≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Analisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk
dituangkan dalam rencana strategik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau rencana pembangunan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
Telusur Dokumen
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Elemen Penilaian Fasilitas Kesehatan Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Klinik Observasi Kondisi bangunan
0
diselenggarakan di bangunan 5
atas bangunan yang
permanen. 10
2. Klinik tidak Observasi Apakah klinik
bergabung dengan bangunan bergabung dengan
tempat tinggal atau tempat tinggal 0
unit kerja yang lain. atau unit kerja 5
yang tidak ada
kaitan dengan 10
klinis
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan
ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Elemen Penilaian Fasilitas Kesehatan Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1.Ketersediaan Observasi Ketersediaan
ruangan memenuhi bangunan ruangan minimal
persyaratan seperti pada 0
maksud dan 5
minimal dan
kebutuhan tujuan
10
pelayanan
2. Tata ruang Pimpinan Klinik tata ruang klinik , Hasil evaluasi akses,
memperhatikan dan observasi kesesuaian dengan kenyamanan dan
akses, keamanan, kebutuhan, dan keamanan
memenuhi 0
dan kenyamanan 5
persyaratan
keamanan
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan Prasarana Klinik
Kriteria : 1.1.4. Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan,
kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan
Kesehatan harus dilengkapi dengan prasarana klinis yang dipersyaratkan
Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelolaan limbah,
pencegahan dan penanggulangan kebakaran, ambulans untuk klinik rapat inap, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Elemen Penilaian Fasilitas Kesehatan Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia Observasi Ketersediaan Hasil analisis
prasarana klinik bangunan prasarana klinik kebutuhan
sebagaiamana 0
sesuai kebutuhan 5
dimaksud dalam
maksud dan
tujuan 10
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Elemen Penilaian Fasilitas Kesehatan Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia Observasi Ketersediaan Daftar inventaris Standar peralatan
peralatan medis dan peralatan medis peralatan medis peralatan medis dan pelayanan klinik
non medis sesuai dan non medis dan non medis non medis 0
sesuai jenis 5
jenis pelayanan
yang disediakan pelayanan
10
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Elemen Penilaian Fasilitas Kesehatan Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Penanggung Penanggung Kesesuaian SK Sebagai
jawab Klinik adalah jawab klinik persyaratan Penanggung Jawab 0
dokter atau dokter sebagai Klinik, Ijazah 5
gigi penanggung
jawab Klinik 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai
dengan kebtuhan dan jenis pelayanan yang disediakan.
≥ 80% terpenuhi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
Kesehatan acuan
1. Ada struktur organisasi SK Pemilik ttg struktur 0
yang ditetapkan oleh organisasi Fasyankes 5
Pemilik.
10
2. Pimpinan menetapkan SK Kepala Fasyankes
0
Penanggung Jawab pada 5
tiap jabatan yang ada pada
struktur. 10
3. Ditetapkan alur Kepala Fasyankes Alur komunikasi SPO komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi dan pemangku dan koordinasi koordinasi 0
antar jabatan yang ada pada jabatan pada 5
struktur. struktur
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan pelaksana
kegiatan pelayanan akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
Kesehatan acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala dan
tanggung jawab dan masing-masing pemangku 0
kewenangan yang berkait jabatan 5
dengan struktur organisasi
fasilitas kesehatan 10
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Skor
Kesehatan Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Fasyankes Pelaksanaan kajian Bukti kajian
terhadap struktur organisasi dan pemangku 0
fasilitas kesehatan secara jabatan pada 5
periodik struktur
10
2. Hasil kajian ditindak Kepala Fasyankes Tindak lanjut kajian Bukti tindak lanjut kajian
lanjuti dengan dan pemangku 0
perubahan/penyempurnaan jabatan pada 5
struktur struktur
10
≥ 80% terpenuhi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi untuk
persyaratan/standar Kepala, pemangku jabatan, dan
kompetensi sebagai pelaksana
0
Pimpinan Fasilitas 5
Kesehatan, Pemangku
jabatan, dan pelaksana 10
kegiatan pelayanan.
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
1.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang
diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang kinerja pelayanan fasilitas
kesehatan
Maksud dan Tujuan :
Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan
maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas acuan
1. Ada ketetapan SK KepalaKesehatan
Fasyankes tentang
persyaratan bagi Pimpinan kewajiban mengikuti orientasi
Fasilitas Kesehatan, bagi karyawan baru
0
Pemangku jabatan dan 5
pelaksana yang baru untuk
mengikuti orientasi dan 10
pelatihan.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Fasyankes, Peluang mengikuti SPO seminar, pendidikan,
Pimpinan Fasilitas pemangku jabatan, kegiatan seminar, pelatihan
kesehatan, Pemangku dan pelaksana pendidikan dan
jabatan, maupun pelaksana pelatihan 0
kegiatan untuk mengikuti 5
seminar atau kesempatan
10
untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pengelolaan Fasilitas Kesehatan
Kriteria :
1.3.6.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan pelayanan yang dikomunikasikan
kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Fasyankes Proses penyusunan SK Kepala Fasyankes ttg visi,
tujuan, dan tata nilai yang visi, misi, tujuan, misi, tata nilai, tujuan 0
menjadi acuan tata nilai 5
penyelenggara pelayanan
10
3. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Peninjauan ulang SPO peninjauan ulang visi,
meninjau ulang tata nilai pemangku jabatan, visi, misi, tata nilai, misi, tata nilai, tujuan
dan tujuan , serta menjamin dan pelaksana tujuan
0
bahwa tata nilai dan tujuan 5
relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna 10
pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Penilaian kinerja Kebijakan dan SPO penilaian
menilai apakah kinerja pemangku jabatan, fasyankes kinerja
fasilitas kesehatan sejalan dan pelaksana, dan 0
pelanggan 5
dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai fasilitas 10
kesehatan
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 1.3.7.Pimpinan
Fasilitas Kesehatan menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan
penggunaan sumber daya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
Kesehatan acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana Pengarahan dan SPO pengarahan, bukti
jelas bahwa Pimpinan dukungan pimpinan pelaksanaan pengarahan oleh
mengarahkan dan atasn
mendukung pemangku 0
jabatan dan pelaksana 5
dalam menjalankan tugas
10
dan tanggung jawab
mereka.
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
1.3.8. Perencanaan Operasional disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana operasional yang akan memandu fasilitas kesehatan dalam menyediakan pelayanan
kesehatan dasar yang dibutuhkan oleh masyarakat/pengguna layanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Rencana operasional Kepala fasyankes, Proses penyusunan Rencana operasional
fasilitas kesehatan yang pemangku jabatan rencana operasional 0
disusun sesuai dengan visi, 5
misi, dan tujuan fasilitas
kesehatan 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
1.3.9. Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi internal dan membina tata hubungan kerja
dengan pihak terkait untuk mencapai keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan pelayanan klinis dan peningkatan
kinerja pelayanan
Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Kepala fasyankes Pihak-pihak di luar
dalam penyelenggaraan fasyankes yang 0
terkait dengan 5
pelayanan fasilitas
kesehatan diidentifikasi kegiatan fasyankes
10
0
2. Peran dari masing- Daftar pihak di luar fasyankes 5
masing pihak ditetapkan yang terkait dengan pelayanan
fasyankes dan peran masing- 10
3. Dilakukan komunikasi SPO komunikasi dengan pihak
masing. 0
dan koordinasi dengan terkait 5
pihak-pihak terkait
10
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi peran Hasil evaluasi peran pihak
terhadap peran serta pihak pemangku jabatan pihak terkait terkait
terkait dalam 0
penyelenggaraan pelayanan 5
klinis fasilitas kesehatan 10
≥ 80% terpenuhi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai
Kesehatan acuan
1. Ada panduan mutu Panduan mutu fasyankes 0
5
fasilitas kesehatan
10
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan kerja 0
panduan kerja fasyankes 5
penyelenggaraanpelayanan
10
3. Ada prosedur SPO pelayanan di fasyankes
0
pelaksanaan kegiatan 5
pelayanan sesuai kebutuhan
10
4. Ada prosedur yang jelas SPO pengendalian dokumen
untuk pengendalian 0
dokumen dan pengendalian 5
rekaman pelaksanaan
kegiatan. 10
10
≥ 80% terpenuhi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
Kesehatan acuan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Fasyankes ttg
0
pelaksanaan komunikasi komunikasi internal
5
internal di semua tingkat
manajemen. 10
2. Ada prosedur SPO Komunikasi internal 0
komunikasi internal. 5
10
3. Komunikasi internal Kepala fasyankes, Kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
dilakukan untuk koordinasi pemangku jabatan, komunikasi internal komunikasi internal
dan membahas pelaksanaan pelaksana
dan permasalahan dalam 0
5
pelaksanaan program
kegiatan fasilitas kesehatan 10
≥ 80% terpenuhi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
Kesehatan acuan
1. Ada kajian dampak SK dan SPO ttg kajian dampak
kegiatan fasilitas kesehatan kegiatan pelayanan thd 0
terhadap gangguan/dampak lingkungan 5
negatif terhadap lingkungan
10
3. Ada evaluasi dan tindak Kepala fasyankes, Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan bukti tindak
lanjut terhadap pemangku jabatan, lanjut hasil kajian lanjut
gangguan/dampak negatif pelaksana dampak negatif 0
pelayanan thd 5
terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya lingkungan
10
dampak tersebut.
≥ 80% terpenuhi
4. Ada mekanisme untuk Kepala Fasyankes, Pelaksanaan revisi SPO revisi rencana operasional
melakukan revisi terhadap pemangku jabatan rencana operasional
perencanaan operasional
jika diperlukan berdasarkan 0
hasil monitoring pencapaian 5
kegiatan dan bila ada
10
perubahan kebijakan.
≥ 80% terpenuhi
5. Ada tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut penilaian 0
terhadap hasil penilaian monitoring dan kinerja 5
kinerja fasilitas kesehatan. penilaian kinerja
≥ 80% terpenuhi 10
10
5. Ada mekanisme untuk SK dan SPO audit penilaian
0
melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan
5
kinerja pengelola keuangan
fasilitas kesehatan 10
6. Ada hasil audit/penilaian Kepala Fasyankes, Kegiatan audit Bukti penilaian kinerja 0
kinerja keuangan pengelola kinerja pengelola pengelola keuangan 5
keuangan keuangan
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
1.3.16. Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
Kesehatan acuan
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas pengelola 0
Pengelola Keuangan keuangan 5
10
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas pengelola 0
tanggung jawab pengelola keuangan 5
keuangan.
10
3. Pengelolaan keuangan Pengelola Pelaksanaan Panduan pengelolaan
sesuai dengan standar, keuangan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
peraturan yang berlaku dan keuangan, anggaran, bukti evaluasi
rencana anggaran yang penyusunan pelaksanaan anggaran
0
disusun sesuai dengan rencana anggaran
5
fasyankes, evaluasi
rencana operasional
pelaksanaan
10
anggaran
4. Laporan dan Dokumen lapoaran dan
Pertanggung jawaban pertanggung jawaban
0
keuangan dilaksanakan keuangan
5
sesuai ketentuan yang
berlaku 10
5. Dilakukan audit terhadap Kepala Fasyankes, Proses audit Bukti pelaksanaan dan tindak
0
pengelolaan keuangan dan pengelola keuangan dan lanjut audit keuangan
5
hasilnya ditindak lanjuti keuangan tindak lanjutnya
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pengelolaan Data dan Informasi
Kriteria :
1.3.17. Harus tersedia data dan informasi di fasilitas kesehatan yang digunakan untuk pengambilan keputusan
baik untuk peningkatan pelayanan maupun untuk pelaporan ke pemilik dan regulator (Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota).
Maksud dan Tujuan :
v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut
digunakan baik untuk pengambilan keputusan di fasilitas kesehatan dalam peningkatan pelayanan maupun pelaporan sesuai yang dipersyaratkan oleh
regulator.
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan informasi
lain yang ditetapkan oleh regulator.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
Kesehatan acuan
1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Fasyankes tentang 0
data dan informasi yang data dan informasi yang harus 5
harus tersedia tersedia di fasyankes
10
2. Tersedia prosedur Kepala Fasyankes, Pengumpulan, SPO pengumpulan,
0
pengumpulan, penanggung jawab penyimpanan, penyimpanan, dan retrieving
5
penyimpanan, dan retriving data retrieving data data
(pencarian kembali) data 10
3. Tersedia prosedur Kepala Fasyankes, Analisis data dan SPO analisis data 0
analisis data untuk diproses penanggung jawab informasi 5
menjadi informasi data
10
4. Tersedia prosedur Kepala fasyankes, Analisis data dan SPO pelaporan dan distribusi
pelaporan dan distribusi pemangku jabatan, informasi informasi
informasi kepada pihak- pelaksana 0
5
pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh 10
informasi
Kriteria :
1.4.1. Hak dan kewajiban pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin
dalam kebijakan dan prosedur fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala fasyankes ttg hak 0
kewajiban pengguna dan kewajiban pengguna 5
pelayanan pelayanan
10
2. Ada sosialisasi kepada Pengguna Hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg hak
masyarakat dan pihak-pihak pelayanan pengguna dan kewajiban sasaran 0
yang terkait tentang hak pelayanan program dan pasien/pengguna 5
dan kewajiban pengguna pelayanan
pelayanan 10
3. Ada kebijakan dan Pelaksana Sikap dan perilaku SK Kepala Fasyankes dan SPO
prosedur pemyelenggaraan dalam pelayanan untuk memenuhi hak dan
mencerminkan pemenuhan kewajiban pengguna pelayanan 0
5
terhadap hak dan kewajiban
pengguna pelayanan. 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 1.4.2.
Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan dan pelaksana dalam proses
penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Kriteria :
1.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi
pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :
v Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin
bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjian kerjasama dan menaati peraturan perundangan yang
berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
Kesehatan acuan
1. Ada penunjukkan SK Kepala Fasyankes ttg
secara jelas petugas penyelenggaraan kontrak pihak 0
pengelola Kontrak ketiga. SPO kontrak pihak 5
Kerja/Perjanjian Kerja ketiga
Sama 10
2. Ada dokumen kontrak Dokumen Kontrak (MOU)
dan perjanjian kerja sama 0
yang jelas dan sesuai 5
dengan peraturan yang
berlaku 10
≥ 80% terpenuhi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
Kesehatan acuan
1. Ada kejelasan indikator Indikator dan standar kinerja
dan standar kinerja pada pada dokumen kontrak 0
pihak ketiga dalam 5
melaksanakan kegiatan.
10
2. Dilakukan monitoring Kepala Fasyankes, Monitoring kinerja SK dan SPO ttg monitoring
dan evaluasi oleh pengelola pemangku jabatan pihak ketiga dan evaluasi kinerja pihak
pelayanan terhadap pihak ketiga. Instrumen dan bukti 0
monitoring 5
ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja, 10
Kriteria :
1.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan fasilitas kesehatan dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
2.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
2.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan :
v Klinik perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di klinik. Keterangan yang didapat
tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika klinik tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat merujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan klinik, dengan demikian
prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam hal identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran 0
pendaftaran. 5
10
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran 0
pendaftaran 5
10
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SPO pendaftaran
mengikuti prosedur tersebut pendaftaran prosedur, 0
pelaksanaan 5
prosedur
10
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia media Media informasi di tempat
pendaftaran 0
informasi tentang 5
pendaftaran di tempat
pendaftaran 10
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi di 0
pendaftaran memperoleh pendaftaran tempat pendaftaran 5
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan 10
7
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian
memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain
antara lain: tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur 0
untuk klinik 5
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang 10
dibutuhkan
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan klinik harus mengetahui dan mengerti hak dan
kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab klinik sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan
wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif
dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang
dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di klinik, yang melibatkan petugas, klinik, pasien dan keluarga.
Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas klinik yang terkait dalam pelayanan pasien
memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh
petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang
pasien/keluarga hak-hak dan kewajiban pasien/keluarga kesehatan, UU No 44/2009
diinformasikan selama kewajiban pasien tentang rumah sakit
proses pendaftaran dengan 0
cara dan bahasa yang 5
dipahami oleh pasien
dan/keluarga 10
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian
pasien/keluarga dan pendaftaran penyampaian hak dan kewajiban pasien
petugas memahami hak dan informasi ttg hak kepada pasien dan petugas,
0
kewajiban masing-masing dan kewajiban bukti-bukti pelaksanaan
pasien penyampaian informasi 5
10
8
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi
0
yang bertugas di ruang petugas pendaftaran
5
pendaftaran
10
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran pasien 0
responsif terhadap 5
kebutuhan pelanggan
10
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang memerhatikan kewajiban pasien baik
dan kewajiban hak dan kewajiban kepada pasien (misal brosur,
0
pasien/keluarga, dan pasien/keluarga leaflet, poster) maupun
5
petugas dalam proses karyawan (misal melalui
rapat)
pemberian pelayanan di 10
klinik
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan.
Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di klinik perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi
tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis
adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan pasien
prosedur pelayanan klinis 0
yang dipahami oleh petugas 5
10
2. Sejak awal Pasien dan petugas Pemberian SPO alur pelayanan pasien
pasien/keluarga pendaftaran informasi ttg alur
memperoleh informasi dan pelayanan klinis 0
5
paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan 10
klinis
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
9
1. Pimpinan dan staf klinik Kepala Fasyankes, Proses identifikasi SK Kepala Fasyankes
mengidentifikasi hambatan petugas hambatan tentang kewajiban
bahasa, budaya, kebiasaan, mengidentifikasi hambatan
dan penghalang yang paling budaya, bahasa, kebiasaan 0
sering terjadi pada dan hambatan lain dalam 5
pelayanan. SPO untuk
masyarakat yang dilayani
mengidentifikasi hambatan 10
(misal SPO untuk
memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan,
SPO rapat untuk
2. Ada tindak lanjut untuk Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya
mengidentifkasi tindak
hambatan)
mengatasi atau membatasi pendaftaran dan prosedur untuk lanjut untukidentifikasi
Hasil-hasil mengatasi
hambatan pada waktu pemberi pelayanan mengatasi hambatan dalam pelayanan.
pelayanan 0
pasien membutuhkan hambatan yang dikeluhkan oleh pasien 5
pelayanan di klinik. dan petugas
10
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pengkajian
Standar :
2.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
2.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien
perlu mendapat pelayanan klinis di klinik. Pada tahap ini, klinik membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada
kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan,
informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, klinik menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan
perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya
mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Terdapat prosedur SPO pengkajian awal klinis
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
0
mengidentifikasi berbagai
5
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien 10
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi,
oleh tenaga yang kompeten pelayanan medis dan kajian pola ketenagaan, dan
untuk melakukan kajian klinis:dokter dan awal keperawatan kondisi ketenagaan yang 0
perawat memberikan pelayanan 5
klinis
10
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan asuhan keperawatan
standar profesi dan standar diagnosis dan 0
asuhan pemberian asuhan, 5
mencocokkan
proses penegakan 10
diagnosis
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
10
Kriteria :
2.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karena itu
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian
ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas
yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang
informasi apa saja yang klinis, rekam kelengkapan memuat informasi apa saja
dibutuhkan dalam medis catatan dalam yang harus diperoleh selama
pengkajian dan harus rekam medis pasien proses pengkajian (tim
0
dicatat dalam rekam medis pelayanan klinis perlu
5
menetapkan informasi apa
saja yang perlu dicantumkan
10
dalam rekam medis pasien)
2. Informasi tersebut Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO SPO kajian awal yang
meliputi informasi yang klinis, rekam memuat informasi apa saja
dibutuhkan untuk kajian medis yang harus diperoleh selama 0
proses pengkajian 5
medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang 10
diperlukan
≥ 80% terpenuhi
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila klinik tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan
pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase
klinik melaksanakan proses gawat darurat triase di unit gawat
triase untuk darurat
0
memprioritaskan pasien 5
dengan kebutuhan
emergensi. 10
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat pelatihan petugas unit gawat darurat, 0
bukti pelaksanaan 5
10
11
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan
atas dasar urgensi gawat darurat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat dan 0
pemilahan pasien 5
berdasar triase
10
4. Pasien emergensi Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SPO rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil gawat darurat pasien sebelum emergensi (yang memuat
terlebih dahulu sesuai dirujuk. Proses proses stabilisasi, dan
kemampuan klinik sebelum komunikasi ke memastikan kesiapan tempat 0
dirujuk ke pelayanan yang fasilitas rujukan rujukan untuk menerima 5
yang menjadi rujukan)
mempunyai kemampuan tujuan rujukan
lebih tinggi 10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Keputusan Layanan Klinis
Standar :
2.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan
layanan klinis
Kriteria :
2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan :
v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan
oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi,
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga pola ketenagaan, dan 0
profesional dan kompeten profesional sesuai kondisi ketenagaan yang 5
persyaratan memberikan pelayanan
klinis 10
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan
profesional untuk pasien secara tim (termasuk pelaksanaan 0
melakukan kajian jika bila diperlukan perawatan kesehatan 5
diperlukan penanganan masyarakat/home care
secara tim 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan :
12
v Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari
pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang
sesuai dengan standar klinik, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
v Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan klinis Standar peralatan klinis di klinik
tempat pemeriksaan yang di klinik, Daftar inventaris
memadai untuk melakukan peralatan klinis di klinik 0
pengkajian awal pasien 5
secara paripurna
10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Rencana Layanan Klinis
Standar :
2.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang
jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
2.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana layanan
menyusun rencana layanan medis. SPO penyusunan
medis dan rencana layanan rencana layanan terpadu jika
0
terpadu jika diperlukan diperlukan penanganan
5
secara tim
penanganan secara tim.
10
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan lanjut hasil evaluasi lanjut terhadap hasil 0
antara rencana layanan klinis:dokter dan evaluasi 5
dengan kebijakan dan perawat
prosedur 10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan: tentang ketetapan untuk
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan pasien, menyusun rencana layanan,
menjelaskan, dan SPO melibatkan pasien 0
menerima reaksi dalam penyusunan rencana 5
pasien, layanan
memutuskan 10
bersama pasien
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-
masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan :
v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab
tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam 0
medis 5
diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan 10
pasien/keluarga pasien
14
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan
terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko terpadu 0
dipertimbangkan sejak awal klinis, rekam 5
dalam menyusun rencana medis
layanan 10
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi 0
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan ttg efek samping dan risiko 5
klinis, rekam risiko pengobatan pengobatan
medis 10
6. Rencana layanan rekam medis Pendokumentasian Rekam medis
0
tersebut didokumentasikan rencana layanan
5
dalam rekam medis terpadu
10
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO pendidikan/penyuluhan
0
disusun juga memuat pemberi layanan pasien
5
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam
pasien. medis
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk
rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh klinik dalam kebijakan dan
prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan
penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SPO informed consent
memperoleh informasi pasien yang informasi ttg
mengenai tindakan ditunjuk tindakan 0
medis/pengobatan 5
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan yang berisiko
10
dilakukan
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Rencana rujukan
Standar :
2.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
2.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
15
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia prosedur SPO rujukan 0
rujukan yang jelas serta 5
jejaring fasilitas rujukan
10
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan
berdasarkan kebutuhan pemberi layanan sarana kesehatan 0
pasien untuk menjamin lain 5
kelangsungan layanan
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh klinik pada saat
mengirim pasien
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan
kepada klinik penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan
dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, Petugas Resume klinis SPO rujukan, sample
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk resume klinis pasien yang 0
dikirim ke fasilitas dirujuk 5
kesehatan penerima rujukan
bersama pasien. 10
10
3. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
0
prosedur dan tindakan- kesehatan
5
tindakan lain yang telah
dilakukan 10
16
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis 0
kebutuhan pasien akan kesehatan 5
pelayanan lebih lanjut
≥ 80% terpenuhi 10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor,
namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan
secara langsung semua pemberi pelayanan selama proses 0
pasien selalu dimonitor rujukan 5
oleh staf yang kompeten.
10
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pelaksanaan Layanan
Standar :
2.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
2.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan
harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di klinik, sesuai dengan kemampuan klinik dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan
berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya
harus dicatat dalam rekam medis pasien.
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh:
tatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari 0
prosedur pelayanan klinis organisasi profesi 5
10
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan
0
penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan
5
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku 10
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan
sesuai dengan pedoman dan pemberi layanan layanan 0
prosedur yang berlaku 5
10
17
7. Perubahan tersebut Rekam medis 0
dicatat dalam rekam medis 5
10
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis
medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan 0
mengenai tindakan yang 5
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed 10
consent.
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan Kewaspadaan
pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan universal Universal
universal) terhadap universal
terjadinya infeksi yang 0
mungkin diperoleh akibat 5
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun 10
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan :
v Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas dan
penggunaan dan pemberian SPO penanganan,
darah dan produk darah penggunaan dan pemberian 0
darah dan produk darah 5
diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku 10
2. Darah dan produk darah Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
0
diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian darah mendapat transfusi atau
5
dan prosedur dan produk darah produk darah
10
18
≥ 80% terpenuhi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ditetapkan Indikator Daftar indikator klinis yang
0
untuk memantau dan digunakan untuk
5
menilai pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
layanan klinis. layanan klinis
10
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan
penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan 0
klinis dilakukan secara penilaian dengan 5
kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif indikator yang 10
ditetapkan
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil 0
terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi 5
dikumpulkan indikator
10
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
0
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
5
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis. 10
≥ 80% terpenuhi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan
pasien/keluarga pasien 0
sesuai dengan kebutuhan 5
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan 10
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut
dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
pelayanan memberitahukan pemberi pelayanan pemberian SPO tentang hak menolak
pasien dan keluarganya informasi ttg hak atau tidak melanjutkan
menolak dan tidak pengobatan 0
tentang hak mereka untuk 5
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
melanjutkan pengobatan. 10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan Pembedahan
Standar :
2.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
20
Kriteria :
2.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di klinik dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang
memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi lokal dan sedasi. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi tersebut harus memenuhi standar
dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.
Persyaratan kompetensi:
• Tehnik melakukan anestesi lokal dan sedasi
• Monitoring yang tepat
• Respons terhadap komplikasi
• Penggunaan zat-zat reversal
• Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis sedasi 0
anestesi lokal dan sedasi yang dapat dilakukan di 5
sesuai kebutuhan di klinik puskesmas.
10
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga kesehatan
dan sedasi dilakukan oleh yang mempunyai 0
tenaga kesehatan yang kewenangan melakukan 5
kompeten sedasi
10
≥ 80% terpenuhi
21
2. Dokter atau dokter gigi Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi pada
yang akan melakukan nutrisi makanan untuk pasien rawat inap
pembedahan minor pasien rawat inap 0
merencanakan asuhan 5
pembedahan berdasar hasil
10
kajian
3. Dokter atau dokter gigi Petugas gizi Penyusunan SPO pemberian nutrisi pada
yang akan melakukan rencana asuhan gizi pasien rawat inap
pembedahan minor pasien rawat inap
menjelaskan risiko, 0
manfaat, komplikasi 5
potensial, dan alternatif
10
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
0
tindakan harus pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
5
mendapatkan persetujuan pilihan makanan pada
dari pasien/keluarga pasien pasien. Daftar menu
10
5. Pembedahan dilakukan Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila 0
berdasarkan prosedur yang petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan 5
ditetapkan nutrisi pembatasan diit makanan
pasien 10
6. Laporan/catatan operasi 0
dituliskan dalam rekam 5
medis
10
7. Status fisiologi pasien
dimonitor terus menerus 0
selama dan segera setelah 5
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis 10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga
Standar :
2.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Pendidikan/Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.
Kriteria :
2.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Maksud dan Tujuan :
Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan
pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien
dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ SK dan SPO
pelaksanaan layanan pemberi layanan, penyuluhan pada pendidikan/penyuluhan pada
rekam medis pasien, Catatan pasien 0
mencakup aspek
pendidikan/penyulu 5
pendidikan/penyuluhan
kesehatan pasien/keluarga han pada pasien
pada rekam medis 10
pasien
22
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian
terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/penyulu
kepada pasien/keluarga han pada pasien,
Catatan 0
pasien agar mereka dapat 5
pendidikan/penyulu
berperan aktif dalam proses
han pada pasien
layanan dan memahami pada rekam medis 10
konsekuensi layanan yang
diberikan
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Makanan dan Terapi Nutrisi
Standar :
2.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
2.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
Maksud dan Tujuan :
Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien, budaya
pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan keluarga
pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain. Berdasarkan asesmen
kebutuhan pasien dan rencana asuhan, Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutrien lain yang sesuai bagi
pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra indikasi
dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien ditawarkan berbagai macam
makanan yang konsisten dengan status gizinya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
yang sesuai untuk pasien, pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap 0
tersedia secara reguler secara reguler 5
10
2. Sebelum memberi Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi pada
makan pasien, telah dipesan nutrisi makanan untuk pasien rawat inap 0
makanan untuk semua pasien rawat inap 5
pasien rawat inap dan
dicatat. 10
3. Pesanan didasarkan Petugas gizi Penyusunan SPO pemberian nutrisi pada
0
atas status gizi dan rencana asuhan gizi pasien rawat inap
5
kebutuhan pasien pasien rawat inap
10
4. Ada bermacam variasi Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
pilihan makanan bagi pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
pasien konsisten dengan pilihan makanan pada 0
kondisi dan kebutuhan pasien. Daftar menu 5
10
5. Bila keluarga Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
menyediakan makanan, petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan 0
mereka diberikan edukasi nutrisi pembatasan diit makanan 5
tentang pembatasan diet pasien
pasien 10
≥ 80% terpenuhi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan
0
dengan cara mengurangi nutrisi dan distribusi dan distribusi makanan yang
5
risiko kontaminasi dan makanan aman
pembusukan 10
23
2. Makanan disimpan Petugas pemberi Proses SPO penyimpanan makanan
0
dengan cara mengurangi nutrisi penyimpanan dan bahan makanan
5
risiko kontaminasi dan makanan dan bahan
pembusukan makanan
10
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan
0
secara tepat waktu, dan pemberi nutrisi
5
memenuhi permintaan
khusus 10
≥ 80% terpenuhi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Pasien yang pada Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan SPO asuhan gizi
0
asesmen berada pada risiko pemberi nutrisi, gizi pada pasien
5
nutrisi, mendapat terapi ahli gizi dengan risiko
gizi. nutrisi
10
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi, koordinasi dalam 0
merencanakan, memberikan petugas pemberi pemberian nutrisi 5
dan memonitor terapi gizi nutrisi pada pasien dengan
risiko nutrisi 10
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pemulangan dan tindak lanjut
Standar :
2.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
2.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang
standar
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan pasien dan
perawat pemulangan pasien tindak lanjut pasien 0
pemulangan dan/tindak
dan tindak lanjut 5
lanjut pasien
10
24
4. Tersedia umpan balik Bukti umpan balik dari
dari/ke sarana kesehatan sarana kesehatan lain
lain, apabila dilakukan 0
rujukan antar sarana 5
kesehatan untuk tindak
lanjut pasien 10
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SPO tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas
0
kompeten yang
5
mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang 10
menemani) selama proses
rujukan
25
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SPO rujukan
dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi pasien 0
dan keluarga untuk 5
diberi informasi yang
memilih tujuan
memadai dan diberi rujukan
kesempatan untuk memilih 10
sarana pelayanan yang
diinginkan
26
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pelayanan Laboratorium.
Standar :
3.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan
yang berlaku
Kriteria :
3.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan
hasil pemeriksaan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium laboratorium
yang dapat dilakukan yang tersedia, SPO
pemeriksaan laboratorium, 0
diklinik 5
brosur pelayanan lab
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan
prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan, penerimaan
pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan 0
spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen 5
penyimpan spesimen
10
0
2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan lab 5
pemeriksaan laboratorium prosedur
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pemantauan SPO pemantauan
secara berkala terhadap penanggung berkala pelaksanaan prosedur 0
pelaksanaan prosedur jawab/koordinator pelaksanaan pemeriksaan lab, hasil 5
tersebut layanan klinis prosedur pemantauan, tindak lanjut
pemantauan 10
4. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan
terhadap ketepatan waktu penanggung lanjut pemantauan waktu penyerahan hasil,
jawab/koordinator ketepatan waktu hasil evaluasi dan tindak 0
penyerahan hasil
layanan klinis penyerahan hasil lanjut hasil evaluasi 5
pemeriksaan laboratorium
lab
10
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar SPO pelayanan di luar jam
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas jam kerja kerja
luar jam kerja (pada klinik lab
dengan rawat inap atau 0
pada klinik yang 5
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja) 10
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pemeriksaan lab yang
prosedur untuk petugas lab prosedur berisiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko 0
tinggi (misalnya spesimen 5
sputum, darah dan yang
lain) 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratoriumHasil dilaporkan dalam kerangka waktu
berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar
jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen,, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian
khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu
sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Pimpinan klinik Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, Petugas penyampaian hasil penyampaian laporan hasil
lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab, SK tentang 0
diharapkan untuk laporan
waktu penyampaian laporan 5
hasil pemeriksaan.
hasil pem lab untuk pasien
urgen (cito) 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :
v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai
normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi klinik untuk mengembangkan suatu
sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf
mendokumentasikan komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan
kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil
digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab yang kritis,
mengembangkan prosedur lab yang kritis Rekam medis 0
untuk pelaporan hasil yang 5
kritis dan pemeriksaan
10
diagnostik
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan
disimpan dan didistribusi distribusi reagensia distribusi reagensia
sesuai pedoman dari 0
produsen atau instruksi 5
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan 10
5. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan 0
larutan diberi label secara pelabelan 5
lengkap dan akurat.
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang
dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari
nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Kepala klinik SK rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil 0
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan lab 5
pemeriksaan yang
dilaksanakan. 10
2. Rentang-nilai rujukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
ini harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab 0
catatan klinis pada waktu 5
hasil pemeriksaan
dilaporkan. 10
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
dilakukan oleh petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab 0
laboratorium luar harus luar 5
mencantumkan rentang-
nilai. 10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian
pengendalian mutu mutu laboratorium 0
prosedur pengendalian 5
mutu pelayanan
laboratorium 10
2. Dilakukan kalibrasi Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan validasi
atau validasi instrumen/alat kalibrasi dan instrumen
ukur tepat waktu dan oleh validasi 0
pihak yang kompeten 5
sesuai prosedur 10
10
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan PME, Bukti
dan PME pelaksanaan PMI dan PME 0
dokumentasi dilakukannya
5
pemantapan mutu internal
dan eksternal 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan program keselamatan/keamanan
laboratorium yang keselamatan/keama laboratorium, Bukti
mengatur risiko nan laboratorium pelaksanaan program
0
keselamatan yang potensial 5
di laboratorium dan di area
lain yang mendapat 10
pelayanan laboratorium.
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program
melaporkan kegiatan program keselamatan dan pelaporan
pelaksanaan program keselamatan insidens, Bukti laporan
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di klinik 0
sekurang-kurangnya 5
setahun sekali dan bila
terjadi insidens 10
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan Kepala fasyankes Proses Penanganan SK dan SPO tentang
prosedur tertulis tentang Petugas dan pembuangan penanganan dan 0
penanganan dan laboratorium bahan berbahaya pembuangan bahan 5
pembuangan bahan berbahaya
berbahaya 10
6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SPO orientasi prosedur dan
diberikan orientasi untuk orientasi praktik 0
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan 5
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
kerja program orientasi 10
7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan
mendapat pendidikan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan baru, bahan berbahaya,
prosedur baru dan peralatan baru, bukti 0
penggunaan bahan pelaksanaan pendidikan dan 5
pelatihan
berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang 10
baru.
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pelayanan obat
Standar :
3.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
3. 2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :
v klinik harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan
pada misi klinik, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. klinik mengembangkan suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di
stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat
tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi
ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi
dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran
untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, penyediaan
dan mengendalikan penyediaan dan dan penggunaan obat 0
penyediaan dan penggunaan obat 5
penggunaan obat
10
10
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi ketersediaan
tindak lanjut ketersediaan evaluasi obat terhadap formularium, 0
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat hasil evaluasi dan tindak 5
formularium lanjut
10
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian
tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian peresepan dengan 0
peresepan dengan peresepan dengan formularium, hasil evaluasi 5
formularium. formularium dan tindak lanjut
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. klinik bertanggung jawab untuk
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang
atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, klinik perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk memberikan obat.
Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka klinik perlu menetapkan dan
menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan
dan pelaporan.
v Untuk klinik rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke klinik atau yang diresepkan atau dipesan di klinik,
diketahui dan dicatat dalam status pasien. klinik harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan 0
petugas yang berhak kebijakan petugas yang berhak 5
memberikan resep memberi resep
10
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan
kebijakan petugas yang berhak 0
petugas yang menyediakan 5
obat dengan persyaratan menyediakan obat
yang jelas 10
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat 0
pemesanan, dan 5
pengelolaan obat
10
10
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SPO pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
obat-obatan lain yang psikotropika dan narkotika 0
5
berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
v Dalam penyimpanan obat, perlu diperhatikan peletakan obat-obat LASA (look alike sound alike) agar tidak terjadi kesalahan dalam pengambilan dan
pemberian obat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Terdapat prosedur dan SPO penyimpanan obat
persyaratan penyimpanan 0
obat, termasuk persyaratan 5
penyimpanan obat LASA.
10
10
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada
pasien disertai dengan label pasien dan pelabelan
obat yang jelas (mencakup 0
nama, dosis, cara 5
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 10
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi farmasi penggunaan obat
penggunaan obat yang 0
memadai dengan bahasa 5
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien 10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
v klinik mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Stephen Johnson,
KIPI dan lainnya. klinik membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek 0
pelaporan efek samping farmasi samping obat 5
obat
10
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian 0
didokumentasikan dalam efek samping obat 5
rekam medis
10
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan, pelaporan efek
memantau, dan melaporkan samping obat, KTD,
0
bila terjadi efek samping 5
penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan 10
pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efeksamping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan kejadian efek 0
didokumentasikan samping obat, KTD 5
dan tindaklanjut
10
≥ 80% terpenuhi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan 0
pemberian obat dan KNC 5
melaporkan kesalahan
pemberian obat dan KNC 10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :
v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap klinik merencanakan lokasi obat
emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk
mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak
atau kadaluwarsa. Jadi klinik memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Obat emergensi Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan
tersedia pada unit-unit petugas farmasi emergensi di unit obat-obat emergensi di unit
dimana akan diperlukan pelayanan kerja. Daftar obat emergensi
0
atau dapat terakses segera di unit pelayanan
5
untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi 10
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan obat
menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan 0
obat emergensi disimpan, emergensi di unit 5
dijaga dan dilindungi dari pelayanan
kehilangan atau pencurian 10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar :
3.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan
perundangan yang berlaku
Kriteria :
3.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan
peraturan yang berlaku.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan
pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO tentang jenis Peraturan perundangan ttg
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SPO dan pelaksanaan pelayanan pelayanan radiodiagnostik 0
standar nasional, undang- radiodiagnostik 5
undang dan peraturan yang
berlaku. 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :
v klinik memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keamanan
radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk
petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan klinik.
3. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg Peraturan perundangan ttg
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab kebijakan dan SPO pemenuhan standar dan pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar terkait, pelayanan peraturan perundangan 0
undang-undang dan radiodiagnostik penggunaan peralatan 5
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik
10
4. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK dan SPO penangan dan
tertulis yang mengatur penanggung jawab kebijakan dan SPO pembuangan bahan infeksius
penanganan dan pelayanan dan berbahaya 0
pembuangan bahan radiodiagnostik 5
infeksius dan berbahaya.
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan
disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :
v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para
operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
• Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
• Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
• Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
• Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada program Penanggung jawab, Pelaksanaan Kerangka acuan atau
0
pemeliharaan peralatan Petugas program panduan program
5
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan peralatan
radiologi
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.3.6. Film X-ray , media untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
v Kebutuhan akan film, reagensia, media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin
pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting
lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi
periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. X-ray film, reagensia SK tentang film, reagensi,
dan/atau media digital media untuk menyampaikan 0
untuk menyampaikan hasil hasil pencitraan, dan 5
pencitraan, serta semua perbekalan yang harus
perbekalan penting disediakan 10
ditetapkan
2. X-ray film, reagensia, Petugas Ketersediaan film,
dan/atau media digital radiodiagnostik reagensia, media
untuk menyampaikan hasil untuk 0
menyampaikan 5
pencitraan, serta
perbekalan penting lain hasil pencitraan dan
perbekalan 10
tersedia.
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di klinik dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan
pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi.
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
• Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan
prosedur.
• Pengawasan administrasi
• Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
• Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
• Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala fasyankes, Kesesuai thd SK tentang persyaratan
0
dibawah pimpinan seorang penanggung jawab persyaratan penanggung jawab
5
yang kompeten pelayanan radiodiagnostik
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
v Prosedur kontrol mutu termasuk :
• Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
• Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
• Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
• Pengetesan reagensia dan larutan
• Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
dan petugas program pengendalian mutu 0
mutu untuk pelayanan 5
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan. 10
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Manajemen informasi – rekam medis
Standar :
3.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui
proses yang baku.
Kriteria :
3.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :
v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar klinik (klinik
rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data. Singkatan dan simbol juga
distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan“. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Terdapat standardisasi SK tentang standardiasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis 0
kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang 5
dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis digunakan
10
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan rekam medis
singkatan-singkatan yang digunakan
digunakan dalam pelayanan 0
sesuai dengan standard 5
nasional atau local.
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
v klinik menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi
lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan
pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. klinik mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
rekam medis bagi setiap kebijakan dan metoda identifikasi 0
pasien dengan metoda 5
identifikasi yang baku
10
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan
prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis dengan rekam medis
0
kejelasan masa retensi 5
sesuai peraturan
perundangan yang berlaku. 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan
pasien dan hasil asuhan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil 0
pengobatan, dan kontinuitas 5
asuhan yang diberikan
10
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam 0
menjaga kerahasiaan rekam medis medis 5
medis
10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
3.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Kriteria :
3.5.1. Lingkungan fisik klinik, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan
diperbaiki bila perlu
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Kondisi fisik petugas pelaksanaan SK dan SPO pemantauan
lingkungan klinik dipantau pemeliharaan kebijakan, SPO dan lingkungan fisik fasyankes, 0
secara rutin. lingkungan pemantauan Jadual pelaksanaan, bukti 5
lingkungan pelaksanaan
10
2. Instalasi listrik, kualitas petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan
air, ventilasi, gas dan sistem pemeliharaan pemantauan instalasi listrik,
lain yang digunakan lingkungan air, ventilasi, gas dan sistem 0
dipantau secara periodic lain, bukti pemantauan dan 5
oleh petugas yang diberi tindak lanjut
10
tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi kebakaran,
menangani masalah pemeliharaan pelatihan ketersediaan APAR,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, pelatihan penggunaan 0
simulasi jika terjadi APAR, pelatihan jika terjadi 5
kebakaran
kebakaran kebakaran
10
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO pemantauan,
prosedur inspeksi, pemeliharaan dan perbaikan 0
sarana dan peralatan 5
pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan
berdasarkan perencanaan yang memadai
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
dan prosedur inventarisasi, petugas pengelolaan, penyimpanan 0
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, dan penggunaan bahan 5
dan penggunaan bahan petugas berbahaya
berbahaya pemeliharaan 10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas
yang kompeten
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan klinik. Rencana tersebut dikaji dan
dilakukan update secara reguler melalui proses yang baku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
a. Ada rencana program Panduan program keamanan
lingkungan fisik puaskesmas 0
untuk menjamin lingkungan 5
fisik yang aman
10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar :
3.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria :
3.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan
dan prosedur untuk instrumen alat yang bersih dan alat
memisahkan alat yang yang kotor, alat yang
bersih dan alat yang kotor, memerlukan sterilisasi, alat
alat yang memerlukan yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak
sterilisasi, alat yang siap pakai), serta alat-alat 0
membutuhkan perawatan yang membutuhkan 5
lebih lanjut (tidak siap persyaratan khusus untuk
pakai), serta alat-alat yang peletakannya 10
membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
4. Apabila memperoleh Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang
bantuan peralatan, bendaharawan bantuan peralatan
persyaratan-persyaratan barang, petugas
fisik, tehnis, maupun pengelola instumen
petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi.
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, klinik :
• melakukan inventarisasi peralatan medis;
• melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
• melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
• melaksanakan pemeliharaan
• melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
• memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala klinik.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan
seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan
kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dilakukan Daftar Inventaris peralatan
inventarisasi peralatan yang di fasyankes
ada di klinik
2. Ditetapkan SK penanggung jawab
penanggung-jawab pengelolaan peralatan dan
pengelola alat ukur dan kalibrasi 0
dilakukan kalibrasi atau 5
yang sejenis secara teratur,
10
dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan,
kontrol peralatan, testing, pengelolaan testing, dan perawatan 0
dan perawatan secara rutin peralatan secara rutin untuk peralatan 5
klinis yang digunakan
10
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil
0
tersebut didokumentasikan. pengelolaan pemantauan pemantauan
5
peralatan
10
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar :
3.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria :
3.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan
kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada penghitungan Kepala fasyankes, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab ketenagaan persyaratan kompetensi
klinik dengan persyaratan pelayanan klinis tenaga yang memberi 0
kompetensi dan kualifikasi. pelayanan klinis 5
10
2. Ada cara menilai Kepala fasyankes, Penilaian SPO penilaian kualifikasi
kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab kualifikasi tenaga tenaga dan penetapan 0
memberikan pelayanan pelayanan klinis kewenangan 5
yang sesuai dengan
kewenangan 10
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten
sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.klinik perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan
rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan
serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO penilaian kinerja
kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan 0
yang memberikan pelayanan klinis klinis, proses evaluasi, hasil 5
pelayanan klinis secara evaluasi dan tindk lanjut
berkala 10
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak 0
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut 5
evaluasi pelayanan klinis lanjut
10
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan
memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu petugas pemberi pelayanan 0
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis klinis dalam peningkatan 5
meningkatkan mutu mutu klinis
pelayanan klinis 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan bagi pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi
mengenai peluang ttg peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan 0
bagi tenaga kesehatan yang 5
memberikan pelayanan
10
klinis
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
3.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap
tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di klinik.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka
dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas
yang memberikan pemberi pelayanan klinis
pelayanan klinis dan kewenangan klinis
0
mempunyai uraian tugas 5
dan wewenang yang
didokumentasikan dengan 10
jelas.
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian
tindak lanjut terhadap penanggung jawab lanjut thd uraian tugas dan pemberian
0
pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis tugas dan kewenangan pada petugas
kewenangan pemberi pelayanan klinis, 5
dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan bukti evaluasi dan tindak
lanjut 10
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Tanggung jawab tenaga klinis.
Standar :
4.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Kriteria :
4.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses
peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
kesehatan acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban
tenaga klinis (dokter, klinis peningkatan mutu tenaga klinis dalam
perawat atau tenaga profesi dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
kesehatan yang lain) dalam pasien keselamatan pasien.
merencanakan dan 0
mengevaluasi mutu layanan 5
klinis dan upaya 10
peningkatan keselamatan
pasien
4. Pimpinan fasilitas Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti
kesehatan bersama tenaga penanggung jawab lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
klinis melakukan evaluasi pelayanan klinis, monitoring dan bukti tindak lanjut
dan tindak lanjut terhadap penanggung jawab penilaian mutu
manajemen mutu klinis 0
hasil monitoring dan 5
klinis fasyankes
penilaian mutu klinis. 10
53
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO penanganan
prosedur penanganan KTD, KTD, KPC, KNC.
KPC, KNC, dan risiko 0
dalam pelayanan klinis 5
10
7. Jika terjadi KTD dan Kepala fasyankes, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak
KNC dilakukan analisis dan penanggung jawab lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC
tindak lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
penanggung jawab 0
manajemen mutu 5
fasyankes 10
9. Dilakukan analisis risiko Kepala fasyankes, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk penanggung jawab upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan
pelayanan klinis penanggung jawab risiko 0
manajemen mutu 5
fasyankes 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
4.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya
keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
kesehatan acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung jawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan evaluasi
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, evaluasi dan perbaikan perilaku mandiri dan rekan (self
pelayanan klinis oleh penanggung jawab perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK tentang evaluation, peer review) mutu
tenaga klinis dalam evaluasi perilaku pelayanan klinis penanggung jawab klinis
pelayanan klinis yang pelayanan pelaksanaan evaluasi 0
perilaku petugas dalam 5
mencerminkan budaya pelayanan klinis, Bukti 10
keselamatan dan budaya pelaksanaan evaluasi, dan
perbaikan yang tindak lanjut
berkelanjutan
2. Budaya mutu dan Kepala fasyankes, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu dan
keselamatan pasien penanggung jawab keselamatan pasien keselamatan pasien dalam
diterapkan dalam pelayanan pelayanan klinis, pelayanan klinis di
klinis penanggung jawab fasyankes, bukti sosialisasi,
manajemen mutu evaluasi terhadap budaya
klinis fasyankes mutu dan keselamatan 0
pemberi pelayanan pasien, serta tindak 5
klinis lanjutnya 10
54
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang
klinis dalam kegiatan penanggung jawab penyusunan penyusunan indikator klinis
peningkatan mutu yang pelayanan klinis, indikator mutu dan indikator perilaku
ditunjukkan dalam penanggung jawab klinis dan indikator pemberi layanan klinis dan
penyusunan, pengumpulan, peningkatan mutu perilaku pemberi penilaiannya
klinis, dokter, pelayanan klinis,
analisis dan tindak lanjut
perawat serta peningkatan
terhadap pencapaian mutu dan 0
indikator klinis dan keselamatan pasien 5
indikator untuk menilai 10
perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis, dan ide-
ide perbaikan pelayanan
klinis
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
4.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :
Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola fasilitas kesehatan dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis
kepada pasien.Pimpinan fasilitas kesehatan perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
kesehatan acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala fasyankes, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu
daya yang cukup untuk penanggung jawab ketersediaan dan keselamatan pasien
kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis, sumber daya untuk dengan kejelasan alokasi
layanan klinis dan upaya penangung jawab peningkatan mutu dan kepastian ketersediaan 0
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan sumber daya 5
pelayanan klinis keselamatan pasien 10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar :
4.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria :
4.2.1.Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
55
Elemen Penilaian Sasaran Materi TelusurDokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala fasyankes, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi
fungsi dan proses penanggung jawab prioritas, kriteria, dan proses pelayanan yang
pelayanan yang prioritas peningkatan mutu proses identifikasi, prioritas untuk diperbaiki,
untuk diperbaiki dengan klinis dan siapa saja yang kriteria menetapkan proses
keselamatan pasien terlibat prioritas, bukti identfikasi 0
kriteria yang ditetapkan 5
proses prioritas
10
7. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan penanggung jawab lanjut peningkatan lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan klinis
pelayanan klinis. penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
4.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
56
Elemen Penilaian Sasaran Materi TelusurDokumen di fasilitas kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Standar/prosedur layanan Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO
klinis disusun dan penanggung jawab penyusunan layanan klinis, bukti
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, Standar/SPO monitoring pelaksanaan
prioritas fungsi dan proses pemberi layanan pelayanan klinis standar dan SPO, hasil 0
pelayanan klinis berdasarkan monitoring dan tindak lanjut 5
prioritas fungsi dan 10
proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala fasyankes, Adanya laporan SK tentang penyusunan Acuan yang digunakan untuk
berdasarkan acuan yang penanggung jawab pembahasan SPO standar dan SPO klinis menyusun standar dan SPO
jelas layanan klinis, layanan klinis di mengacu pada acuan yang layanan klinis 0
pemberi layanan fasyankes jelas 5
klinis 10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.
Standar :
4.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria :
4.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
kesehatan acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala fasyankes, proses menyepakati SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan penanggung jawab penetapanan layanan klinis
klinis yang telah disepakati layanan klinis, indikator mutu 0
bersama pemberi layanan layanan klinis 5
klinis 10
57
2. Ditetapkan sasaran- Kepala fasyankes, proses menyepakati SK tentang sasaran-sasaran
sasaran keselamatan pasien penanggung jawab penetapanan keselamatan pasien
sebagaiman tertulis dalam layanan klinis, sasaran 0
maksud dan tujuan. pemberi layanan keselamatan pasien 5
klinis 10
3. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan sebagai
mutu layanan klinis penanggung jawab pengukuran mutu layanan klinis yang acuan berupa: (1) Pedoman
mencakup aspek penilaian layanan klinis, layanan klinis, mencakup aspek penilaian pemeriksaan fisik diagnositik,
pasien terhadap pelayanan pemberi layanan monitoring, dan pasien terhadap pelayanan (2) Pedoman pemeriksaan
klinis, asuhan klinis, klinis tindak lanjut klinis, asuhan pasien, penunjang medik, (3) Pedoman
pelayanan penunjang pengobatan dasar, (4) Pedoman
pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat Pengobatan rasional, (5) 0
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan Pedoman PI/UP
antibiotika, dan 5
pengendalian infeksi 10
pengendalian infeksi nosokomial, bukti
nosokomial monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan
klinis
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
4.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
kesehatan acuan
1. Ada penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Penetapan target yang akan
mutu layanan klinis dan penanggung jawab target yang akan dicapai dari tiap indikator
keselamatan pasien yang layanan dicapai mutu klinis dan keselamatan
akan dicapai klinis,penanggung pasien
jawab peningkatan
mutu layanan 0
klinis, pemberi 5
layanan klinis 10
3. Proses penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-
tersebut melibatkan tenaga penanggung jawab target yang akan tenaga pemberi layanan
profesi kesehatan yang layanan dicapai:keterlibatan klinis dalam menetapkan
terkait klinis,penanggung tenaga klinis dalam tingkat pencapaian mutu
jawab peningkatan menetapkan target klinis untuk pelayanan yang
mutu layanan prioritas akan diperbaiki 0
klinis, pemberi 5
layanan klinis 10
58
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
4.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
kesehatan acuan
1. Data mutu layanan Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
klinis dan keselamatan klinis, penanggung pengumpulan data mutu layanan klinis dan
pasien dikumpulkan secara jawab peningkatan keselamatan pasien secara
periodik mutu klinis dan periodik
0
keselamatan 5
pasien, dan Kepala
10
fasyankes
3. Data mutu layanan Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti analisis, penyusunan
klinis dan keselamatan penanggung jawab analisis, penetapan strategi dan rencana
pasien dianalisis untuk peningkatan mutu strategi, dan peningkatan mutu layanan
menentukan rencana dan klinis dan penyusunan klinis dan keselamatan
langkah-langkah perbaikan keselamatan pasien rencana pasien
peningkatan mutu 0
mutu layanan klinis dan 5
klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien 10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar :
4.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria :
4.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
59
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim
peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, klinis dan keselamatan 0
pasien yang berfungsi keselamatan pasien pelakasanaan pasien. Uraian tugas, 5
dengan baik program kerja program kerja tim 10
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan tanggung
tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian jawab masing-masing
klinis dan tugas tim anggota tim 0
tim 5
keselamatan pasien
10
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan pelayananklinis dan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang keselamatan pasien keselamtan pasien pasien, bukti pelaksanaan
dilaksanakan sesuai dengan yang mengacu pada program kerja, monitoring, 0
rencana yang dan evaluasi 5
rencana yang disusun.
disusun oleh tim 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
4.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
kesehatan acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan 0
keselamatan dikumpulkan keselamatan pasien yang 5
secara teratur, disusun secara periodik 10
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan,
diambil kesimpulan untuk Penanggung jawab pembahsan berkala dan rekomendasi hasil
menetapkan masalah mutu layanan klinis, hasil monitoring monitoring mutu layanan
layanan klinis dan masalah Penanggung jawab dan evaluasi klinis dan keselamatan
keselamatan pasien mutu layanan program pasien
klinis dan peningkatan mutu 0
keselamatan pasien pelayanan klinis, 5
kesimpulan dan 10
rekomendasi
60
5. Rencana perbaikan Kepala fasyankes, Pertimbangan Rencana program perbaikan
mutu layanan klinis dan Penanggung jawab dalam menyusun mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun layanan klinis, rencana keselamatan pasien
dengan mempertimbangkan Penanggung jawab
peluang keberhasilan, dan mutu layanan
0
klinis dan
ketersediaan sumber daya 5
keselamatan pasien
10
8. Ada tindak lanjut Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti
terhadap hasil pemantauan penanggung jawab program, monitoring, bukti analisis
upaya peningkatan mutu pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut terhadap
layanan klinis dan kegiatan, program, analisis monitoring pelaksanaan
keselamatan pasien. penanggung jawab dan tindak lanjut perbaikan mutu layanan 0
pemantau kegiatan monitoring klinis dan keselamatan 5
pasien 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
4.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
kesehatan acuan
1. Dilakukan monitoring Bukti pencatatan
terhadap pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan 0
layanan klinis dan klinis dan keselamatan 5
keselamatan pasien pasien 10
3. Hasil perbaikan Kepala fasyankes, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
ditindak lanjuti untuk Penanggung jawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
perubahan standar/prosedur layanan klinis, perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan
pelayanan. Penanggung jawab layanan klinis
mutu layanan
klinis dan 0
keselamatan pasien 5
10
61
4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan
pendokumentasian terhadap upaya peningkatan mutu
keseluruhan upaya layanan klinis dan 0
peningkatan mutu layanan keselamatan pasien 5
klinis dan keselamatan 10
pasien.
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
4.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
62
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas Dokumen Eksternal sebagai Skor
kesehatan acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penyampai
dan prosedur distribusi informasi hasil peningkatan
informasi dan komunikasi mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien 0
hasil-hasil peningkatan 5
mutu layanan klinis dan 10
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil Kepala fasyankes, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan
kegiatan peningkatan mutu Penanggung jawab komunikasi hasil- peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis dan layanan klinis, hasil peningkatan keselamatan pasien, laporan
keselamatan pasien Penanggung jawab mutu layanan klinis pemantauan dan evaluasi
disosialisasikan dan mutu layanan dan keselamatan kegiatan, dan hasil-hasil
klinis dan pasien kegiatan peningkatan mutu 0
dikomunikasikan kepada 5
keselamatan pasien klinis dan keselamatan
semua petugas kesehatan pasien 10
yang memberikan
pelayanan klinis
3. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi sosialisasi lanjut 0
sosialisasi dan komunikasi layanan klinis dan komunikasi 5
tersebut. 10
63