Bab II.

Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Tata kelola sarana Puskesmas
Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.

Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Maksud dan Tujuan:
• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan
pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan

• Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategis
atau rencana pembangunan Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dilakukan analisis Bukti analisis kebutuhan
terhadap pendirian pendirian Puskesmas
Puskesmas yang
mempertimbangkan tata 0
ruang daerah dan rasio 5
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan 10
kesehatan

2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata 0

mempertimbangkan tata ruang daerah dalam 5
ruang daerah pendirian puskesmas
10
3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio
mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan 0
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 5
ketersediaan pelayanan
kesehatan 10

4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional 0

perizinan yang berlaku puskesmas 5

10
 ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan Bangunan dan Ruangan
Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang
lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas perlu
didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah bangunan
diselenggarakan di atas Puskesmas Puskesmas adalah
bangunan yang permanen. bangunan 0
permanen 5

10

2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung

bergabung dengan tempat Puskesmas. dengan tempat 0
tinggal atau unit kerja yang tinggal dan unit 5
lain. kerja lain.
10

3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan 0

memenuhi persyaratan Puskesmas bangunan 5
lingkungan yang sehat. Puskesmas
10
 KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan
kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.

Maksud dan Tujuan:

• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang
tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien
untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan
keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Ketersediaan
persyaratan minimal dan Puskesmas pelayananan dan 0
kebutuhan pelayanan kemudahan akses 5

10
2. Tata ruang Tata ruang Kemudahan Denah Puskesmas
memperhatikan akses, akses, 0
keamanan, dan pertimbangan 5
kenyamanan. keamanan dan
kenyamanan 10

3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah

mengakomodasi mengakomodasi
kepentingan orang dengan kepentingan
0
disabilitas, anak-anak, dan orang dengan
5
orang usia lanjut disabilitas, anak-
anak, dan usia
10
lanjut
 ≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

Maksud dan Tujuan:

• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang
dipersyaratkan.
• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan
penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.

• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia prasarana Prasarana Pemenuhan
Puskesmas sesuai Puskesmas kebutuhan sesuai 0
kebutuhan pada maksud dan 5
tujuan
10

2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan 0

yang terjadwal terhadap pemeliharaan Pelaksanaan bukti pelaksanaan 5
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan
10
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan 0
terhadap pemeliharaan Pelaksana pelaksanaan monitoring, hasil 5
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan monitoring
10
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring 0
terhadap fungsi prasarana Pelaksana prasarana yang 5
Puskesmas yang ada pemeliharaan ada
10
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring Pelaksana hasil monitoring monitoring 0
pemeliharaan 5

10
 ≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses,
keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

Maksud dan Tujuan:

• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non
medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
• Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi
untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
• Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia peralatan medis Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan
dan non medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis medis dan non medis 0
pelayanan yang disediakan logistik dan non medis 5

10
2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan
yang terjadwal terhadap penanggung jawab Pelaksanaan bukti pelaksanaan 0
peralatan medis dan non peralatan medis dan pemeliharaan pemeliharaan 5
medis penanggung jawab
peralatan non medis 10

3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan penanggung jawab pemeliharaan monitoring, hasil 0
peralatan medis dan non peralatan medis dan peralatan monitoring 5
medis penanggung jawab
peralatan non medis 10

4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan

terhadap fungsi peralatan penanggung jawab peralatan medis monitoring, hasil
0
medis dan non medis peralatan medis dan dan non medis monitoring 5
penanggung jawab
peralatan non medis
10

5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring penanggung jawab hasil monitoring
0
peralatan medis dan 5
penanggung jawab
peralatan non medis 10

6. Dilakukan kalibrasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu

untuk peralatan medis dan penanggung jawab kalibraisi dikalibrasi, jadwal, dan 0
non medis yang perlu peralatan medis dan bukti pelaksanaan kalibrasi 5
dikalibrasi penanggung jawab
peralatan non medis 10

7. Peralatan medis dan non Penanggung jawab Perizinan alat-alat Bukti izin peralatan
medis yang memerlukan peralatan medis dan yang memerlukan 0
izin memiliki izin yang non medis izin 5
berlaku
10
 ≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.

Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas

Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.

Maksud dan Tujuan:

• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Kepala Puskesmas Profil kepegawaian Kepala 0
adalah tenaga kesehatan Puskesmas 5

10
2. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi 0
persyaratan Kepala Kepala Puskesmas. 5
Puskesmas
10
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala 0
tugas Kepala Puskesmas Puskesmas 5

10
4. Terdapat bukti Kepala Puskesmas Kesesuaian profil Dokumen profil Permenkes No 75 tahun
pemenuhan persyaratan kepegawaian kepegawaian dan 2014 tentang Puskesmas
penanggung jawab sesuai Kepala persyaratan Kepala 0
dengan yang ditetapkan. Puskesmas Puskesmas 5
dengan
persyaratan 10
 ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis
pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan:
• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga
dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.

• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-
undangan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas Analisis Bukti analisis kebutuhan Permenkes No 81 tahun
kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan tenaga tenaga berdasarkan beban 2004 tentang Pedoman 0
dengan kebutuhan dan kerja perencanaan SDM 5
pelayanan yang disediakan Kesehatan
10

2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi

kompetensi untuk tiap-tiap untuk tiap jenis tenaga yang 0
jenis tenaga yang ada 5
dibutuhkan
10

3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan

pemenuhan kebutuhan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga terhadap 0
tenaga sesuai dengan yang persyaratan, rencana 5
dipersyaratkan pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut 10

4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap

0
tugas untuk setiap tenaga tenaga yang ada
5
yang bekerja di Puskesmas
10
5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat izin
untuk tenaga medis, sesuai yang dipersyaratkan 0
keperawatan, dan tenaga 5
kesehatan yang lain
dipenuhi 10
 ≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas

Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan
pengelola yang lain.

Maksud dan Tujuan:

• Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik
pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas yang ditetapkan 0
oleh Dinas Kesehatan oleh Kepala Dinas 5
Kabupaten Kesehatan Kabupaten/Kota
10

2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas

menetapkan Penanggung tentang penetapan 0
jawab Program/Upaya Penanggungjawab UKM 5
Puskesmas dan Penanggung jawab
UKP 10

3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi SOP komunikasi dan

komunikasi dan koordinasi Penanggungjawab dan koordinasi koordinasi 0
pada posisi-posisi yang ada UKM dan 5
pada struktur Penanggung jawab
UKP 10
 ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
Maksud dan Tujuan:
• Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan Puskesmas, 0
kewenangan yang berkait Penanggungjawab UKM, 5
dengan struktur organisasi Penanggung jawab UKP,
Puskesmas dan pelaksana kegiatan 10

2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala

Penanggung jawab Upaya Penanggungjawab terhadap uraian Puskesmas,
Puskesmas, dan karyawan UKM dan tugas masing- Penanggungjawab UKM,
memahami tugas, tanggung {enanggung masing Penanggung jawab UKP, 0
jawab dan peran dalam jawabUKP dan pelaksana kegiatan 5
penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas. 10

3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan

terhadap pelaksanaan Penanggungjawab pelaksanaan uraian tugas 0
uraian tugas UKM dan UKP uraian tugas 5

10
 ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan:
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap
terhadap struktur organisasi Penanggungjawab struktur struktur organisasi
Puskesmas secara periodik UKM dan organisasi Puskesmas 0
Penanggung jawab Puskesmas 5
UKP
10

2. Hasil kajian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian
ditindaklanjuti dengan Penanggungjawab hasil kajian struktur organisasi 0
perubahan/ penyempurnaan UKM dan struktur 5
struktur Penanggung jawab organisasi
UKP 10
 ≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada
rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan

Maksud dan Tujuan:

• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun
pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Pedoman tentang standar
persyaratan/standar Kepala Puskesmas, dan kompetensi tenaga
kompetensi sebagai Penanggungjawab UKM kesehatan 0
Pimpinan Puskesmas, dan Penanggung jawab 5
Penanggung jawab Upaya UKP, serta Pelaksana
Puskesmas, dan Pelaksana kegiatan 10
Kegiatan.

2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses Pola ketenagaan, pemetaan

pengembangan pengelola Penanggungjawab penyusunan kompetensi, Rencana
Puskesmas dan karyawan UKM dan rencana pengembangan kompetensi 0
sesuai dengan standar Penanggung jawab pengembangan Kepala Puskesmas, 5
kompetensi. UKP kompetensi Penanggungjawab UKM,
Penanggung jawab UKP, 10
dan pelaksana kegiatan

3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan

0
Puskesmas yang disusun kompetensi.
5
berdasarkan kebutuhan
10
4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file
catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk semua
dengan kompetensi, pegawai di Puskesmas yang 0
pendidikan, pelatihan, update 5
keterampilan dan
pengalaman 10

5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana

kompetensi dan hasil Penanggungjawab pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola UKM dan kompetensi (STTPL, sertifikat 0
dan pelaksana pelayanan Penanggung jawab melalui pelatihan, dsb) 5
UKP pendidikan dan
pelatihan 10

6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kebijakan tentang

hasil pelatihan terhadap Penanggungjawab evaluasi kewajiban menerapkan
pengelola dan pelaksana UKM, Penanggung penerapan hasil hasil pelatihan bagi petugas
pelayanan jawab UKP, dan pelatihan yang selesai mengikuti 0
pelaksana pelatihan. Bukti evaluasi 5
penerapan hasil pelatihan
10
 ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan
kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas
persyaratan bagi Pimpinan tentang kewajiban
Puskesmas, Penanggung mengikuti program
jawab Upaya Puskesmas orientasi bagi Kepala 0
dan Pelaksana kegiatan Puskesmas, Penanggung 5
yang baru untuk mengikuti jawab program dan
orientasi dan pelatihan. pelaksana kegiatan yang 10
baru.

2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program

orientasi bagi karyawan Penanggungjawab kegiatan orientasi orientasi, bukti pelaksanaan
baru baik Pimpinan UKM, Penanggung kegiatan orientasi
Puskesmas, Penanggung jawab UKP, dan
jawab Upaya Puskesmas, pelaksana 0
maupun Pelaksana kegiatan 5
dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi. 10

3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang SOP untuk mengikuti

Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab mengikuti seminar, pendidikan dan
Penanggung jawab Upaya UKM, Penanggung kegiatan seminar pelatihan.
Puskesmas, maupun jawab UKP, dan
Pelaksana kegiatan untuk pelaksana 0
mengikuti seminar atau 5
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain. 10
 ≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas
yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat

Maksud dan Tujuan:

• Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi
kebutuhan masyarakat.

• Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas
tujuan, dan tata nilai penyusunan tentang visi, misi, tujuan
Puskesmas yang menjadi dan tata nilai Puskesmas
0
acuan dalam
5
penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan
10
Puskesmas

2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Komunikasi ttg SOP tentang Komunikasi
mengkomunikasikan tata program, tokoh visi, misi, tata visi, misi, tujuan dan tata 0
nilai dan tujuan Puskesmas masyarakat nilai nilai Puskesmas 5
kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat 10

3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SOP ttg peninjauan
meninjau ulang tata nilai kegiatan UKM, tata nilai dan kembali tata nilai dan
dan tujuan, serta menjamin pasien, tokoh tujuan dalam tujuan Puskesmas. Bukti
0
bahwa tata nilai dan tujuan masyarakat penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan
5
relevan dengan kebutuhan kegiatan UKM ulang tata nilai dan tujuan
dan harapan pengguna dan pelayanan penyelenggaraan UKM dan
10
pelayanan UKP pelayanan UKP

4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Kebijakan, SOP ttg

menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan
visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
kegiatan UKM, penilaian kinjera penilaian kinerja apakah
pasien, tokoh untuk disesuaikan sesuai dengan visi, misi, 0
masyarakat dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas 5
tujuan, tata nilai
Puskesmas 10
 ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.

Maksud dan Tujuan:

• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan
dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana UKM dan Pelaksanaan SOP pengarahan oleh
jelas bahwa Pimpinan UKP Pengarahan dan Kepala Puskesmas maupun
Puskesmas mengarahkan dukungan oleh Penanggungjawab
dan mendukung pimpinan UKM dan Penanggung
Penanggung jawab Upaya jawab UKP dalam 0
Puskesmas dan pelaksana pelaksanaan tugas dan 5
dalam menjalankan tugas tanggung jawab. Bukti-
dan tanggung jawab bukti pelaksanaan 10
mereka. pengarahan.

2. Ada mekanisme Pelaksana UKM dan Pelaksanan SOP penilaian kinerja,

penelusuran kinerja UKP penilaian kinerja bukti penilaian kinerja 0
pelayanan untuk mencapai 5
tujuan yang ditetapkan.
10

3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi UKM 0

Penanggung jawab Upaya dan UKP 5
Puskesmas yang efektif.
10
4. Ada mekanisme SOP pencatatan dan 0
pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen 5
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan.
10
 ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat
dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.

Maksud dan Tujuan:

• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada kejelasan tanggung Uraian tugas Kepala
jawab Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, Penanggung Penanggungjawab UKM,
jawab Upaya Puskesmas Penanggung jawab UKP,
dan pelaksana kegiatan dan pelaksana kegiatan
untuk memfasilitasi yang menunjukkan 0
kegiatan pembangunan tanggung jawab untuk 5
berwawasan kesehatan dan memfasilitasi kegiatan
pemberdayaan masyarakat pembangunan berwawasan 10
mulai dari perencanaan, kesehatan dan
pelaksanaan, dan evaluasi. pemberdayaan masyarakat

2. Ada mekanisme yang Penanggungjawab Pelaksanaan SOP SOP pemberdayaan

jelas untuk memfasilitasi UKM, Penanggung pemberdayaan masyarakat dalam
peran serta masyarakat jawab UKP, dan masyarakat perencanaan maupun 0
dalam pembangunan pelayanan dan pelaksanaan kegiatan 5
berwawasan kesehatan dan pelaksana kegiatan Puskesmas baik UKM
Upaya Puskesmas. program maupun UKP 10

3. Ada komunikasi yang Sasaran kegiatan Pelaksanaan SOP komunikasi dengan

efektif dengan masyarakat UKM, tokoh komunikasi dg sasaran kegiatan uKM dan
dalam penyelenggaraan masyarakat sasaran kegiatan masyarakat ttg
0
Upaya Puskesmas. UKM dan penyelenggaraan kegiatan
5
masyarakat ttg UKM
program dan
10
kegiatan
Puskesmas
 ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk
melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata
nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun.
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya Puskesmas
mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk
perbaikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP,
periodik terhadap Penanggungjawab penilaian instrumen tentang penilaian
akuntabilitas UKM dan akuntabilitas akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Penanggung jawab Penanggungjawab Penanggungjawab UKM
Puskesmas oleh Pimpinan UKP dan Penanggung jawab
Puskesmas untuk UKP. Bukti penilaian
mengetahui apakah tujuan akuntabilitas Penanggung 0
pelayanan tercapai dan jawab UKM dan 5
tidak menyimpang dari visi, Penanggung jawab UKP
misi, tujuan, kebijakan 10
Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.

2. Ada kriteria yang jelas Penanggungjawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan

dalam pendelagasian UKM, Penanggung wewenang SOP kriteria dan
wewenang dari Pimpinan jawab UKP, dan mekanisme pendelegasian
dan/atau Penanggung jawab pelaksana kegiatan wewenang kepada 0
Upaya Puskesmas kepada program pelaksana kegiatan jika 5
Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas
meninggalkan tugas. 10

3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan SOP umpan balik
memperoleh umpan balik Penanggungjawab balik pelaksanaan (pelaporan) dari pelaksana
dari pelaksana kegiatan UKM dan kegiatan kepada kepada Penanggungjawab
kepada Penanggung jawab Penanggung jawab pimpinan dan kepada Kepala 0
Upaya Puskesmas dan UKP Puskesmas untuk perbaikan 5
Pimpinan Puskesmas untuk kinerja
perbaikan kinerja dan 10
tindak lanjut.
 ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas
membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan
kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar
kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.

• Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas

dalam penyelenggaraan program dan lintas sektor
Upaya Puskesmas dan tentang identifikasi pihak- 0
kegiatan pelayanan pihak terkait dalam 5
Puskesmas diidentifikasi. penyelenggaran kegiatan
UKM dan kegiatan UKP 10

2. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing-

masing pihak ditetapkan. masing pihak terkait 0
5

10

3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan SOP Pembinaan,

komunikasi dan koordinasi lintas sektor pembinaan, komunikasi dan koordinasi 0
dengan pihak-pihak terkait. komunikasi dan dengan pihak-pihak tekait 5
koordinasi
10

4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP evaluasi peran pihak

terhadap peran serta pihak Penanggungjawab evaluasi peran terkait. Hasil evaluasi
terkait dalam UKM dan pihak terkait peran pihak terkait dan 0
penyelenggaraan Upaya Penanggungjawab tindak lanjut 5
Puskesmas. UKP
10
 ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.

Maksud dan Tujuan:

• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan
prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.

• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu
(manual) mutu dan/atau Puskesmas 0
panduan mutu/kinerja 5
Puskesmas.
10

2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan

panduan kerja kerja penyelenggaraan
penyelenggaraan untuk tiap kegiatan UKM dan UKP 0
Upaya Puskesmas dan 5
kegiatan pelayanan
Puskesmas. 10

3. Ada prosedur SOP-SOP pelaksanaan

pelaksanaan Upaya kegiatan UKM dan 0
Puskesmas dan kegiatan kegiatan UKP 5
pelayanan Puskesmas
sesuai kebutuhan. 10

4. Ada kebijakan dan SOP pengendalian

prosedur yang jelas untuk dokumen dan SOP
0
pengendalian dokumen dan pengendalian rekam
5
pengendalian rekaman implementasi
pelaksanaan kegiatan.
10

5. Ada mekanisme yang Panduan/SOP penyusunan

jelas untuk menyusun pedoman, panduan, 0
pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan SOP 5

10
 ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana,
dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.

Maksud dan Tujuan:

• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan Penanggung
jawab dan Pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai
kebutuhan, serta menggunakan media dan teknologi komunikasi yang tersedia.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas
pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi 0
internal di semua tingkat internal. 5
manajemen.
10

2. Ada prosedur SOP komunikasi internal. 0

komunikasi internal. 5

10
3. Komunikasi internal Penanggung jawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
dilakukan untuk koordinasi Program/Upaya komunikasi komunikasi internal.
dan membahas pelaksanaan Puskesmas dan internal.
dan permasalahan dalam Penanggung jawab 0
pelaksanaan pelayanan dan 5
Upaya/Kegiatan pelaksana kegiatan
Puskesmas. program. 10

4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian 0

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi 5
didokumentasikan. internal.
10
5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut
nyata terhadap rekomendasi rekomendasi hasil 0
hasil komunikasi internal. komunikasi internal. 5

10
 ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.

Maksud dan Tujuan:

• Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu
dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
• Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban,
pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada kajian dampak SOP tentang kajian
kegiatan Puskesmas dampak negatif kegiatan 0
terhadap gangguan/dampak Puskesmas terhadap 5
negatif terhadap lingkungan.
lingkungan. 10

2. Ada ketentuan tertulis Penanggungjawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas

tentang pengelolaan risiko UKM, manajemen risiko. tentang penerapan
akibat penyelenggaraan Penanggungjawab manajemen risiko. Panduan
Upaya Puskesmas dan UKP dan pelaksana manajemen risiko. Hasil 0
kegiatan pelayanan kegiatan pelaksanaan manajemen 5
Puskesmas. risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko pencegahan 10
risiko.

3. Ada evaluasi dan tindak Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap UKM, tindak lanjut hasil lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif Penanggungjawab kajian dampak ganggung/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk UKP dan pelaksana negatif thd thd lingkungan dan 0
mencegah terjadinya kegiatan lingkungan. pencegahannya. 5
dampak tersebut.
10
 ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.14. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas.

Maksud dan Tujuan:

• Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian
kinerja agar kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas dan
melakukan penilaian SOP tentang penilaian
kinerja yang dilakukan oleh kinerja oleh kepala
Pimpinan Puskesmas dan puskesmas dan 0
Penanggung jawab Upaya Penanggungjawab 5
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas. 10

2. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan Hasil penilaian kinerja dan

difokuskan untuk Penanggungjawab penilaian kinerja tindak lanjut penilaian
meningkatkan kinerja UKM, dan untuk dalam bentuk perbaikan 0
pelaksanaan Upaya Penanggungjawab meningkatkan kinerja 5
Puskesmas dan kegiatan UKP kinerja
pelayanan Puskesmas. 10

3. Pimpinan Puskesmas SK Kepala

menetapkan tahapan Puskesmas/Panduan
cakupan Upaya Puskesmas pentahapan pencapain
untuk mencapai indikator kinerja UKM an UKP yang
untuk mengukur kinerja ditetapkan oleh Kepala
0
Puskesmas sesuai dengan Puskesmas
5
target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan
10
Kabupaten/Kota.

4. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP monitoring kinerja.

Kinerja dilakukan oleh Penanggungjawab monitoring Hasil dan tindak lanjut
Pimpinan Puskesmas dan UKM, kinerja dan monitoring kinerja
Penanggung jawab Upaya Penanggungjawab tindaklanjut
Puskesmas untuk UKP, dan pelaksana monitoring
mengetahui kemajuan kinerja 0
pelaksanaan 5
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan 10
pelayanan Puskesmas.

5. Ada tindak lanjut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
terhadap hasil penilaian Penanggungjawab tindak lanjut hasil lanjut terhadap monitoring
kinerja Puskesmas. UKM, monitoring kinerja
Penanggungjawab kinerja 0
UKP, dan pelaksana 5

10
 ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria:
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan
Maksud dan Tujuan:
• Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan Bukti peran serta
mengikutsertakan Penanggungjawab dalam penanggung jawab UKM
Penanggung jawab Upaya UKM, perencanaan, dan penanggung jawab
Puskesmas dan pelaksana Penanggungjawab penggunaan UKP dalam perencanaan
dalam pengelolaan UKP, dan pelaksana anggaran,dan anggaran, penggunaan
anggaran Puskesmas mulai monitoring anggaran dan 0
dari perencanaan anggaran, penggunaan monitoringnya 5
penggunaan anggaran anggaran
maupun monitoring 10
penggunaan anggaran.

2. Ada kejelasan tanggung SK dan uraian tugas dan

0
jawab pengelola keuangan tanggung jawab pengelola
5
Puskesmas. keuangan.
10
3. Ada kejelasan Panduan penggunaan Pedoman Pengelolaan
mekanisme penggunaan anggaran. Keuangan (sesuai dengan
anggaran dalam dana yang tersedia di 0
pelaksanaan Upaya Puskesmas, misalnya BOK, 5
Puskesmas dan kegiatan Jamkesmas, dsb).
pelayanan Puskesmas. 10

4. Ada kejelasan Panduan pembukuan 0

pembukuan. anggaran. 5

10
5. Ada mekanisme untuk Kebijakan dan SOP audit
melakukan audit penilaian penilaian kinerja pengelola 0
kinerja pengelola keuangan keuangan. 5
Puskesmas.
10

6. Ada hasil audit/penilaian Kepala Puskesmas, Proses audit Hasil audit kinerja
kinerja keuangan. pengelola keuangan. kinerja pengelola pengelola keuangan. 0
keuangan. 5

10
 ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan:
• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku.

• Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar
Akuntansi Profesi (SAP).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan 0
Pengelola Keuangan tanggung jawab pengelola 5
keuangan.
10
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan 0
tanggung jawab pengelola tanggung jawab pengelola 5
keuangan. keuangan.
10
3. Pengelolaan keuangan Pengelola keuangan Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman pengelolaan
sesuai dengan standar, pengelolaan keuangan, dokumen keuangan program dari
peraturan yang berlaku dan keuangan, dan rencana anggaran, Dinas Kesehatan
0
rencana anggaran yang penyusunan dokumen proses Kabupaten/Kota.
5
disusun sesuai dengan rencana anggaran pengelolaan keuangan.
rencana operasional. Puskesmas.
10

4. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan

Pertanggungjawaban pertanggungjawaban keuangan program dari 0
keuangan dilaksanakan keuangan. Dinas Kesehatan 5
sesuai ketentuan yang Kabupaten/Kota.
berlaku. 10

5. Dilakukan audit Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan
terhadap pengelolaan pengelola keuangan. tindak lanjut audit tindak lanjut audit 0
keuangan dan hasilnya keuangan. keuangan. 5
ditindaklanjuti.
10
 ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan
baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.

Maksud dan Tujuan:

• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi
tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai
dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.

• Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit
terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas
data dan informasi yang tenatang ketersediaan data
harus tersedia di dan informasi di 0
Puskesmas. Puskesmas. SK pengelola 5
informasi dengan uraian
tugas dan tanggung jawab. 10

2. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pengumpulan, SOP pengumpulan,

pengumpulan, UKM, penyimpanan, penyimpanan, dan
penyimpanan, dan Penanggungjawab retrieving data retrieving (pencarian
retrieving (pencarian UKP, dan pelaksana kembali) data 0
kembali) data. kegiatan program 5

10

3. Tersedia prosedur Penanggungjawab analisis data dan SOP analisis data

analisis data untuk diproses UKM, penyediaan
menjadi informasi. Penanggungjawab informasi
UKP, dan pelaksana 0
kegiatan program 5

10

4. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pelaksanaan SOP pelaporan dan

pelaporan dan distribusi UKM, pelaporan dan distribusi informasi
informasi kepada pihak- Penanggungjawab distribusi 0
pihak yang membutuhkan UKP, dan pelaksana informasi 5
dan berhak memperoleh kegiatan program
informasi. 10

5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak

0
tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaann data
5
pengelolaan data dan dan informasi.
informasi.
10
 ≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam
kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan:
• Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana
Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas
kewajiban pengguna tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran kegiatan UKM dan
pasien pengguna pelayana
Puskesmas. Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan 0
kewajiban sasaran kegiatan 5
UKM, dan
pasien/pengguna jasa 10
Puskesmas

2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, hak dan Brosur, leaflet, poster ttg
masyarakat dan pihak-pihak tokoh masyarakat kewajiban sasaran hak dan kewajiban sasaran
yang terkait tentang hak kegiatan UKM, kegiatan UKM, dan 0
dan kewajiban mereka. dan pasien/pengguna jasa 5
pasien/pengguna Puskesmas
jasa Puskesmas 10

3. Ada kebijakan dan Penanggungjawab Sikap dan SK Kepala Puskesmas dan

prosedur pemyelenggaraan UKM, Penanggung perilaku SOP untuk memenuhi hak
Puskesmas mencerminkan jawab UKP, dan pelayanan dan kewajiban pengguna
pemenuhan terhadap hak pelaksana kegiatan 0
dan kewajiban pengguna. program 5

10
 ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.4.2. Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan
program kegiatan.

Maksud dan Tujuan:

• Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan
Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada aturan yang Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
disepakati bersama oleh Penanggungjawab aturan main kesepakatan tentang aturan
pimpinan Puskesmas, UKM, (etika) dalam main dalam (etika)
Penanggung jawab Upaya Penanggungjawab pelayanan pelaksanaan program dan
Puskesmas dan Pelaksana UKP, dan pelaksana pelayanan di Puskesmas 0
dalam melaksanakan Upaya 5
Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas. 10

2. Aturan tersebut sesuai Aturan main (etika) sesuai

dengan visi, misi, tata nilai, dengan visi, misi, tata nilai 0
dan tujuan Puskesmas. dan tujuan Puskesmas (cek 5
kesesuaian aturan main)
10
 ≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan

Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang
jelas dan memenuhi standar yang berlaku.

Maksud dan Tujuan:

• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti
peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
menaati peraturan perundangan yang berlaku.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas
jelas petugas pengelola tentang penyelenggaraan 0
Kontrak / Perjanjian Kerja kontrak pihak ketiga, SK 5
Sama Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja 10

2. Ada dokumen Dokumen kontrak (PKS) Peraturan Presiden No

Kontrak/Perjanjian Kerja dengan pihak ketiga 70/2012 0
Sama yang jelas dan sesuai 5
dengan peraturan yang
berlaku. 10

3. Dalam dokumen Dokumen kontrak (PKS)

Kontrak/Perjanjian Kerja dengan pihak ketiga
Sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
0
standar kinerja, masa
5
berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja
10
Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
 ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.

Maksud dan Tujuan:

• Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan
menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan
dan standar kinerja pada standar kinerja pada 0
pihak ketiga dalam dokumen kontrak. 5
melaksanakan kegiatan.
10
2. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Kebijakan dan SOP
dan evaluasi oleh pengelola Penanggung jawab kinerja pihak monitoring kinerja pihak
pelayanan terhadap pihak Program/Upaya ketiga. ketiga. Instrumen 0
ketiga berdasarkan Puskesmas dan monitoring dan evaluasi, 5
indikator dan standar Penanggung jawab dan hasil monitoring
kinerja. pelayanan kinerja pihak ketiga. 10

3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil

terhadap hasil monitoring monitoring 0
dan evaluasi 5

10
 ≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku

Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan:
• Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap
pakai dan terpelihara dengan baik.

• Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar
sarana dan peralatan Puskesmas.

• Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ditetapkan Penanggung SK dan uraian tugas dan
jawab barang inventaris tanggung jawab pengelola 0
Puskesmas. barang. 5

10

2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris

sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan 0
untuk pelayanan maupun 5
untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas. 10

3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja. bukti pelaksanaan program 0
peralatan Puskesmas. pemeliharaan. 5

10

4. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja pemeliharaan sarana dan 0
peralatan sesuai program pemeliharaan peralatan sesuai dengan 5
kerja. sarana dan program kerja
peralatan 10

5. Ada tempat Penanggung jawab Ketersediaan Kebijakan dan SOP tentang Peraturan tentang
penyimpanan/ gudang pengelola barang, tempat, dan penyimpanan barang pengelolaan barang dan 0
sarana dan peralatan yang Gudang tempat pemenuhan termasuk bahan berbahaya bahan berbahaya. 5
memenuhi persyaratan. penyimpanan. persyaratan
penyimpanan 10

6. Ada program kerja Penanggung jawab Penyusunan SK Penanggungjawab

kebersihan lingkungan kebersihan. program kerja kebersihan Puskesmas. 0
Puskesmas. kebersihan Program kerja kebersihan 5
lingkungan
10

7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung jawab Pelaksanaan

lingkungan Puskesmas kebersihan. program kerja 0
sesuai dengan program kebersihan 5
kerja.
10
8. Ada program kerja Penanggung jawab Bukti pelaksanaan SK Penanggungjawab
perawatan kendaraan, baik kendaraan. kegiatan kendaraan Program kerja 0
roda empat maupun roda pemeliharaan perawatan kendaraan 5
dua. kendaraan
10

9. Pelaksanaan Penanggung jawab Pelaksanaan

pemeliharaan kendaraan pemeliharaan program kerja 0
sesuai program kerja kendaraan. pemeliharaan 5
kendaraan
10

10. Pencatatan dan Dokumen pencatatan dan

pelaporan barang pelaporan barang 0
inventaris. inventaris. 5

10