Klinik : .

Pendamping : .

Tanggal : .

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Persyaratan umum klinik

Standar :
1.1. Kegiatan Pengelolaan
Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujua
dan fungsi fasilitas kesehatan.
1.1. Persyaratan pendirian dan perijinan klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan
ruang, prasarana, peralatan dan ketenagaan
Persyaratan lokasi:
Kriteria :
1.1.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterka
pengelola. Lokasi pendirian klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah

Maksud dan Tujuan :

Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pela
kesehatan dengan jumlah penduduk.

Analisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau rencana pembangunan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Dokumen di Fasilitas
Telusur Kesehatan Dokumen Eksternal sebag
acuan
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Fasilitas Pelayanan Pimpinan Persiapan Dokumen hasil analisis
Kesehatan Primer yang mempertimbangkan tata ruang Klinik Pendirian terhadap pendirian fasilitas
daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
2. Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Pimpinan Pertimbangan Dokumen hasil analisis
mempertimbangkan tata ruang daerah Klinik dalam terhadap pendirian fasilitas
pendirian

3. Pendirian Klinik mempertimbangkan rasio jumlah Pimpinan Pertimbangan Dokumen hasil analisis
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan Klinik dalam terhadap pendirian fasilitas
pendirian

4. Klinik memiliki perijinan yang berlaku Perijinan Klinik

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak terpenuhi

Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria : 1.1.2. Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memen
lingkungan sehat.
Maksud dan Tujuan :
Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Klinik terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Klinik
atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

Telusur Dokumen
Sasaran Materi Dokumen di Fasilitas
Elemen Penilaian Telusur Kesehatan Dokumen Eksternal seb
acuan
1. Klinik diselenggarakan di atas bangunan yang permanen. Observasi Kondisi
bangunan bangunan

2. Klinik tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit Observasi Apakah klinik
kerja yang lain. bangunan bergabung
dengan
tempat
tinggal atau
unit kerja
yang tidak
ada kaitan
dengan klinis
3. Bangunan Klinik memenuhi persyaratan lingkungan yang Observasi Kesesuaian
sehat. bangunan bangunan
dengan
persyaratan
bangunan
klinik dan
lingkungan
sehat
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan
kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.

Maksud dan Tujuan :

Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Klinik. Ruangan yang minimal harus t
ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi doker, ruang administrasi, ruang tindakan, ruang farmasi, kamar mandi/WC, dan ruang lain sesuai
pelayanan. Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan p
pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatik
dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.

Telusur Dokumen
Sasaran Materi Dokumen di Fasilitas
Elemen Penilaian Telusur Kesehatan Dokumen Eksternal se
acuan
1.Ketersediaan ruangan memenuhi persyaratan minimal dan Observasi Ketersediaan
kebutuhan pelayanan bangunan ruangan
minimal
seperti pada
maksud dan
tujuan

2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan Pimpinan tata ruang Hasil evaluasi akses,
kenyamanan Klinik dan klinik , kenyamanan dan keamanan
observasi kesesuaian
dengan
kebutuhan,
dan
memenuhi
persyaratan
keamanan
3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Pimpinan Kepedulian SK atau SPO yang
penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia lanjut Klinik dan terhadap menunjukkan kepedulian pada
observasi orang-orang pasien yang memerlukan
yang bantuan khusus
membutuhkan
bantuan
khusus

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan Prasarana Klinik
Kriteria : 1.1.4. Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberik
sesuai dengan pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan :
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus dilengkapi d
klinis yang dipersyaratkan
Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelolaan limbah, pencegahan dan penanggulang
ambulans untuk klinik rapat inap, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik

Telusur Dokumen
Sasaran Materi Dokumen di Fasilitas
Elemen Penilaian Telusur Kesehatan Dokumen Eksternal se
acuan
1. Tersedia prasarana klinik sesuai kebutuhan Observasi Ketersediaan Hasil analisis kebutuhan
bangunan prasarana
klinik
sebagaiamana
dimaksud
dalam
maksud dan
tujuan
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadual terhadap prasarana Petugas Penjadualan
klinik pemeliharran dan
pelaksanaan

3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Pimpinan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan monitoring
klinik Klinik dan monitoirng
observasi

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasana klinik Kepala Monitoring

yang ada Klinik dan pemeliharaan
Petugas
pelaksana
pemeliharaan

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan monitoring
Klinik dan monitoirng
Petugas
pelaksana
pemeliharaan
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan Peralatan Klinik
Kriteria :
1.1.5.Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberik
sesuai dengan pelayanan yang disediakan.

Maksud dan Tujuan :

Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus dilengkapi d
medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dika
alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku

Telusur Dokumen
Sasaran Materi Dokumen di Fasilitas
Elemen Penilaian Telusur Kesehatan Dokumen Eksternal se
acuan
1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis Observasi Ketersediaan Daftar inventaris peralatan Standar peralatan pelayan
pelayanan yang disediakan peralatan peralatan medis dan non medis klinik
medis dan medis dan
non medis non medis
sesuai jenis
pelayanan

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadual terhadap peralatan Petugas Penjadualan Jadual dan rekaman
medis dan non medis pemeliharran dan pelaksanaan pemeliharaan
pelaksanaan peralatan medis dan non medis
pemeliharaan
peralatan
medis dan
non medis
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan monitoring
medis dan non medis Klinik dan monitoring
Petugas terhadap
pelaksana pemeliharaan
pemeliharaan peralatan
medis dan
non medis
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis Petugas Monitoring Bukti pelaksanaan monitoring
dan non medis. pemeliharran fungsi
peralatan
medis dan
non medis

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Kepala Tindak lanjut

Klinik dan hasil
Petugas monitoring
pemeliharran

6. Dilakukan kalibrasi untuk perlatan medis dan non medis Petugas Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu
yang perlu dikalibrasi pemeliharran kalibrasi dikalibrasi, Rencana jadual
peralatan kalibrasi Bukti pelaksanaan
kalibrasi

7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan ijin Kepala Perijinan Bukti perijinan
memiliki ijin yang berlaku Klinik dan peralatan
Petugas
pemeliharran

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak terpenuhi
Ketenagaan Klinik
Standar :
1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratan dalam peraturan perundangan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan.

Persyaratan Penanggung jawab Klinik

Kriteria :
1.2.1..Penanggung jawab Klinik adalah tenaga medis yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.

Maksud dan Tujuan :

Agar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.
Penanggung jawab klinik adalah seorang dokter atau dokter gigi yang dapat merangkap sebagai pelaksana kegiatan.

Telusur Dokumen
Sasaran Materi Dokumen di Fasilitas
Elemen Penilaian Telusur Kesehatan Dokumen Eksternal se
acuan
1. Penanggung jawab Klinik adalah dokter atau dokter gigi Penanggung Kesesuaian SK Sebagai Penanggung Jawab
jawab klinik persyaratan Klinik, Ijazah
sebagai
penanggung
jawab Klinik

2. Ada kejelasan persyaratan penanggung jawab Klinik Persyaratan Penanggung jawab Peraturan Perundangan te
Klinik Klinik

3. Ada kejelasan uraian tugas penanggung jawab Klinik Penanggung Pemahaman Uraian Tugas Penanggung
jawab klinik terhadap Jawab/Klinik
uraian tugas
4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab Observasi Pemenuhan SK Pemilik ttg Penunjukan
sesuai dengan yang ditetapkan. kesesuaian persyaratan sebagai Penanggung Jawab
persyaratan penanggung Klinik, Ijazah, Sertifikat
dengan jawab/kepala Pelatihan.
dokumen

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebtuhan dan jenis pelayanan yang disediakan.

Maksud dan Tujuan :

Agar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan te
diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
Tenaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan/atau dokter gigi yang memiliki kompetensi dan pendidikan/pelatihan yang dipersyar

Telusur Dokumen
Sasaran Materi Dokumen di Fasilitas
Elemen Penilaian Telusur Kesehatan Dokumen Eksternal se
acuan
1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan Kepala Analisis Bukti analisis kebutuhan tenaga
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan Klinik kebutuhan
tenga sesuai
dengan jenis
pelayanan

2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis Kepala Persyaratan Persyaratan kompetensi tenaga
tenaga yang dibutuhkan Klinik kompetensi
untuk tiap
jenis tenaga
yang
dibutuhkan

3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Kepala Upaya Bukti-bukti upaya yang
sesuai dengan yang dipersyaratkan Klinik memenuhi dilakukan
kebutuhan
tenaga

4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang Uraian Tugas setiap tenaga
bekerja pada Klinik yang bekerja di Klinik

5. Persyaratan perijinan untuk tenga medis dan keperawatan Surat Ijin Tenaga Medis dan
dipenuhi Tenaga Keperawatan