Bab I.

Kepemimpinan dan Manajemen Klinik

Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1. 1. Dilakukan analisis Bukti analisis
terhadap pendirian klinik kebutuhan
yang mempertimbangkan pendirian Klinik
tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian klinik Bukti
mempertimbangkan tata pertimbangan tata
ruang daera ruang daerah
dalam pendirian
Klinik
EP 3 3. Pendirian Klinik
mempertimbangkan rasio Bukti
jumlah penduduk dan pertimbangan rasio
jumlah penduduk
ketersediaan pelayanan
dan ketersediaan
kesehatan
pelayanan
EP 4 4. Klinik memiliki perijinan Bukti izin
yang berlaku operasional klinik,
ijin mendirikan
bangunan, ijin
prinsip, dsb

Jumlah 0

Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Klinik diselenggarakan di pengamatan
atas bangunan yang surveior terhadap
permanen. bangunan klinik

EP 2 2. Klinik tidak bergabung Pengamatan

dengan tempat tinggal atau surveior thd
unit kerja yang lain. Bangunan fisik
klinik apakah
tidak bergabung
dengan tempat
tinggal atau unit
kerja yang lain

EP 3 3. Bangunan Klinik Hasil evaluasi thd Pengamatan

memenuhi persyaratan bangunan fisik surveior terhadap
lingkungan yang sehat. klinik dan tindak pemenuhan
lanjutnya (jika ada) bangunan klinik
thd persyaratan
lingkungan sehat
 Jumlah 0

Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1.Ketersediaan ruangan Hasil evaluasi Pengamatan
memenuhi persyaratan pemenuhan surveior thd
minimal dan kebutuhan persyaratan ketersediaan
minimal ruangan
pelayanan
ketersediaan
ruangan (jika ada)

EP 2 2. Tata ruang Pengamatan

memperhatikan akses, surveior thd
keamanan, dan kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan
kenyamanan
ruangan

EP 3 3. Pengaturan ruang Hasil identifikasi Pengamatan

mengakomodasi orang dengan surveior thd
kepentingan penyandang kebutuhan khusus pengaturan ruang
dan tindak lanjut apakah
cacat, anak-anak, dan
dalam pengaturan mengakomodasi
orang usia lanjut ruang orang dengan
kebutuhan
khusus
Jumlah 0

Kriteria.1.1.4. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Tersedia prasarana Bukti evaluasi dan Observasi surveior
klinik sesuai kebutuhan tindaklanjut thd ketersediaan
terhadap kondisi prasarana
prasarana klinik
apakah sesuai
dengan kebutuhan
pelayanan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan Rencana dan Bukti pelaksanaan pemeriksaan

yang terjadual terhadap Jadwal pemeliharaan prasarana klinik
prasarana klinik pemeliharaan (sistem utilitas):
listrik, air, gas
medis, dsb

EP 3 3. Dilakukan monitoring
terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan
prasarana klinik monitoring, hasil
monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring Bukti
terhadap fungsi prasana monitoring fungsi
klinik yang ada prasarana

EP 5 5. Dilakukan tindak
lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut
monitoring monitoring
Jumlah 0
Kriteria.1.1.5. Elemen Penilaian SKOR
EP 1. 1. Tersedia peralatan medis Daftar inventaris Ketersediaan
dan non medis sesuai jenis peralatan medis peralatan medis
pelayanan yang disediakan dan non medis dan non medis
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan Jadwal dan Bukti pelaksanaan Sampling simulasi

yang terjadual terhadap Pelaksanaan pemeliharaan pemeliharaan peralatan
peralatan medis dan non pemeliharaan peralatan medis misal dental unit,
dan non medis peralatan lab, dsb
medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring Bukti pelaksanaan cek kondisi

terhadap pemeliharaan monitoring, hasil peralatan medis
peralatan medis dan non monitoring, dan klinik, sebagai
tindak lanjut bukti bahwa
medis
pemeliharaan
dilakukan dengan
baik
EP 4 4. Dilakukan monitoring
terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis. Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi,
hasil monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring thd hasil
monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi Daftar peralatan
untuk perlatan medis dan yang perlu
non medis yang perlu dikalibrasi jadwal,
dan bukti
dikalibrasi
pelaksanaan
kalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non

medis yang memerlukan
ijin memiliki ijin yang Bukti izin
berlaku peralatan yang
memerlukan izin
Jumlah 0

Kriteria.1.2.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Penanggung jawab Klinik Profil kepegawaian Profil kepegawaian
adalah dokter atau dokter gigi Penanggung jawab Penanggung jawab
klinik yang klinik yang
menunjukkan menunjukkan
bahwa kepala bahwa kepala
klinik adalah klinik adalah
dokter atau dokter dokter atau dokter
gigi gigi
EP 2 2. Ada kejelasan Kebijakan tentang Kebijakan tentang
persyaratan penanggung Persyaratan Persyaratan
jawab Klinik kompetensi kompetensi
Penanggung jawab Penanggung jawab
klinik, yang dapat klinik, yang dapat
dituangkan dalam dituangkan dalam
bentuk SK atau bentuk SK atau
pada pola pada pola
ketenagaan ketenagaan

EP 3 3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Uraian tugas

tugas penanggung jawab Penanggung jawab Penanggung jawab
Klinik klinik klinik

EP 4 4. Terdapat bukti Dokumen profil Dokumen profil

pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai
dengan yang ditetapkan.
Jumlah
kepegawaian dan kepegawaian dan
persyaratan persyaratan
Penanggung jawab Penanggung jawab
klinik Kesesuaian klinik Kesesuaian
profil kepegawaian profil kepegawaian
Penanggung jawab Penanggung jawab
klinik dengan klinik dengan
0

Kriteria.1.2.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Dilakukan analisis Bukti analisis
kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan tenaga
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang
dibutuhkan Regulasi tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada: bisa
dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan,
atau dalam pola
ketenagaan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk Hasil evaluasi bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan pemenuhan pemenuhan
tenaga sesuai dengan yang kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga
dipersyaratkan terhadap
persyaratan,
rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan
tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas
tugas untuk setiap tenaga untuk tiap tenaga
yang bekerja pada Klinik yang ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by name)

EP 5 5. Persyaratan perijinan Kelengkapan surat

untuk tenga medis dan izin sesuai yang
keperawatan dipenuhi dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian

Jumlah 0

Kriteria.1.3.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi
yang ditetapkan oleh klinik yang
Pemilik. ditetapkan oleh
Pemilik
EP 2 2. Pimpinan menetapkan
Penanggung Jawab pada
tiap jabatan yang ada pada SK Kepala klinik
struktur. tentang penetapan
Penanggung jawab
tiap jabatan pada
struktur
EP 3 3. Ditetapkan alur Sebagai lampiran amati proses bagaimana proses
komunikasi dan koordinasi SK Kepala klinik koordinasi antar koordinasi dan
antar jabatan yang ada tentang penetapan unit kerja selama komunikasi
penanggung jawab, pelaksanaan dilaksanakan di
pada struktur.
diatur alur survei klinik
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP

Jumlah 0

Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Ada uraian tugas, Uraian jabatan
tanggung jawab dan mulai dari Kepala
kewenangan yang berkait klinik, para
Penanggung jawab,
dengan struktur organisasi
pelaksana kegiatan
Klinik sampai pada
jabatan fungsional
yang ada. Uraian
jabatan tsb berisi:
tugas, wewenang,
dan tanggung
jawab

EP 2 2. Pimpinan Klinik, Bukti pelaksanaan wawancara pada

Pemangku jabatan, dan sosialisasi uraian beberapa petugas
karyawan memahami tugas, bukti ttg pemahaman thd
pelaksanaan uraian tugas
tugas, tanggung jawab dan
penjelasan uraian
peran dalam tugas kepada
penyelenggaraan kegiatan karyawan baru
pelayanan di Klinik
EP 3 3. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi
terhadap pelaksanaan terhadap
uraian tugas. pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah 0

Kriteria 1.3.3. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan kajian Bukti pertemuan apakah pernah
terhadap struktur dan hasil kajian dilakukan
organisasi Klinik secara terhadap struktur pertemuan kajian
organisasi klinik thd struktur
periodik
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanisme
nya

EP 2 2. Hasil kajian ditindak Bukti tindak lanjut

lanjuti dengan kajian struktur
perubahan/penyempurnaa organisasi
n struktur
Jumlah 0

Kriteria 1.3.4. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan Persyaratan
persyaratan/standar kompetensi para
kompetensi sebagai pimpinan klinik,
Penanggung jawab
Pimpinan Klinik, Pemangku
dan Pelaksana
jabatan, dan pelaksana kegiatan yang
kegiatan pelayanan. merupakan bagian
dari uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK Kepala
klinik atau pola
ketenaggan

EP 2 2. Ada rencana Rencana

pengembangan pengelola pengembangan
dan karyawan sesuai kompetensi
dengan standar
kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan,
yang disusun berdasarkan pemetaan
kebutuhan. kompetensi

EP 4 4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file

catatan/dokumen sesuai kepegawaian untuk
dengan kompetensi, semua pegawai di
klinik yang update
pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan
pengalaman.
EP 5 5. Ada dokumen bukti Bukti pelaksanaan
kompetensi dan hasil rencana
pengembangan pengelola pengembangan
kompetensi (STTPL,
dan pelaksana pelayanan.
sertifikat pelatihan,
dsb)

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan Bukti evaluasi dan

hasil pelatihan terhadap tindak lanjut
pengelola dan pelaksana terhadap
penerapan hasil
pelayanan.
pelatihan
Jumlah 0

Kriteria 1.3.5. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada ketetapan SK Pimpinan klinik
persyaratan bagi Pimpinan tentang kewajiban
Klinik, Pemangku jabatan mengikuti program
orientasi bagi
dan pelaksana yang baru
Pimpinan klinik,
untuk mengikuti orientasi Penanggung jawab
dan pelatihan. program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.

EP 2 2. Ada kegiatan orientasi Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada

atau pelatihan bagi program orientasi, program orientasi karyawan baru ttg
karyawan baru baik pelaksanaan
program orientasi
Pimpinan Klinik, Pemangku
jabatan, maupun pelaksana
pelayanan dan tersedia
kurikulum sesuai program.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Bukti sertifikat dukungan

Pimpinan Klinik, Pemangku mengikuti seminar, Pimpinan klinik
jabatan, maupun pelaksana pendidikan, dan dalam memberikan
pelatihan kesempatan pada
kegiatan untuk mengikuti
karyawan untuk
seminar atau kesempatan peningkatan
untuk meninjau kompetensi
pelaksanaan di tempat lain.

Jumlah 0

Kriteria 1.3.6. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, wawancara pada
tujuan, dan tata nilai yang Bukti pelaksanaan karyawan ttg
menjadi acuan SK Pimpinan klinik lokakarya proses penyusunan
tentang visi, misi, pembahasan visi, visi, misi, tujuan,
penyelenggara pelayanan
tujuan dan tata misi, tujuan, dan dan tata nilai
nilai klinik tata nilai f
EP 2 SOP tentang Bukti pelaksanaan pemahaman staf
2. Ada mekanisme untuk sosialisasi visi, sosialisasi visi, terhadap tata nilai
misi, tujuan dan misi, tujuan, dan dan tujuan klinik
mengkomunikasikan tata
tata nilai klinik tata nilai, flyer,
nilai dan tujuan Klinik brosur yang berisi
kepada pelaksana visi, misi, tujuan
pelayanan, dan pengguna dan tata nilai
pelayanan
EP 3 3. Ada mekanisme untuk SOP tentang pernahkan
peninjauan Bukti pelaksanaan dilakukan tinjauan
meninjau ulang tata nilai
kembali tata nilai peninjauan ulang ulang, kapan, dan
dan tujuan , serta
dan tujuan klinik tata nilai dan bagaimana
menjamin bahwa tata nilai tujuan mekanismenya
dan tujuan relevan dengan penyelenggaraan
kebutuhan dan harapan program dan
pengguna pelayanan pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk Kebijakan, Bukti pelaksanaan bagaimana

menilai apakah kinerja panduan, dan SOP penilaian kinerja melakukan
Klinik sejalan dengan visi, tentang penilaian yang dikaitkan penilaian kinerja
kinerja (tahunan) dengan visi, misi, apakah sejalan
misi, tujuan dan tata nilai
yang menjelaskan tujuan dan tata dengan visi, misi,
klinik dilakukannya nilai Catatan:Form tujuan, dan tata
penilaian penilaian kinerja nilai klinik
kesesuaian dapat juga
pencapaian kinerja ditambahkan
klinik terhadap kolom capaian
visi, misi, tujuan, kinerja dan
tata nilai klinik kesesuaian thd
visi, thd misi, thd
tujuan, dan thd
tata nilai

Jumlah 0

Kriteria 1.3.7. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme yang bukti pelaksanaan bagaimana
jelas bahwa Pimpinan pengarahan oleh pengarahan
mengarahkan dan Kebijakan yang Pimpinan klinik dilakukan oleh
mewajibkan dan penanggung pimpinan terhadap
mendukung pemangku
dilaksanakan jawab anak buah
jabatan dan pelaksana
pengarahan,
dalam menjalankan tugas
panduan dan SOP
dan tanggung jawab pengarahan oleh
mereka. Pimpinan klinik
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam
EP 2 2. Ada mekanisme Kebijakan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
penelusuran kinerja panduan, SOP monitoring dan monitoring kinerja
pelayanan untuk mencapai monitoring kinerja evaluasi kinerja dilakukan
dan evaluasi sesuai dengan SOP
tujuan yang ditetapkan.
kinerja yang disusun

EP 3 3. Ada struktur organisasi SK ttg Struktur bukti

yang efektif. organisasi penilaian/kajian
efektivitas struktur
yang ada, dan
tindak lanjutnya
EP 4 4. Ada mekanisme Kebijakan, Bukti pencatatan
pencatatan dan pelaporan panduan, dan SOP dan pelaporan.
yang dibakukan. pencatatan dan
pelaporan.
Jumlah 0

Kriteria 1.3.8. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Rencana operasional Rencana Proses
Klinik yang disusun sesuai operasional penyusunan
dengan visi, misi, dan tahunan klinik rencana
tujuan Klinik operasional,
bagaimana
menyesuaikan
rencana
operasional
dengan visi, misi
dan tujuan yang
ditetapkan oleh
klinik
EP 2 2. Rencana operasional Rencana Bagaimana hasil
disusun berdasarkan hasil operasional penilaian kinerja
penilaian kinerja pelayanan tahunan klinik digunakan dalam
penyusunan
rencana
operasional

EP 3 3. Rencana operasional Rencana Proses

tersebut memuat rencana operasional penganggaran
kegiatan dan penganggaran tahunan klinik dalam
untuk meningkatkan yang memuat penyusunan
kinerja pelayanan. kegiatan dan rencana
rencana operasional
anggaran
Jumlah 0

Kriteria 1.3.9. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait Hasil identifikasi
dalam penyelenggaraan pihak-pihak terkait
pelayanan Klinik dalam
penyelenggaran
diidentifikasi
program dan
kegiatan klinik
EP 2 2. Peran dari masing- SK penetapan Bukti identifikasi
masing pihak ditetapkan peran masing- peran masing-
masing pihak yang masing pihak
terkait terkait
EP 3 3. Dilakukan komunikasi bagaimana
dan koordinasi dengan pelaksanaan
pihak-pihak terkait pembinaan,
Bukti pelaksanaan koordinasi dan
koordinasi, komunikasi dengan
pembinaan dan pihak terkait
komunikasi
EP 4 4. Dilakukan evaluasi
terhadap peran serta pihak Bukti evaluasi thd
terkait dalam peran pihak terkait
dalam pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan
penyelenggaraan
klinis Klinik
pelayanan
Jumlah 0

Kriteria 1.3.10. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada panduan mutu Panduan mutu
klinik klinik
EP 2 2. Ada pedoman atau Pedoman dan
panduan kerja panduan kerja
penyelenggaraanpelayanan penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur
pelaksanaan kegiatan
pelayanan sesuai SOP pelaksanaan
kebutuhan kegiatan-kegiatan
pelayanan baik
manajemen
maupun pelayanan
klinis
EP 4 4. Ada prosedur yang jelas
untuk pengendalian
dokumen dan pengendalian Kebijakan,
rekaman pelaksanaan Pedoman, dan SOP
pengendalian
kegiatan.
dokumen dan SOP
pengendalian
rekaman
EP 5 5. Ada panduan yang bukti pelaksanaan Bagaimana proses
jelas untuk menyusun Panduan penyusunan penyusunan
pedoman dan prosedur penyusunan pedoman dan SOP pedoman/panduan
pedoman, sesuai dengan dan SOP
panduan, kerangka prosedur yang
acuan, dan SOP disusun
(panduan/pedoma
n tata naskah)
Jumlah 0

Kriteria 1.3.11. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada ketetapan tentang Kebijakan
pelaksanaan komunikasi Pimpinan klinik
internal di semua tingkat tentang
komunikasi
manajemen.
internal.
EP 2 2. Ada prosedur SOP komunikasi
komunikasi internal. internal
EP 3 3. Komunikasi internal Dokumentasi
dilakukan untuk koordinasi pelaksanaan
dan membahas komunikasi
internal dan
pelaksanaan dan
bahasan yang
permasalahan dalam dibahas
pelaksanaan program
kegiatan klinik
EP 4 4. Komunikasi internal Bukti
dilaksanakan dan pendokumentasian
didokumentasikan pelaksanaan
komunikasi
internal.
EP 5 Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut
nyata terhadap rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi
internal.
komunikasi internal

Jumlah 0

Kriteria 1.3.12. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kajian dampak
kegiatan Klinik terhadap
gangguan/dampak negatif Hasil kajian
terhadap lingkungan dampak kegiatan
klinik terhadap
lingkungan dan
tindak lanjutnya
(lihat ada tidak
register risiko dan
bagaimana isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis Kebijakan
tentang pengelolaan risiko Pimpinan klinik
akibat program dan tentang penerapan
pengelolaan risiko
kegiatan Klinik.
akibat
penyelenggaraan
upaya klinik.
Panduan
manajemen risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak Hasil kajian dan apakah pernah
lanjut terhadap tindak lanjut terjadi kejadian
gangguan/dampak negatif terhadap akibat
ganggung/dampak penyelenggaraan
terhadap lingkungan,
negatif thd pelayanan yang
untuk mencegah terjadinya lingkungan dan berdampak negatif
dampak tersebut. pencegahannya, pada lingkungan
yang dituangkan atau masyarakat ?
dalam register Bagaimana analisis
risiko. Bukti dan tindak
dokumentasi jika lanjutnya
terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)

Jumlah 0

Kriteria 1.3.13. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
monitoring yang dilakukan monitoring kinerja pelaksanaan
oleh Pimpinan dan monitoring kinerja
sesuai dengan
Pemangku jabatan untuk
panduan dan SOP
menjamin bahwa pelaksana yang disusun:
akan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.

EP 2 2. Ada indikator yang SK Kepala klinik Bukti pelaksanaan

digunakan untuk tentang penetapan monitoring
monitoring dan menilai indikator prioritas menggunakan
untuk monitoring indikator yang
proses pelaksanaan dan
dan menilai kinerja ditetapkan
pencapaian hasil
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk SK Pimpinan klinik bukti pelaksanaan bagaimana
melaksanakan monitoring tentang penetapan monitoring dan mekanisme
penyelenggaraan pelayanan indikator (prioritas) tindak lanjutnya montioring kinerja
untuk monitoring baik oleh Pimpinan dilakukan di klinik
dan tindaklanjutnya baik
dan menilai klinik maupun untuk monitoring
oleh Pimpinan Pimpinan kinerja. para penanggung penyelenggaraan
maupun pemangku jabatan jawab, dengan pelayanan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk Kebijakan untuk Bukti perubahan
melakukan revisi terhadap melakukan revisi rencana
perencanaan operasional rencana operasional (jika
operasional diperlukan)
jika diperlukan
berdasarkan hasil
monitoring pencapaian
kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan.

Jumlah 0

Kriteria 1.3.14. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme untuk SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
melakukan penilaian penilaian kinerja penilaian kinerja
kinerja pelayanan yang Bukti pelaksanaan
perbaikan
dilakukan oleh Pimpinan
berdasarkan
dan pemangku jabatan evaluasi kinerja

EP 2 2. Penilaian kinerja Bukti tindak lanjut

difokuskan untuk penilaian dalam
meningkatkan kinerja bentuk perbaikan
kinerja
pelaksanaan program dan
kegiatan pelayanan
EP 3 3. Pimpinan SK tentang Bukti
menetapkan tahapan indikator-indikator pengumpulan data
pencapaian indikator untuk yang digunakan indicator kinerja
untuk penilaian
mengukur kinerja Klinik
kinerja
sesuai dengan target yang
ditetapkan
EP 4 4. Monitoring dan bukti pelaksanaan
Penilaian Kinerja dilakukan monitoring dan
oleh pimpinan dan penilaian kinerja
dan hasilnya
pemangku jabatan untuk
mengetahui kemajuan
pelaksanaan program
kegiatan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut Bukti tindak
terhadap hasil penilaian lanjutnya
kinerja Klinik
Jumlah 0

Kriteria 1.3.15. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Pimpinan Klinik
mengikutsertakan
pemangku jabatan dan Bukti pelaksanaan
pelaksana dalam pertemuan
pengelolaan anggaran perencanaan untuk
penyusunan
Klinik mulai dari
program dan
perencanaan anggaran,
anggaran. Bukti
penggunaan anggaran keterlibatan
maupun monitoring pemangku jabatan
penggunaan anggaran dan pelaksanan
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
anggaran

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian

jawab pengelola keuangan tugas dan
Klinik tanggung jawab
pengelola
keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan Panduan
mekanisme penggunaan penggunaan
anggaran dalam anggaran.
pelaksanaan program dan
kegiatan
EP 4 4. Ada kejelasan Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan pembukuan
anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk SOP audit Bukti pelaksanaan
melakukan audit penilaian penilaian kinerja audit penilaian
kinerja pengelola keuangan pengelola kinerja pengelola
keuangan. keuangan
Klinik

EP 6 6. Ada hasil
audit/penilaian kinerja Hasil audit kinerja
keuangan keuangan.
Jumlah 0

Kriteria 1.3.16. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ditetapkan Petugas SK penetapan dan
Pengelola Keuangan uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.

EP 2 2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian

tanggung jawab pengelola tugas dan
keuangan. tanggung jawab
pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan Panduan Bukti pengelolaan
sesuai dengan standar, pengelolaan keuangan. Bukti
peraturan yang berlaku dan keuangan, pemeriksaan/audit
dokumen rencana keuangan yang
rencana anggaran yang
anggaran, dilakukan oleh
disusun sesuai dengan dokumen proses Kepala klinik (yang
rencana operasional pengelolaan juga menyatakan
keuangan. kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)

EP 4 4. Laporan dan Dokumen laporan

Pertanggung jawaban dan
keuangan dilaksanakan pertanggungjawaba
n keuangan.
sesuai ketentuan yang
berlaku
EP 5 5. Dilakukan audit Bukti pelaksanaan
terhadap pengelolaan dan tindak lanjut
keuangan dan hasilnya audit keuangan
ditindak lanjuti
Jumlah 0

Kriteria 1.3.17. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi Bagaimana proses
data dan informasi yang SK Pimpinan klinik pengelolaan data
harus tersedia tentang jenis data dan informasi di
dan informasi yang klinik
perlu disediakan di
klinik
EP 2 2. Tersedia prosedur Panduan
pengumpulan, pengelolaan
penyimpanan, dan retriving data/informasi,
SOP pengelolaan
(pencarian kembali) data
data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving
(pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur
analisis data untuk
diproses menjadi informasi
SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur
pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-
pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh SOP pelaporan dan
informasi distribusi
informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan
pengelolaan data dan tindak lanjut
(kinerja)
informasi
pengelolaann data
dan informasi.
Jumlah 0

Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan mintalah beberapa
kewajiban pengguna karyawan untuk
pelayanan mensimulasikan tindakan
SK Pimpinan klinik mereka ketika
tentang hak dan melaksanakan kegiatan
kewajiban sasaran pelayanan yang
program dan memperhatikan hak
pasien pengguna pasien/pengguna
pelayanan klinik.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada Brosur, leaflet, tanyakan pada
masyarakat dan pihak- poster ttg hak dan pasien/masyarakat
pihak yang terkait tentang kewajiban sasaran tentang pemahaman
program dan mereka ttentang hak dan
hak dan kewajiban
pasien/pengguna kewajiban mereka
pengguna pelayanan jasa klinik. Bukti
pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan Kebijakan yang
prosedur pemyelenggaraan menyatakan
mencerminkan pemenuhan kewajiban
karyawan klinik
terhadap hak dan
untuk memberikan
kewajiban pengguna pelayanan dengan
pelayanan. memperhatikan
hak dan kewajiban
masyarakat/pengg
una. Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap
hak dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak akan
privasi, hak untuk
dijaga kerahasiaan

Jumlah 0

Kriteria 1.4.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada aturan yang SK Pimpinan klinik Bukti pertemuan
disepakati bersama oleh dan kesepakatan untuk menyusun
pimpinan, pemangku tentang peraturan dan menyepakati
internal yang berisi peraturan internal
jabatan, dan pelaksana
peraturan bagi
kegiatan pelayanan klinis karyawan dalam
dalam melaksanakan pelaksanaan Upaya
kegiatan pelayanan. klinik dan
kegiatan pelayanan
di klinik.

EP 2 2. Aturan tersebut sesuai Dalam notulen

dengan visi, misi, tata nilai, rapat dapat dibukti
dan tujuan Klinik. bahwa dalam
pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangka
n visi, misi, tata
nilai dan tujuan
klinik

Jumlah 0

Kriteria 1.5.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada penunjukkan SK Penetapan
secara jelas petugas Pengelola Kontrak
pengelola Kontrak Kerja
Kerja/Perjanjian Kerja
Sama
EP 2 2. Ada dokumen kontrak SK, Panduan, SOP
dan perjanjian kerja sama tentang proses Dokumen
yang jelas dan sesuai penyelenggaraan kontrak/perjanjian
kontrak/PKS kerja sama dengan
dengan peraturan yang
berlaku pihak ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen Lakukan
kontrak/perjanjian kerja pemeriksaan thd
sama ada kejelasan, dokumen kontrak
apakah memenuhi
kegiatan yang harus
apa yang diminta
dilakukan, peran dan pada EP 3
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil
yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya
kontrak/perjanjian kerja
sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja

Jumlah 0

Kriteria 1.5.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan indikator Dokumen Cek dalam
dan standar kinerja pada kontrak/PKS dokumen kontrak
pihak ketiga dalam kejelasan
melaksanakan kegiatan. Kejelasan indikator standar/indikator
dan standar kinerja kinerja pihak
pada dokumen ketiga
kontrak.
EP 2 2. Dilakukan monitoring
dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak
ketiga berdasarkan Bukti pelaksanaan
indikator dan standar monitoringdan
kinerja, evaluasi kinerja
pihak ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring hasil
dan evaluasi monitoring dan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
Jumlah 0

Kriteria 1.6.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1
SK dan uraian
tugas dan
1. Ditetapkan penanggung tanggung jawab
jawab barang inventaris pengelola barang.
EP 2 Daftar inventaris
2. Ada daftar inventaris sarana dan
sarana dan peralatan yang peralatan
digunakan di Klinik
EP 3 pemeriksaan
Program fasilitas ke
pemeliharaan dan seluruh unit
3. Ada program kerja bukti pelaksanaan pelayanan di
pemeliharaan sarana dan program klinik
peralatan pemeliharaan
EP 4 Bukti pelaksanaan pemeriksaan
4. Pelaksanaan program fasilitas ke
pemeliharaan sarana dan pemeliharaan seluruh unit
peralatan sesuai program pelayanan di
kerja klinik
EP 5 Ketersediaan pemeriksaan
5. Ada tempat tempat, dan fasilitas ke
penyimpanan/gudang pemenuhan seluruh unit
sarana dan peralatan yang persyaratan pelayanan di
memenuhi persyaratan. penyimpanan klinik
EP 6 Program kerja pemeriksaan
kebersihan fasilitas ke
6. Ada program kerja lingkungan klinik seluruh unit
kebersihan lingkungan di pelayanan di
klinik klinik
EP 7 Bukti pelaksanaan pemeriksaan proses penanganan simulasi pelaksanaan
7. Pelaksanaan kebersihan fasilitas ke tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
kebersihan lingkungan lingkungan klinik seluruh unit pada penanganan
sesuai dengan program pelayanan di tumpahan cairan tubuh
kerja. klinik atau B3
EP 8 Program kerja pemeriksaan proses simulasi pemeliharaan
pemeliharaan kendaraan, pemeliharaan kendaraan terutama
kendaraan terutama kendaraan ambulans dan puskesling,
ambulans dan cek kelengkapan
8. Ada program kerja puskesling peralatan, cek fungsi
perawatan kendaraan, baik kendaraan ambulans yang
roda empat maupun roda siap pakai
dua.
EP 9 Bukti pelaksanaan
9. Pelaksanaan pemeliharaan
pemeliharaan kendaraan kendaraan
sesuai program kerja
EP 10 Dokumen
10. Pencatatan dan pencatatan dan
pelaporan barang pelaporan barang
inventaris. inventaris.
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1220
CAPAIAN #####