis klinik, sebagai
non medis monitoring, dan tindak bukti bahwa
lanjut pemeliharaan
dilakukan dengan baik
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap
Bukti pelaksanaan
fungsi peralatan medis dan non
monitoring fungsi, hasil
medis. monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut thd
terhadap hasil monitoring hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk Daftar peralatan yang
perlatan medis dan non medis perlu dikalibrasi jadwal,
yang perlu dikalibrasi dan bukti pelaksanaan
kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis
yang memerlukan ijin memiliki
Bukti izin peralatan
ijin yang berlaku yang memerlukan izin
Jumlah 0

EP 1. 1. Penanggung jawab Klinik adalah Profil kepegawaian Profil kepegawaian
dokter atau dokter gigi Penanggung jawab Penanggung jawab
klinik yang klinik yang
menunjukkan bahwa menunjukkan bahwa
kepala klinik adalah kepala klinik adalah
dokter atau dokter gigi dokter atau dokter gigi
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kebijakan tentang Kebijakan tentang

penanggung jawab Klinik Persyaratan kompetensi Persyaratan
Penanggung jawab kompetensi
klinik, yang dapat Penanggung jawab
dituangkan dalam klinik, yang dapat
bentuk SK atau pada dituangkan dalam
pola ketenagaan bentuk SK atau pada
pola ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas Uraian tugas

penanggung jawab Klinik Penanggung jawab Penanggung jawab
klinik klinik
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan Dokumen profil Dokumen profil
persyaratan penanggung jawab kepegawaian dan kepegawaian dan
sesuai dengan yang ditetapkan. persyaratan Penanggung persyaratan Penanggung
jawab klinik Kesesuaian jawab klinik Kesesuaian
profil kepegawaian profil kepegawaian
Penanggung jawab Penanggung jawab
klinik dengan klinik dengan
persyaratan persyaratan
Jumlah
0

EP 1. 1. Dilakukan analisis kebutuhan Bukti analisis
tenaga sesuai dengan kebutuhan kebutuhan tenaga
dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan
Regulasi tentang
Persyaratan kompetensi
untuk tiap jenis tenaga
yang ada: bisa
dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau
dalam pola ketenagaan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan tenaga pemenuhan kebutuhan
sesuai dengan yang dipersyaratkan Hasil evaluasi tenaga
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas untuk tiap
untuk setiap tenaga yang bekerja tenaga yang ada (uraian
pada Klinik tugas untuk tiap
karyawan by name)
EP 5 5. Persyaratan perijinan untuk Kelengkapan surat izin

tenga medis dan keperawatan sesuai yang
dipenuhi dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
Jumlah 0

EP 1. 1. Ada struktur organisasi yang
ditetapkan oleh Pemilik. Stuktur organisasi
klinik yang ditetapkan
oleh Pemilik
EP 2 2. Pimpinan menetapkan
Penanggung Jawab pada tiap
jabatan yang ada pada struktur. SK Kepala klinik
tentang penetapan
Penanggung jawab tiap
jabatan pada struktur
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan Sebagai lampiran SK amati proses bagaimana proses
koordinasi antar jabatan yang ada Kepala klinik tentang koordinasi antar unit koordinasi dan
pada struktur. penetapan penanggung kerja selama komunikasi
jawab, diatur alur pelaksanaan survei dilaksanakan di klinik
pertanggung jawaban
dan pelaporan, dan
mekanisme pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP
Jumlah 0
Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Ada uraian tugas, tanggung Uraian jabatan mulai
jawab dan kewenangan yang dari Kepala klinik, para
berkait dengan struktur organisasi Penanggung jawab,
Klinik pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
EP 2 2. Pimpinan Klinik, Pemangku Bukti pelaksanaan wawancara pada

jabatan, dan karyawan memahami sosialisasi uraian tugas, beberapa petugas ttg
tugas, tanggung jawab dan peran bukti pelaksanaan pemahaman thd uraian
dalam penyelenggaraan kegiatan penjelasan uraian tugas tugas
pelayanan di Klinik kepada karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian tugas. pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap Bukti pertemuan dan apakah pernah
struktur organisasi Klinik secara hasil kajian terhadap dilakukan pertemuan
periodik struktur organisasi kajian thd struktur
klinik organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya
EP 2 2. Hasil kajian ditindak lanjuti Bukti tindak lanjut

dengan perubahan/penyempurnaan kajian struktur
struktur organisasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi
persyaratan/standar kompetensi para pimpinan klinik,
sebagai Pimpinan Klinik, Penanggung jawab dan
Pemangku jabatan, dan pelaksana Pelaksana kegiatan
kegiatan pelayanan. yang merupakan bagian
dari uraian tugas atau
dituangkan dalam SK
Kepala klinik atau pola
ketenaggan
EP 2 2. Ada rencana pengembangan Rencana pengembangan
pengelola dan karyawan sesuai kompetensi
dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan yang Pola ketenagaan,
disusun berdasarkan kebutuhan. pemetaan kompetensi
EP 4 4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file
catatan/dokumen sesuai dengan kepegawaian untuk
kompetensi, pendidikan, pelatihan, semua pegawai di klinik
keterampilan dan pengalaman. yang update
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi Bukti pelaksanaan

dan hasil pengembangan pengelola rencana pengembangan
dan pelaksana pelayanan. kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan,
dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil Bukti evaluasi dan

pelatihan terhadap pengelola dan tindak lanjut terhadap
pelaksana pelayanan. penerapan hasil
pelatihan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi SK Pimpinan klinik
Pimpinan Klinik, Pemangku tentang kewajiban
jabatan dan pelaksana yang baru mengikuti program
untuk mengikuti orientasi dan orientasi bagi Pimpinan
pelatihan. klinik, Penanggung
jawab program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.
EP 2 2. Ada kegiatan orientasi atau Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada
pelatihan bagi karyawan baru baik program orientasi, program orientasi karyawan baru ttg
Pimpinan Klinik, Pemangku pelaksanaan program
jabatan, maupun pelaksana orientasi
pelayanan dan tersedia kurikulum
sesuai program.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Bukti sertifikat dukungan Pimpinan

Klinik, Pemangku jabatan, mengikuti seminar, klinik dalam
maupun pelaksana kegiatan untuk pendidikan, dan memberikan
mengikuti seminar atau pelatihan kesempatan pada
kesempatan untuk meninjau karyawan untuk
peningkatan kompetensi
pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, wawancara pada
dan tata nilai yang menjadi acuan SK Pimpinan klinik Bukti pelaksanaan karyawan ttg proses
tentang visi, misi, lokakarya pembahasan penyusunan visi, misi,
penyelenggara pelayanan
tujuan dan tata nilai visi, misi, tujuan, dan tujuan, dan tata nilai
klinik tata nilai
EP 2 SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan pemahaman staf
2. Ada mekanisme untuk visi, misi, tujuan dan sosialisasi visi, misi, terhadap tata nilai dan
mengkomunikasikan tata nilai dan tata nilai klinik tujuan, dan tata nilai, tujuan klinik
tujuan Klinik kepada pelaksana flyer, brosur yang berisi
pelayanan, dan pengguna visi, misi, tujuan dan
pelayanan tata nilai
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau SOP tentang peninjauan pernahkan dilakukan

ulang tata nilai dan tujuan , serta kembali tata nilai dan Bukti pelaksanaan tinjauan ulang, kapan,
menjamin bahwa tata nilai dan tujuan klinik peninjauan ulang tata dan bagaimana
tujuan relevan dengan kebutuhan nilai dan tujuan mekanismenya
dan harapan pengguna pelayanan penyelenggaraan
program dan pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan
apakah kinerja Klinik sejalan dan SOP tentang penilaian kinerja yang penilaian kinerja apakah
dengan visi, misi, tujuan dan tata penilaian kinerja dikaitkan dengan visi, sejalan dengan visi,
nilai klinik (tahunan) yang misi, tujuan dan tata misi, tujuan, dan tata
menjelaskan nilai Catatan:Form nilai klinik
dilakukannya penilaian penilaian kinerja dapat
kesesuaian pencapaian juga ditambahkan
kinerja klinik terhadap kolom capaian kinerja
visi, misi, tujuan, tata dan kesesuaian thd visi,
nilai klinik thd misi, thd tujuan, dan
thd tata nilai
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bukti pelaksanaan bagaimana pengarahan
bahwa Pimpinan mengarahkan pengarahan oleh dilakukan oleh
dan mendukung pemangku jabatan Kebijakan yang Pimpinan klinik dan pimpinan terhadap anak
mewajibkan penanggung jawab buah
dan pelaksana dalam
dilaksanakan
menjalankan tugas dan tanggung pengarahan, panduan
jawab mereka. dan SOP pengarahan
oleh Pimpinan klinik
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
kinerja pelayanan untuk mencapai SOP monitoring kinerja monitoring dan evaluasi monitoring kinerja
tujuan yang ditetapkan. dan evaluasi kinerja kinerja sesuai dengan dilakukan
SOP yang disusun
EP 3 3. Ada struktur organisasi yang SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

efektif. organisasi efektivitas struktur yang
ada, dan tindak
lanjutnya
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan Bukti pencatatan dan
Kebijakan, panduan,
pelaporan yang dibakukan. pelaporan.
dan SOP pencatatan
dan pelaporan.
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana operasional Klinik Rencana operasional Proses penyusunan
yang disusun sesuai dengan visi, tahunan klinik rencana operasional,
misi, dan tujuan Klinik bagaimana
menyesuaikan rencana
operasional dengan
visi, misi dan tujuan
yang ditetapkan oleh
klinik
EP 2 2. Rencana operasional disusun Rencana operasional Bagaimana hasil

berdasarkan hasil penilaian kinerja tahunan klinik penilaian kinerja
pelayanan digunakan dalam
penyusunan rencana
operasional
EP 3 3. Rencana operasional tersebut Rencana operasional Proses penganggaran
memuat rencana kegiatan dan tahunan klinik yang dalam penyusunan
penganggaran untuk meningkatkan memuat kegiatan dan rencana operasional
kinerja pelayanan. rencana anggaran
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil identifikasi pihak-
penyelenggaraan pelayanan Klinik pihak terkait dalam
diidentifikasi penyelenggaran
program dan kegiatan
klinik
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

ditetapkan masing-masing pihak masing-masing pihak
yang terkait terkait
EP 3 3. Dilakukan komunikasi dan Bukti pelaksanaan bagaimana pelaksanaan
koordinasi dengan pihak-pihak koordinasi, pembinaan pembinaan, koordinasi
terkait dan komunikasi dan komunikasi dengan
pihak terkait
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap

peran serta pihak terkait dalam Bukti evaluasi thd peran
penyelenggaraan pelayanan klinis pihak terkait dalam
Klinik pelaksanaan
penyelenggaraan
pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan mutu klinik Panduan mutu klinik
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan
kerja penyelenggaraanpelayanan
Pedoman dan panduan
kerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan
kegiatan pelayanan sesuai SOP pelaksanaan
kebutuhan kegiatan-kegiatan
pelayanan baik
manajemen maupun
pelayanan klinis
EP 4 4. Ada prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan. Kebijakan, Pedoman,
dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
EP 5 5. Ada panduan yang jelas untuk bukti pelaksanaan Bagaimana proses
menyusun pedoman dan prosedur penyusunan pedoman penyusunan
Panduan penyusunan dan SOP sesuai dengan pedoman/panduan dan
pedoman, panduan, prosedur yang disusun SOP
kerangka acuan, dan
SOP (panduan/pedoman
tata naskah)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang Kebijakan Pimpinan
pelaksanaan komunikasi internal klinik tentang
di semua tingkat manajemen. komunikasi internal.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi SOP komunikasi
internal. internal
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan Dokumentasi
untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan komunikasi
pelaksanaan dan permasalahan internal dan bahasan
dalam pelaksanaan program yang dibahas
kegiatan klinik
EP 4 4. Komunikasi internal Bukti
dilaksanakan dan pendokumentasian
didokumentasikan pelaksanaan komunikasi
internal.
EP 5 Ada tindak lanjut yang nyata Bukti tindak lanjut
terhadap rekomendasi hasil rekomendasi hasil
komunikasi internal komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan
Klinik terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan Hasil kajian dampak
kegiatan klinik terhadap
lingkungan dan tindak
lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang Kebijakan Pimpinan
pengelolaan risiko akibat program klinik tentang
dan kegiatan Klinik. penerapan pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraan upaya
klinik. Panduan
manajemen risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Hasil kajian dan tindak apakah pernah terjadi
terhadap gangguan/dampak lanjut terhadap kejadian akibat
negatif terhadap lingkungan, untuk ganggung/dampak penyelenggaraan
mencegah terjadinya dampak negatif thd lingkungan pelayanan yang
tersebut. dan pencegahannya, berdampak negatif pada
yang dituangkan dalam lingkungan atau
register risiko. Bukti masyarakat ?
dokumentasi jika terjadi Bagaimana analisis dan
kejadian yang tindak lanjutnya
berdampak negatif
terhadap lingkungan
atau masyarakat
dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register
risiko)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
yang dilakukan oleh Pimpinan monitoring kinerja monitoring kinerja
dan Pemangku jabatan untuk sesuai dengan panduan
menjamin bahwa pelaksana akan dan SOP yang disusun:
melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan SK Kepala klinik Bukti pelaksanaan

untuk monitoring dan menilai tentang penetapan monitoring
proses pelaksanaan dan indikator prioritas menggunakan indikator
pencapaian hasil pelayanan. untuk monitoring dan yang ditetapkan
menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk SK Pimpinan klinik bukti pelaksanaan bagaimana mekanisme

melaksanakan monitoring tentang penetapan monitoring dan tindak montioring kinerja
penyelenggaraan pelayanan dan indikator (prioritas) lanjutnya baik oleh dilakukan di klinik
tindaklanjutnya baik oleh untuk monitoring dan Pimpinan klinik untuk monitoring
Pimpinan Pimpinan maupun menilai kinerja. maupun para penyelenggaraan
penanggung jawab, pelayanan
pemangku jabatan dengan menggunakan
indikator yang
ditetapkan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk Kebijakan untuk Bukti perubahan

melakukan revisi terhadap melakukan revisi rencana operasional
perencanaan operasional jika rencana operasional (jika diperlukan)
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
melakukan penilaian kinerja penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
pelayanan yang dilakukan oleh pelaksanaan perbaikan
Pimpinan dan pemangku jabatan berdasarkan evaluasi
kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan Bukti tindak lanjut

untuk meningkatkan kinerja penilaian dalam bentuk
pelaksanaan program dan kegiatan perbaikan kinerja
pelayanan
EP 3 3. Pimpinan menetapkan SK tentang indikator- Bukti pengumpulan
tahapan pencapaian indikator indikator yang data indicator kinerja
untuk mengukur kinerja Klinik digunakan untuk
sesuai dengan target yang penilaian kinerja
ditetapkan
EP 4 4. Monitoring dan Penilaian bukti pelaksanaan
Kinerja dilakukan oleh pimpinan monitoring dan
dan pemangku jabatan untuk penilaian kinerja dan
mengetahui kemajuan pelaksanaan hasilnya
program kegiatan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjutnya
hasil penilaian kinerja Klinik
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik
mengikutsertakan pemangku
jabatan dan pelaksana dalam Bukti pelaksanaan
pengelolaan anggaran Klinik mulai pertemuan perencanaan
dari perencanaan anggaran, untuk penyusunan
penggunaan anggaran maupun program dan anggaran.
monitoring penggunaan anggaran Bukti keterlibatan
pemangku jabatan dan
pelaksanan dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung-jawab SK dan uraian tugas

pengelola keuangan Klinik dan tanggung jawab
pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan
penggunaan anggaran dalam anggaran.
pelaksanaan program dan kegiatan
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan

anggaran. pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit
melakukan audit penilaian kinerja kinerja pengelola penilaian kinerja
pengelola keuangan Klinik keuangan. pengelola keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Hasil audit kinerja
keuangan keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola SK penetapan dan
Keuangan uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung SK dan uraian tugas
jawab pengelola keuangan. dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai Panduan pengelolaan Bukti pengelolaan
dengan standar, peraturan yang keuangan, dokumen keuangan. Bukti
berlaku dan rencana anggaran rencana anggaran, pemeriksaan/audit
yang disusun sesuai dengan dokumen proses keuangan yang
rencana operasional pengelolaan keuangan. dilakukan oleh Kepala
klinik (yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
EP 4 4. Laporan dan Pertanggung Dokumen laporan dan

jawaban keuangan dilaksanakan pertanggungjawaban
sesuai ketentuan yang berlaku keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap Bukti pelaksanaan dan
pengelolaan keuangan dan tindak lanjut audit
hasilnya ditindak lanjuti keuangan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan Bagaimana proses
informasi yang harus tersedia SK Pimpinan klinik pengelolaan data dan
tentang jenis data dan informasi di klinik
informasi yang perlu
disediakan di klinik
EP 2 2. Tersedia prosedur Panduan pengelolaan
pengumpulan, penyimpanan, dan data/informasi, SOP
retriving (pencarian kembali) data pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data

untuk diproses menjadi informasi SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan
dan distribusi informasi kepada
pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi SOP pelaporan dan
distribusi informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan data Bukti evaluasi dan
tindak lanjut (kinerja)
dan informasi pengelolaan data dan
informasi.
Jumlah 0
Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan mintalah beberapa karyawan
kewajiban pengguna pelayanan untuk mensimulasikan tindakan
SK Pimpinan klinik mereka ketika melaksanakan
tentang hak dan kegiatan pelayanan yang
kewajiban sasaran memperhatikan hak
program dan pasien pasien/pengguna
pengguna pelayanan
klinik.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada Brosur, leaflet, poster tanyakan pada
masyarakat dan pihak-pihak yang ttg hak dan kewajiban pasien/masyarakat tentang
terkait tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pemahaman mereka ttentang hak
pengguna pelayanan pasien/pengguna jasa dan kewajiban mereka
klinik. Bukti
pelaksanaan sosialisasi
dan pemahaman
karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan yang

pemyelenggaraan mencerminkan menyatakan kewajiban
pemenuhan terhadap hak dan karyawan klinik untuk
kewajiban pengguna pelayanan. memberikan pelayanan
dengan memperhatikan
hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap hak
dan kewajiban
pengguna, misalnya hak
akan privasi, hak untuk
dijaga kerahasiaan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada aturan yang disepakati SK Pimpinan klinik dan Bukti pertemuan untuk
bersama oleh pimpinan, pemangku kesepakatan tentang menyusun dan
jabatan, dan pelaksana kegiatan peraturan internal yang menyepakati peraturan
pelayanan klinis dalam berisi peraturan bagi internal
melaksanakan kegiatan pelayanan. karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
klinik dan kegiatan
pelayanan di klinik.
EP 2 2. Aturan tersebut sesuai dengan Dalam notulen rapat
visi, misi, tata nilai, dan tujuan dapat dibukti bahwa
Klinik. dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai dan
tujuan klinik
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas SK Penetapan
petugas pengelola Kontrak Pengelola Kontrak
Kerja/Perjanjian Kerja Sama Kerja
EP 2 2. Ada dokumen kontrak dan SK, Panduan, SOP
perjanjian kerja sama yang jelas tentang proses Dokumen
dan sesuai dengan peraturan yang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja
berlaku kontrak/PKS sama dengan pihak
ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen Lakukan pemeriksaan
kontrak/perjanjian kerja sama ada thd dokumen kontrak
kejelasan, kegiatan yang harus apakah memenuhi apa
dilakukan, peran dan tanggung yang diminta pada EP
jawab masing-masing pihak, 3
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya
kontrak/perjanjian kerja sama,
proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan Dokumen kontrak/PKS Cek dalam dokumen
standar kinerja pada pihak ketiga kontrak kejelasan
Kejelasan indikator dan standar/indikator
dalam melaksanakan kegiatan.
standar kinerja pada kinerja pihak ketiga
dokumen kontrak.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan
evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja, Bukti pelaksanaan
monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan evaluasi
Bukti tindak lanjut hasil
monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga
Jumlah 0

EP 1
SK dan uraian tugas
1. Ditetapkan penanggung jawab dan tanggung jawab
barang inventaris pengelola barang.
EP 2 Daftar inventaris sarana
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
dan peralatan yang digunakan di
Klinik
EP 3 pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di klinik
Program pemeliharaan
3. Ada program kerja dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan peralatan program pemeliharaan
EP 4 Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
4. Pelaksanaan pemeliharaan
program pemeliharaan ke seluruh unit
sarana dan peralatan sesuai pelayanan di klinik
program kerja
EP 5 Ketersediaan tempat, pemeriksaan fasilitas
5. Ada tempat dan pemenuhan ke seluruh unit
penyimpanan/gudang sarana dan persyaratan pelayanan di klinik
peralatan yang memenuhi penyimpanan
persyaratan.
EP 6 Program kerja pemeriksaan fasilitas
6. Ada program kerja kebersihan kebersihan lingkungan ke seluruh unit
klinik pelayanan di klinik
lingkungan di klinik
EP 7 Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas proses penanganan simulasi pelaksanaan kebersihan,
kebersihan lingkungan ke seluruh unit tumpahan dan B3 terutama pada penanganan
7. Pelaksanaan kebersihan klinik pelayanan di klinik tumpahan cairan tubuh atau B3
lingkungan sesuai dengan
program kerja.
EP 8 Program kerja pemeriksaan proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
pemeliharaan kendaraan, terutama kendaraan kendaraan terutama ambulans
kendaraan ambulans dan dan puskesling, cek kelengkapan
puskesling peralatan, cek fungsi kendaraan
8. Ada program kerja perawatan ambulans yang siap pakai
kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.
EP 9 Bukti pelaksanaan
9. Pelaksanaan pemeliharaan pemeliharaan kendaraan
kendaraan sesuai program kerja
EP 10
Dokumen pencatatan
10. Pencatatan dan pelaporan dan pelaporan barang
barang inventaris. inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1220
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SK Kepala Klinik
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur Bagan alur

pendaftaran pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Bukti pelaksanaan Observasi thd proses pemahaman petugas
prosedur tersebut. sosialisasi, bukti pendaftaran pasien ttg prosedur
pelaksanaan yang dilakukan oleh pendaftaran
monitoring petugas pendaftaran
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti Papan alur pasien, pemahaman pasien

alur yang ditetapkan. brosur, leaflet, ttg prosedur
poster, dsb pendaftaran
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur Hasil-hasil survey
pelanggan puas terhadap proses survey pelanggan
pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan hasil
survey dan
complain
pelanggan, rencana
tindak lanjut, dan
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di SOP pendaftaran, Pengamatan Bagaimana proses simulasi proses
tempat pendaftaran. SOP identifikasi terhadap proses pendaftaran pendaftaran, perhatikan
pasien pendaftaran, yang proses identifikasi pasien,
memperhatikan dan proses pengambilan
keselamatan pasien: rekam medis agar tidak
terutama pada terjadi kesalahan identitas
proses identifikasi
pasien, dan
keamanan pada
waktu proses
pendaftaran
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di Ketersediaan media
pendaftaran di tempat pendaftaran tempat pendaftaran informasi di tempat
pendaftaran.
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan Hasil evaluasi wawancara pada

informasi pendaftaran memperoleh terhadap pasien: apakah pasien
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan penyampaian mendapatkan
informasi di informasi sesuai yang
tempat pendaftaran mereka butuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi SPO penyampaian Brosur, leaflet, Pengamatan wawancara pada
lain tentang sarana pelayanan, antara lain informasi pada poster, terhadap komunikasi pasien: apakah mudah
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan pasien/masyarakat ketersediaan petugas dan pasien mendapat informasi
tempat tidur untuk Klinik perawatan/rawat (lihat 1.1.1) informasi tentang pada saat seperti yang diminta
inap dan informasi lain yang dibutuhkan sarana pelayanan, pendaftaran pada EP 3
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur untuk
Klinik
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai Logbook (catatan) Pengamatan

yang dibutuhkan ketika meminta informasi tanggapan petugas terhadap komunikasi
kepada petugas ketika diminta petugas dan pasien
informasi oleh pada saat
pelanggan. Hasil pendaftaran
evaluasi terhadap
tanggapan petugas
atas permintaan
informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Ketersediaan
diinformasikan selama proses pendaftaran media informasi
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh ttg hak dan
pasien dan/keluarga kewajiban pasien
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Bukti sosialisasi proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg
diperhatikan oleh petugas selama proses hak dan kewajiban rawat jalan/rawat ttg hak dan kewajiban pelayanan yang
pendaftaran pasien/pelanggan inap yang pasien memperhatikan hak dan
pada petugas memperhatikan hak kewajiban pasien
dan kewajiban
pasien
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan bukti-bukti

petugas memahami hak dan kewajiban pelaksanaan
masing-masing penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas
terlatih dengan memperhatikan hak-hak persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
pasien/ keluarga pasien kompetensi dan kewajiban pasien pelayanan
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas Persyaratan

di ruang pendaftaran kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, observasi proses

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pendaftaran:
pelanggan keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas Kebijakan, bukti pelaksanaan proses pelaksanaan
di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit panduan, SOP koordinasi koordinasi
terkait agar pasien/ keluarga pasien koordinasi dalam
memperoleh pelayanan pelayanan klinis
EP 8 8. Terdapat upaya Klinik memenuhi hak Bukti sosialisasi Proses pemberian

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas hak dan kewajiban pelayanan yang
dalam proses pemberian pelayanan di pasien baik kepada memperhatikan hak
Klinik pasien (misal dan kewajiban
brosur, leaflet, pasien
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur Bukti sosialisasi pemahaman petugas
klinis yang dipahami oleh petugas pelayanan pasien SOP alur ttg prosedur
pelayanan. Hasil pelayanan klinis
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Bukti wawanara pasien ttg

informasi dan paham terhadap tahapan dan penyampaian pemahaman thd
prosedur pelayanan klinis informasi ttg tahapan/prosedur
tahapan pelayanan pelayanan
klinis kepada
pasien
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Klinik

berserta jadwal pelayanan Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja Bukti-bukti
kesehatan lain untuk menjamin sama dengan pelaksanaan
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan sarana kesehatan rujukan.pelayanan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn untuk rujukan klinis dengan
konsultatif) klinis, rujukan fasiltas pelayanan
diganostik, dan kesehatan yang
rujukan bekerjasama
konsultatif,
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Klinik Bukti pelaksanaan
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, pertemuan dan
kebiasaan, dan penghalang yang paling hasil identifikasi
sering terjadi pada masyarakat yang hambatan bahasa,
dilayani budaya, bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Bukti upaya tindak

atau membatasi hambatan pada waktu lanjut untuk
pasien membutuhkan pelayanan di Klinik. mengatasi jika ada
pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang
lain dalam
pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Bukti adanya Pengamatan proses

pelaksanaan tindak pelayanan jika ada
lanjut untuk pasien dengan
mengatasi jika ada kebutuhan khusus
pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang
lain dalam
pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian
paripurna (meliputi awal klinis
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik (screening), yang
dan pemeriksaan penunjang serta kajian meliputi kajian
sosial) untuk mengidentifikasi berbagai medis, kajian
penunjang medis,
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga
misalnya kajian
pasien mencakup pelayanan medis, gizi, dan kajian
penunjang medis dan keperawatan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan Bukti hasil

kompeten untuk melakukan kajian kompetensi, pola kesesuaian tenaga
ketenagaan, dan yang ada dengan
kondisi persyaratan
ketenagaan yang kompetensi
memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu SOP pelayanan observasi proses wawancara pada
pada standar profesi dan standar asuhan medis, SOP pelayanan klinis, petugas: acuan dalam
asuhan telaah rekam medis memberikan
keperawatan, dan tertutup maupun pelayanan/asuhan
asuhan profesi terbuka
kesehatan yang
lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan telaah rekam medis
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis tertutup maupun
agar tercantum terbuka: dilihat
keharusan praktisi pencatatan yang
klinis untuk tidak tertib thd
melakukan pemeriksaan
pengulangan yang penunjang dtindakan
tidak perlu baik dan pengobatan
dalam yang diberikan
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan yang
tidak perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang Bukti pelaksanaan
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan menetapkan pertemuan dan
harus dicatat dalam rekam medis informasi yang kesepakatan isi
harus ada pada rekam medis
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi SOP kajian awal telaah rekam medis
yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian yang memuat tertutup maupun
keperawatan, dan kajian lain yang informasi apa saja terbuka:Isi rekam
diperlukan yang harus medis meliputi
diperoleh selama informasi untuk
proses pengkajian kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi
kesehatan yang lain untuk menjamin panduan, SOP komunikasi dalam koordinasi dalam antar petugas pemberi
perolehan dan pemanfaatan informasi koordinasi dan pelayanan tercatat pemberian pelayanan klinis dan
tersebut secara tepat waktu komunikasi dalam rekam pelayanan, telaah dengan petugas
tentang informasi medis rekam medis kesahatan yang lain
kajian kepada tertutup dan telaah
petugas/unit rekam medis terbuka
terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Klinik Pedoman/SOP proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan
melaksanakan proses triase untuk Triase triase di ruang gawat proses triasi triase
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan darurat/ruang
emergensi. pelayanan
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Bukti pelaksanaan

kriteria ini. pelatihan dan bukti
sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan
kebutuhan. triase bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat SOP rujukan Bukti resume medis proses rujukan pasien,
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan pasien emergensi pasien yang dirujuk bagaimana proses
Klinik sebelum dirujuk ke pelayanan yang (yang memuat yang menunjukkan rujukan jika pasien
mempunyai kemampuan lebih tinggi proses stabilisasi, kondisi stabil pada dalam kondisi tidak
dan memastikan saat dirujuk (telaah stabil
kesiapan tempat rekam medis)
rujukan untuk
menerima
rujukan)
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan bukti kelengkapan proses pelaksanaan
yang profesional dan kompeten STR, SIP, SIK kajian oleh tenaga
petugas pemberi yang kompeten
asuhan pelayanan
klinis. Bukti
pelaksanaan kajian
dalam rekam
medis dilakukan
oleh tenaga
kesehatan yang
kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka Bukti rekam medis wawancara pada
profesional untuk melakukan kajian jika Klinik tentang pada kasus yang petugas bagaimana
diperlukan penanganan secara tim kebijakan SOP ditangani antar penanganan pasien
penangan kasus profesi yang memerlukan
yang pendekatan tim,
membutuhkan misalnya kasus tb
penanganan secara baru, kasus DHF, dsb
tim antar profesi
bila dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/home
care) pelayanan
klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan secara
tim wajib dibentuk
tim kesehatan
antar profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

SOP
wewenang secara tertulis (apabila petugas
pendelegasian
tidak sesuai kewenangannya) wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan Bukti mengikuti
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila pelatihan yang pelatihan:sertifikat
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional harus diikuti oleh , kerangka acuan
yang memenuhi persyaratan petugas, jika tidak pelatihan
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi syarat
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Daftar inventaris
pemeriksaan yang memadai untuk peralatan klinis di
melakukan pengkajian awal pasien secara Dokumen
paripurna eksternal: Standar
peralatan klinis di
Klinik Klinik,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan SOP pemeliharaan Jadual

di tempat pelayanan peralatan, SOP pemeliharaan,
sterilisasi jadual kalibrasi
peralatan yang Bukti pelaksanaan
perlu disterilisasi, pemeliharaan alat
jadwal dan kalibrasi
pemeliharaan alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan Bukti pelaksanaan

digunakan menjamin keamanan pasien dan sarana (gedung), pemeliharaan
petugas jadwal sarana, dan
pelaksanaan, SOP peralatan.Bukti
sterilisasi pengecekan
peralatan yang peralatan yang
perlu disterilkan. telah
Kebijakan disterilisasi.ukti
pemeliharaan monitoring
sarana dan penggunaan
peralatan, dan peralatan
kebijakan disposable
menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika Kebijakan
diperlukan penanganan secara tim. pelayanan klinis
memuat Kebijaka
n penyusunan
rencana layanan.
SOP penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan secara
tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam Bukti Sosialisasi pemahaman petugas

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan tentang kebijakan tentang kbeijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam pelayanan klinis, prosedur penyusunan
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana dan prosedur rencana asuhan
layanan terpadu penyusunan
rencana layanan
medis, dan layanan
terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Kebijakan, Bukti evaluasi

pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana panduan, dan SOP kesesuaian layanan
asuhan dengan kebijakan dan prosedur audit klinis klinis dengan
rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan audit
klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Bukti tindak lanjut

ketidaksesuaian antara rencana layanan terhadap hasil
dengan kebijakan dan prosedur evaluasi/audit
klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi

dan hasil tindak lanjut. terhadap
pelaksanaan tindak
lanjut
Jumlah 0
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan proses penyusunan Wawancara pada
melibatkan pasien dalam menyusun rencana rencana asuhan: pasien: bagaimana
layanan keterlibatan pasien pasien dilibatkan
dalam penyusunan dalam asuhan
rencana asuhan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Bukti SOAP pada kelengkapan SOAP
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin rekam medis pada telaah rekam
dicapai medis baik tertutup
maupun terbuka
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan Bukti kajian

mempertimbangkan kebutuhan biologis, pelayanan klinis kebutuhan
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai memuat biologis,
budaya pasien bagaimana proses psikologis, social,
penyusunan spiritual, dan tata
rencana layanan nilai dalam rekam
dilakukan dengan medis pasien
mempertimbangka
n kebutuhan
biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata
nilai budaya
pasien. Form
kajian kebutuhan
biologis,
psikologis, social,
spiritual, dan tata
nilai dalam rekam
medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, apakah ada pilihan
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk bagi pasien untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan memilih tenaga
kesehatan yang
memberi pelayanan
SK Kepala Klinik
tentang hak dan
kewajiban pasien
yang di dalamnya
memuat hak untuk
memilih tenaga
kesehatan jika
dimungkinkan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna SOP layanan bukti pelaksanaan proses pelayanan
untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh terpadu, jika perlu layanan dengan dengan pendekatan
tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pelayanan dengan pendekatan tim tim
pasien pendekatan tim
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun Dokumentasi bukti SOAP pada

dengan tahapan waktu yang jelas SOAP dari telaah rekam medis
berbagai disiplin dan kejelasan
praktisi klinis yang tahapan waktu
terkait dalam pelayanan,
rekam medis misalnya: kapan
tindakan akan
dilakukan, kapan
pasien harus kontrol
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Dokumentasi

dengan mempertimbangkan efisiensi pelaksanaan
pemanfaatan sumber daya manusia asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang terkait
dalam rekam
medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Bukti identifikasi Proses asesmen
dipertimbangkan sejak awal dalam risiko pada saat risiko pada saat
menyusun rencana layanan kajian pasien kajian awal pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Bukti catatan Proses edukasi
diinformasikan risiko pengobatan pasien ttg efek
dalam rekam samping dan risiko
medis. Bukti pengobatan
edukasi pasien ttg
efek samping dan
risiko pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi

didokumentasikan dalam rekam medis SOAP pada rekam
medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Bukti catatan
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. pendidikan pasien
pada rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Wawancara pada
informasi mengenai tindakan informed consent informed consent pasien/praktisi klinis
medis/pengobatan tertentu yang berisiko ttg pelaksanaan
yang akan dilakukan informed consent
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan formulir informed

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang memerlukan consent
informed consent,
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan,

persetujuan tersebut panduan dan SOP
informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi

didokumentasikan. informed consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan

terhadap pelaksanaan informed consent. tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas Kebijakan,
serta jejaring fasilitas rujukan panduan, dan SOP
rujukan (dalam
panduan rujukan
disebutkan kriteria
rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti rujukan Lakukan observasi Wawancara pada
kebutuhan pasien untuk menjamin pasien (cocokan proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
kelangsungan layanan dengan kriteria pada saat survei ada bagaimana proses
rujukan pasien yang dirujuk rujukan dilakukan,
ke faskes yang lain kriteria rujukan, dan
bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan SOP periapan

pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga
untuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti pelaksanaan
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan komunikasi
untuk memastikan kesiapan fasilitas dengan faskes
tersebut untuk menerima rujukan. yang menjadi
tujuan rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis
dengan cara yang mudah dipahami oleh proses rujukan, jika untuk mensimulasikan
pasien/keluarga pasien pada saat survei ada proses rujukan (berikan
pasien yang dirujuk skenario kasus)
ke faskes yang lain,
perhatikan cata
penyampaian kepada
pasien/keluarga
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan SOP rujukan yang Bukti catatan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan di dalamnya rujukan dalam informasi informasi)
rujukan harus dilakukan memuat informasi rekam medis
apa saja yang apakah meliputi
harus disampaikan yang diminta pada
EP 2
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Bukti perjanjian

kesehatan lain untuk menjamin kerjasama dengan
kelangsungan asuhan fasilitas rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Bukti resume
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan klinis pada pasien
penerima rujukan bersama pasien. rujukan
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. sda, periksa isi
resume klinis
apakah memuat
kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan sda, periksa isi
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan resume klinis
apakah memuat
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada sda, periksa isi
akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/panduan resume klinis
rujukan apakah apakah memuat
mengatur isi kebutuhan pasien
resume klinis akan pelayanan
lebih lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam Bukti dalam rekam Bagaimana proses
semua pasien selalu dimonitor oleh staf kebijakan/panduan medis kegiatan rujukan pada pasien
yang kompeten. rujukan apakah monitoring pasien kritis
ada ketentuan pada rujukan
untuk melakukan langsung
monitoring
kondisi pasien
pada pasien yang
dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam Bukti bahwa Siapa petugas yang
sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/panduan monitoring mendampingi, adakah
rujukan apakah dilakukan oleh staf kriteria tertentu untuk
ada persyaratan yang kompeten petugas yang boleh
kompetensi untuk mendampingi, dan
petugas klinis apa yang dilakukan
yang petugas selama
mendampingi mendampingi
selama proses
rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur Panduan Praktik
pelayanan klinis Klinis dan SOP-
SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana Acuan yang
layanan mengacu pada pedoman dan digunakan untuk
prosedur yang berlaku menyusun PPK
maupun SOP
klinis
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

pedoman dan prosedur yang berlaku audit/compliance digunakan dalam
thd SOP proses pelayanan baik
pada dokter, bidan,
perawat, dan praktisi
klinis yang lain
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Bukti kelengkapan Observasi pada saat
layanan SOAP pada rekam pelayanan pasien
medis, cocokan
kesesuaian dengan
kondisi pasien
(pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Bukti dokumentasi

didokumentasikan SOAP pada rekam
medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan
pasien/keluarga pasien memperoleh informed consent
informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-kasus
berisiko tinggi yang biasa terjadi gawat
diidentifikasi darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan
berisiko tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan

penanganan pasien gawat darurat pelayanan klinis
(emergensi) memuat kebijakan
tentang
penanganan pasien
gawat darurat,SOP
penanganan pasien
gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan

penanganan pasien berisiko tinggi pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan pasien
berisiko
tinggi.SOP
penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan

kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia sarana kesehatan
pelayanan gawat darurat 24 jam lain, jika tidak
tersedia pelayanan
gawat darurat 24
jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan,
(kewaspadaan universal) terhadap panduan, dan SOP
terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh kewaspadaan
akibat pelayanan yang diberikan baik bagi universal thd
petugas maupun pasien dalam penanganan infeksi dan
penanganan pasien
pasien berisiko tinggi.
berisiko tinggi
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan,
obat/cairan intravena diarahkan oleh panduan, dan SOP
kebijakan dan prosedur yang baku pemberian
obat/cairan
intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Amati Proses Tanyakan bagaimana

kebijakan dan prosedur pemberian proses pemberian
obat/cairan intravena obat/cairan intravena
(jika ada pasien
yang mendapat
terapi atau cairan
intravena)
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau SK ttg indikator
dan menilai pelaksanaan layanan klinis. untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif monitoring dan proses monitoring
maupun kualitatif evaluasi terhadap dan evaluasi layanan
layanan klinis klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Bukti data hasil

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pengumpulan
pelaksanaan layanan klinis indikator
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator Bukti analisis thd
yang dikumpulkan indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut
analisis tersebut untuk perbaikan layanan terhadap hasil
klinis analisis hasil
monitoring/evalua
si pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan.
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga panduan dan SOP
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak identifikasi
pasien selama pelaksanaan asuhan keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan,

menindaklanjuti keluhan tersebut panduan, dan SOP
untuk analisis dan
tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut

ditindaklanjuti terhadap kelihan
(lihat 1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga dan tindak lanjut
pasien. thd keluhan
pelanggan
Jumlah 0
KRITERIA 2.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Klinik Tanyakan bagaimana
menghindari pengulangan yang tidak perlu tentang kebijakan proses/upaya untuk
dalam pelaksanaan layanan pelayanan mencegah terjadinya
klinis/pedoman pengulangan yang
pelayanan kinis tidak perlu
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan yang
tidak perlu, antara
lain dengan cara:
penulisan lengkap
dalam rekam
medis: semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban perawat
dan petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
pada dokter jika
terjadi
pengulangan yang
tidak perlu. Dalam
SOP layanan
klinis memuat jika
terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang
diagnostik,
tindakan, atau
pemberian obat,
petugas kesehatan
wajib
memberitahu
kepada dokter
yang
bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Tanyakan bagaimana
menjamin kesinambungan pelayanan proses/upaya untuk
menjamin
SK Kepala Klinik kesinambungan
tentang pelayanan pelayanan pada
klinis, pedoman pasien
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang berisi
alur pelayanan
klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindak
an dan rujukan
yang menjamin
kesinambungan
layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Kelengkapan Tanyakan bagaimana

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, pendokumentasian integrasi pelayanan
sehingga tidak terjadi pengulangan yang rekam medis baik klinis dan penunjang
tidak perlu. tindakan, untuk mencegah
pengobatan terjadinya
maupun pengulangan yang
pemeriksaan tidak perlu
penunjang sebagai
upaya untuk
mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, Form Menanyakan Simulasi ttg apa yang
memberitahukan pasien dan keluarganya panduan, SOP penyampaian bagaiaman proses jika dilakukan oleh petugas,
tentang hak mereka untuk menolak atau penolakan/tidak informasi jika pasien menolak/tidak jika pasien menolak/tidak
tidak melanjutkan pengobatan. melanjutkan menolak atau tidak melanjutkan melanjutkan pengobatan
pengobatan melanjutkan pengobatan (berikan skenario kasus)
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi tanyakan informasi

memberitahukan pasien dan keluarganya penyampaian apa saja yang
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. informasi jika disampaikan petugas
pasien pada pasien/keluarga
menolak/tidak jika menlak atau tidak
melanjutkan melanjutkan
pengobatan pengobatan
sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
sda sda sda
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
sda sda sda
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Ketersediaan
sedasi sesuai kebutuhan di Klinik pelayanan sesuai
dengan kebijakan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksana
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang adalah petugas
kompeten yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal dan
sedasi di Klinik.
SK tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan di
Klinik.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang
mempunyai
kewenangan
melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
sedasi petugas melakukan monitoring status monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
fisiologi pasien rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi bukti pencatatan

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis dalam rekam
pasien medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada
melakukan pembedahan minor melakukan rekam medis yang
kajian sebelum melaksanakan pembedahan membuktikan
pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada
melakukan pembedahan minor rekam medis yang
merencanakan asuhan pembedahan membuktikan
berdasarkan hasil kajian. adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada Tanyakan pada dokter
melakukan pembedahan minor menjelaskan rekam medis yang bagaimana proses
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan membuktikan asesmen, rencana
alternatif kepada pasien/keluarga pasien adanya penjelasan pembedahan,
oleh dokter ttg tindakan
risiko, manfaat, pembedahan, dan
komplikasi penyampaian
postensial, dan informasi pada pasien
alternatif kepada
pasien/keluarga
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus bukti informed

mendapatkan persetujuan dari consent pada kasus
pasien/keluarga pasien pembedahan (lihat
pada saat telaah
rekam medis)
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP-SOP

prosedur yang ditetapkan tindakan
pembedahan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Bukti catatan
rekam medis rekam medis berisi
laporan operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Bukti catatan

menerus selama dan segera setelah rekam medis berisi
pembedahan dan dituliskan dalam rekam monitoring selama
medis dan setelah
pembedahan
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/ Bukti catatan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan pedoman dalam rekam
pasien/keluarga pasien pelayanan klinis medis thd
memuat pelaksanaan
kewajiban praktisi penyuluhan/pendid
klinis untuk ikan
melakukan pasien/keluarga
penyuluhan dan
pendidikan pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Bukti catatan

mencakup informasi mengenai penyakit, dalam rekam
penggunaan obat, peralatan medik, aspek medis thd
etika di Klinik dan PHBS. pelaksanaan
penyuluhan/pendid
ikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi panduan, dan cek pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
pasien dan keluarga dengan memperhatikan catatan ttg metoda pendidikan/penyuluh penyuluhan/pendidika pasien (surveior dapat
kondisi sasaran/penerima informasi (misal yang digunakan an pada pasien, n pada pasien jika memberikan skenario
bagi yang tidak bisa membaca dalam memberikan perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
penyuluhan/pendid dan media yang keterbatasan/kendala
ikan pada pasien digunakan (bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Bukti evaluasi thd

penyampaian informasi kepada efektivitas
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat penyampaian
berperan aktif dalam proses layanan dan informasi/pendidik
memahami konsekuensi layanan yang an/penyuluhan
pada pasien (cek
diberikan dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Lihat: Catatan Lakukan observasi
pasien tersedia secara reguler pemberian nutrisi proses penyediaan
pada pasien makanan pada
(dalam rekam pasien rawat inap:
medis atau perhatikan apakah
buku/form catatan disediakan secara
khusus) reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan bukti catatan

makanan telah dipesan dan dicatat untuk makanan pada pemesanan diit
semua pasien rawat inap. pasien pasien
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas bukti catatan
status gizi dan kebutuhan pasien asesmen status gizi
pasien pada rekam
medis (ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, sda: cek apakah

maka makanan yang diberikan konsisten jika disediakan
dengan kondisi dan kebutuhan pasien variasi menu,
disesuaikan
dengan kebutuhan
dan kondisi
pasien/hasil
asesmen status gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Bukti catatan Lakukan wawancara

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut dalam rekam pada pasien/keluarga
menyediakan makanan bagi pasien. medis ttg edukasi dan petugas gizi:
pasien terkait apakah dan
dengan bagaimana edukasi
pembatasan diit tentang diit diberikan
(pada kasus-kasus pada pasien/keluarga,
yang memerlukan jika pasien/keluarga
pembatasan diit), membawa makanan
jika keluarga sendiri
menyediakan
makanan sendiri
Jumlah 0
KRITERIA 2.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang SOP penyiapan proses penyiapan
baku mengurangi risiko kontaminasi dan makanan dan makanan apakah
pembusukan distribusi mengurangi risiko
makanan kontaminasi dan
mencerminkan pembusukan,
upaya mengurangi perhatikan higiene
risiko terhadap dalam penyiapan
kontaminsasi dan makanan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang proses penyimpanan

baku mengurangi risiko kontaminasi dan makanan apakah
pembusukan mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, Jadual pelaksanaan Tanyakan pada pasien
dan memenuhi permintaan dan/atau distribusi dan petugas gizi, jika
kebutuhan khusus makanan, catatan ada permintaan
pelaksanaan khusus atau pasien
kegiatan distribusi dengan kebtuhan
makanan khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada Bukti Pelaksanaan
pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan
merencanakan, memberikan dan memonitor asuhan gizi pada
pemberian asuhan gizi pasien dengan
risiko nutrisi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti pelaksanaan

dimonitor monitoring status
gizi pada rekam
medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti catatan
dicatat dalam rekam medis dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang
diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan SOP pemulangan
dan/tindak lanjut pasien dan tindak lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam

pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak
Kebijakan
lanjut tersebut pelayanan klinis
juga memuat siapa
yang
berhak/bertanggun
g jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak pelayanan klinis
lanjut pasien yang memuat
kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan SOP tindak lanjut Bukti pelaksanaan
balik pada pasien yang dirujuk kembali terhadap umpan tindak lanjut
sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan balik dari sarana rujukan balik
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan kesehatan rujukan
yang merujuk balik. yang merujuk
balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif Bukti
penanganan bagi pasien yang memerlukan penanganan pasien penyampaian
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak yang memerlukan informasi tentang
mungkin dilakukan rujukan tetapi (dan penyediaan)
tidak mungkin alternative
dilakukan pelayanan pada
pasien yang
semestinya dirujuk
tatapi tidak
mungkin dirujuk
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Bukti pemberian
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas informasi tentang
kepada pasien/keluarga pasien pada saat tindak lanjut
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke layanan pada saat
sarana kesehatan yang lain pemulangan atau
rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi Bukti bahwa

yang disampaikan dipahami oleh pasien paham
pasien/keluarga pasien tentang informasi
yang diberikan
(dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan Bukti evaluasi thd

prosedur pelaksanaan penyampaian pasien/rujukan pelaksanaan
informasi tersebut yang didalamnya prosedur
memuat penyampaian
penyampaian informasi tindak
informasi tindak lanjut pada saat
lanjut pada saat pemulangan/rujuka
pemulangan atau n
rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/ Bukti dilakukan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan panduan/SOP identifikasi
transportasi, petugas kompeten yang rujukan memuat kebutuhan/pilihan
mendampingi, sarana medis dan keluarga kewajiban pasien pada saat
yang menemani) selama proses rujukan. dilaksanakan rujukan
identifikasi
kebutuhah/pilihan
pasien selama
proses rujukan
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana Catatan dalam tanyakan pada
yang dapat menyediakan pelayanan rujukan rekam medis yang petugas apakah
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi menyatakan tersedia peluang
informasi yang memadai dan diberi informasisebagaim untuk memilih sarana
kesempatan untuk memilih sarana ana diminta pada rujukan dan
EP 2 sudah bagaimana informasi
pelayanan yang diinginkan diberikan ttg pilihan tsb
disampaikan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/ bukti pelaksanaan

SOP rujukan panduan/SOP rujukan sesuai
rujukan yang kriteria rujukan
memuat kriteria
rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari bukti pelaksanaan
pasien/keluarga pasien rujukan sesuai
kriteria rujukan
yang
ditandatangani
pasien atau
keluarga
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di Klinik pemeriksaan
laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
Persyaratan kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium Tanyakan siapa
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan petugas yang
berpengalaman melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan laboratorium
spesimen, pengambilan dan penyimpan dan SOP permintaan
spesimen pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan

laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
Bukti Hasil evaluasi dan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
tindak lanjut hasil
laboratorium evaluasi
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada Klinik Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
rawat inap atau pada Klinik yang termasuk kebijakan
menyediakan pelayanan di luar jam kerja) pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
Kebijakan pelayanan
spesimen sputum, darah dan lainnya) lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan bukti ketersediaan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya APD di laboratorium
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Bukti monitoring
penggunaan alat pelindung diri dan penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan tindak lanjutnya
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan bahan
hasil pemeriksaan laboratorium berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan
limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah tindak lanjut thd pembuangan limbah bagaimana proses
sesuai dengan prosedur pengelolaan limbah lab pengelolaan limbah lab
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur. Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pasien
pemeriksaan
laboratorium
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Bukti pertemuan
mengembangkan prosedur untuk pelaporan kolaboratif untuk
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik menentukan kriteria hasil
lab yang krities, dan
SOP pelaporan hasil menyusun prosedur
pemeriksaan pelaporan hasil lab kritis
laboratorium yang
kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang
kritis untuk setiap tes
panduan/SOP pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang
kritis untuk tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan Panduan/SOP pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa dan
kepada siapa hasil kritis
dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien Panduan/SOP pelaporan
hasil lab kritis
menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil Bukti monitoring
monitoring pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
Kebijakan pelayana lab

memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen Kebijakan pelayanan
tidak tersedia lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan dan Bukti peletakan reagen
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi distribusi reagensia sesuai dengan prosedur
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk bukti evaluasi dan tindak
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua evaluasi reagensi, lanjut thd pengelolaan
reagensia agar memberikan hasil yang akurat reagen
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Kelengkapan Pelabelan
secara lengkap dan akurat reagensia sesuai
prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan nilai/rentang
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang Kebijakan tentang
dilaksanakan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan bukti form laporan hasil
dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan dilaporkan mencantumkan rentang
nilai
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Laporan hasil
laboratorium luar harus mencantumkan Mewajibkan lab yang pemeriksaan
rentang nilai bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan rentang
nilai (lihat pada
dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Bukti pelaksanaan dan
berkala seperlunya Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh kalibarasi dan catatan
pihak yang kompeten sesuai prosedur validasi instrumen
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Bukti pelaksanaan
dilakukan tindakan perbaikan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak laboratorium rujukan lab proses rujukan lab ke
dilakukan di Klinik, dan Klinik memastikan luar
bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya bukti pelaksanaan PMI
pemantapan mutu internal dan eksternal dan PME
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Bukti pelaksanaan
laboratorium yang mengatur risiko program
keselamatan yang potensial di laboratorium Kerangka
dan di area lain yang mendapat pelayanan acuan/rencana program
laboratorium. keselamatan/keamanan
laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di klinik Program mutu dan
Keselamatan Pasien di
Klinik didalamnya
memuat program
keselamatan/keamanan
laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan program bukti pelaporan
pelaksanaan program keselamatan kepada keselamatan dan SOP pelaksanaan program
pengelola program keselamatan di Klinik pelaporan insiden keselamatan pelayanan
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila keselamatan pasien di lab
terjadi insiden keselamatan laboratorium,.
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan Kebijakan pelayanan
berbahaya lab didalamnya memuat
kebijakan penanganan
dan pembuangan bahan
berbahaya. SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Bukti pelaksanaan
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan orientasi untuk prosedur
kerja dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan pendidikan dan pelatihan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, bagi petugas lab jika ada
maupun peralatan yang baru. prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
Kebijakan/Panduan
penggunaan obat
pelayanan farmasi, yang
didalamnya memuat
metoda untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan

dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK Penanggung jawab
jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama Kebijakan pelayanan

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada farmasi yang di
Klinik yang memberikan pelayanan gawat dalamnya memuat jam
darurat buka pelayanan farmasi.
Untuk Klinik dengan
pelayanan gawat darurat
buka pelayanan obat 24
jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat di Klinik Tersedia formularium obat

EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
Hasil evaluasi dan tindak
formularium
lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Hasil evaluasi dan
kesesuaian peresepan dengan formularium. tindak lanjut kesesuain
peresepan thd
formularium
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa
saja petugas yang
berhak memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang Kebijakan pelayanan
jelas farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa dengan
system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan

penggunaan dan pengelolaan obat secara pengawasan dan tindak
teratur lanjut thd hasil
pengawasan
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu Kebijakan pelayanan
(misal psikotropika dan narkotika) faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa Kebijakan pelayanan
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan bukti pelaporan lakukan observasi
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan penggunaan obat penyimpanan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pengendalian psiktropika dan narkotika psikotropika dan
secara ketat penggunaan narkotika
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat. SOP
penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan lakukan observasi
persyaratan penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai cek bukti pelabelan obat

dengan label obat yang jelas (mencakup yang memuat
nama, dosis, cara pemakaian obat dan sebagaimana diminat
frekuensi penggunaannya) pada EP 3
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi lakukan observasi pada

penggunaan obat yang memadai dengan saat pemberian obat
bahasa yang dapat dimengerti oleh pada pasien apakah
pasien/keluarga pasien disertai penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang lakukan observasi pada

kemungkinan terjadi efek samping obat atau saat pemberian obat
efek yang tidak diharapkan pada pasien apakah
disertai penjelasan
sesuai dengan EP 5
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang lakukan observasi pada

penyimpanan obat di rumah saat pemberian obat
pada pasien apakah
disertai penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai bukti penanganan obat

kebijakan dan prosedur. kadaluwaras/rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Bukti catatan efek
dalam rekam medis samping obat dalam
rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan Kebijakan pelayanan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat,
KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut

ditindaklanjuti dan didokumentasikan terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan
KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku Laporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab
bertanggung jawab mengambil tindakan tindak lanjut terhadap
untuk pelaporan diidentifikasi pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Laporan dan bukti

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki perbaikan jika terjadi
proses pengelolaan dan pelayanan obat. kesalahan pemberian
obat dan KNC
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit bukti ketersediaan obat
dimana akan diperlukan atau dapat terakses emergensi pada unti
segera untuk memenuhi kebutuhan yang pelayanan
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga farmasi didalamnya
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian memuat ketentuan
tentang penyediaan dan
penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti bukti pelaksanaan

secara tepat waktu sesuai kebijakan Klinik monitoring dan
setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau penggantian obat
rusak emergensi
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Kelengkapan berkas
standar nasional, undang-undang dan perijinan yang diminta
peraturan yang berlaku. oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara Bukti evaluasi thd

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi Kebijakan pelayanan pelayanan
kebutuhan pasien. radiodiagnostik (yang radiodiagnostik,
didalamnya memuat termasuk di dalamnya:
juga tentang jenis-jenis monitoring compliance
pelayanan yang rate prosedur pelayanan
disediakan). SOP radiodiagnostik
pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan
mengatur risiko keamanan dan antisipasi Kerangka program pengamanan
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar acuan/panduan program radiasi
unit kerja dan SOP pengamanan
radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari Cek apakah program Bukti pelaksanaan
program keselamatan di Klinik, dan wajib keamanan dan program
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali keselamatan pelayanan
setahun atau bila ada kejadian radiodiagnotik masuk
dalam program mutu dan
keselamatan pasien di
Klinik
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait, Kebijakan pelayanan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan peraturan
perundangan yang
berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
SK dan SOP penangan
dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi Bukti pelaksanaan
diimbangi dengan prosedur atau peralatan SOP manajemen risiko FMEA dan penyusunan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti pelayanan register risiko pelayanan
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) radiodiagnostik, SOP radiodiagnostik
penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik bukti pelaksanaan
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik Kerangka acuan program orientasi
program orientasi
keselamatan
pelayanan
radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik bukti pelaksanaan
mendapat pendidikan untuk prosedur baru pendidikan/pelatihan jika
dan bahan berbahaya ada prosedur baru atau
bahan berbahaya baru
yang digunakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik SK penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan Bukti pelaksanaan
pemeriksaan radiodiagnostik pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman Bukti interpertasi oleh
yang memadai menginterpretasi hasil petugas yang kompeten
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, Bukti verifikasi dan
memverifikasi dan membuat laporan hasil laporan oleh petugas
pemeriksaan yang kompeten
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Bukti pemenuhan
untuk memenuhi kebutuhan pasien kebutuhan staf (cek
dengan pola ketenagaan)
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil hasil monitoring, dan
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak tindak lanjut monitoring
lanjuti thd ketepatan waktu
pelaporan hasil
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan sda: lihat hasil

dalam kerangka waktu untuk memenuhi monitoring apakah
kebutuhan pasien memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Rencana program bukti pelaksanaan
radiologi dan dilaksanakan pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing
peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah bukti kalibrasi dan
peralatan termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah bukti monitoring dan
lanjut termasuk monitoring tindak lanjut thd program
dan tindak lanjut pemeliharaan
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk dokumentasi pelaksanaan

semua testing, perawatan dan kalibrasi testing, perawatan, dan
peralatan kalibrasi
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia Hasil evaluasi terhadap
ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan perbekalan reagensia, dan
yang lain perbekalan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan cek penyimpanan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman Bukti monitoring distribusi perbekalan
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara hasil
periodik untuk akurasi dan hasilnya. monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Pemberian label pada
lengkap dan akurat semua perbekalan
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh bukti profil kepegawaian

petugas yang kompeten. petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan

mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik. monitoring pelayanan
mempertahankan kebijakan dan prosedur, Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi

melakukan pengawasan administrasi Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
ditetapkan dan dilaksanakan. adminstrasi
radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi Rencana program Bukti pelaksanaan
mempertahankan program kontrol mutu pengendalian mutu program pengendalian
ditetapkan dan dilaksanakan. pelayanan mutu, pelaporan, tindak
radiodiagnostik (yang lanjut
terintegrasi dengan
rencana program mutu
dan keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau

dan me-review pelayanan radiologi yang Hasil pemantauan dan
disediakan review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. program control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
Rencana program pelayanan
pengendalian mutu radiodiganostik
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
metode tes. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan

pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah rencana program program control mutu
perbaikan. termasuk
pendokumentasian hasil
dan langkah-langkah
perbaikan
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Cek dalam rekam medis
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten (pada waktu telaah rekam
dan sistematis medis, bagaimana
SK tentang standarisasi penggunaan kode
kode klasifikasi klasifikasi diagnosis dan
diagnosis dan terminologi yang
terminologi yang digunakan
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh kode klasifikasi
Klinik (minimal 10 besar penyakit) diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang

yang digunakan dalam pelayanan sesuai pembakuan singkatan
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses terhadap
rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas pemberian hak akses
dan tanggung jawab kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Amati siapa saja yang Tanyakan pada petugas
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan dapat mengakses rekam medis tentang
prosedur rekam medis siapa saja yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi thd
kerahasiaan isi rekam
medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam sda sda
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau pedoman
keamanan informasi pengelolaan rekam
medis bahwa ada
ketentuan bahwa hak
akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Jumlah 0

EP 1 1. Klinik mempunyai rekam medis bagi lakukan observasi Tanyakan pada petugas
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang bagaimana cara rekam medis
baku identifikasi rekam bagaimana cara/metoda
medis. Lakukan identifikasi rekam
Kebijakan pengelolaan observasi apakah medis
rekam medis yang setiap pasien
didalamnya berisi mempunyai rekam
ketentuan tentang medis
keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu Cek apakah dalam
Kebijakan pengelolaan
maupun untuk mencatat pelayanan yang
rekam medis
diberikan kepada pasien didalamnya memuat
tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. Cek apakah dalam
Kebijakan pengelolaan
rekam medis
didalamnya berisi
tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Cek pada telaah rekam
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas medis, kelengkapan
asuhan yang diberikan Cek apakah dalam diagnosis, pengobatan,
Kebijakan pengelolaan hasil pengobatan, dan
rekam medis kontinuitas asuhan
didalamnya memuat (SOAP)
tentang ketentuan
tentang isi rekam medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga
rekam medis kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Klinik dipantau Program/jadual Bukti pelaksanaan
secara rutin. pemantauan fisik pemantauan lingkungan
lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan Klinik
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual Bukti pelaksanaan

dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem pemantauan sistem
secara periodik oleh petugas yang diberi utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
tanggung jawab pemantauan
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan Adanya pelatihan Mintalah simulasi
listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran. SOP kebakaran.
penanggulangan Ketersediaan APAR
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
prosedur dan jadwal yang ditetapkan pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, Dokumen pelaksanaan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah pemantauan
dilakukan. pemeliharaan dan
perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah SK, Panduan, dan SOP
pengendalian dan
berbahaya
pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan penanganan bahan peletakan/penyimpana bagaimana penanganan
prosedur penanganan bahan berbahaya berbahaya.Bukti n bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
pemantauan terhadap ada jika terjadi paparan
pelaksanaan penanganan thd bahan berbahaya
bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan Cek pelaksanaan
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan penanganan limbah pembuangan limbah
prosedur penanganan limbah berbahaya berbahaya. Bukti berbahaya
pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program
lingkungan fisik yang aman keamanan lingkungan
fisik Klinik
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik SK penanggung jawab
yang aman pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Klinik
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan program keamanan
petugas, pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik klinik
memuat: perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan

lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut. program.Bukti
monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pengelolaan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang alat yang habis
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat digunakan, yang
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut didalamnya berisi
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang ketentuan tentang
pemilahan alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
bersih dan kotor,
peletakannya sterilisasi alat, peralatan
yang membutuhkan
penanganan khusus, dan
penempatan alat.SOP
memisahkan alat yang
bersih dan alat yang
kotor, SOP sterilisasi,
SOP penanganan alat
yang membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan,

perlu disterilkan dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan prosedur secara berkala pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak alat dilakukan
lanjut pemantauan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang Jika klinik memperoleh

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun penanganan bantuan bantuan alat, cek
petugas yang berkaitan dengan peralatan dokumentasi apakah
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi persyaratan-perayaratan
yang diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventaris
ada di Klinik peralatan klinis di Klinik
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

SK penanggung jawab
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
pengelolaan peralatan
sejenis secara teratur, dan ada buktinya dan kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan pemeliharaan

penggantian dan perbaikan alat yang rusak alat yang didalamnya
agar tidak mengganggu pelayanan berisi ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan
SOP perbaikan alat
yang rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan Bukti
di Klinik dengan persyaratan kompetensi dan persyaratan kompetensi penghitungan/analisis
kualifikasi. tenaga yang memberi kebutuhan tenaga
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana bukti pelaksanaan diklat
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/peningk untuk meningkatkan
persyaratan dan kualifikasi atan kompetensi staf kompetensi klinis
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis. Instrumen evaluasi kinerja tenaga
secara berkala penilaian kinerja tenaga klinis
klinis
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi Bukti analisis, bukti
tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Lakukan wawancara,
pelayanan klinis berperan aktif dalam bagaimana peran
meningkatkan mutu pelayanan klinis petugas dalam
Bukti-bukti keterlibatan peningkatan mutu
tenaga klinis dalam layanan klinis
kegiatan mutu Klinik dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga informasi tentang
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis peluang pendidikan dan
pelatihan
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Klinik bagi Bukti-bukti dukungan
tenaga kesehatan untuk memanfaatkan manajemen untuk
peluang tersebut pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/workshop
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
bukti pelaksanaan
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang Bukti-bukti dokumen
dilakukan oleh tenaga kesehatan. pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan pemberi pelayanan
wewenang yang didokumentasikan dengan klinis dan kewenangan
jelas klinis
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang pemberian

memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan khusus jika
kewenangan dalam pelayanan klinis, tidak tersedia tenaga
ditetapkan petugas kesehatan dengan kesehatan yang
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan memenuhai persyaratan.
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam Bukti pelaksanaan
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang kredensial apakah juga pengetahuan dan
terkait dengan kewenangan khusus yang mengatur pemberian keterampilan bagi
diberikan kewenangan khusus petugas yang diberi
untuk tenaga kesehatan kewenangan khusus
yang diberi kewenangan
khusus karena tidak
tersedia tenaga
kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan lanjut terhadap
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pelaksanaan uraian tugas
dan wewenagn setiap
tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan
klinis)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
REKOMENDASI
BAB.IV.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi REKOMENDASI
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Kebijakan kepala Bukti pertemuan Bagaimana peran
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan Klinik yang dengan agendanya. saudara sebagai
klinis dan upaya peningkatan keselamatan mewajibkan semua Bukti kegiatan tenaga klinis dalam
pasien. praktisi klinis perbaikan mutu di peningkatan mutu
berperan aktif dalam tiap-tiap unit
upaya peningkatan pelayanan klinis
mutu mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat pada
pokok pikiran)
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

SK penetapan
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Hasil pengumpulan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara data, bukti analisis,
berkala. dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Klinik bersama tenaga klinis Bukti kegiatan

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap analisis dan tindak
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Bukti identifikasi,
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi dokumentasi dan
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian pelaporan kasus
Nyaris Cedera (KNC). KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan penanganan KTD,
risiko dalam pelayanan klinis. KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan Bukti analisis, dan
analisis dan tindak lanjut. tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti. Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Bukti analisis dan
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis upaya meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Bukti analisis dan

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya Tindak lanjut
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, terhadap insiden
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Pedoman Pelaksanaan evaluasi
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan mandiri dan rekan dalam pelayanan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan (self evaluation, peer klinis, bukti
yang berkelanjutan. review) terhadap pelaksanaan evaluasi,
perilaku petugas dan tindak lanjut
klinis
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Kebijakan yang Penerapan tata nilai Tata nilai dalam Penerapan tata nilai
diterapkan dalam pelayanan klinis menetapkan tata nilai dalam proses pelayanan klinis, dan dalam pelayanan
budaya mutu dan pelayanan klinis bagaimana klinis
keselamatan pasien penerapannya
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Bukti keterlibatan
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan praktisi klinis dalam
dalam penyusunan indikator untuk menilai menyusun indicator
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan perilaku petugas
ide-ide perbaikan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Rencana program
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis peningkatan mutu
dan upaya keselamatan pasien. dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian
ketersediaan sumber
daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program peningkatan Bukti pertemuan

layanan klinis dan keselamatan pasien yang mutu klinis dan penyusunan program
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. keselamatan pasien, peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
EP 3 klinis
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Bukti Pelaksanaan,
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Kebijakan penetapan Bukti penghitungan Bagaimana proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki area prirotias dengan dengan kriteria 3 H + penetapan area
dengan kriteria yang ditetapkan mempertimbangkan 1 P untuk prioritas
3H+1P menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Dokumentasi
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu penggalangan
dan keselamatan secara berkesinambungan komitmen,
ditingkatkan dalam organisasi Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Bukti Sosialisasi dan Pemahaman

memahami pentingnya peningkatan mutu dan pelatihan pentingnya
keselamatan dalam layanan klinis peningkatan mutu peningkatan mutu
klinis dan dan keselamatan
keselamatan pasien pasien dalam
pelayanan klinis
EP 4 4. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis Keputusan Kepala Bukti keterlibatan
menetapkan pelayanan prioritas yang akan Klinik tentang area praktisi klinis dalam
diperbaiki prirotias proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis
EP 5 5. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis Rencana program Bukti keterlibatan
menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu praktisi klinis dalam
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang klinis pada area proses penyusunan
jelas prioritas program peningkatan
mutu pada area
priroitas, termasuk di
dalamnya bukti
implementasi FMEA
pada area prioritas
EP 6 6. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis Bukti pelaksanaan

melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan kegiatan perbaikan
klinis sesuai dengan rencana mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi
kegiatan perbaikan pelayanan klinis terhadap pelaksanaan
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien, dan evaluasi
terhadap pelaksanaan
PDCA di tiap unit
pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan Pertemuan-
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan SOP klinis (medis, pertemuan
keperawatan, penyusunan sop
proses pelayanan
kebidanan, farmasi, klinis
gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Referensi yang
dalam penyusunan standar digunakan untuk
menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang
standar/prosedur layanan klinis prosedur penyusunan
layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Proses penyusunan

sesuai dengan prosedur Bukti proses SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang indikator Bukti pertemuan
layanan klinis yang telah disepakati bersama mutu layanan klinis penyusunan indiaktor
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

SK tentang sasaran-
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
sasaran keselamatan
Pikiran. pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan mutu layanan klinis
penunjang diagnosis, penggunaan obat yang mencakup
antibiotika, dan pengendalian infeksi aspek penilaian
nosokomial pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Bukti pengukuran

indikator keselamatan pasien sebagaimana sasaran keselamatan
tertulis dalam Pokok Pikiran pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
SK Penetapan target
yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Bukti pertemuan Pertimbangan dalam
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis penyusunan indikator menetapkan target
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana dan dasar penetapan untuk tiap indikator
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang target pada
dimiliki pertemuan tersebut
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Bukti pertemuan

tenaga profesi kesehatan yang terkait penyusunan indikator
melibatkan praktisi
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti pengumpulan simulasi identifikasi
pasien dikumpulkan secara periodik data mutu layanan pasien, simulasi cuci
klinis dan tangan, simulasi
keselamatan pasien asesmen jatuh,
simulasi pemasangan
secara periodik gelang, dsb
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien didokumentasikan Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana Bukti analisis,
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan penyusunan strategi
klinis dan keselamatan pasien dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Penetapan
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis penanggung jawab
dan keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Bukti-bukti

SK pembentukan tim pelaksanaan kegiatan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi peningkatan mutu
dengan baik tim mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Uraian tugas,
program kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan
jawab tim tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu program tim Bukti-bukti simulasi identifikasi
layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu pelaksanaan program pasien, simulasi cuci
layanan klinis dan peningkatan mutu tangan, simulasi
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang asesmen jatuh,
keselamatan pasien, klinis dan
disusun bukti pelaksanaan simulasi pemasangan
keselamatan pasien gelang, dsb
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan
keselamatan dikumpulkan secara teratur data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Bukti analisis

untuk menetapkan masalah mutu layanan terhadap masalah
klinis dan masalah keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Bukti analisis
penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Rencana program
mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Pertimbangan-
keselamatan pasien disusun dengan perteimbangan dalam
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan menyusun program
ketersediaan sumber daya mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Kejelasan

melaksanakan kegiatan perbaikan yang penanggung jawab
direncanakan untuk tiap kegiatan
program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan kegiatan
perbaikan (auditor
internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan Tindak lanjut hasil

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan audit internal
keselamatan pasien terhadap pelayanan
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelaksanaan kegiatan
layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian bukti pelaksanaan

dengan menggunakan indikator-indikator mutu evaluasi penilaian
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk kinerja pelayanan
menilai adanya perbaikan klinis dan
keselamatan pasien
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk bukti tindak lanjut

perubahan standar/prosedur pelayanan. terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaikan
SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap bukti dokumentasi

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan pelaksanaan kegiatan
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil pendisribusian
peningkatan mutu layanan klinis dan informasi hasil-hasil
keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Bukti pelaksanaan

layanan klinis dan keselamatan pasien sosialiasiasi
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Bukti pelaporan hasil
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke peningkatan mutu
Pimpinan Klinik kepada Pimpinan
Klinik
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 0 1220 0.00%
4 0 1510 0.00%
5 0 1720 0.00%
6 0 580 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 5030
CAPAIAN Klinik 0.00%
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
1
2

RDOWS Klinik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RDOWS Klinik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kab./Kota Bab I.

Kepemimpinan dan Manajemen Klinik

EP 2 2. Pendirian klinik Bukti pertimbangan tata

Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Bangunan Klinik memenuhi Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior

Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Pengaturan ruang Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior

Kriteria.1.1.4. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Dilakukan monitoring

Kriteria.1.1.5. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan cek kondisi peralatan

Kriteria.1.2.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kebijakan tentang Kebijakan tentang

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas Uraian tugas

Kriteria.1.2.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 5 5. Persyaratan perijinan untuk Kelengkapan surat izin

Kriteria.1.3.1. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Pimpinan Klinik, Pemangku Bukti pelaksanaan wawancara pada

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap

Kriteria 1.3.3. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Hasil kajian ditindak lanjuti Bukti tindak lanjut

Kriteria 1.3.4. Elemen Penilaian SKOR

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi Bukti pelaksanaan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil Bukti evaluasi dan

Kriteria 1.3.5. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Bukti sertifikat dukungan Pimpinan

Kriteria 1.3.6. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau SOP tentang peninjauan pernahkan dilakukan

Kriteria 1.3.7. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Ada struktur organisasi yang SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

Kriteria 1.3.8. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Rencana operasional disusun Rencana operasional Bagaimana hasil

Kriteria 1.3.9. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap

Kriteria 1.3.10. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.11. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.12. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.13. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan SK Kepala klinik Bukti pelaksanaan

EP 3 3. Ada mekanisme untuk SK Pimpinan klinik bukti pelaksanaan bagaimana mekanisme

EP 4 4. Ada mekanisme untuk Kebijakan untuk Bukti perubahan

Kriteria 1.3.14. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan Bukti tindak lanjut

Kriteria 1.3.15. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung-jawab SK dan uraian tugas

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan

Kriteria 1.3.16. Elemen Penilaian SKOR

EP 4 4. Laporan dan Pertanggung Dokumen laporan dan

Kriteria 1.3.17. Elemen Penilaian SKOR

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan yang

Kriteria 1.4.2. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.5.1. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.5.2. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.6.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur Bagan alur

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti Papan alur pasien, pemahaman pasien

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan Hasil evaluasi wawancara pada

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai Logbook (catatan) Pengamatan

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama