Instrumen Akreditasi Klinik Dison

Bab I.
Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan umum klinik

Standar :
1.1. Kegiatan
1.1. Persyaratan pendirian dan perijinan klinik Pengelolaan
Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan dan ketenagaan
Persyaratan lokasi:
Kriteria :
1.1.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan
dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola. Lokasi pendirian klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah
Maksud dan Tujuan :

v Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai rasio
ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk.
Analisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan
dalam rencana strategik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau rencana pembangunan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Elemen Penilaian Skor
Fasilitas Kesehatan sebagai acuan
1. Dilakukan analisis terhadap Pimpinan Klinik Persiapan Dokumen hasil Dok.Tata Ruang Kota,
pendirian Fasilitas Pelayanan Pendirian analisis terhadap PERMENKES No.9 Th
Kesehatan Primer yang pendirian fasilitas 2014 Bab III Psl 5
mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah 0
penduduk dan ketersediaan 5
pelayanan kesehatan
10
2. Pendirian Fasilitas Pelayanan Pimpinan Klinik Pertimbangan Dokumen hasil PERMENKES No.9 Th
Kesehatan Primer dalam pendirian analisis terhadap 2014 Bab III Psl 5 0
mempertimbangkan tata ruang pendirian fasilitas 5
daera
10
3. Pendirian Klinik Pimpinan Klinik Pertimbangan Dokumen hasil PERMENKES No.9 Th

mempertimbangkan rasio dalam pendirian analisis terhadap 2014 Bab III Psl 5
jumlah penduduk dan pendirian fasilitas
ketersediaan pelayanan
kesehatan
0
4. Klinik memiliki perijinan Ijin operasional 5
yang berlaku klinik, IMB
10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria : 1.1.2. Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan
harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Maksud dan Tujuan :
 Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Klinik terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka
pendirian Klinik perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
 Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
1. Klinik diselenggarakan di Observasi Kondisi bangunan Sertifikat tanah Bukti kerjasama dengan
atas bangunan yang permanen. bangunan Dinas Lingkungan
Hidup, PERMENKES 0
No.9 Th 2014 Bab III Psl 5
6
10
2. Klinik tidak bergabung Observasi Apakah klinik layout ruangan klinik Bukti kerjasama dengan
dengan tempat tinggal atau unit bangunan bergabung dengan Dinas Lingkungan
kerja yang lain. tempat tinggal Hidup, PERMENKES
atau unit kerja No.9 Th 2014 Bab III Psl 0
yang tidak ada 6 5
kaitan dengan
klinis 10
3. Bangunan Klinik memenuhi Observasi Kesesuaian mapping Bukti kerjasama dengan

persyaratan lingkungan yang bangunan bangunan dengan pembuangan limbah, Dinas Lingkungan
sehat. persyaratan ijin IPL Hidup, PERMENKES 0
bangunan klinik No.9 Th 2014 Bab III Psl 5
dan lingkungan 6
sehat 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Kriteria :
1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan
ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Klinik.
 Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi doker, ruang administrasi, ruang
tindakan, ruang farmasi, kamar mandi/WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
 Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan
pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia lanjut,
demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
1.Ketersediaan ruangan Observasi Ketersediaan layout ruangan klinik PERMENKES No.9 Th
memenuhi persyaratan minimal bangunan ruangan minimal 2014 Bab III Psl 7
0
dan kebutuhan pelayanan seperti pada
5
maksud dan
tujuan
10
2. Tata ruang memperhatikan Pimpinan Klinik tata ruang klinik , Hasil evaluasi akses, PERMENKES No.9 Th
akses, keamanan, dan dan observasi kesesuaian dengan kenyamanan dan 2014 Bab III Psl 7
kenyamanan kebutuhan, dan keamanan
memenuhi 0
persyaratan 5
keamanan
10
3. Pengaturan ruang Pimpinan Klinik Kepedulian SK atau SPO yang PERMENKES No.9 Th
mengakomodasi kepentingan dan observasi terhadap orang- menunjukkan 2014 Bab III Psl 7
penyandang cacat, anak-anak, orang yang kepedulian pada 0
dan orang usia lanjut membutuhkan pasien yang 5
bantuan khusus memerlukan bantuan
khusus 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Persyaratan Prasarana Klinik
Kriteria : 1.1.4. Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus
dilengkapi dengan prasarana klinis yang dipersyaratkan
 Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelolaan limbah, pencegahan dan
penanggulangan kebakaran, ambulans untuk klinik rapat inap, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
 Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik
Telusur Dokumen
1. Tersedia prasarana klinik Observasi Ketersediaan Kartu/Dokumen/form PERMENKES No.9 Th
sesuai kebutuhan bangunan prasarana klinik invetaris barang 2014 Bab III Psl 8
sebagaiamana 0
dimaksud dalam 5
maksud dan
tujuan 10
2. Dilakukan pemeliharaan yang Petugas Penjadualan dan Form monitoring PERMENKES No.9 Th 0
terjadual terhadap prasarana pemeliharran pelaksanaan sarpras, sertifikat 2014 Bab III Psl 8 5
klinik pelatihan APAR
10
3. Dilakukan monitoring Pimpinan Klinik Pelaksanaan Form monitoring PERMENKES No.9 Th
terhadap pemeliharaan dan observasi monitoirng sarpras 2014 Bab III Psl 8
prasarana klinik
4. Dilakukan monitoring Kepala Klinik Monitoring Form monitoring PERMENKES No.9 Th
terhadap fungsi prasana klinik dan Petugas pemeliharaan sarpras 2014 Bab III Psl 8
yang ada pelaksana
pemeliharaan
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Klinik Pelaksanaan Form monitoring PERMENKES No.9 Th 0
terhadap hasil monitoring dan Petugas monitoirng sarpras 2014 Bab III Psl 8 5
pelaksana
pemeliharaan 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
Persyaratan Peralatan Klinik
Kriteria :
1.1.5.Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus
dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan  Agar
pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan
dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
 Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku
Telusur Dokumen
1. Tersedia peralatan medis dan Observasi Ketersediaan Daftar inventaris Standar peralatan
non medis sesuai jenis peralatan medis peralatan medis peralatan medis dan pelayanan klinik
dan non medis dan non medis non medis 0
pelayanan yang disediakan 5
sesuai jenis
pelayanan
10
2. Dilakukan pemeliharaan Petugas Penjadualan dan Form pemeliharaan PERMENKES No.9 Th
yang terjadual terhadap pemeliharran pelaksanaan barang (jadwal, 2014 Bab III Psl 8 0
peralatan medis dan non medis pemeliharaan checklist, tindak 5
peralatan medis lanjut)
dan non medis 10
3. Dilakukan monitoring Kepala Klinik Pelaksanaan Form pemeliharaan PERMENKES No.9 Th

terhadap pemeliharaan peralatan dan Petugas monitoring barang (jadwal, 2014 Bab III Psl 8
medis dan non medis pelaksana terhadap checklist, tindak
pemeliharaan pemeliharaan lanjut)
peralatan medis
dan non medis
4. Dilakukan monitoring Petugas Monitoring fungsi Form pemeliharaan PERMENKES No.9 Th

terhadap fungsi peralatan medis pemeliharran peralatan medis barang (jadwal, 2014 Bab III Psl 8
dan non medis. dan non medis checklist, tindak
lanjut)
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Klinik Tindak lanjut Form pemeliharaan PERMENKES No.9 Th
terhadap hasil monitoring dan Petugas hasil monitoring barang (jadwal, 2014 Bab III Psl 8
pemeliharran checklist, tindak
lanjut)
6. Dilakukan kalibrasi untuk Petugas Pelaksanaan Daftar peralatan yang PERMENKES No.9 Th
perlatan medis dan non medis pemeliharran kalibrasi peralatan perlu dikalibrasi, 2014 Bab III Psl 8 point
yang perlu dikalibrasi Rencana jadual ii
kalibrasi Bukti
pelaksanaan kalibrasi
7. Peralatan medis dan non Kepala Klinik Perijinan Bukti perijinan PERMENKES No.9 Th 0
medis yang memerlukan ijin dan Petugas peralatan 2014 Bab III Psl 8 point 5
memiliki ijin yang berlaku pemeliharran ii
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
Ketenagaan Klinik
Standar :
1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratan dalam peraturan perundangan sesuai dengan jenis pelayanan yang
disediakan.
Persyaratan Penanggung jawab Klinik

Kriteria :
1.2.1..Penanggung jawab Klinik adalah tenaga medis yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Maksud dan Tujuan :
v Agar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga yang kompeten untuk mengelola fasilitas
tersebut.
 Penanggung jawab klinik adalah seorang dokter atau dokter gigi yang dapat merangkap sebagai pelaksana kegiatan.
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab Klinik Penanggung Kesesuaian SK Sebagai
adalah dokter atau dokter gigi jawab klinik persyaratan Penanggung Jawab 0
sebagai Klinik, Ijazah, STR, 5
penanggung SIP
jawab Klinik 10
2. Ada kejelasan persyaratan Persyaratan Peraturan Perundangan 0

penanggung jawab Klinik Penanggung jawab tentang Klinik 5
Klinik, STR, SIP
10
3. Ada kejelasan uraian tugas Penanggung Pemahaman Uraian Tugas
penanggung jawab Klinik jawab klinik terhadap uraian Penanggung
tugas Jawab/Klinik, STR,
SIP
4. Terdapat bukti pemenuhan Observasi Pemenuhan SK Pemilik ttg

persyaratan penanggung jawab kesesuaian persyaratan Penunjukan sebagai
sesuai dengan yang ditetapkan. persyaratan penanggung Penanggung Jawab 0
dengan dokumen jawab/kepala Klinik, Ijazah, 5
Sertifikat Pelatihan,
STR, SIP 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kriteria :
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebtuhan dan
jenis pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :
v Agar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis
kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
 Tenaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan/atau dokter gigi yang memiliki kompetensi dan pendidikan/pelatihan yang
dipersyaratkan
Telusur Dokumen
1. Dilakukan analisis kebutuhan Kepala Klinik Analisis Bukti analisis PERMENKES No.9 Th
tenaga sesuai dengan kebutuhan kebutuhan tenga kebutuhan 2014 Bab III Psl 9-16 0
dan pelayanan yang disediakan sesuai dengan tenaga(ABK) 5
jenis pelayanan
10
2. Ditetapkan persyaratan Kepala Klinik Persyaratan Persyaratan PERMENKES No.9 Th
kompetensi untuk tiap-tiap jenis kompetensi untuk kompetensi tenaga 2014 Bab III Psl 9-16
tenaga yang dibutuhkan tiap jenis tenaga
yang dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk Kepala Klinik Upaya memenuhi Bukti-bukti upaya PERMENKES No.9 Th
pemenuhan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga pengadaan tenaga 2014 Bab III Psl 9-16
sesuai dengan yang
dipersyaratkan
4. Ada kejelasan uraian tugas Uraian Tugas setiap PERMENKES No.9 Th
untuk setiap tenaga yang tenaga yang bekerja 2014 Bab III Psl 9-16
bekerja pada Klinik di Klinik
5. Persyaratan perijinan untuk Surat Ijin Tenaga PERMENKES No.9 Th 0

tenga medis dan keperawatan Medis dan Tenaga 2014 Bab III Psl 9-16 5
dipenuhi Keperawatan
10
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
sebagian
Tata kelola Klinik
Standar :
1.3. Kegiatan Pengelolaan
Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata
nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.
Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan

Kriteria :
1.3.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab,
alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola.
Maksud dan Tujuan :

v Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, sehingga setiap
karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung
jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur Dokumen
0
1. Ada struktur organisasi SK Pemilik ttg
yang ditetapkan oleh struktur organisasi 5
Pemilik. Fasyankes
10
2. Pimpinan menetapkan SK Pimpinan Klinik
0
Penanggung Jawab pada
tiap jabatan yang ada 5
pada struktur.
10
3. Ditetapkan alur Kepala Fasyankes Alur komunikasi SPO komunikasi dan

0
komunikasi dan dan pemangku dan koordinasi koordinasi
koordinasi antar jabatan jabatan pada
5
yang ada pada struktur. struktur
≥ 80% terpenuhi
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

sebagian

Kriteria :
1.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan fasilitas
kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap
jabatan dan pelaksana kegiatan pelayanan akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan dan masing-masing
pemangku jabatan 0
kewenangan yang berkait
dengan struktur 5
organisasi fasilitas
kesehatan 10
2. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes Pemahaman Checklist pemahaman
kesehatan, Pemangku dan pemangku terhadap uraian mengenai tupoksi, bisa
jabatan, dan karyawan jabatan pada tugas via apel pagi dst.
memahami tugas, struktur
0
tanggung jawab dan
peran dalam 5
penyelenggaraan kegiatan
pelayanan di fasilitas 10
kesehatan.
3. Dilakukan evaluasi Kepala Fasyankes Evaluasi Bukti evaluasi(bisa

terhadap pelaksanaan dan pemangku pelaksanaan uraian dengan checlist/daftar 0
uraian tugas. jabatan pada tugas tilik SPO)
struktur 5
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan
perubahan
Maksud dan Tujuan :
v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan
perkembangan dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Fasilitas Kesehatan Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Fasyankes Pelaksanaan kajian Bukti kajian
terhadap struktur dan pemangku 0
organisasi fasilitas jabatan pada
kesehatan secara periodik struktur 5
10
2. Hasil kajian ditindak Kepala Fasyankes Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
0
lanjuti dengan dan pemangku kajian kajian
perubahan/penyempurnaa jabatan pada
5
n struktur struktur
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.3.4. Pengelola dan pelaksana fasilitas kesehatan memenuhi standar kompetensi yang
dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan.
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja fasilitas kesehatan hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola,
penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau
beban kerja.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan Persyaratan
persyaratan/standar kompetensi untuk
kompetensi sebagai Kepala, pemangku 0
Pimpinan Fasilitas jabatan, dan
Kesehatan, Pemangku pelaksana, ANJAB, 5
(UU NAKES No.36 th
jabatan, dan pelaksana 2014)
kegiatan pelayanan. 10
2. Ada rencana Kepala Fasyankes Proses penyusunan Pola ketenagaan, peta

pengembangan pengelola dan pemangku rencana kompetensi, rencana
jabatan pada pengembangan pengembangan 0
dan karyawan sesuai
dengan standar struktur kompetensi kompetensi
karyawan 5
kompetensi.
10
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, peta 0

yang disusun berdasarkan kompetensi
kebutuhan. 5
10
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file
catatan/dokumen sesuai kepegawaian
0
dengan kompetensi,
pendidikan, pelatihan, 5
keterampilan dan
pengalaman. 10
5. Ada dokumen bukti Kepala Fasyankes Pelaksanaan Bukti-bukti

kompetensi dan hasil dan pemangku pengembangan pelaksanaan 0
pengembangan pengelola jabatan pada kompetensi pengembangan
dan pelaksana pelayanan. struktur kompetensi 5
10
6. Ada evaluasi Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kebijakan tentang
penerapan hasil pelatihan dan pemangku evaluasi penerapan kewajiban
terhadap pengelola dan jabatan pada hasil menindaklanjuti
struktur pelatihan/pendidika pelatihan yang telah 0
pelaksana pelayanan.
n diikuti. Bukti evaluasi
penerapan hasil 5
pelatihan
10

sebagian
Kriteria :
1.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya
memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang kinerja pelayanan fasilitas kesehatan
Maksud dan Tujuan :
 Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas
kesehatan, Pemangku jabatan maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
Sasaran Materi Telusur Dokumen di sebagai acuan
1. Ada ketetapan Fasilitas
SK KepalaKesehatan
Fasyankes
persyaratan bagi tentang kewajiban
Pimpinan Fasilitas mengikuti orientasi
bagi karyawan baru 0
Kesehatan, Pemangku
jabatan dan pelaksana 5
yang baru untuk
mengikuti orientasi dan 10
pelatihan.
2. Ada kegiatan orientasi Kepala Fasyankes Pelaksanaan Kerangka acuan
atau pelatihan bagi dan pemangku kegiatan orientasi program orientasi, dan
karyawan baru baik jabatan pada bukti pelaksanaan
Pimpinan Fasilitas struktur dan kegiatan orientasi 0
kesehatan, Pemangku pelaksana
jabatan, maupun 5
pelaksana pelayanan dan
tersedia kurikulum sesuai 10
program.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Fasyankes, Peluang mengikuti SPO seminar,

Pimpinan Fasilitas pemangku jabatan, kegiatan seminar, pendidikan, pelatihan
kesehatan, Pemangku dan pelaksana pendidikan dan
jabatan, maupun pelatihan 0
pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau 5
kesempatan untuk
10
meninjau pelaksanaan di
tempat lain.
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Pengelolaan Fasilitas Kesehatan
Kriteria :
1.3.6.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam
penyelenggaraan pelayanan yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan
masyarakat.
Maksud dan Tujuan :
v Kegiatan penyelenggaraan Fasilitas Kesehatan harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh
Pimpinan agar mampu memenuhi kebutuhan pengguna pelayanan.
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan visi, Kepala Fasyankes Proses penyusunan SK Kepala Fasyankes
misi, tujuan, dan tata nilai visi, misi, tujuan, ttg visi, misi, tata 0
yang menjadi acuan tata nilai nilai, tujuan
penyelenggara pelayanan 5
10
Pelaksana Komunikasi visi, SPO komunikasi visi,

misi, tata nilai, misi, tata nilai, tujuan
2. Ada mekanisme untuk tujuan
0
mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan fasilitas
kesehatan kepada 5
pelaksana pelayanan, dan
pengguna pelayanan 10
3. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Peninjauan ulang SPO peninjauan ulang
meninjau ulang tata nilai pemangku jabatan, visi, misi, tata nilai, visi, misi, tata nilai,
dan tujuan , serta dan pelaksana tujuan tujuan
menjamin bahwa tata 0
nilai dan tujuan relevan
5
dengan kebutuhan dan
harapan pengguna 10
pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Penilaian kinerja Kebijakan dan SPO
menilai apakah kinerja pemangku jabatan, fasyankes penilaian kinerja
fasilitas kesehatan sejalan dan pelaksana, dan 0
dengan visi, misi, tujuan pelanggan
5
dan tata nilai fasilitas
kesehatan 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

sebagian
Kriteria :
1.3.7.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, dan bertanggung jawab terhadap
pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan
tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi
dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Elemen Penilaian Fasilitas Kesehatan Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana Pengarahan dan SPO pengarahan,
jelas bahwa Pimpinan dukungan pimpinan bukti pelaksanaan
mengarahkan dan pengarahan oleh atasn
mendukung pemangku 0
jabatan dan pelaksana
dalam menjalankan tugas 5
dan tanggung jawab
10
mereka.
2. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanaan SPO penilaian kinerja,

penelusuran kinerja penilaian kinerja bukti penilaian kinerja 0
pelayanan untuk
5
mencapai tujuan yang
ditetapkan. 10
3. Ada struktur Kepala fasyankes, Efektifitas struktur Struktur organisasi,
organisasi yang efektif. pemangku jabatan, yang ada dalam hasil evaluasi 0
pelaksana pelaksanaan tugas efektivitas struktur
yang ada dan tata 5
hubungan kerja
10
4. Ada mekanisme SPO pencatatan dan

0
pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen
yang dibakukan. pencatatan dan
5
pelaporan
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.3.8. Perencanaan Operasional disusun
berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana operasional yang akan memandu fasilitas kesehatan dalam
menyediakan pelayanan kesehatan dasar yang dibutuhkan oleh masyarakat/pengguna layanan.
Telusur Dokumen
1. Rencana operasional Kepala fasyankes, Proses penyusunan Rencana operasional
fasilitas kesehatan yang pemangku jabatan rencana operasional 0
disusun sesuai dengan
visi, misi, dan tujuan 5
fasilitas kesehatan
10
2. Rencana operasional Kepala fasyankes, Apakah Rencana operasional

disusun berdasarkan hasil pemangku jabatan penyusunan dan hasil penilaian
penilaian kinerja rencana operasional kinerja 0
pelayanan berdasar hasil
penilaian kinerja 5
10
3. Rencana operasional Rencana operasional

tersebut memuat rencana dan isi dari rencana
kegiatan dan operasional 0
penganggaran untuk
5
meningkatkan kinerja
pelayanan. 10
≥ 80% terpenuhi

sebagian

Kriteria :
1.3.9. Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan
koordinasi internal dan membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait untuk mencapai keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
 Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan
pelayanan klinis dan peningkatan kinerja pelayanan
 Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan
Telusur Dokumen
1. Pihak-pihak yang Kepala fasyankes Pihak-pihak di luar Daftar pihak di luar
terkait dalam fasyankes yang fasyankes yang terkait
penyelenggaraan terkait dengan dengan pelayanan 0
pelayanan fasilitas kegiatan fasyankes fasyankes dan peran
masing-masing. 5
kesehatan diidentifikasi
10
0
2. Peran dari masing- MoU dengan pihak-
masing pihak ditetapkan pihak tersebut
5
10
3. Dilakukan komunikasi SPO komunikasi
0
dan koordinasi dengan dengan pihak terkait
pihak-pihak terkait 5
10
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi peran Hasil evaluasi peran
terhadap peran serta pemangku jabatan pihak terkait pihak terkait 0
pihak terkait dalam
penyelenggaraan 5
pelayanan klinis fasilitas
kesehatan 10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.3.10. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan
kegiatan pelayanan fasilitas kesehatan disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan
Fasilitas Kesehatan dikendalikan.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja.
Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan pelayanan tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan
mutu pelayanan.
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan
prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
1. Ada panduan mutu Panduan mutu 0
fasilitas kesehatan fasyankes (Manual
Mutu) 5
10
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan 0
panduan kerja kerja per unit
penyelenggaraanpelayana pelayanan 5
n
10
3. Ada prosedur SPO pelayanan di
fasyankes 0
pelaksanaan kegiatan
pelayanan sesuai 5
kebutuhan
10
4. Ada prosedur yang SPO pengendalian
jelas untuk pengendalian dokumen 0
dokumen dan
pengendalian rekaman 5
pelaksanaan kegiatan.
10
5. Ada panduan yang Ada pedoman untuk

membuat pedoman, 0
jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur panduan, kerangka
acuan, dan SPO 5
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.3.11.Komunikasi internal antara pimpinan
fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan pelayann, dilakukan agar program dan kegiatan fasilitas kesehatan
dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan :
 Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif dan efisien, pimpinan perlu melakukan komunikasi internal
dengan pemangku jabatan, pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang
diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia.
Telusur Dokumen
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Fasyankes
pelaksanaan komunikasi ttg komunikasi 0
internal di semua tingkat internal
manajemen. 5
10
0
2. Ada prosedur SPO Komunikasi
komunikasi internal. internal 5
10
3. Komunikasi internal Kepala fasyankes, Kegiatan Dokumentasi
dilakukan untuk pemangku jabatan, komunikasi internal pelaksanaan
koordinasi dan membahas pelaksana komunikasi internal
pelaksanaan dan 0
permasalahan dalam
pelaksanaan program 5
kegiatan fasilitas
10
kesehatan
4. Komunikasi internal Dokumentasi 0

dilaksanakan dan pelaksanaan
didokumentasikan komunikasi internal 5
10
Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut thd
nyata terhadap rekomendasi hasil 0
rekomendasi hasil komunikasi internal
5
komunikasi internal
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.3.12. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna pelayanan
dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu
dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti
kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan
Telusur Dokumen
1. Ada kajian dampak SK dan SPO ttg kajian
kegiatan fasilitas dampak kegiatan
0
kesehatan terhadap pelayanan thd
gangguan/dampak negatif lingkungan
5
terhadap lingkungan
10
2. Ada ketentuan tertulis Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang penerapan

tentang pengelolaan pemangku jabatan, manajemen risiko manajemen risiko.
risiko akibat program dan pelaksana Pedoman manajemen
kegiatan fasilitas risiko. Hasil
kesehatan. pelaksanaan
manajemen risiko: 0
identifikasi risiko,
analisis risiko, 5
penanganan risiko,
pencegahan risiko 10
3. Ada evaluasi dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan bukti
tindak lanjut terhadap pemangku jabatan, lanjut hasil kajian tindak lanjut
gangguan/dampak negatif pelaksana dampak negatif
0
terhadap lingkungan, pelayanan thd
untuk mencegah lingkungan
5
terjadinya dampak
tersebut. 10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.3.13. Pimpinan dan Pemangku jabatan wajib
memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan kegiatan fasilitas kesehatan dan mengambil langkah tindak lanjut untuk
revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Maksud dan Tujuan :
v Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah, kebijakan pemilik, maupun dari
hasil monitoring dan pencapaian program kegiatan. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai
upaya pencapaian yang optimal dari kinerja fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO monitoring
monitoring yang pemangku jabatan, monitoring kegiatan fasyankes
dilakukan oleh Pimpinan pelaksana kegiatan fasyankes
dan Pemangku jabatan
untuk menjamin bahwa 0
pelaksana akan
melaksanakan kegiatan 5
sesuai dengan
perencanaan operasional. 10
2. Ada indikator yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan Daftar Indikator-

digunakan untuk pemangku jabatan, monitoring indikator untuk
monitoring dan menilai pelaksana kegiatan fasyankes monitoring 0
proses pelaksanaan dan dengan
pencapaian hasil menggunakan 5
indikator yang
pelayanan. ditetapkan 10
3. Ada mekanisme untuk SPO monitoring dan

melaksanakan monitoring tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan fasyankes.
pelayanan dan Bukti tindak lanjut
hasil monitoring 0
tindaklanjutnya baik oleh
Pimpinan Pimpinan 5
maupun pemangku
jabatan 10
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Pelaksanaan revisi SPO revisi rencana
melakukan revisi pemangku jabatan rencana operasional operasional
terhadap perencanaan
operasional jika 0
diperlukan berdasarkan
hasil monitoring 5
pencapaian kegiatan dan
bila ada perubahan 10
kebijakan.
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.3.14.Pimpinan dan Pemangku jabatan secara teratur
melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian
kinerja agar program kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme SK dan SPO tentang
untuk melakukan penilaian kinerja
penilaian kinerja 0
pelayanan yang dilakukan
oleh Pimpinan dan 5
pemangku jabatan
10
2. Penilaian kinerja Kepala fasyankes, Pelaksnaan Bukti pelaksanaan
difokuskan untuk dan pemangku penilaian kinerja penilaian kinerja dan
0
meningkatkan kinerja jabatan tindak lanjutnya
pelaksanaan program dan 5
kegiatan pelayanan
10
3. Pimpinan SK dan Daftar

menetapkan tahapan indikator-indikator
pencapaian indikator untuk penilaian kinerja 0
untuk mengukur kinerja
fasilitas kesehatan sesuai 5
dengan target yang
ditetapkan 10
4. Monitoring dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan

Penilaian Kinerja pemangku jabatan monitoring dan
dilakukan oleh pimpinan penilaian kinerja
serta tindak 0
dan pemangku jabatan
untuk mengetahui lanjutnya
5
kemajuan pelaksanaan
program kegiatan. 10
5. Ada tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut 0
terhadap hasil penilaian monitoring dan penilaian kinerja
kinerja fasilitas penilaian kinerja 5
kesehatan.
10

sebagian
Pengelolaan keuangan
Kriteria :
1.3.15.Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku
jabatanmenunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :

v Anggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan
anggaran.
Telusur Dokumen
1. Pimpinan fasilitas Kepala Fasyankes, Keterlibatan dalam SK Kepala Fasyankes
kesehatan pemangku jabatan penyusunan dan dan panduan
mengikutsertakan pengelolaan pengelolaan anggaran
pemangku jabatan dan anggaran
pelaksana dalam
pengelolaan anggaran 0
fasilitas kesehatan mulai
dari perencanaan 5
anggaran, penggunaan
anggaran maupun 10
monitoring penggunaan
anggaran
2. Ada kejelasan SK dan uraian tugas

tanggung-jawab pengelola keuangan, 0
pengelola keuangan SOP pengelolaan
fasilitas kesehatan keuangan 5
10
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan
mekanisme penggunaan anggaran, SOP 0
anggaran dalam penggunaan anggaran
pelaksanaan program dan 5
kegiatan
10
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan 0

pembukuan keuangan
5
10
5. Ada mekanisme untuk SK dan SPO audit
melakukan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan 0
penilaian kinerja
pengelola keuangan 5
fasilitas kesehatan
10
6. Ada hasil Kepala Fasyankes, Kegiatan audit Bukti penilaian

pengelola kinerja pengelola kinerja pengelola 0
audit/penilaian kinerja
keuangan keuangan keuangan keuangan
5
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.3.16. Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai
dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Fasilitas Kesehatan sebagai acuan 0
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas
Pengelola Keuangan pengelola keuangan 5
0 10
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas
tanggung jawab pengelola pengelola keuangan
keuangan. 5
10
3. Pengelolaan keuangan Pengelola Pelaksanaan Panduan pengelolaan
sesuai dengan standar, keuangan pengelolaan keuangan, dokumen
peraturan yang berlaku keuangan, rencana anggaran,
dan rencana anggaran penyusunan bukti evaluasi 0
yang disusun sesuai rencana anggaran pelaksanaan anggaran
fasyankes, evaluasi 5
dengan rencana pelaksanaan
operasional anggaran 10
4. Laporan dan Dokumen lapoaran

Pertanggung jawaban dan pertanggung 0
keuangan dilaksanakan jawaban keuangan
sesuai ketentuan yang 5
berlaku
10
5. Dilakukan audit Kepala Fasyankes, Proses audit Bukti pelaksanaan dan 0
terhadap pengelolaan pengelola keuangan dan tindak lanjut audit
keuangan dan hasilnya keuangan tindak lanjutnya keuangan 5
ditindak lanjuti
10

sebagian
Pengelolaan Data dan Informasi
Kriteria :
1.3.17. Harus tersedia data dan informasi di fasilitas
kesehatan yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan maupun untuk pelaporan ke pemilik
dan regulator (Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota).
Maksud dan Tujuan :
v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan
informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di fasilitas kesehatan dalam peningkatan pelayanan maupun
pelaporan sesuai yang dipersyaratkan oleh regulator.
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan
kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan
pencapaian kinerja program, dan data dan informasi lain yang ditetapkan oleh regulator.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Fasyankes
data dan informasi yang tentang data dan 0
harus tersedia informasi yang harus
tersedia di fasyankes 5
10
2. Tersedia prosedur Kepala Fasyankes, Pengumpulan, SPO pengumpulan,

pengumpulan, penanggung jawab penyimpanan, penyimpanan, dan 0
penyimpanan, dan data retrieving data retrieving data
retriving (pencarian 5
kembali) data
10
3. Tersedia prosedur Kepala Fasyankes, Analisis data dan SPO analisis data
penanggung jawab informasi 0
analisis data untuk
diproses menjadi data
5
informasi
10
4. Tersedia prosedur Kepala fasyankes, Analisis data dan SPO pelaporan dan
pelaporan dan distribusi pemangku jabatan, informasi distribusi informasi
informasi kepada pihak- pelaksana 0
pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh 5
informasi
10
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan

tindak lanjut terhadap tindak lanjut 0
pengelolaan data dan pengelolaan data dan
informasi informasi 5
10
sebagian
Standar :
1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan
Kriteria :
1.4.1. Hak dan kewajiban pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan kepada
masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

v Keberadaan fasilitas kesehatan dalam mengemban misi dalam menyediakan pelayanan klinis dasar harus berfokus pada
pelanggan. Pengelola dan Pelaksana perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna pelayanan dalam
penyelenggaraan pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan hak SK Kepala fasyankes 0
dan kewajiban pengguna ttg hak dan kewajiban
pelayanan pengguna pelayanan 5
10
2. Ada sosialisasi Pengguna Hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster
kepada masyarakat dan pelayanan pengguna ttg hak dan kewajiban
pelayanan sasaran program dan 0
pihak-pihak yang terkait
tentang hak dan pasien/pengguna
pelayanan 5
kewajiban pengguna
pelayanan 10
3. Ada kebijakan dan Pelaksana Sikap dan perilaku SK Kepala Fasyankes
prosedur dalam pelayanan dan SPO untuk
pemyelenggaraan memenuhi hak dan 0
mencerminkan kewajiban pengguna
pemenuhan terhadap hak pelayanan 5
dan kewajiban pengguna
10
pelayanan.
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.4.2. Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan,
Pemangku jabatan dan pelaksana dalam proses penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana
kegiatan pelayananklinis yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Ada aturan yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan aturan SK Kepala Fasyankes
disepakati bersama oleh pemangku jabatan, ttg perilaku dalam dan kesepakatan ttg
pimpinan, pemangku pelaksana pelayanana aturan perilaku dalam 0
jabatan, dan pelaksana pemberian pelayanan
kegiatan pelayanan klinis 5
dalam melaksanakan
kegiatan pelayanan. 10
2. Aturan tersebut sesuai SK Kepala Fasyankes

dengan visi, misi, tata ttg aturan perilaku
nilai, dan tujuan fasilitas dalam pemberian 0
kesehatan. pelayanan dan
kesesuaian dg visi, 5
misi, tata nilai dan
tujuan 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Kontrak pihak ketiga

Standar :
1.5. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga
memenuhi standar yang ditetapkan.
Kriteria :
1.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh
pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :
v Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang
berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjian
kerjasama dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Ada penunjukkan SK Kepala Fasyankes
secara jelas petugas ttg penyelenggaraan
pengelola Kontrak kontrak pihak ketiga. 0
Kerja/Perjanjian Kerja SPO kontrak pihak
Sama ketiga 5
10
2. Ada dokumen Dokumen Kontrak

kontrak dan perjanjian (MOU)
kerja sama yang jelas dan 0
sesuai dengan peraturan
5
yang berlaku
10
3. Dalam dokumen Dokumen Kontrak
kontrak/perjanjian kerja (MOU)
sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil
yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, 0
indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya 5
kontrak/perjanjian kerja
sama, proses kalau terjadi 10
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan
kerja
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
1.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang
telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
Maksud dan Tujuan :
v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan
dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program
kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Fasilitas Kesehatan sebagai acuan Skor
1. Ada kejelasan Indikator dan standar

indikator dan standar kinerja pada dokumen 0
kinerja pada pihak ketiga kontrak
dalam melaksanakan 5
kegiatan.
10
2. Dilakukan Kepala Fasyankes, Monitoring kinerja SK dan SPO ttg

monitoring dan evaluasi pemangku jabatan pihak ketiga monitoring dan
oleh pengelola pelayanan evaluasi kinerja pihak 0
terhadap pihak ketiga ketiga. Instrumen dan
berdasarkan indikator dan bukti monitoring 5
standar kinerja,
10
3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut 0

terhadap hasil monitoring hasil monitoring dan
dan evaluasi evaluasi kinerja pihak 5
ketiga
10
sebagian
Pemeliharaan sarana dan prasarana
Standar :
1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan fasilitas kesehatan harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria :
1.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan fasilitas kesehatan dilaksanakan dan
didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana
dan
v peralatan
Seluruh yangdan
sarana siapperalatan
pakai dan terpelihara
yang dengan
ada perlu baik.
diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah
serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan fasilitas kesehatan.
v Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan
penyelenggaraan program kegiatan fasilitas kesehatan berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak sediaan
sarana dan peralatan yang siap pakai
Telusur Dokumen
SK dan uraia tugas 0
pengelola barang
1. Ditetapkan 5
penanggung jawab
barang inventaris 10
Daftar inventaris
0
2. Ada daftar inventaris 5
sarana dan peralatan yang
digunakan di fasilitas 10
kesehatan
Pengelola barang Pelaksanaan Program pemeliharaan 0
program dan bukti pelaksanaan
3. Ada program kerja pemeliharaan pemeliharaan 5
pemeliharaan sarana dan
peralatan 10
Pengelola barang Pelaksnaan 0
4. Pelaksanaan program kerja
pemeliharaan sarana dan 5
peralatan sesuai program
kerja 10
Pengelola barang Ketersediaan SK dan SPO ttg Aturan ttg pengolaan
tempat penyimpanan barang barang dan bahan 0
penyimpanan dan termasuk bahan berbahaya dan MSDS
5. Ada tempat peralatan yang berbahaya 5
penyimpanan/gudang memenuhi syarat
sarana dan peralatan yang 10
memenuhi persyaratan.
Penanggung jawab Pelaksanaan Program kebersihan 0
kebersihan program kebersihan fasyankes
6. Ada program kerja 5
kebersihan lingkungan di
fasilitas kesehatan 10
Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
7. Pelaksanaan kebersihan program kebersihan program kebersihan
kebersihan lingkungan 5
sesuai dengan program
kerja. 10
Penanggung jawab Pelaksanaan Program kerja 0
8. Ada program kerja kendaraan program kerja pemeliharaan
pemeliharaan kendaraan 5
perawatan kendaraan,
kendaraan
baik roda empat maupun
roda dua. 10
Penanggung jawab Pelaksanaan 0
9. Pelaksanaan kendaraan program kerja
pemeliharaan 5
pemeliharaan kendaraan
sesuai program kerja 10
0
Dokumen pencataan
10. Pencatatan dan dan pelaporan barang
pelaporan barang 5
inventaris
inventaris.
10
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Standar :
2.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
2.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan
pelanggan
Maksud dan Tujuan :
v Klinik perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di klinik.
Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika klinik tidak dapat memenuhi kebutuhan
pasien, maka dapat merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak
pertama pasien kontak dengan klinik, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien,
terutama dalam hal identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran 0
pendaftaran. 5
10
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran 0
pendaftaran 5
10
3. Petugas mengetahui Petugas Pemahaman SPO pendaftaran
dan mengikuti prosedur pendaftaran prosedur, 0
pelaksanaan 5
tersebut
prosedur
10
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur 0
dan mengikuti alur yang pendaftaran 5
ditetapkan
10
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan SPO untuk menilai
mengetahui bahwa pendaftaran survei pelanggan kepuasan pelanggan, form
atau mekanisme survei pasien 0
pelanggan puas terhadap 5
proses pendaftaran lain (misalnya
kotak saran, sms,
dsb) untuk 10
mengetahui
kepuasan
6. Terdapat tindaklanjut pelanggan, hasil Hasil survei dan tindak 0
jika pelanggan tidak puas survei pelanggan lanjut survei 5
10
7. Keselamatan Petugas Pelaksanaan SPO identifikasi pasien
pelanggan terjamin di pendaftaran pendaftaran yang
tempat pendaftaran menunjukkan
0
upaya menjamin
5
keselamatan/me
ncegah
10
terjadinya
kesalahan
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria :
2.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di
tempat . pendaftaran
Maksud dan Tujuan :
v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan
jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar
belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia media Media informasi di tempat
pendaftaran 0
informasi tentang 5
pendaftaran di tempat
pendaftaran 10
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses Hasil evaluasi thd

membutuhkan informasi pendaftaran pemberian penyampaian informasi di 0
pendaftaran memperoleh informasi di tempat pendaftaran 5
informasi sesuai dengan tempat
yang dibutuhkan pendaftaran 10
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas proses SPO penyampaian

memperoleh informasi pendaftaran pemberian informasi, ketersediaan
lain tentang sarana informasi di informasi lain
pelayanan, antara lain: tempat
tarif, jenis pelayanan, pendaftaran
rujukan, ketersediaan 0
tempat tidur untuk klinik 5
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang 10
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses

tanggapan sesuai yang pendaftaran pemberian 0
dibutuhkan ketika informasi di 5
meminta informasi tempat
kepada petugas pendaftaran 10
5. Tersedia informasi Pasien, petugas proses Ketersediaan informasi ttg
tentang kerjasama dengan pendaftaran pemberian fasilitas rujukan, MOU 0
fasilitas rujukan lain informasi di dengan tempat rujukan 5
tempat
pendaftaran 10
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat

tentang bentuk kerjasama rujukan 0
dengan fasilitas rujukan 5
lain
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat
pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan klinik harus mengetahui dan
mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab klinik sesuai dengan undang-undang dan
peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab
melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan
berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani
dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di klinik, yang melibatkan petugas, klinik, pasien
dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas klinik yang
terkait dalam pelayanan pasien memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut
perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi
tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd Informasi tentang hak dan UU No 36/2009
pasien/keluarga hak-hak dan kewajiban pasien/keluarga tentang kesehatan, UU
diinformasikan selama kewajiban pasien No 44/2009 tentang
proses pendaftaran rumah sakit 0
dengan cara dan bahasa 5
yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga 10
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses

pasien/keluarga pendaftaran pendaftaran
pasien, apakah 0
diperhatikan oleh petugas 5
selama proses memerhatikan
pendaftaran hak-hak pasien
10
3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian

pasien/keluarga dan petugas penyampaian hak dan kewajiban pasien
petugas memahami hak pendaftaran informasi ttg hak kepada pasien dan
0
dan kewajiban masing- dan kewajiban petugas, bukti-bukti
5
masing pasien pelaksanaan penyampaian
informasi
10
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola ketenagaan,
dengan memperhatikan dan kesesuaian thd
persyaratan kompetensi 0
hak-hak pasien/ keluarga 5
pasien dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
10
5. Terdapat kriteria Persyaratan kompetensi

0
petugas yang bertugas di petugas pendaftaran
5
ruang pendaftaran
10
6. Petugas tersebut Pasien, petugas Proses SPO pendaftaran
bekerja dengan efisien, pendaftaran pendaftaran 0
ramah, dan responsif pasien 5
terhadap kebutuhan
pelanggan 10
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses SPO koordinasi dan

koordinasi petugas di pendaftaran dan koordinasi dan komunikasi antara
ruang pendaftaran dengan petugas terkait komunikasi, pendaftaran dengan unit-
unit lain/ unit terkait agar pelaksanaan unit penunjang terkait
komunikasi dan (misal SPO rapat antar 0
pasien/keluarga pasien 5
koordinasi antar unit kerja, SPO transfer
memperoleh pelayanan unit termasuk pasien).
transfer pasien 10
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses Bukti sosialisasi hak dan

Puskemas memenuhi hak pendaftaran pendaftaran yang kewajiban pasien baik
dan kewajiban memerhatikan kepada pasien (misal
hak dan brosur, leaflet, poster) 0
pasien/keluarga, dan 5
petugas dalam proses kewajiban maupun karyawan (misal
pasien/keluarga melalui rapat)
pemberian pelayanan di 10
klinik
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian
sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di klinik perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya
menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai
dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan
prosedur pelayanan klinis pasien 0
yang dipahami oleh 5
petugas
10
2. Sejak awal Pasien dan Pemberian SPO alur pelayanan

pasien/keluarga petugas informasi ttg pasien
memperoleh informasi pendaftaran alur pelayanan 0
klinis 5
dan paham terhadap
tahapan dan prosedur 10
pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan 0

pelayanan di klinik pengumuman ttg jenis dan 5
berserta jadual pelayanan jadual pelayanan
10
4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan MOU dengan sarana
dengan sarana kesehatan petugas klinis ke sarana kesehatan untuk rujukan
lain untuk menjamin kesehatan lain klinis, rujukan diganostik,
kelangsungan pelayanan dan rujukan konsultatif, 0
klinis (rujukan klinis, bukti pelaksanaan rujukan 5
rujukan diagnostik, dan
10
rujuakn konsultatif)
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan
dikurangi
Maksud dan Tujuan :
v klinik sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat
fisik, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan
penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan
menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam
memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pimpinan dan staf Kepala Proses SK Kepala Fasyankes
klinik mengidentifikasi Fasyankes, identifikasi tentang kewajiban
hambatan bahasa, petugas hambatan mengidentifikasi
budaya, kebiasaan, dan hambatan budaya, bahasa,
penghalang yang paling kebiasaan dan hambatan
lain dalam pelayanan.
sering terjadi pada
SPO untuk
masyarakat yang dilayani mengidentifikasi
hambatan (misal SPO
untuk memberikan angket
untuk mengidentifikasi 0
hambatan, SPO rapat 5
untuk mengidentifkasi
hambatan) Hasil-hasil 10
identifikasi hambatan
dalam pelayanan yang
dikeluhkan oleh pasien
dan petugas
2. Ada tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya tindak
untuk mengatasi atau pendaftaran dan prosedur untuk lanjut untuk mengatasi
membatasi hambatan pemberi mengatasi hambatan dalam 0
pada waktu pasien pelayanan hambatan pelayanan. 5
membutuhkan pelayanan 10
di klinik.
3. Tindak lanjut tersebut Petugas Pelaksanaan

telah dilaksanakan pendaftaran dan upaya untuk
pemberi mengatasi
0
pelayanan hambatan dalam
5
pelayanan
10
≥ 80% terpenuhi
Pengkajian
Standar :
2.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
2.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan
kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di klinik. Pada tahap ini, klinik membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk
mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus
ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, klinik menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh
dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan
peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang
digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur SPO pengkajian awal
pengkajian awal yang klinis
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai 0
kebutuhan dan harapan 5
pasien dan keluarga
pasien mencakup 10
pelayanan medis,
penunjang medis dan
keperawatan
2. Proses kajian Petugas pemberi Proses kajian Persyaratan kompetensi,

dilakukan oleh tenaga pelayanan awal medis dan pola ketenagaan, dan
yang kompeten untuk klinis:dokter dan kajian awal kondisi ketenagaan yang 0
melakukan kajian perawat keperawatan memberikan pelayanan 5
klinis
10
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan medis,
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan SPO asuhan keperawatan
standar profesi dan diagnosis dan
standar asuhan pemberian
asuhan,
mencocokkan 0
proses 5
penegakan
diagnosis 10
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis

yang ada menjamin tidak pengulangan 0
terjadi pengulangan yang yang tidak perlu 5
tidak perlu
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab
terhadap pelayanan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam
rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi
tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah
cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta
rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang
meragunaknOleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti,
didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari
lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SPO kajian awal yang
informasi apa saja yang pelayanan klinis, SPO, memuat informasi apa
dibutuhkan dalam rekam medis kelengkapan saja yang harus diperoleh
pengkajian dan harus catatan dalam selama proses pengkajian
dicatat dalam rekam rekam medis (tim pelayanan klinis
pasien perlu menetapkan 0
medis informasi apa saja yang 5
perlu dicantumkan dalam
rekam medis pasien) 10
2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SPO kajian awal yang

meliputi informasi yang pelayanan klinis, SPO memuat informasi apa
dibutuhkan untuk kajian rekam medis saja yang harus diperoleh 0
medis, kajian selama proses pengkajian 5
keperawatan, dan kajian
lain yang diperlukan 10
3. Dilakukan koordinasi Petugas Pelaksanaan
dengan petugas kesehatan pelayanan klinis, koordinasi dan
yang lain untuk rekam medis komunikasi ttg
menjamin perolehan dan informasi kajian
kepada 0
pemanfaatan informasi 5
petugas/unit
tersebut secara tepat terkait
waktu untuk melayani 10
pasien
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria :
2.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan
pengobatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (emergensi), diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi
sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera , pasien ini secepat mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-
pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, agar dapat ditetapkan diagnosis dan diberikan pengobatan sesuai
dengan kebutuhan.
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila klinik tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan
kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas Gawat Pasien dan Proses SPO Triase
Darurat klinik Petugas gawat pelaksanaan
melaksanakan proses darurat triase di unit
triase untuk gawat darurat 0
memprioritaskan pasien 5
dengan kebutuhan
10
emergensi.
2. Petugas tersebut Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan

dilatih menggunakan gawat darurat pelatihan petugas unit gawat 0
kriteria ini. darurat, bukti pelaksanaan 5
10
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Proses

atas dasar urgensi Petugas gawat pelaksanaan
kebutuhan. darurat triase di unit 0
gawat darurat 5
dan pemilahan
pasien berdasar 10
triase
4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi SPO rujukan pasien

diperiksa dan dibuat Petugas gawat pasien sebelum emergensi (yang memuat
stabil terlebih dahulu darurat dirujuk. Proses proses stabilisasi, dan
sesuai kemampuan klinik komunikasi ke memastikan kesiapan
fasilitas rujukan tempat rujukan untuk 0
sebelum dirujuk ke 5
yang menjadi menerima rujukan)
pelayanan yang tujuan rujukan
mempunyai kemampuan 10
lebih tinggi
≥ 80% terpenuhi
Keputusan Layanan Klinis

Standar :
2.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk
menyusun keputusan layanan klinis
Kriteria :
2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk
menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan :

v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau
jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain
sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
v Pada keadaan tertentu, jika tenaga kesehatan professional yang kompeten tidak berada di tempat, maka proses kajian dapat
didelegasikan kepada petugas kesehatan yang diberi kewenangan khusus sesuai persyaratan pelatihan yang ditetapkan oleh pimpinan
klinik.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses Persyaratan kompetensi,
tenaga kesehatan yang pelaksanaan pola ketenagaan, dan
profesional dan kompeten kajian oleh kondisi ketenagaan yang
tenaga memberikan pelayanan 0
profesional klinis 5
sesuai
persyaratan 10
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan SPO pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas kajian dan interprofesi bila
profesional untuk penanganan dibutuhkan (termasuk
pasien secara tim pelaksanaan perawatan 0
melakukan kajian jika 5
diperlukan penanganan bila diperlukan kesehatan
masyarakat/home care
secara tim 10
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses SPO pendelegasian

proses pendelegasian pelayanan pelaksanaan wewenang
wewenang secara tertulis klinis:dokter dan pelayanan klinis
kepada petugas yang perawat sesuai
diberi kewenangan, pendelegasian
wewenang 0
apabila pelayanan tidak 5
dilakukan oleh tenaga
kesehatan profesional 10
yang memenuhi
persyaratan
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan

kewenangan tersebut yang harus diikuti dan
telah mengikuti pelatihan pemenuhannya untuk
yang dipersyaratkan. tenaga profesional yang
belum memenuhi
persyaratan kompetensi, 0
bukti mengikuti 5
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan :
v Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus
memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk
melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar klinik, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan
memberikan hasil yang akurat.
v Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan Standar peralatan klinis
tempat pemeriksaan yang klinis di klinik, Daftar di klinik
memadai untuk inventaris peralatan klinis 0
melakukan pengkajian di klinik 5
awal pasien secara
paripurna 10
2. Ada jaminan kualitas Petugas pelaksanaan SPO pemeliharaan

terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi
Petugas sesuai SPO dan peralatan yang perlu 0
tempat pelayanan 5
sterilisasi jadual disterilisasi, jadual
pemeliharaan alat
10
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana

pelayanan yang pemeliharaan pemeliharaan (gedung), jadual
digunakan menjamin sarana Petugas sarana. pelaksanaan SPO 0
keamanan pasien dan sterilisasi Pelaksanaan sterilisasi peralatan yang 5
petugas. sterilisasi sesuai perlu disterilkan
dengan SPO 10
≥ 80% terpenuhi
Rencana Layanan Klinis
Standar :
2.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun
dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
2.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan
terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan :

v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan
perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang
ditetapkan. Outcome klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar
pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat kebijakan Kebijakan dan SPO
dan prosedur yang jelas penyusunan rencana
untuk menyusun rencana layanan medis. SPO
layanan medis dan penyusunan rencana
0
rencana layanan terpadu layanan terpadu jika
5
diperlukan penanganan
jika diperlukan
secara tim
penanganan secara tim. 10
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman
terkait dalam pelayanan pelayanan tentang
klinis mengetahui klinis:dokter dan kebijakan dan
kebijakan dan prosedur perawat prosedur
0
tersebut serta penyusunan
5
rencana layanan
menerapkan dalam medis, dan
penyusunan rencana layanan terpadu
10
terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

kesesuaian pelaksanaan pelayanan evaluasi layanan layanan klinis dengan
klinis:dokter dan klinis rencana terapi/rencana 0
rencana terapi dan/atau 5
rencana asuhan dengan perawat asuhan (SPO audit klinis)
kebijakan dan prosedur 10
4. Dilakukan tindak Petugas pemberi Pelaksanaan Hasil evaluasi. Bukti

lanjut jika terjadi pelayanan tindak lanjut tindak lanjut terhadap
ketidaksesuaian antara klinis:dokter dan hasil evaluasi hasil evaluasi 0
perawat 5
rencana layanan dengan
kebijakan dan prosedur 10
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap 0

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak lanjut 5
hasil tindak lanjut.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
Maksud dan Tujuan :

v Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk
bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses SK Kepala Puskesmas
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan penyusunan tentang ketetapan untuk
melibatkan pasien dalam klinis rencana layanan: melibatkan pasien dalam
menyusun rencana apakah menyusun rencana
layanan melibatkan layanan, dan SPO
pasien, melibatkan pasien dalam
menjelaskan, penyusunan rencana 0
menerima reaksi layanan 5
pasien,
memutuskan 10
bersama pasien
2. Rencana layanan Rekam medis Rencana layanan

disusun untuk setiap 0
pasien dengan kejelasan 5
tujuan yang ingin dicapai
10
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana

layanan tersebut Pasien, petugas layanan, proses
mempertimbangkan pemberi penyusunan
0
kebutuhan biologis, pelayanan rencana layanan
5
psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai 10
budaya pasien
4. Bila memungkinkan Pasien, petugas Proses SK Kepala Puskesmas
dan tersedia, pemberi layanan pemberian tentang hak pasien untuk
pasien/keluarga pasien klinis layanan memilih tenaga kesehatan 0
diperbolehkan untuk 5
memilih tenaga/ profesi
kesehatan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan
kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan :
v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan
layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan
digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam
0
diinginkan oleh tenaga medis
5
kesehatan dan
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu

tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu 0
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam 5
medis
10
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu
dengan klinis, rekam 0
mempertimbangkan medis 5
efisiensi pemanfaatan
sumber daya manusia 10
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi terpadu
klinis, rekam risiko 0
dipertimbangkan sejak 5
awal dalam menyusun medis
rencana layanan 10
5. Efek samping dan Pasien, petugas informasi SPO pemberian informasi

risiko pengobatan pemberi layanan tentang efek ttg efek samping dan
klinis, rekam samping dan risiko pengobatan 0
diinformasikan
medis risiko 5
pengobatan
10
6. Rencana layanan rekam medis Pendokumentasi Rekam medis

tersebut an rencana 0
didokumentasikan dalam layanan terpadu 5
rekam medis
10
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan SPO

disusun juga memuat pemberi layanan pasien pendidikan/penyuluhan 0
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien 5
pasien. medis
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan
persetujuan tindakan medik.
Maksud dan Tujuan :
v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan
informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang
berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika
pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas
oleh klinik dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana
mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara
lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi
kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SPO informed consent
memperoleh informasi pasien yang informasi ttg
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
0
medis/pengobatan medis/pengobata
5
tertentu yang berisiko n yang berisiko
yang akan dilakukan 10
2. Tersedia formulir Form informed consent

persetujuan tindakan 0
medis/pengobatan 5
tertentu yang berisiko
10
3. Tersedia prosedur SPO informed consent
0
untuk memperoleh 5
persetujuan tersebut
10
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti

consent rekam medis informed pelaksanaan informed 0
didokumentasikan. consent consent pada rekam medis 5
10
5. Dilakukan evaluasi SPO evaluasi informed

dan tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi, 0
pelaksanaan informed tindak lanjut 5
consent.
10
≥ 80% terpenuhi
Rencana rujukan
Standar :
2.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
2.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Maksud dan Tujuan :

v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh klinik, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan
pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SPO rujukan 0
rujukan yang jelas serta 5
jejaring fasilitas rujukan
10
2. Proses rujukan Pasien, petugas Proses rujukan SPO rujukan
dilakukan berdasarkan pemberi layanan ke sarana
kesehatan lain 0
kebutuhan pasien untuk 5
menjamin kelangsungan
layanan 10
3. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan SPO persiapan pasien

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur rujukan 0
keluarga pasien untuk persiapan paisen 5
dirujuk rujukan
10
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi SPO rujukan

dengan klinik yang layanan dengan fasilitas
menjadi tujuan rujukan kesehatan 0
untuk memastikan sasaran rujukan 5
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
Maksud dan Tujuan :
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus
disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada
pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan
rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat
memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi tentang pasien, petugas Pelaksanaan SPO rujukan
rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian
informasi ttg 0
dengan cara yang mudah 5
dipahami oleh rujukan pada
pasien/keluarga pasien pasien
10
2. Informasi tersebut pasien, petugas isi informasi SPO rujukan

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan
0
sarana tujuan rujukan,
5
dan kapan rujukan harus
dilakukan 10
3. Dilakukan kerjasama MOU dengan fasilitas

dengan fasilitas kesehatan rujukan 0
kesehatan lain untuk 5
menjamin kelangsungan
10
asuhan
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang
telah dilakukan oleh klinik pada saat mengirim pasien
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien
tersebut diberikan kepada klinik penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan
pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, Petugas Resume klinis SPO rujukan, sample
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang resume klinis pasien yang
dikirim ke fasilitas dirujuk dirujuk 0
kesehatan penerima 5
rujukan bersama pasien.
10
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis 0

kondisi pasien. kesehatan 5
10
3. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
prosedur dan tindakan- kesehatan 0
tindakan lain yang telah 5
dilakukan
10
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis 0

kebutuhan pasien akan kesehatan 5
pelayanan lebih lanjut
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
 Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat
berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus
tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama
transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring SPO rujukan
secara langsung semua pemberi pasien selama 0
pasien selalu dimonitor pelayanan proses rujukan 5
oleh staf yang kompeten.
10
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi

melakukan monitor petugas yang melakukan 0
sesuai dengan kondisi monitoring dan bukti 5
pasien. pelaksanaannya
10
≥ 80% terpenuhi
Pelaksanaan Layanan
Standar :
2.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
2.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan
persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed
choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di klinik, sesuai dengan kemampuan klinik dengan
referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal.
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme,
contoh: tatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan 0
prosedur pelayanan klinis klinis dari organisasi 5
profesi
10
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses
penerapan rencana pemberi layanan penyusunan dan
layanan mengacu pada penerapan 0
rencana layanan 5
pedoman dan prosedur
yang berlaku 10
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses

sesuai dengan pedoman pemberi layanan pelaksanaan 0
layanan 5
dan prosedur yang
berlaku 10
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses

0
sesuai dengan rencana pemberi layanan pelaksanaan
5
layanan layanan
10
5. Layanan yang Rekam medis
0
diberikan kepada pasien
5
didokumentasikan
10
6. Perubahan rencana Rekam medis

layanan dilakukan 0
berdasarkan 5
perkembangan pasien.
10
7. Perubahan tersebut Rekam medis 0

dicatat dalam rekam 5
medis
10
8. Jika diperlukan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis
tindakan medis, pemberi layanan informed
pasien/keluarga pasien consent
memperoleh informasi
sebelum memberikan
persetujuan mengenai 0
tindakan yang akan 5
dilakukan yang
10
dituangkan dalam
informed consent.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur
dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu
diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko darurat/berisiko tinggi 0
tinggi yang biasa terjadi yang biasa ditangani 5
diidentifikasi
10
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien gawat 0
pasien gawat darurat darurat 5
(emergensi)
10
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO

pemberi layanan prosedur penanganan pasien 0
prosedur penanganan 5
pasien berisiko tinggi berisiko tinggi
10
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama

dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan 0
yang lain, apabila tidak 5
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam 10
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO Panduan Kewaspadaan

pencegahan layanan kewaspadaan kewaspadaan universal Universal
(kewaspadaan universal) universal
terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin
diperoleh akibat 0
pelayanan yang diberikan 5
baik bagi petugas
maupun pasien dalam 10
penanganan pasien
berisiko tinggi.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
2.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan :
v Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas dan
penggunaan dan SPO penanganan dan
pemberian obat dan/atau penggunaan dan
0
cairan intravena pemberian obat dan/atau
5
diarahkan oleh kebijakan cairan intravena
dan prosedur yang baku 10
2. Obat dan/atau cairan Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
intravena diberikan bidan pemberian obat mendapat obat dan/atau 0
sesuai kebijakan dan dan/atau cairan cairan intravena 5
prosedur intravena
10
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria :
2.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan :
 Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan
analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai
upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei
kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi
pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan Indikator Daftar indikator klinis
untuk memantau dan yang digunakan untuk 0
menilai pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 5
layanan klinis. layanan klinis
10
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan

penilaian terhadap layanan pemantauan dan
layanan klinis dilakukan penilaian dengan
menggunakan 0
secara kuantitatif maupun 5
kualitatif indikator yang
ditetapkan
10
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

dibutuhkan untuk evaluasi
mengetahui pencapaian 0
tujuan dan hasil 5
pelaksanaan layanan
klinis 10
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil
terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi 0
indikator 5
dikumpulkan
10
5. Dilakukan tindak Petugas pemberi Tindak lanjut Data tindak lanjut

lanjut terhadap hasil layanan hasil monitoring 0
analisis tersebut untuk dan evaluasi 5
perbaikan layanan klinis.
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian

Kriteria :
2.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan :
 Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien.
Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SPO identifikasi dan
untuk mengidentifikasi penanganan keluhan
keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan 0
kebutuhan dan hak pasien 5
selama pelaksanaan
asuhan 10
2. Tersedia prosedur SPO identifikasi dan

0
untuk menangani dan penanganan keluhan
5
menindaklanjuti keluhan
tersebut 10
3. Keluhan Pasien, Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan,
pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut 0
ditindak lanjuti pasein/keluarga
10
4. Dilakukan Dokumentasi hasil

dokumentasi tentang identifikasi, analisis, dan 0
keluhan dan tindak lanjut tindak lanjut keluhan 5
keluhan pasien/keluarga
pasien. 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang
tidak perlu
Maksud dan Tujuan :
 Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan layanan klinis harus
menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan klinik, dan
dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur untuk SPO untuk menghindari
menghindari pengulangan pengulangan yang tidak 0
yang tidak perlu dalam perlu 5
pelaksanaan layanan
10
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan

prosedur untuk menjamin SPO layanan klinis yang 0
kesinambungan menjamin kesinambungan 5
pelayanan layanan
10
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan

pelayanan penunjang pemberi layanan layanan yang
yang dibutuhkan menjamin
dipadukan dengan baik, kesinambungan 0
sehingga tidak terjadi 5
pengulangan yang tidak
10
perlu
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka
berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
memadai.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau
pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk
ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari
keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
pelayanan pemberi pemberian SPO tentang hak menolak
memberitahukan pasien pelayanan informasi ttg hak atau tidak melanjutkan
dan keluarganya tentang menolak dan pengobatan 0
hak mereka untuk tidak 5
melanjutkan
menolak atau tidak
pengobatan 10
melanjutkan pengobatan.
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan pemberi layanan pemberian
memberitahukan pasien informasi ttg
dan keluarganya tentang konsekuensi
konsekuensi dari keputusan untuk 0
menolak dan 5
keputusan mereka.
tidak
melanjutkan 10
pengobatan
3. Petugas pemberi Pasien, petuas Pelaksanaan
memberitahukan pasien informasi ttg
dan keluarganya tentang tanggung jawab
tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan 0
berkaitan dengan menolak atau
keputusan tersebut. 5
tidak
melanjutkan 10
pengobatan
4. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

memberitahukan pasien informasi
dan keluarganya tentang tentang 0
tersedianya alternatif tersedianya 5
alternatif
pelayanan dan pelayanan dan
pengobatan. 10
pengobatan
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan Pembedahan
Standar :
2.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
2.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di klinik dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional,
undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi lokal dan sedasi. Pelaksanaan anestesi lokal
dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
 Kebijakan dan prosedur memuat:

• Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
• Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
• Persyaratan persetujuan khusus
• Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
• Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
• Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
 Persyaratan kompetensi:
• Tehnik melakukan anestesi lokal dan sedasi
• Monitoring yang tepat
• Respons terhadap komplikasi
• Penggunaan zat-zat reversal
• Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis 0
anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat 5
sesuai kebutuhan di dilakukan di puskesmas.
klinik 10
2. Pelayanan anestesi SK tentang tenaga
lokal dan sedasi kesehatan yang
0
dilakukan oleh tenaga mempunyai kewenangan
5
kesehatan yang kompeten melakukan sedasi
10
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian SPO pemberian anestesi
lokal dan sedasi dipandu layanan anestesi lokal lokal dan sedasi di 0
dengan kebijakan dan dan sedasi puskesmas 5
prosedur yang jelas
10
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring SK dan SPO monitoring

anestesi lokal dan sedasi layanan pasien selama status fisiologi pasien 0
petugas melakukan pemberian selama pemberian anestesi 5
monitoring status anestesi lokal lokal dan sedasi
fisiologi pasien dan sedasi 10
5. Anestesi lokal, sedasi Rekam medis Pencatatan

dan tehnik anestesi lokal pemberdian
dan sedasi ditulis dalam anestesi lokal
rekam medis pasien dan sedasi dan
tehnik
pemberian 0
anestesi lokal 5
dan sedasi dalam
rekam medis 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.7.2. Pelayanan bedah di klinik direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional,
undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dokter atau dokter Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi
gigi yang akan pemberi nutrisi pemberian pada pasien rawat inap
melakukan pembedahan nutrisi secara
reguler 0
minor melakukan kajian 5
sebelum melaksanakan
pembedahan 10
2. Dokter atau dokter Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi

gigi yang akan nutrisi makanan untuk pada pasien rawat inap
melakukan pembedahan pasien rawat 0
minor merencanakan inap 5
asuhan pembedahan
berdasar hasil kajian 10
3. Dokter atau dokter Petugas gizi Penyusunan SPO pemberian nutrisi

gigi yang akan rencana asuhan pada pasien rawat inap
melakukan pembedahan gizi pasien rawat
minor menjelaskan risiko, inap
0
manfaat, komplikasi 5
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga 10
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi

tindakan harus pemberi nutrisi makanan pada pasien rawat inap:
memberi pilihan makanan 0
mendapatkan persetujuan 5
dari pasien/keluarga pada pasien. Daftar menu
pasien 10
5. Pembedahan Pasien, Edukasi pada SPO pemberian edukasi
dilakukan berdasarkan keluarga, keluarga tentang bila keluarga
petugas pemberi pembatasan diit menyediakan makanan 0
prosedur yang ditetapkan 5
nutrisi pasien
10
6. Laporan/catatan 0
operasi dituliskan dalam 5
rekam medis
10
7. Status fisiologi pasien
dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah 0
pembedahan dan 5
dituliskan dalam rekam
10
medis
≥ 80% terpenuhi
Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga
Standar :
2.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Pendidikan/Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan
pelaksanaan layanan.
Kriteria :
2.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang
mudah dipahami
Maksud dan Tujuan :
 Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga
perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu
penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien
termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka
dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah
dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ SK dan SPO
pelaksanaan layanan pemberi penyuluhan pada pendidikan/penyuluhan
mencakup aspek layanan, rekam pasien, Catatan pada pasien
pendidikan/penyuluhan medis pendidikan/peny 0
kesehatan uluhan pada 5
pasien pada
pasien/keluarga pasien rekam medis 10
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada

pendidikan/penyuluhan pemberi pendidikan/peny pasien
kesehatan mencakup layanan, rekam uluhan pada
informasi mengenai medis pasien, Catatan
penyakit, penggunaan pendidikan/peny
0
uluhan pada
obat, peralatan medik, pasien pada
5
aspek etika di klinik dan rekam medis
perilaku hidup bersih dan 10
sehat
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada

media pemberi pendidikan/peny pasien
pendidikan/penyuluhan layanan, rekam uluhan pada
kesehatan bagi pasien dan medis pasien, Catatan
keluarga dengan pendidikan/peny
uluhan pada 0
memperhatikan kondisi pasien pada 5
sasaran/penerima rekam medis
informasi (misal bagi 10
yang tidak bisa
membaca)
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian
terhadap efektivitas pemberi efektivitas
penyampaian informasi layanan, rekam pendidikan/peny
kepada pasien/keluarga medis uluhan pada
pasien agar mereka dapat pasien, Catatan 0
pendidikan/peny 5
berperan aktif dalam uluhan pada
proses layanan dan pasien pada 10
memahami konsekuensi rekam medis
layanan yang diberikan
≥ 80% terpenuhi
Makanan dan Terapi Nutrisi
Standar :
2.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
2.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan
klinisnya tersedia secara reguler.
Maksud dan Tujuan :
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan
perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien
berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan
rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang
dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi
yang sesuai untuk pasien, pemberi nutrisi pemberian pada pasien rawat inap 0
tersedia secara reguler nutrisi secara 5
reguler
10
2. Sebelum makanan Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi

diberikan pada pasien, nutrisi makanan untuk pada pasien rawat inap
makanan telah dipesan pasien rawat 0
inap 5
dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap. 10
3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan SPO pemberian nutrisi

didasarkan atas status gizi rencana asuhan pada pasien rawat inap 0
dan kebutuhan pasien gizi pasien rawat 5
inap
10
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi
pilihan makanan, maka pemberi nutrisi makanan pada pasien rawat inap:
makanan yang diberikan memberi pilihan makanan 0
konsisten dengan kondisi pada pasien. Daftar menu 5
dan kebutuhan pasien
10
5. Diberikan edukasi Pasien, Edukasi pada SPO pemberian edukasi

pada keluarga tentang keluarga, keluarga tentang bila keluarga
pembatasan diit pasien, petugas pemberi pembatasan diit menyediakan makanan 0
bila keluarga ikut nutrisi pasien 5
menyediakan makanan
bagi pasien. 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi
undang-undang, peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan
sesuai dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada
pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia
untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses SPO penyiapan makanan
dengan cara yang baku nutrisi penyiapan dan dan distribusi makanan
untuk mengurangi risiko distribusi yang aman 0
makanan 5
kontaminasi dan
pembusukan 10
2. Makanan disimpan Petugas pemberi Proses SPO penyimpanan

dengan cara yang baku nutrisi penyimpanan makanan dan bahan
0
untuk mengurangi risiko makanan dan makanan
bahan makanan 5
kontaminasi dan
pembusukan 10
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi SPO distribusi makanan

dilakukan secara tepat pemberi nutrisi makanan 0
waktu, dan/atau 5
memenuhi permintaan
khusus 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan :

 Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi
adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter,
perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pasien yang pada Pasien, petugas Pelaksanaan SPO asuhan gizi
kajian awal berada pada pemberi nutrisi, asuhan gizi pada 0
risiko nutrisi, mendapat ahli gizi pasien dengan 5
terapi gizi. risiko nutrisi
10
2. Suatu proses Pasien, dokter, Komunikasi dan SPO asuhan gizi

kerjasama dipakai untuk perawat, ahli koordinasi dalam
merencanakan, gizi, petugas pemberian
pemberi nutrisi nutrisi pada 0
memberikan dan 5
memonitor pemberian pasien dengan
risiko nutrisi
asuhan gizi 10
3. Respon pasien Dokter, perawat, Monitoring

terhadap asuhan gizi ahli gizi respon pasien 0
dimonitor terhadap terapi 5
gizi
10
4. Respon pasien Rekam medis Pencatatan

terhadap asuhan gizi respon pasien 0
dicatat dalam rekam terhadap terapi 5
medisnya gizi
10
**) kriteria ini juga berlaku untuk klinik yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
≥ 80% terpenuhi
Pemulangan dan tindak lanjut
Standar :
2.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
2.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun
pulang dipandu oleh prosedur yang standar
Maksud dan Tujuan :

• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut
maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk dari/ke klinik yang lain, perlu ada mekanisme umpan
balik ke/dari klinik tersebut. Jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, klinik menetapkan kebijakan dan prosedur
untuk memberikan alternative dalam mengatasi hal tersebut. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran
dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
• Jika klinik menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu
dilakukan tindak lanjut tehadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi
tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan pasien
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan dan tindak lanjut pasien 0
lanjut pasien pasien dan 5
tindak lanjut
10
2. Ada penanggungjawab Dokter, perawat Penanggung SK tentang penetapan
dalam pelaksanaan proses jawab penanggung jawab dalam 0
pemulangan dan/tindak pemulangan pemulangan pasien 5
lanjut tersebut pasien
10
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan

digunakan untuk pemulangan pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat pasien dan
tindak lanjut 0
pemulangan dan/tindak 5
lanjut pasien sesuai dengan
kriteria
10
4. Dilakukan tindak Dokter, perawat Pelaksanaan SPO tindak lanjut

lanjut terhadap umpan tindak lanjut terhadap umpan balik dari
balik pada pasien yang terhadap umpan sarana kesehatan rujukan
dirujuk kembali sesuai balik dari sarana yang merujuk balik, Bukti
kesehatan pelaksanaan tindak lanjut 0
dengan prosedur yang 5
rujukan yang terhadap umpan balik
berlaku dan rekomendasi merujuk balik
dari sarana kesehatan 10
rujukan yang merujuk
balik.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO alternatif penanganan

alternatif penanganan perawat prosedur pasien yang memerlukan
bagi pasien yang rujukan tetapi tidak
0
memerlukan tindak lanjut mungkin dilakukan
5
rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan 10
*) untuk klinik dengan rawat inap ≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat
pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Maksud dan Tujuan :

 Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan
agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SPO pemulangan pasien
dibutuhkan mengenai perawat informasi dan tindak lanjut pasien,
tindak lanjut layanan tentang tindak SPO rujukan
diberikan oleh petugas lanjut layanan
kepada pasien/keluarga pada saat
pemulangan atau 0
pasien pada saat 5
rujukan
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke 10
sarana kesehatan yang
lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui

bahwa informasi yang bahwa informasi
yang diberikan 0
disampaikan dipahami
dipahami 5
oleh pasien/keluarga
pasien 10
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi SPO evaluasi terhadap

periodik terhadap terhadap prosedur penyampaian
prosedur informasi, bukti evaluasi 0
prosedur pelaksanaan 5
penyampaian informasi penyampaian dan tindak lanjut
tersebut informasi
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
2.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan :

Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, klinik wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan
dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan
konsekuensinya. Untuk itu klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses SPO tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan transportasi
pasien (misalnya rujukan
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang 0
mendampingi, sarana 5
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses 10
rujukan
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SPO rujukan

dari satu sarana yang pemberi layanan informasi
dapat menyediakan tentang alternatif
pelayanan rujukan sarana tujuan
tersebut, pasien/keluarga rujukan, peluang
bagi pasien dan 0
pasien diberi informasi keluarga untuk
yang memadai dan diberi 5
memilih tujuan
kesempatan untuk rujukan
memilih sarana pelayanan 10
yang diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO rujukan, Kriteria 0
dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang 5
SPO rujukan, kriteria rujukan perlu/harus dirujuk
10
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SPO rujukan, form
rujukan dari layanan, rekam persetujuan persetujuan rujukan 0
pasien/keluarga pasien medis rujukan 5
10
Alur pendaftaran
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
20% - 79% terpenuhi


Pelayanan Laboratorium.
Standar :
3.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien,
serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku
Kriteria :
3.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk
melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :

v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya
keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan
latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan
dan untuk gawat darurat. klinik perlu menetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di klinik
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan pemeriksaan
yang dapat dilakukan laboratorium yang laboratorium 0
diklinik tersedia, SPO
pemeriksaan 5
laboratorium, brosur
pelayanan lab 10
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan ,
jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan kompetensi,
yang kompeten sesuai ketersediaan ketentuan jam buka
pelayanan, pelayanan 0
kebutuhan dan jam buka
pelayanan pelayanan
laboratorium oleh 5
petugas yang
kompeten 10
3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi

laboratorium dilakukan persyaratan analis/petugas lab 0
oleh analis/petugas yang kompetensi
terlatih dan berpengalaman 5
10
4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi

pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil petugas yang
dilakukan oleh petugas pemeriksaan lab melakukan interpertasi 0
yang terlatih dan hasil pemeriksaan lab
5
berpengalaman.
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen
pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis
dan bahan berbahaya dan beracun (B3)
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan
prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan,
pemeriksaan, penerimaan penerimaan spesiamen, 0
spesimen, pengambilan dan pengambilan dan
penyimpan spesimen penyimpanan spesimen 5
10
0
2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan lab
pemeriksaan laboratorium prosedur 5
3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pemantauan SPO pemantauan 10

secara berkala terhadap penanggung berkala pelaksanaan prosedur 0
pelaksanaan prosedur jawab/koordinator pelaksanaan pemeriksaan lab, hasil
tersebut layanan klinis prosedur pemantauan, tindak 5
lanjut pemantauan
10
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO penilaian

terhadap ketepatan waktu penanggung lanjut pemantauan ketepatan waktu 0
penyerahan hasil jawab/koordinator ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil
pemeriksaan laboratorium layanan klinis penyerahan hasil evaluasi dan tindak 5
lab lanjut hasil evaluasi
10
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar SPO pelayanan di luar
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas jam kerja jam kerja
luar jam kerja (pada klinik lab 0
dengan rawat inap atau
pada klinik yang 5
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja) 10
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pemeriksaan lab
prosedur untuk petugas lab prosedur yang berisiko tinggi
0
pemeriksaan yang berisiko
tinggi (misalnya spesimen 5
sputum, darah dan yang
lain) 10
7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan prosedur keselamatan kerja bagi 0
kerja, dan alat pelindung petugas
diri bagi petugas 5
laboratorium
10
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan alat

terhadap penggunaan alat prosedur, pelindung diri, SPO 0
pelindung diri dan pemantauan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur terhadap penggunaan alat 5
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan pelindung diri
prosedur
kerja 10
9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan bahan

pengelolaan bahan prosedur berbahaya dan beracun, 0
berbahaya dan beracun, dan SPO pengelolaan
limbah medis hasil limbah hasil 5
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan lab
10
10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan 0

pengelolaan reagen di prosedur reagen
5
laboratorium
10
11. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan
dan tindak lanjut terhadap prosedur limbah 0
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan 5
prosedur.
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratoriumHasil dilaporkan
dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis.
Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang
urgen,, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja
sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang
tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Pimpinan klinik Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, Petugas penyampaian hasil penyampaian laporan
diharapkan untuk laporan lab pemeriksaan lab hasil pemeriksaan lab, 0
hasil pemeriksaan. SK tentang waktu
penyampaian laporan 5
hasil pem lab untuk
pasien urgen (cito) 10
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan waktu

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil pem
pemeriksaan yang lab pelaporan hasil lab untuk pasien 0
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan lab urgen/gawat darurat.
untuk pasien Hasil pemantauan 5
urgen/gawat
darurat 10
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan

dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil pelaporan hasil 0
waktu guna memenuhi lab pemeriksaan lab pemeriksaan
kebutuhan pasien laboratorium 5
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :
v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan
diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi
klinik untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai
hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk
meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis
bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi
ketentuan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil
digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab yang
0
mengembangkan prosedur lab yang kritis kritis, Rekam medis
untuk pelaporan hasil yang 5
kritis dan pemeriksaan
diagnostik 10
2. Prosedur tersebut SPO pelaporan hasil

menetapkan nilai ambang pemeriksaan lab yang 0
kritis untuk setiap tes kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk 5
tiap tes
10
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pelaporan hasil
menetapkan oleh siapa dan petugas lab prosedur: aiapa dan pemeriksaan lab yang 0
kepada siapa hasil yang kepada siapa hasil kritis, Rekam medis
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis 5
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
10
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil lab 0

menetapkan apa yang yang kritis
dicatat didalam rekam 5
medis pasien
10
5. Proses dimonitor untuk Kepala fasyankes, Monitoring SPO monitoring, hasil
memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan montiroing, tindak
dimodifikasi berdasarkan jawab/koordinator prosedur lanjut monitoring, 0
hasil monitoring layanan klinis penyampaian hasil rapat-rapat mengenai
lab yang kritis monitoring pelaksanaan 5
pelayanan lab
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Maksud dan Tujuan :
v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan
ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang
diperlukan. Semua reagensia di simpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk
reagensia dan larutan yang digunakan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis 0
esensial dan bahan lain reagensia esensial dan
yang harus tersedia bahan lain yang harus 5
tersedia
10
2. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan
bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer kapan reagensia tidak
stock reagen di lab tersedia (batas buffer 0
proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia. stock untuk melakukan
order) 5
10
3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan
disimpan dan didistribusi distribusi reagensia distribusi reagensia
sesuai pedoman dari 0
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi 5
yang ada pada kemasan
10
4. Tersedia pedoman Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis untuk

tertulis yang dilaksanakan panduan evaluasi reagensi, bukti
untuk mengevaluasi semua evaluasi dan tindak 0
reagensia agar memberikan lanjut
hasil yang akurat dan 5
presisi
10
0
5. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan
larutan diberi label secara pelabelan
5
lengkap dan akurat. ≥ 80% terpenuhi
10

sebagian
Kriteria :
3.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil
laboratorium
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk
setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen
terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila
pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan
berubah
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Kepala klinik SK rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil 0
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan lab
5
pemeriksaan yang
dilaksanakan. 10
2. Rentang-nilai rujukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
ini harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab 0
catatan klinis pada waktu
5
hasil pemeriksaan
dilaporkan. 10
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
dilakukan oleh petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab 0
laboratorium luar harus luar
5
mencantumkan rentang-
nilai. 10
4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Petugas lab Pelaksanaan SPO evaluasi terhadap

0
dan direvisi berkala evaluasi terhadap rentang nilai, hasil
seperlunya. rentang nilai evaluasi dan tindak
5
lanjut
≥ 80% terpenuhi10

sebagian
Kriteria :
3.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan
laboratorium
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di klinik.
Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO 0
prosedur pengendalian pengendalian mutu pengendalian mutu
mutu pelayanan laboratorium 5
laboratorium
10
2. Dilakukan kalibrasi Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan
atau validasi instrumen/alat kalibrasi dan validasi instrumen 0
ukur tepat waktu dan oleh validasi
pihak yang kompeten 5
sesuai prosedur
10
3. Terdapat bukti Bukti-bukti

dokumentasi dilakukannya pelaksanaan kalibrasi 0
kalibrasi atau validasi, dan atau validasi
5
masih berlaku,
10
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SPO perbaikan, bukti 0

penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan perbaikan
5
tindakan perbaikan
10
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil
mutu eksternal terhadap PME
0
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten. 5
10
6. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan SPO rujukan
rujukan spesimen dan rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di klinik, dan 0
klinik memastikan bahwa
5
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan 10
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan PME, 0
dokumentasi dilakukannya dan PME Bukti pelaksanaan PMI
pemantapan mutu internal dan PME 5
dan eksternal ≥ 80% terpenuhi
10

sebagian

Kriteria :
3.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam
laboratorium. Program ini mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien
apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di
klinik
v Program keselamatan di laboratorium termasuk :
• Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
• Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
• Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh,
maupun peralatan yang baru
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan
keselamatan/keamanan program program
laboratorium yang keselamatan/keama keselamatan/keamanan
mengatur risiko nan laboratorium laboratorium, Bukti 0
keselamatan yang potensial pelaksanaan program
di laboratorium dan di area 5
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium. 10
2. Program ini adalah Kerangka acuan

bagian dari program program
keselamatan di klinik keselamatan/keamanan 0
laboratorium, dan
Panduan Program 5
Keselamatan Pasien di
fasyankes 10
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program
melaporkan kegiatan program keselamatan dan
pelaksanaan program keselamatan pelaporan insidens,
keselamatan kepada Bukti laporan
pengelola program
keselamatan di klinik 0
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila 5
terjadi insidens
keselamatan. 10
4. Terdapat kebijakan dan Kepala fasyankes Proses Penanganan SK dan SPO tentang
prosedur tertulis tentang Petugas dan pembuangan penanganan dan 0
penanganan dan laboratorium bahan berbahaya pembuangan bahan
berbahaya 5
pembuangan bahan
berbahaya 10
5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan

analisis dan tindak lanjut manajemen risiko manajemen risiko lab,
risiko keselamatan di di laboratorium bukti pelaksanaan
manajemen 0
laboratorium
risiko:identifikasi
risiko, analisis, dan 5
tindak lanjut risiko
10
6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SPO orientasi prosedur

diberikan orientasi untuk orientasi dan praktik
0
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
5
kerja program orientasi
10
7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan

mendapat pendidikan dan pendidikan untuk
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan b 0
prosedur baru dan
penggunaan bahan aru, bukti pelaksanaan
pendidikan dan 5
berbahaya yang baru,
pelatihan
maupun peralatan yang 10
baru.
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Pelayanan obat
Standar :
3.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
3. 2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :
v klinik harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan.
Keputusan ini didasarkan pada misi klinik, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. klinik mengembangkan suatu
daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang
atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja
sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang
terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam
pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut
dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian,
0
dan mengendalikan penyediaan dan penyediaan dan
penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat
5
penggunaan obat
10
0
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO penyediaan dan
prosedur penyediaan dan prosedur penggunaan obat
5
penggunaan obat
0 10
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab
bertanggungjawab dalam pelayanan obat 5
penyediaan dan
4. Ada kebijakan
penggunaan obat dan Kepala fasyankes, Bagaimana SK dan SPO tentang 10
prosedur yang menjamin penanggung jawab menjamin penyediaan obat yang 0
ketersediaan obat-obat yang farmasi, pelaksana ketersediaan obat di menjamin ketersediaan
seharusnya ada fasyankes obat 5
10
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan
obatan selama tujuh hari kebijakan obat 24 jam
dalam seminggu dan 24 jam pelayanan obat 24 0
pada klinik yang jam
memberikan pelayanan 5
gawat darurat
10
0
6. Tersedia daftar Formularium obat
formularium obat klinik 5
10
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi
tindak lanjut ketersediaan evaluasi ketersediaan obat 0
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat terhadap formularium,
hasil evaluasi dan 5
formularium
tindak lanjut
10
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian kesesuaian peresepan 0
peresepan dengan peresepan dengan dengan formularium,
formularium hasil evaluasi dan 5
formularium.
tindak lanjut
10

sebagian
Kriteria :
3.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. klinik bertanggung
jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan
lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, klinik perlu mengidentifikasi
petugas tambahan yang diijinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik,
tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka klinik perlu menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses
analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan.
v Untuk klinik rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke klinik atau yang diresepkan atau
dipesan di klinik, diketahui dan dicatat dalam status pasien. klinik harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-
obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan 0
petugas yang berhak kebijakan petugas yang berhak
memberikan resep memberi resep 5
10
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan
petugas yang menyediakan kebijakan petugas yang berhak 0
obat dengan persyaratan menyediakan obat
5
yang jelas
10
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang pelatihan

petugas yang diberi kebijakan bagi petugas yang
kewenangan dalam diberi kewenangan 0
penyediaan obat tidak dapat menyediakan obat
dipenuhi, petugas tersebut tetapi belum sesuai 5
persyaratan
mendapat pelatihan khusus.
10
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
proses peresepan, pemesanan, dan 0
pemesanan, dan pengelolaan obat
pengelolaan obat 5
10
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan SPO menjaga tidak
menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya pemberian
obat kedaluarsa, 0
pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien pelaksanaan FIFO dan
FEFO, Kartu 5
stok/kendali
10
6. Dilakukan monitoring Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat secara Dinas Kesehatan 0
teratur Kabupaten/Kota
5
10
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SPO peresepan

yang berhak menuliskan kebijakan dan SPO psikotropika dan 0
resep untuk obat-obat narkotika
tertentu (misal psikotropika 5
dan narkotika)
10
8. Ada kebijakan dan Dokter, Petugas Pelaksanaan SK dan SPO

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SPO penggunaan obat yang
obatan pasien rawat inap dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga 0
yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien 5
untuk klinik yang
menyediakan pelayanan 10
rawat inap
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO pengawasan dan Pedoman

psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SPO pengendalian penggunaan 0
obat-obatan lain yang penggunaan psikotropika dan
berbahaya diawasi dan psikotropika dan narkotika 5
dikendalikan secara ketat narkotika
10
20% - 79% terpenuhi
sebagian

Kriteria :
3.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat
kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan :

v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari
proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami
indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.
v Dalam penyimpanan obat, perlu diperhatikan peletakan obat-obat LASA (look alike sound alike) agar tidak terjadi kesalahan
dalam pengambilan dan pemberian obat.
Telusur Dokumen

Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur dan SPO penyimpanan obat
persyaratan penyimpanan 0
obat, termasuk persyaratan
5
penyimpanan obat LASA.
10
0
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO
sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat
5
10
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat
pasien disertai dengan label kepada pasien dan
obat yang jelas (mencakup pelabelan 0
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan 5
frekuensi penggunaannya)
10
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian
dengan informasi farmasi informasi penggunaan
penggunaan obat yang obat 0
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh 5
pasien/keluarga pasien
10
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian

penjelasan tentang farmasi (lakukan informasi ttg efek
kemungkinan terjadi efek juga observasi samping obat atau efek 0
samping obat atau efek dalam pemberian yang tidak diharapkan
yang tidak diharapkan informasi) 5
10
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk

petunjuk tentang farmasi (lakukan penyimpanan obat di 0
penyimpanan obat di rumah juga observasi rumah
dalam pemberian 5
informasi)
10
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO

0
prosedur penanganan obat penanganan obat
yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak
5
10
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO 0
dikelola sesuai kebijakan penanganan obat
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak 5
10

sebagian
Kriteria :
3.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap
obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan :

v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan
pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien
terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat
respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi
respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien.
Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
v klinik mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya
sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. klinik membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
0
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek
pelaporan efek samping farmasi samping obat
5
obat
0 10
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian
didokumentasikan dalam efek samping obat
5
rekam medis
10
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan, pelaporan
memantau, dan melaporkan efek samping obat, 0
bila terjadi efek samping KTD,
penggunaan obat dan KTD, 5
termasuk kesalahan
pemberian obat 10
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efeksamping obat dan
ditindaklanjuti dan kejadian efek KTD 0
didokumentasikan samping obat, KTD
dan tindaklanjut 5
10
20% - 79% terpenuhi

sebagian

Kriteria :
3.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang
ditetapkan oleh klinik
Maksud dan Tujuan :
v klinik mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi
staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang
mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program
mutu dan program keselamatan pasien di klinik. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah
kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen

Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan 0
mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan 5
pemberian obat dan KNC KNC
10
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan
obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan
tepat waktu menggunakan kesalahan KNC 0
prosedur baku pemberian obat dan
KNC sesuai waktu 5
yang ditentukan
10
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil tindak lanjut pelaporan 0
bertanggungjawab farmasi tindak lanjut
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan 5
pelaporan diidentifikasi
10
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan 0
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan
memperbaiki proses 5
pengelolaan dan pelayanan
obat. 10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :
v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap klinik
merencanakan lokasi obat emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi
bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud.
Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Jadi klinik memahami keseimbangan
antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi.
Telusur Dokumen

Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Obat emergensi Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO
tersedia pada unit-unit petugas farmasi emergensi di unit penyediaan obat-obat
dimana akan diperlukan pelayanan emergensi di unit kerja. 0
atau dapat terakses segera Daftar obat emergensi
untuk memenuhi kebutuhan di unit pelayanan 5
yang bersifat emergensi
10
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan obat
menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit 0
obat emergensi disimpan, emergensi di unit pelayanan
dijaga dan dilindungi dari pelayanan 5
kehilangan atau pencurian
10
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO monitoring

dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat emergensi di unit kerja. 0
kebijakan klinik setelah emergensi di unit Hasil monitoring dan
digunakan atau bila kerja tindak lanjut 5
kadaluwarsa atau rusak
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian

Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar :
3.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang
kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria :
3.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi
standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis klinik dapat
menyediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk
menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO tentang Peraturan
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SPO jenis dan pelaksanaan perundangan ttg 0
standar nasional, undang- pelayanan pelayanan
radiodiagnostik radiodiagnostik 5
undang dan peraturan yang
berlaku. 10
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SPO radiodiagnostik
0
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan
5
kebutuhan pasien. pelayanan)
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :
v klinik memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik
Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan
langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program
keselamatan klinik.
v Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
• Kebijakan dan prosedur tertulis
yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
• Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
• Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SPO program dan SPO 0
mengatur risiko keamanan pengamanan radiasi
dan antisipasi bahaya yang 5
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja 10
2. Program keamanan Kerangka acuan

merupakan bagian dari program dan Dokumen
program keselamatan di Program keselamatan di 0
klinik, dan wajib dilaporkan fasyankes
sekurang-kurangnya sekali 5
setahun atau bila ada
kejadian 10
3. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg Peraturan
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab kebijakan dan SPO pemenuhan standar dan perundangan ttg
memenuhi standar terkait, pelayanan peraturan perundangan pelayanan 0
undang-undang dan radiodiagnostik penggunaan peralatan radiodiagnostik
radiodiagnostik 5
peraturan yang berlaku.
10
4. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK dan SPO penangan
tertulis yang mengatur penanggung jawab kebijakan dan SPO dan pembuangan bahan
penanganan dan pelayanan infeksius dan berbahaya 0
pembuangan bahan radiodiagnostik
5
infeksius dan berbahaya.
10
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SPO manajemen risiko

yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, pelayanan
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik, SPO
peralatan khusus penggunaan peralatan 0
atau peralatan khusus untuk
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi khusus untuk
risiko mengurangi risiko 5
apron timah, badge radiasi radiasi
dan yang sejenis) 10
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO program orientasi,

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi pelaksanaan program 0
diberi orientasi tentang orientasi, evaluasi dan
prosedur dan praktek tindak lanjut program 5
keselamatan evaluasi. Bukti
pelaksanaan, evaluasi 10
dan tindak lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO pendidikan untuk

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program prosedur baru dan
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada bahan berbahaya, bukti 0
prosedur baru dan bahan prosedur baru pelaksanaan, evaluasi,
atau[pun bahan dan tindak lanjut 5
berbahaya
berbahaya
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik
menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang
kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab 0
melakukan pemeriksaan dan petugas
diagnostik pemeriksaan 5
radiodiagnostik
10
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan
yang memadai radiodiagnostik petugas pemeriksaan
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
radiodiagnostik. ketenagaan, profil 0
pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan 5
10
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan petugas yang 0
memadai menginterpretasi menginterpertasi hasil
pemeriksaan radio 5
hasil pemeriksaan.
diagnostik
10
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan petugas yang
memverifikasi dan 0
memverifikasi dan
membuat laporan hasil membuat laporan hasil
pemeriksaan radio 5
pemeriksaan
diagnostik
10
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,
0
jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan thd pola
memenuhi kebutuhan tindak lanjut ketenagaan, tindak
lanjut jika tidak sesuai 5
pasien
≥ 80% terpenuhi10

sebagian
Kriteria :
3.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :
v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu
didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk
pelayanan gawat darurat, pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu.
Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar klinik dilaporkan sesuai dengan
kebijakan klinik atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen

Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Kepala klinik SK tentang waktu
menetapkan tentang pelaporan hasil 0
harapan waktu pelaporan pemeriksaan
5
hasil pemeriksaan.
10
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu ketepatan waktu, hasil 0
pemeriksaan diukur, monitoring, dan tindak
lanjut monitoring 5
dimonitor, dan
ditindaklanjuti 10
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu
radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian 0
kerangka waktu untuk laporan hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan 5
pasien radiodiagnostik
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat
dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :
v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan
aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
• Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
• Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
• Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan
kegagalan.
• Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi
/dicatat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada program Penanggung jawab, Pelaksanaan Kerangka acuan atau 0
pemeliharaan peralatan Petugas program panduan program
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan peralatan 5
radiologi
10
0
2. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan program,
inventarisasi peralatan Petugas program Daftar inventaris 5
radiodiagnostik pemeliharaan
0 10
3. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan program,
inspeksi dan testing Petugas program jadual inspeksi dan 5
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan testing, bukti inspeksi
dan testing 10
0
4. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan
kalibrasi dan perawatan Petugas program perawatan peralatan, 5
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan bukti kalibrasi dan
perawatan
10
5. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan monitoring 0
monitoring dan tindak Petugas program dan tindak lanjut, bukti
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan monitoring, bukti 5
tindak lanjut
10
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing, 0
adekuat untuk semua perawatan, dan
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan 5
kalibrasi peralatan
≥ 80% terpenuhi10

sebagian
Kriteria :
3.3.6. Film X-ray , media untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
v Kebutuhan akan film, reagensia, media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain ditetapkan secara
teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin
tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan
pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. X-ray film, reagensia SK tentang film,
dan/atau media digital reagensi, media untuk 0
untuk menyampaikan hasil menyampaikan hasil
pencitraan, serta semua pencitraan, dan 5
perbekalan penting perbekalan yang harus
disediakan
ditetapkan 10
2. X-ray film, reagensia, Petugas Ketersediaan film,
dan/atau media digital radiodiagnostik reagensia, media 0
untuk menyampaikan hasil untuk
pencitraan, serta menyampaikan 5
perbekalan penting lain hasil pencitraan dan
perbekalan
tersedia. 10
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan 0

simpan dan didistribusi radiodiagnostik distribusi perbekalan
sesuai dengan pedoman 5
10
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring
0
dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan perbekalan, hasil
monitoring, dan tindak 5
lanjut
10
5. Semua perbekalan Pemberian label pada 0

diberi label secara lengkap semua perbekalan
5
dan akurat
≥ 80% terpenuhi
10

sebagian
Kriteria :
3.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di klinik dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang
terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional
bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang
spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
• Mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
• Pengawasan administrasi
• Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
• Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
• Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala fasyankes, Kesesuai thd SK tentang persyaratan
0
dibawah pimpinan seorang penanggung jawab persyaratan penanggung jawab
yang kompeten pelayanan
radiodiagnostik 5
10
2. Pelayanan radiologi Penanggung jawab, Kesesuaian thd SK tentang persyaratan 0

dilaksanakan oleh petugas Petugas persyaratan pelaksana pelayanan
yang kompeten radiodiagnostik 5
10
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan
pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, kebijakan dan prosedur,
mengembangkan, monitoring pelaksanaan
pelaksanaan monitoring, hasil 0
melaksanakan,
mempertahankan kebijakan pelayanan monitoring dan tindak
radiodiagnostik lanjut 5
dan prosedur ditetapkan
dan dilaksanakan. 10
4. Penanggungjawab Penanggung jawab monitoring SPO monitoring

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi 0
melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan 5
dilaksanakan.
10
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan pengendalian
pelayanan radiologi radiodiagnostik program mutu pelayanan
mempertahankan program pengendalian mutu radiodiagnostik, 0
kontrol mutu ditetapkan pelaksanaan
dan dilaksanakan. pengendalian, 5
pelaporan, tindak lanjut
10
6. Penanggung jawab Penanggung jawab, Pelaksanaan Hasil pemantauan dan

pelayanan memantau dan Petugas pemantauan dan review pelayanan 0
mereview pelayanan radiodiagnostik review serta tindak radiologi, tindak lanjut
lanjut hasil pemantauan dan 5
radiologi yang disediakan
review
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
v Prosedur kontrol mutu termasuk :
• Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
• Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
• Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
• Pengetesan reagensia dan larutan
• Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu 0
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu
5
dilaksanakan.
10
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program

0
termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu
5
10
0
termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu
5
10
4. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program 0
termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu 5
10
dan petugas program pengendalian mutu 0
termasuk
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu
5
dan langkah-langkah
perbaikan. 10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Manajemen informasi – rekam medis
Standar :
3.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak
terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria :
3.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :
v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di
luar klinik (klinik rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan
analisis data. Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan“. Standarisasi tersebut
konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Terdapat standardisasi SK tentang standardiasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi 0
dan terminologi lain yang diagnosis dan
konsisten dan sistematis terminologi yang 5
digunakan
10
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode Klasifikasi diagnosis

kode klasifikasi diagnosis klasifikasi diagnosis 0
dan terminology yang dan terminologi di
disusun oleh klinik fasyankes 5
(minimal 10 besar
penyakit) 10
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan Standar pelayanan

singkatan-singkatan yang yang digunakan rekam medis
0
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standard 5
nasional atau local.
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan :

v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga
merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu
tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien
tersebut.Kebijakan klinik mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk
menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO tentang 0

dan prosedur akses petugas akses thd rekam medis
terhadap informasi medis 5
10
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses
informasi yang dibutuhkan medis thd rekam medis 0
dilaksanakan sesuai dengan
5
tugas dan tanggung jawab,
10
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan medis thd rekam medis 0
sesuai dengan kebijakan
5
dan prosedur
10
4. Hak untuk mengakses Kepala fasyankes, Pertimbangan

informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak 0
mempertimbangkan tingkat akses
5
kerahasiaan dan keamanan
informasi 10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
v klinik menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta
informasi lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu
yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen,
dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan
dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan
catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. klinik mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam
rekam medis bagi setiap kebijakan medis dan metoda 0
pasien dengan metoda identifikasi
5
identifikasi yang baku
10
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean,
dokumentasi memudahkan penyimpanan,
petugas untuk menemukan dokumentasi rekam 0
rekam pasien tepat waktu medis
maupun untuk mencatat 5
pelayanan yang diberikan
kepada pasien 10
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SPO

prosedur penyimpanan medis penyimpanan penyimpanan rekam
berkas rekam medis dengan rekam medis medis 0
kejelasan masa retensi
sesuai peraturan 5
perundangan yang berlaku.
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi
prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan :

v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
v klinik wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang
sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. klinik menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan
yang dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam
mencakup diagnosis, medis
0
pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas 5
asuhan yang diberikan
10
2. Dilakukan penilaian Penanggung jawab Penilaian SPO penilaian

dan tindak lanjut dan Petugas rekam kelengkapan dan kelengkapan dan
kelengkapan dan ketepatan medis ketepatan isis ketepatan isi rekam 0
isi rekam medis rekam medis medis, bukti
pelaksanaan penilaian, 5
hasil dan tindak lanjut
penilaian 10
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam 0
menjaga kerahasiaan rekam medis medis
5
medis ≥ 80% terpenuhi
10
sebagian
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
3.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Kriteria :
3.5.1. Lingkungan fisik klinik, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan
diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke klinik, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan,
dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan klinik termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem
lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kondisi fisik petugas pelaksanaan SK dan SPO

lingkungan klinik dipantau pemeliharaan kebijakan, SPO dan pemantauan lingkungan
0
secara rutin. lingkungan pemantauan fisik fasyankes, Jadual
lingkungan pelaksanaan, bukti
pelaksanaan 5
10
2. Instalasi listrik, kualitas petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan
air, ventilasi, gas dan sistem pemeliharaan pemantauan instalasi
lain yang digunakan lingkungan listrik, air, ventilasi, gas 0
dipantau secara periodic dan sistem lain, bukti
oleh petugas yang diberi pemantauan dan tindak 5
lanjut
tanggung jawab
10
3. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi
menangani masalah pemeliharaan pelatihan kebakaran, ketersediaan
lingkungan penggunaan APAR, APAR, pelatihan 0
listrik/api apabila terjadi
kebakaran simulasi jika terjadi penggunaan APAR,
kebakaran pelatihan jika terjadi 5
kebakaran
10
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO

prosedur inspeksi, pemantauan, 0
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan dan
perbaikan sarana dan 5
dan perbaikan
peralatan
10
5. Inspeksi, pemantauan, petugas Pelaksanaan SPO

pemeliharaan, dan pemeliharaan 0
perbaikan alat dilakukan lingkungan
sesuai dengan prosedur dan 5
jadual yang ditetapkan
10
6. Dilakukan Dokumentasi

dokumentasi pelaksanaan, pelaksanaan
hasil dan tindak lanjut pemantauan, 0
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
pemeliharaan dan perbaikan perbaikan 5
yang telah dilakukan.
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :

v klinik mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut
meliputi bahan kimia, bahan gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. klinik harus menyusun
rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk :
• inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
• penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
• pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
• pembuangan limbah berbahaya yang benar;
• peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
• pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
• pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO SK dan SPO

dan prosedur inventarisasi, petugas inventarisasi, 0
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, pengelolaan,
dan penggunaan bahan petugas penyimpanan dan 5
berbahaya pemeliharaan penggunaan bahan
berbahaya 10
2. Ditetapkan kebijakan petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO 0

dan prosedur pengendalian pemeliharaan pengendalian dan
dan pembuangan limbah lingkungan pembuangan limbah 5
berbahaya berbahaya
10
3. Dilakukan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan
pemantauan, evaluasi dan farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan
tindak lanjut terhadap penanggung jawab dan prosedur
pelaksanaan kebijakan dan radiodiagnostik, penanganan bahan 0
prosedur penanganan penganggung berbahaya, bukti
jawab pemantauan, dan tindak 5
bahan berbahaya pemeliharaan lanjut
lingkungan 10
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab dan prosedur
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, penanganan limbah
penanganan limbah penanggung jawab berbahaya, bukti
pelayanan klinis pemantauan, dan tindak 0
berbahaya. penganggung lanjut
jawab 5
pemeliharaan
lingkungan 10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin
keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan dalam
mengelola lingkungan perlu disusun meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman, tempat parkir, dan peralatan
tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan
kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan
limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: klinik wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan klinik.
Rencana tersebut dikaji dan dilakukan update secara reguler melalui proses yang baku.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
a. Ada rencana program Panduan program 0
untuk menjamin lingkungan keamanan lingkungan
fisik yang aman fisik puaskesmas 5
10
b. Ditetapkan petugas SK penanggung jawab
yang bertanggungjawab pengelolaan keamanan
dalam perencanaan dan lingkungan fisik klinik 0
pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik 5
yang aman
10
c. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program

mencakup perencanaan, program program. keamanan lingkungan
pelaksanaan, pendidikan fisik puaskesmas
dan pelatihan petugas, memuat: perencanaan,
pelaksanaan, 0
pemantauan, dan evaluasi
pendidikan dan
pelatihan petugas, 5
pemantauan, dan
evaluasi 10
d. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, program, evaluasi, dan
evaluasi dan tindak lanjut 0
terhadap pelaksanaan
program tersebut. tindaklanjut
pelaksanaan 5
program
10
≥ 80% terpenuhi
sebagian
Manajemen Peralatan
Standar :
3.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria :
3.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka klinik perlu menetapkan ketentuan
dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat
sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO
dan prosedur untuk instrumen memisahkan alat yang
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
bersih dan alat yang kotor, kotor, alat yang
alat yang memerlukan memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan
sterilisasi, alat yang perawatan lebih lanjut
membutuhkan perawatan 0
(tidak siap pakai), serta
lebih lanjut (tidak siap alat-alat yang 5
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
membutuhkan persyaratan persyaratan khusus 10
khusus untuk peletakannya untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi 0

sterilisasi alat-alat yang instrumen
perlu disterilkan 5
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO pemantauan
terhadap pelaksanaan Petugas pemantau pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur secara berkala pengelola prosedur pemeliharaan
instrumen dan sterilisasi
instrumen, SK petugas 0
pemantau, bukti
pelaksanaan 5
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak 10
lanjut pemantauan
4. Apabila memperoleh Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang
bantuan peralatan, bendaharawan bantuan peralatan
persyaratan-persyaratan barang, petugas
fisik, tehnis, maupun pengelola instumen
petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi.
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, klinik :
• melakukan inventarisasi peralatan medis;
• melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
• melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
• melaksanakan pemeliharaan
• melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
• memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala klinik.Peralatan diperiksa dan diuji coba
sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji
coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan Daftar Inventaris
inventarisasi peralatan yang peralatan di fasyankes
ada di klinik
2. Ditetapkan SK penanggung jawab
penanggung-jawab pengelolaan peralatan
0
pengelola alat ukur dan dan kalibrasi
dilakukan kalibrasi atau 5
yang sejenis secara teratur,
dan ada buktinya 10
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan,
kontrol peralatan, testing, pengelolaan testing, dan perawatan 0
dan perawatan secara rutin peralatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang 5
digunakan
10
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil 0

tersebut didokumentasikan. pengelolaan pemantauan pemantauan
peralatan 5
10
5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan
dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan perbaikan alat yang 0
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang rusak
rusak agar tidak rusak 5
mengganggu pelayanan.
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar :
3.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang
baku.
Kriteria :
3.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang
efektif
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur
kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut,
dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada penghitungan Kepala fasyankes, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab ketenagaan persyaratan kompetensi
0
klinik dengan persyaratan pelayanan klinis tenaga yang memberi
kompetensi dan kualifikasi. pelayanan klinis
5
10
2. Ada cara menilai Kepala fasyankes, Penilaian SPO penilaian

kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga dan 0
memberikan pelayanan pelayanan klinis penetapan kewenangan
yang sesuai dengan 5
kewenangan
10
3. Dilakukan proses Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO kredensial, tim

kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial kredensial, bukti bukti 0
sertifikasi dan lisensi pelayanan klinis sertifikasi dan lisensi
5
10
4. Ada upaya untuk Kepala fasyankes, Peningkatan SPO peningkatan
meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi petugas kompetensi, pemetaan
0
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis pemberi pelayanan kompetensi, rencana
persyaratan dan kualifikasi klinis peningkatan
5
kompetensi, bukti
pelaksanaan
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian

Kriteria :
3.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan
tenaga dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga
klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.klinik perlu melakukan penilaian kinerja tenaga
klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada
pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu
pelayanan klinis.
Telusur Dokumen

Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO penilaian kinerja
kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab evaluasi kinerja petugas pemberi
pelayanan klinis pelayanan klinis, proses 0
yang memberikan
pelayanan klinis secara evaluasi, hasil evaluasi
dan tindk lanjut 5
berkala
10
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak tindak lanjut 0
evaluasi pelayanan klinis lanjut
5
10
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan
memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu petugas pemberi
pelayanan klinis pelayanan klinis dalam 0
klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu peningkatan mutu klinis
5
pelayanan klinis
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang
diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, klinik perlu merencanakan, dan
memberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan
mengenai peluang informasi ttg peluang 0
pendidikan dan pelatihan pendidikan dan
bagi tenaga kesehatan yang pelatihan 5
memberikan pelayanan
klinis 10
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan Bentuk-bentuk

manajemen klinik bagi pelayanan klinis pendidikan dan dukungan manajemen 0
tenaga kesehatan untuk pelatihan untuk pendidikan dan
memanfaatkan peluang pelatihan 5
tersebut
10
3. Jika ada tenaga kepala fasyankes, SPO evaluasi hasil
kesehatan yang mengikuti penanggung jawab mengikuti pendidikan
0
pendidikan atau pelatihan, pelayanan klinis dan pelatihan, bukti
dilakukan evaluasi pelaksanaan evaluasi
5
penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja. 10
4. Dilakukan Dokumentasi

pendokumentasian pelaksanaan pendidikan 0
pelaksanaan kegiatan dan pelatihan
pendidikan dan pelatihan 5
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan. 10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
3.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional
dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan
wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di klinik.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan
asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas
yang memberikan pemberi pelayanan
pelayanan klinis klinis dan kewenangan 0
mempunyai uraian tugas klinis
dan wewenang yang 5
didokumentasikan dengan
jelas. 10
2. Jika tidak tersedia SK tentang pemberian
tenaga kesehatan yang kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan tersedia tenaga
untuk menjalankan kesehatan yang
kewenangan dalam memenuhai 0
persyaratan, Bukti
pelayanan klinis, ditetapkan pemberian kewenangan 5
petugas kesehatan dengan khusus pada petugas
persyaratan tertentu untuk 10
diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga Kepala fasyankes, Penilaian Penilaian oleh tim

kesehatan tersebut diberi penanggung jawab kompetensi petugas kredensial ttg
kewenangan khusus, pelayanan klinis yang diberi kompetensi petugas
kewenangan khusus yang diberi 0
dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan kewenangan khusus,
bukti penilaian 5
keterampilan yang terkait
dengan kewenangan khusus 10
yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian
tindak lanjut terhadap penanggung jawab lanjut thd uraian tugas dan pemberian
pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis tugas dan kewenangan pada
0
dan wewenang bagi setiap kewenangan petugas pemberi
tenaga kesehatan pelayanan klinis, bukti
evaluasi dan tindak 5
lanjut
10
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi

sebagian
Tanggung jawab tenaga klinis.
Standar :
4.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang
bekerja di pelayanan klinis.
Kriteria :
4.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien)
berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

 Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan
pasien.Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana
perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan
menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh fasilitas kesehatan dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal Skor
kesehatan sebagai acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban
tenaga klinis (dokter, klinis peningkatan mutu tenaga klinis dalam
perawat atau tenaga profesi dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
kesehatan yang lain) dalam pasien keselamatan pasien.
merencanakan dan 0
mengevaluasi mutu layanan 5
klinis dan upaya
10
peningkatan keselamatan
pasien
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan

standar mutu klinis untuk prioritas indikator mutu
monitoring dan penilaian klinis di fasyankes menurut
mutu klinis kriteria fasyankes 0
berdasarkan ketersediaan 5
sumber daya yang tersedia,
dan standar pencapaian 10
3. Dilakukan pengumpulan Kepala fasyankes, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data,

data, analisis, dan penanggung jawab analisis, pelaporan bukti analisis, dan pelaporan
pelaporan mutu klinis pelayanan klinis, pencapaian berkala indikator mutu klinis
dilakukan secara berkala penanggung jawab indikator mutu 0
manajemen mutu klinis 5
klinis fasyankes
10
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti
kesehatan bersama tenaga penanggung jawab lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
klinis melakukan evaluasi pelayanan klinis, monitoring dan bukti tindak lanjut
dan tindak lanjut terhadap penanggung jawab penilaian mutu
manajemen mutu klinis 0
hasil monitoring dan 5
klinis fasyankes
penilaian mutu klinis.
10
5. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang keharusan

dan dokumentasi terhadap penanggung jawab identifikasi, melakukan identifikasi,
Kejadian Tidak Diinginkan pelayanan klinis, dokumentasi dan dokumentasi dan pelaporan
(KTD), Kejadian Potensial penanggung jawab pelaporan KTD, kasus KTD, KPC, KNC 0
Cedera (KPC) maupun manajemen mutu KPC, KNC 5
fasyankes
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) 10
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO penanganan

prosedur penanganan KTD, KTD, KPC, KNC.
0
KPC, KNC, dan risiko 5
dalam pelayanan klinis
10
7. Jika terjadi KTD dan Kepala fasyankes, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak
KNC dilakukan analisis dan penanggung jawab lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC
tindak lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
penanggung jawab 0
manajemen mutu 5
fasyankes
10
8. Risiko-risiko yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang penerapan
mungkin terjadi dalam penanggung jawab manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis pelayanan klinis, klinis di fasyankes Panduan Manajemen risiko
diidentifikasi, dianalisis dan penanggung jawab klinis, bukti identifikasi
0
ditindaklanjuti. manajemen mutu risiko, analisis, dan tindak
5
fasyankes lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA
10
untuk satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko Kepala fasyankes, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk penanggung jawab upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan
pelayanan klinis penanggung jawab risiko 0
manajemen mutu 5
fasyankes
10
10. Berdasarkan hasil Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kerangka acuan,

analisis risiko, adanya penanggung jawab program Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan pelayanan klinis, keselamatan pasien keselamatan pasien, Bukti
KNC, upaya peningkatan penanggung jawab Pelaksanaan, Bukti evaluasi,
0
keselamatan pasien manajemen mutu dan tindak lanjut
5
fasyankes
direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, 10
dan ditindaklanjuti.

sebagian
Kriteria :
4.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
 Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu
melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan
yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung jawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, evaluasi dan perbaikan perilaku evaluasi mandiri dan
pelayanan klinis oleh penanggung jawab perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK tentang rekan (self evaluation,
tenaga klinis dalam evaluasi perilaku pelayanan klinis penanggung jawab peer review) mutu klinis
pelayanan klinis yang pelayanan pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam 0
mencerminkan budaya pelayanan klinis, Bukti 5
keselamatan dan budaya pelaksanaan evaluasi, dan
perbaikan yang tindak lanjut 10
berkelanjutan
2. Budaya mutu dan Kepala fasyankes, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu dan
keselamatan pasien penanggung jawab keselamatan pasien keselamatan pasien dalam
diterapkan dalam pelayanan pelayanan klinis, pelayanan klinis di
klinis penanggung jawab fasyankes, bukti sosialisasi,
manajemen mutu evaluasi terhadap budaya
klinis fasyankes mutu dan keselamatan 0
pemberi pelayanan pasien, serta tindak 5
klinis lanjutnya
10
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang
klinis dalam kegiatan penanggung jawab penyusunan penyusunan indikator klinis
peningkatan mutu yang pelayanan klinis, indikator mutu dan indikator perilaku
ditunjukkan dalam penanggung jawab klinis dan indikator pemberi layanan klinis dan
penyusunan, pengumpulan, peningkatan mutu perilaku pemberi penilaiannya
klinis, dokter, pelayanan klinis,
analisis dan tindak lanjut perawat serta peningkatan
terhadap pencapaian mutu dan 0
indikator klinis dan keselamatan pasien 5
indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian 10
pelayanan klinis, dan ide-
ide perbaikan pelayanan
klinis

sebagian
Kriteria :
4.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :
 Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola fasilitas kesehatan dan tenaga klinis yang memberikan
layanan klinis kepada pasien.Pimpinan fasilitas kesehatan perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di
fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Dialokasikan sumber Kepala fasyankes, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu
daya yang cukup untuk penanggung jawab ketersediaan dan keselamatan pasien
kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis, sumber daya untuk dengan kejelasan alokasi
layanan klinis dan upaya penangung jawab peningkatan mutu dan kepastian ketersediaan
0
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan sumber daya
5
pelayanan klinis keselamatan pasien
10
2. Ada program/kegiatan Kepala fasyankes, Perencanaan Kerangka acuan,

peningkatan mutu layanan penanggung jawab program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan pelayanan klinis, peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
pasien yang disusun dan penanggung jawab klinis dan keselamatan pasien, Bukti
peningkatan mutu keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti evaluasi, 0
direncanakan oleh tenaga 5
pelayanan klinis dan tindak lanjut
klinis
10
3. Program/kegiatan Kepala fasyankes, Pelaksanaan, Rencana peningkatan mutu

tersebut dilaksanakan penanggung jawab evaluasi, dan keselamatan pasien,
sesuai rencana, dievaluasi, pelayanan klinis, tindaklanjut bukti pelaksanaan, bukti
dan ditindak lanjuti penanggung jawab program monitoing, bukti evaluasi
0
peningkatan mutu peningkatan mutu dan tindak lanjut
5
pelayanan klinis klinis dan
keselamatan pasien
10
sebagian
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar :
4.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang
berkepentingan.
Kriteria :
4.2.1.Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan
klinis dan menjamin keselamatan.
Maksud dan Tujuan :

 Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan.
Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola fasilitas kesehatan menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu
disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi
masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi
fungsi dan proses penanggung jawab prioritas, kriteria, dan proses pelayanan yang
pelayanan yang prioritas peningkatan mutu proses identifikasi, prioritas untuk diperbaiki,
untuk diperbaiki dengan klinis dan siapa saja yang kriteria menetapkan proses
0
kriteria yang ditetapkan keselamatan pasien terlibat prioritas, bukti identfikasi
5
proses prioritas
10
2. Terdapat dokumentasi Penanggung jawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan
tentang komitmen dan pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
pemahaman terhadap penanggung jawab sosialisasi mutu pelaksanaan sosialisasi
peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan tentang mutu klinis dan
keselamatan secara klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien yang
keselamatan dilaksanakan secara periodik 0
berkesinambungan pasien, petugas 5
ditingkatkan dalam pemberi pelayanan
organisasi 10
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman ttg

manajemen memahami layanan klinis peningkatan mutu
pentingnya peningkatan klinis dan
keselamatan pasien 0
mutu dan keselamatan 5
dalam layanan klinis ,
10
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala

kesehatan bersama dengan penanggung jawab menetapkan fasyankes dan tenaga klinis
tenaga klinis menetapkan pelayanan klinis, prioritas dalam menetapkan prioritas
pelayanan prioritas yang petugas pemberi pelayanan yang akan 0
akan diperbaiki. layanan klinis diperbaiki 5
10
5. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan
kesehatan bersama dengan penanggung jawab penyusunan pelayanan klinis yang
tenaga klinis menyusun pelayanan klinis, rencana perbaikan prioritas, bukti keterlibatan
rencana perbaikan petugas pemberi pelayanan klinis dalam penyusun rencanan 0
layanan klinis yang prioritas 5
pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran 10
yang jelas.
6. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Pelaksanaan Rencana perbaikan

kesehatan bersama dengan penanggung jawab perbaikan pelayanan klinis yang
tenaga klinis melaksanakan layanan klinis, dan pelayanan klinis prioritas, bukti monitoring
kegiatan perbaikan petugas pemberi dalam pelaksanaan 0
pelayanan klinis sesuai layanan klinis 5
dengan rencana
10
7. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan penanggung jawab lanjut peningkatan lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan klinis
pelayanan klinis. penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis

sebagian
Kriteria :
4.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Maksud dan Tujuan :

 Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti
ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
1. Standar/prosedur layanan Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO
klinis disusun dan penanggung jawab penyusunan layanan klinis, bukti
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, Standar/SPO monitoring pelaksanaan
prioritas fungsi dan proses pemberi layanan pelayanan klinis standar dan SPO, hasil
0
pelayanan klinis berdasarkan monitoring dan tindak lanjut
5
prioritas fungsi dan
proses pelayanan
10
2. Standar tersebut disusun Kepala fasyankes, Adanya laporan SK tentang penyusunan Acuan yang digunakan
berdasarkan acuan yang penanggung jawab pembahasan SPO standar dan SPO klinis untuk menyusun standar
jelas layanan klinis, layanan klinis di mengacu pada acuan yang dan SPO layanan klinis
0
pemberi layanan fasyankes jelas
5
klinis
10
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan
menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang untuk menyusun standar
penyusunan standar menjadi acuan dalam dan SPO layanan klinis 0
penyusunan standar 5
pelayanan klinis
10
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur

penyusunan fasyankes,penangg pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan ung jawab layanan dalam penyusunan
klinis klinis, pemberi SPO tentang 0
layanan klinis prosedur 5
penyusunan SPO
layanan klinis 10
5. Penyusunan Kepala fasyankes, Proses penyusunan Dokumen SPO layanan

standar/prosedur layanan penanggung jawab standar dan SPO klinis di fasyankes
klinis sesuai dengan layanan klinis, layanan klinis,
prosedur pemberi layanan mengacu pada 0
klinis prosedur 5
penyusunan yang
disepakati 10
20% - 79% terpenuhi

sebagian

Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.
Standar :
4.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria :
4.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :
 Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan
layanan klinis.Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator
pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan
klinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya
risiko infeksi di fasilitas kesehatan, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
1. Disusun dan ditetapkan Kepala fasyankes, proses menyepakati SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan penanggung jawab penetapanan layanan klinis
klinis yang telah disepakati layanan klinis, indikator mutu 0
bersama pemberi layanan layanan klinis 5
klinis
10
2. Ditetapkan sasaran- Kepala fasyankes, proses menyepakati SK tentang sasaran-sasaran

sasaran keselamatan pasien penanggung jawab penetapanan keselamatan pasien
sebagaiman tertulis dalam layanan klinis, sasaran 0
maksud dan tujuan. pemberi layanan keselamatan pasien 5
klinis
10
3. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan
mutu layanan klinis penanggung jawab pengukuran mutu layanan klinis yang sebagai acuan berupa:
mencakup aspek penilaian layanan klinis, layanan klinis, mencakup aspek penilaian (1) Pedoman
pasien terhadap pelayanan pemberi layanan monitoring, dan pasien terhadap pelayanan pemeriksaan fisik
klinis, asuhan klinis, klinis tindak lanjut klinis, asuhan pasien, diagnositik, (2) Pedoman
pelayanan penunjang pemeriksaan penunjang
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat medik, (3) Pedoman
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengobatan dasar, (4) 0
antibiotika, dan pengendalian infeksi Pedoman Pengobatan 5
pengendalian infeksi nosokomial, bukti rasional, (5) Pedoman
nosokomial monitoring dan tindak lanjut PI/UP 10
pengukuran mutu layanan
klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran

terhadap indikator-indikator penanggung jawab pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
keselamatan pasien layanan klinis, keselamatan pasien, monitoring dan tindak lanjut 0
sebagaimana tertulis dalam pemberi layanan monitoring, dan pengukuran mutu layanan 5
maksud dan tujuan klinis tindak lanjut klinis
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
4.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang
harus dicapai untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Ada penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Penetapan target yang akan
mutu layanan klinis dan penanggung jawab target yang akan dicapai dari tiap indikator
keselamatan pasien yang layanan dicapai mutu klinis dan keselamatan
akan dicapai klinis,penanggung pasien
jawab peningkatan
mutu layanan 0
klinis, pemberi 5
layanan klinis
10
2. Target tersebut Kepala fasyankes, Proses penetapan Adanya target pencapaian

ditetapkan dengan penanggung jawab target yang akan mutu klinis yang rasional di
mempertimbangkan layanan dicapai:pertimbang fasyankes berdasarkan
pencapaian mutu klinis klinis,penanggung an dalam berbagai pertimbangan
sebelumnya, pencapaian jawab peningkatan menetapkan target
0
mutu layanan
optimal pada sarana 5
klinis, pemberi
kesehatan yang serupa, dan layanan klinis
sumber daya yang dimiliki 10
3. Proses penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-
tersebut melibatkan tenaga penanggung jawab target yang akan tenaga pemberi layanan
profesi kesehatan yang layanan dicapai:keterlibatan klinis dalam menetapkan
terkait klinis,penanggung tenaga klinis dalam tingkat pencapaian mutu
jawab peningkatan menetapkan target klinis untuk pelayanan yang 0
mutu layanan prioritas akan diperbaiki 5
klinis, pemberi
layanan klinis 10
20% - 79% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian

Kriteria :
4.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah
ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
1. Data mutu layanan Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
klinis dan keselamatan klinis, penanggung pengumpulan data mutu layanan klinis dan
pasien dikumpulkan secara jawab peningkatan keselamatan pasien secara
periodik mutu klinis dan periodik
keselamatan 0
pasien, dan Kepala 5
fasyankes
10
2. Data mutu layanan Pemberi layanan Prosed Bukti dokumentasi

klinis dan keselamatan klinis, penanggung dokumentasi data pengumpulan data layanan
pasien didokumentasikan jawab peningkatan mutu layanan klinis klinis
mutu klinis dan
keselamatan 0
pasien, dan Kepala 5
fasyankes
10
3. Data mutu layanan Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti analisis, penyusunan
klinis dan keselamatan penanggung jawab analisis, penetapan strategi dan rencana
pasien dianalisis untuk peningkatan mutu strategi, dan peningkatan mutu layanan
menentukan rencana dan klinis dan penyusunan klinis dan keselamatan
langkah-langkah perbaikan keselamatan pasien rencana pasien 0
peningkatan mutu 5
mutu layanan klinis dan
klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien 10

sebagian
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar :
4.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria :
4.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan :

 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien di fasilitas kesehatan, yang mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan siapa Kepala fasyankes, Tanggung jawab SK semua pihak yang
yang bertanggung jawab penanggung jawab dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
untuk peningkatan mutu peningkatan mutu pihak-pihak terlibat peningkatan mutu pelayanan
layanan klinis dan klinis dan dalam peningkatan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien mutu layanan klinis pasien, dengan uraian tugas 0
keselamatan pasien
dan keselamatan berdasarkan peran dan 5
pasien fungsi masing-masing dalam
tim 10
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim
peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu layanan
klinis dan program kerja, klinis dan keselamatan 0
klinis dan keselamatan
keselamatan pasien pelakasanaan pasien. Uraian tugas, 5
pasien yang berfungsi
dengan baik program kerja program kerja tim
10
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan tanggung
tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian jawab masing-masing
klinis dan tugas tim anggota tim 0
tim 5
keselamatan pasien
10
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan pelayananklinis dan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang keselamatan pasien keselamtan pasien pasien, bukti pelaksanaan
yang mengacu pada program kerja, monitoring, 0
dilaksanakan sesuai dengan 5
rencana yang dan evaluasi
rencana yang disusun. disusun oleh tim
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
4.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil
evaluasi
Maksud dan Tujuan :
 Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu
perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur Dokumen
1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan keselamatan pasien yang 0
disusun secara periodik 5
secara teratur,
10
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan,
diambil kesimpulan untuk Penanggung jawab pembahsan berkala dan rekomendasi hasil
menetapkan masalah mutu layanan klinis, hasil monitoring monitoring mutu layanan
layanan klinis dan masalah Penanggung jawab dan evaluasi klinis dan keselamatan
keselamatan pasien mutu layanan program pasien
klinis dan peningkatan mutu 0
keselamatan pasien pelayanan klinis, 5
kesimpulan dan
rekomendasi 10
3. Dilakukan analisis Kepala fasyankes, Pelaksanaan
penyebab masalah Penanggung jawab analisis penyebab
layanan klinis, masalah dan
Penanggung jawab hambatan
mutu layanan peningkatan mutu
klinis dan layanan klinis dan 0
keselamatan pasien keselamatan pasien 5
10
4. Ditetapkan program- Kepala fasyankes, Penyusunan Rencana program perbaikan

program perbaikan mutu Penanggung jawab program perbaikan mutu layanan klinis dan
yang dituangkan dalam layanan klinis, mutu layanan klinis keselamatan pasien
rencana perbaikan mutu Penanggung jawab dan keselamatan
mutu layanan pasien
klinis dan 0
10
5. Rencana perbaikan Kepala fasyankes, Pertimbangan Rencana program perbaikan
mutu layanan klinis dan Penanggung jawab dalam menyusun mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun layanan klinis, rencana keselamatan pasien
dengan mempertimbangkan Penanggung jawab
peluang keberhasilan, dan mutu layanan
klinis dan 0
ketersediaan sumber daya keselamatan pasien 5
10
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas

penanggung jawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan kegiatan 0
yang direncanakan 5
perbaikan yang
direncanakan 10
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

penanggung jawab untuk berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan 0
memantau pelaksanaan 5
kegiatan perbaikan kegiatan
10
8. Ada tindak lanjut Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti
terhadap hasil pemantauan penanggung jawab program, monitoring, bukti analisis
upaya peningkatan mutu pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut terhadap
layanan klinis dan kegiatan, program, analisis monitoring pelaksanaan
penanggung jawab dan tindak lanjut perbaikan mutu layanan 0
keselamatan pasien.
pemantau kegiatan monitoring klinis dan keselamatan 5
pasien
10
≥ 80% terpenuhi

sebagian

Kriteria :
4.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
 Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar
dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan monitoring Bukti pencatatan
terhadap pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan 0
kegiatan peningkatan mutu 5
layanan klinis dan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien pasien
10
2. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian
terhadap hasil penilaian Penanggung jawab evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan layanan klinis, menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu Penanggung jawab indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan mutu layanan layanan klinis dan pasien
klinis dan keselamatan pasien 0
keselamatan pasien untuk keselamatan pasien 5
menilai adanya perbaikan
10
3. Hasil perbaikan Kepala fasyankes, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
ditindak lanjuti untuk Penanggung jawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
perubahan standar/prosedur layanan klinis, perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan
pelayanan. Penanggung jawab layanan klinis
mutu layanan
klinis dan 0
10
4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan

pendokumentasian terhadap upaya peningkatan mutu
keseluruhan upaya layanan klinis dan
0
peningkatan mutu layanan keselamatan pasien
5
klinis dan keselamatan
pasien. 10
≥ 80% terpenuhi

sebagian
Kriteria :
4.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan :

 Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan
motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penyampai
dan prosedur distribusi informasi hasil peningkatan
informasi dan komunikasi mutu layanan klinis dan 0
hasil-hasil peningkatan keselamatan pasien 5
mutu layanan klinis dan
2. Proses dan hasil Kepala fasyankes, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu Penanggung jawab komunikasi hasil- peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis dan layanan klinis, hasil peningkatan keselamatan pasien, laporan
keselamatan pasien Penanggung jawab mutu layanan klinis pemantauan dan evaluasi
disosialisasikan dan mutu layanan dan keselamatan kegiatan, dan hasil-hasil
klinis dan pasien kegiatan peningkatan mutu 0
dikomunikasikan kepada keselamatan pasien klinis dan keselamatan 5
semua petugas kesehatan pasien
yang memberikan 10
pelayanan klinis
3. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi sosialisasi lanjut 0
sosialisasi dan komunikasi layanan klinis dan komunikasi 5
tersebut.
10
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan

hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan 0
keselamatan pasien kepada keselamatan pasien ke Dinas 5
pimpinan fasilitas Kesehatan Kabupaten/Kota
kesehatan 10

Instrumen Akreditasi Klinik Dison

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Klinik Dison

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

Persyaratan umum klinik

Maksud dan Tujuan :

3. Pendirian Klinik Pimpinan Klinik Pertimbangan Dokumen hasil PERMENKES No.9 Th

Persyaratan Bangunan dan Ruangan

3. Bangunan Klinik memenuhi Observasi Kesesuaian mapping Bukti kerjasama dengan

Maksud dan Tujuan :

Maksud dan Tujuan :

3. Dilakukan monitoring Kepala Klinik Pelaksanaan Form pemeliharaan PERMENKES No.9 Th

4. Dilakukan monitoring Petugas Monitoring fungsi Form pemeliharaan PERMENKES No.9 Th

Persyaratan Penanggung jawab Klinik

2. Ada kejelasan persyaratan Persyaratan Peraturan Perundangan 0

4. Terdapat bukti pemenuhan Observasi Pemenuhan SK Pemilik ttg

5. Persyaratan perijinan untuk Surat Ijin Tenaga PERMENKES No.9 Th 0

Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan

Maksud dan Tujuan :

3. Ditetapkan alur Kepala Fasyankes Alur komunikasi SPO komunikasi dan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

< 20% tidak terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

3. Dilakukan evaluasi Kepala Fasyankes Evaluasi Bukti evaluasi(bisa

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

2. Ada rencana Kepala Fasyankes Proses penyusunan Pola ketenagaan, peta

3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, peta 0

5. Ada dokumen bukti Kepala Fasyankes Pelaksanaan Bukti-bukti

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

3. Ada kesempatan bagi Kepala Fasyankes, Peluang mengikuti SPO seminar,

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

Pelaksana Komunikasi visi, SPO komunikasi visi,

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanaan SPO penilaian kinerja,

4. Ada mekanisme SPO pencatatan dan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

2. Rencana operasional Kepala fasyankes, Apakah Rencana operasional

3. Rencana operasional Rencana operasional

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

5. Ada panduan yang Ada pedoman untuk

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

4. Komunikasi internal Dokumentasi 0

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

2. Ada ketentuan tertulis Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang penerapan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

2. Ada indikator yang Kepala fasyankes, Pelaksanaan Daftar Indikator-

3. Ada mekanisme untuk SPO monitoring dan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

3. Pimpinan SK dan Daftar

4. Monitoring dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

2. Ada kejelasan SK dan uraian tugas

4. Ada kejelasan Panduan pembukuan 0

6. Ada hasil Kepala Fasyankes, Kegiatan audit Bukti penilaian

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi

4. Laporan dan Dokumen lapoaran

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi