Self Assesment Klinik POLDA

Klinik
Kab./Kota Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Klinik

Tanggal
Surveior
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1. 1. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis
pendirian klinik yang kebutuhan pendirian
mempertimbangkan tata ruang Klinik
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
10
EP 2 2. Pendirian klinik Bukti pertimbangan
mempertimbangkan tata ruang tata ruang daerah
daera dalam pendirian
Klinik
10
EP 3 3. Pendirian Klinik
mempertimbangkan rasio jumlah Bukti pertimbangan
penduduk dan ketersediaan rasio jumlah
pelayanan kesehatan penduduk dan
ketersediaan
10 pelayanan
EP 4 4. Klinik memiliki perijinan yang Bukti izin operasional
berlaku klinik, ijin mendirikan
bangunan, ijin
prinsip, dsb
10
Jumlah 40
Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Klinik diselenggarakan di atas pengamatan
bangunan yang permanen. surveior terhadap
bangunan klinik
10
EP 2 2. Klinik tidak bergabung dengan Pengamatan
tempat tinggal atau unit kerja surveior thd
yang lain. Bangunan fisik klinik
apakah tidak
bergabung dengan
tempat tinggal atau
unit kerja yang lain
0
EP 3 3. Bangunan Klinik memenuhi Hasil evaluasi thd Pengamatan
persyaratan lingkungan yang bangunan fisik klinik surveior terhadap
sehat. dan tindak lanjutnya pemenuhan
(jika ada) bangunan klinik thd
persyaratan
lingkungan sehat
Jumlah 10
Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1.Ketersediaan ruangan Hasil evaluasi Pengamatan
memenuhi persyaratan minimal pemenuhan surveior thd
dan kebutuhan pelayanan persyaratan minimal ketersediaan
ketersediaan ruangan ruangan
(jika ada)
0
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan Pengamatan
akses, keamanan, dan surveior thd
kenyamanan kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan
ruangan
5
EP 3 3. Pengaturan ruang Hasil identifikasi Pengamatan
mengakomodasi kepentingan orang dengan surveior thd
penyandang cacat, anak-anak, kebutuhan khusus pengaturan ruang
dan orang usia lanjut dan tindak lanjut apakah
dalam pengaturan mengakomodasi
ruang orang dengan
kebutuhan khusus
5
Jumlah 10

EP 1. 1. Tersedia prasarana klinik Bukti evaluasi dan Observasi surveior
sesuai kebutuhan tindaklanjut terhadap thd ketersediaan
kondisi prasarana prasarana
klinik apakah sesuai
dengan kebutuhan
pelayanan
10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan
terjadual terhadap prasarana pemeliharaan pemeliharaan prasarana klinik
klinik (sistem utilitas):
listrik, air, gas
medis, dsb
10
EP 3 3. Dilakukan monitoring
terhadap pemeliharaan prasarana Bukti pelaksanaan
klinik monitoring, hasil
0 monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring Bukti
terhadap fungsi prasana klinik monitoring fungsi
yang ada prasarana
0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring 0 monitoring
Jumlah 20

EP 1. 1. Tersedia peralatan medis dan Daftar inventaris Ketersediaan
non medis sesuai jenis pelayanan peralatan medis dan peralatan medis dan
yang disediakan non medis Bukti non medis
evaluasi dan tindak
lanjut
0
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Jadwal dan Bukti pelaksanaan Sampling simulasi
terjadual terhadap peralatan Pelaksanaan pemeliharaan pemeliharaan peralatan
medis dan non medis pemeliharaan peralatan medis dan misal dental unit, peralatan
non medis lab, dsb
0
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan cek kondisi
pemeliharaan peralatan medis monitoring, hasil peralatan medis
dan non medis monitoring, dan klinik, sebagai bukti
tindak lanjut bahwa
pemeliharaan
dilakukan dengan
baik
0
EP 4 4. Dilakukan monitoring
terhadap fungsi peralatan medis Bukti pelaksanaan
dan non medis. monitoring fungsi,
0 hasil monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring 0 thd hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk Daftar peralatan yang
perlatan medis dan non medis perlu dikalibrasi
yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
0
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis
yang memerlukan ijin memiliki Bukti izin peralatan
ijin yang berlaku yang memerlukan
10 izin
Jumlah 10

EP 1. 1. Penanggung jawab Klinik Profil kepegawaian Profil kepegawaian
adalah dokter atau dokter gigi Penanggung jawab Penanggung jawab
klinik yang klinik yang
menunjukkan bahwa menunjukkan bahwa
kepala klinik adalah kepala klinik adalah
dokter atau dokter dokter atau dokter
gigi gigi
10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kebijakan tentang Kebijakan tentang
penanggung jawab Klinik Persyaratan Persyaratan
kompetensi kompetensi
Penanggung jawab Penanggung jawab
klinik, yang dapat klinik, yang dapat
dituangkan dalam dituangkan dalam
bentuk SK atau pada bentuk SK atau pada
pola ketenagaan pola ketenagaan
10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas Uraian tugas
penanggung jawab Klinik Penanggung jawab Penanggung jawab
klinik klinik
10
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan Dokumen profil Dokumen profil
persyaratan penanggung jawab kepegawaian dan kepegawaian dan
sesuai dengan yang ditetapkan. persyaratan persyaratan
klinik Kesesuaian klinik Kesesuaian
profil kepegawaian profil kepegawaian
klinik dengan klinik dengan
10 persyaratan persyaratan
Jumlah 30

EP 1. 1. Dilakukan analisis kebutuhan Bukti analisis
tenaga sesuai dengan kebutuhan kebutuhan tenaga
dan pelayanan yang disediakan
10
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan
Regulasi tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada: bisa
dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau
dalam pola
10 ketenagaan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan tenaga pemenuhan
sesuai dengan yang kebutuhan tenaga
dipersyaratkan Hasil evaluasi
pemenuhan
kebutuhan tenaga
terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan
5 tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas untuk
untuk setiap tenaga yang bekerja tiap tenaga yang ada
pada Klinik (uraian tugas untuk
tiap karyawan by
name)
5
EP 5 5. Persyaratan perijinan untuk Kelengkapan surat
tenga medis dan keperawatan izin sesuai yang
dipenuhi dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian
0
Jumlah 30

EP 1. 1. Ada struktur organisasi yang
ditetapkan oleh Pemilik. Stuktur organisasi
klinik yang
ditetapkan oleh
10 Pemilik
EP 2 2. Pimpinan menetapkan
Penanggung Jawab pada tiap SK Kepala klinik
jabatan yang ada pada struktur. tentang penetapan
Penanggung jawab
tiap jabatan pada
10 struktur
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi Sebagai lampiran SK amati proses bagaimana proses
dan koordinasi antar jabatan yang Kepala klinik tentang koordinasi antar koordinasi dan
ada pada struktur. penetapan unit kerja selama komunikasi
penanggung jawab, pelaksanaan survei dilaksanakan di klinik
diatur alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam struktur
dan antara
penanggung jawab
dengan pelaksana,
lengkapi dengan SOP
5
Jumlah 25
Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Ada uraian tugas, tanggung Uraian jabatan mulai
jawab dan kewenangan yang dari Kepala klinik,
berkait dengan struktur para Penanggung
organisasi Klinik jawab, pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
10
EP 2 2. Pimpinan Klinik, Pemangku Bukti pelaksanaan wawancara pada
jabatan, dan karyawan sosialisasi uraian beberapa petugas ttg
memahami tugas, tanggung tugas, bukti pemahaman thd
jawab dan peran dalam pelaksanaan uraian tugas
penyelenggaraan kegiatan penjelasan uraian
pelayanan di Klinik tugas kepada
karyawan baru
0
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi
pelaksanaan uraian tugas. terhadap
pelaksanaan uraian
tugas
0
Jumlah 10

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap Bukti pertemuan dan apakah pernah
struktur organisasi Klinik secara hasil kajian terhadap dilakukan pertemuan
periodik struktur organisasi kajian thd struktur
klinik organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismeny
a
0
EP 2 2. Hasil kajian ditindak lanjuti Bukti tindak lanjut
dengan kajian struktur
perubahan/penyempurnaan organisasi
struktur
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan Persyaratan
persyaratan/standar kompetensi kompetensi para
sebagai Pimpinan Klinik, pimpinan klinik,
Pemangku jabatan, dan Penanggung jawab
pelaksana kegiatan pelayanan. dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan bagian
dari uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK Kepala
klinik atau pola
ketenaggan
10
EP 2 2. Ada rencana pengembangan Rencana
pengelola dan karyawan sesuai pengembangan
dengan standar kompetensi. kompetensi
5
EP 3 3. Ada pola ketenagaan yang Pola ketenagaan,
disusun berdasarkan kebutuhan. pemetaan
kompetensi
10
EP 4 4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file
catatan/dokumen sesuai dengan kepegawaian untuk
kompetensi, pendidikan, semua pegawai di
pelatihan, keterampilan dan klinik yang update
pengalaman.
10
EP 5 5. Ada dokumen bukti Bukti pelaksanaan
kompetensi dan hasil rencana
pengembangan pengelola dan pengembangan
pelaksana pelayanan. kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan,
dsb)
10
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil Bukti evaluasi dan
pelatihan terhadap pengelola dan tindak lanjut
pelaksana pelayanan. terhadap penerapan
hasil pelatihan
0
Jumlah 45

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan SK Pimpinan klinik
bagi Pimpinan Klinik, Pemangku tentang kewajiban
jabatan dan pelaksana yang baru mengikuti program
untuk mengikuti orientasi dan orientasi bagi
pelatihan. Pimpinan klinik,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.
10
EP 2 2. Ada kegiatan orientasi atau Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada
pelatihan bagi karyawan baru program orientasi, program orientasi karyawan baru ttg
baik Pimpinan Klinik, Pemangku pelaksanaan program
jabatan, maupun pelaksana orientasi
pelayanan dan tersedia kurikulum
sesuai program.
10
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Bukti sertifikat dukungan Pimpinan
Klinik, Pemangku jabatan, mengikuti seminar, klinik dalam
maupun pelaksana kegiatan pendidikan, dan memberikan
untuk mengikuti seminar atau pelatihan kesempatan pada
kesempatan untuk meninjau karyawan untuk
pelaksanaan di tempat lain. peningkatan
kompetensi
0
Jumlah 20

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, wawancara pada
dan tata nilai yang menjadi acuan Bukti pelaksanaan karyawan ttg proses
penyelenggara pelayanan SK Pimpinan klinik lokakarya penyusunan visi, misi,
tentang visi, misi, pembahasan visi, tujuan, dan tata nilai
tujuan dan tata nilai misi, tujuan, dan tata
10 klinik nilai f
EP 2 SOP tentang Bukti pelaksanaan pemahaman staf
sosialisasi visi, misi, sosialisasi visi, misi, terhadap tata nilai
2. Ada mekanisme untuk tujuan dan tata nilai tujuan, dan tata nilai, dan tujuan klinik
mengkomunikasikan tata nilai klinik flyer, brosur yang
dan tujuan Klinik kepada berisi visi, misi,
pelaksana pelayanan, dan tujuan dan tata nilai
pengguna pelayanan
5
EP 3 3. Ada mekanisme untuk SOP tentang pernahkan dilakukan
meninjau ulang tata nilai dan peninjauan kembali Bukti pelaksanaan tinjauan ulang,
tujuan , serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan peninjauan ulang tata kapan, dan
tata nilai dan tujuan relevan klinik nilai dan tujuan bagaimana
dengan kebutuhan dan harapan penyelenggaraan mekanismenya
pengguna pelayanan program dan
pelayanan
10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan bagaimana
apakah kinerja Klinik sejalan dan SOP tentang penilaian kinerja yang melakukan penilaian
dengan visi, misi, tujuan dan tata penilaian kinerja dikaitkan dengan visi, kinerja apakah
nilai klinik (tahunan) yang misi, tujuan dan tata sejalan dengan visi,
menjelaskan nilai Catatan:Form misi, tujuan, dan tata
dilakukannya penilaian kinerja nilai klinik
penilaian kesesuaian dapat juga
pencapaian kinerja ditambahkan kolom
klinik terhadap visi, capaian kinerja dan
misi, tujuan, tata nilai kesesuaian thd visi,
klinik thd misi, thd tujuan,
dan thd tata nilai
0
Jumlah 25

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bukti pelaksanaan bagaimana
bahwa Pimpinan mengarahkan pengarahan oleh pengarahan
dan mendukung pemangku Pimpinan klinik dan dilakukan oleh
jabatan dan pelaksana dalam Kebijakan yang penanggung jawab pimpinan terhadap
menjalankan tugas dan tanggung mewajibkan anak buah
jawab mereka. dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan SOP
pengarahan oleh
Pimpinan klinik
maupun oleh
Penanggung jawab
5 program dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
kinerja pelayanan untuk SOP monitoring monitoring dan monitoring kinerja
mencapai tujuan yang ditetapkan. kinerja dan evaluasi evaluasi kinerja dilakukan
kinerja sesuai dengan SOP
yang disusun
5
EP 3 3. Ada struktur organisasi yang SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
efektif. organisasi efektivitas struktur
yang ada, dan tindak
lanjutnya
10
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan Bukti pencatatan dan
dan pelaporan yang dibakukan. pelaporan.
Kebijakan, panduan,
dan SOP pencatatan
0 dan pelaporan.
Jumlah 20

EP 1 1. Rencana operasional Klinik Rencana operasional Proses penyusunan
yang disusun sesuai dengan visi, tahunan klinik rencana operasional,
misi, dan tujuan Klinik bagaimana
menyesuaikan
rencana operasional
dengan visi, misi dan
tujuan yang
ditetapkan oleh klinik
10
EP 2 2. Rencana operasional disusun Rencana operasional Bagaimana hasil
berdasarkan hasil penilaian tahunan klinik penilaian kinerja
kinerja pelayanan digunakan dalam
penyusunan rencana
operasional
5
EP 3 3. Rencana operasional tersebut Rencana operasional Proses penganggaran
memuat rencana kegiatan dan tahunan klinik yang dalam penyusunan
penganggaran untuk memuat kegiatan rencana operasional
meningkatkan kinerja pelayanan. dan rencana
anggaran
10
Jumlah 25

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil identifikasi
penyelenggaraan pelayanan Klinik pihak-pihak terkait
diidentifikasi dalam
penyelenggaran
program dan
kegiatan klinik
10
EP 2 2. Peran dari masing-masing SK penetapan peran Bukti identifikasi
pihak ditetapkan masing-masing pihak peran masing-masing
yang terkait pihak terkait
10
EP 3 3. Dilakukan komunikasi dan bagaimana
koordinasi dengan pihak-pihak pelaksanaan
terkait pembinaan,
koordinasi dan
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
koordinasi, pihak terkait
pembinaan dan
0 komunikasi
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap
peran serta pihak terkait dalam Bukti evaluasi thd
penyelenggaraan pelayanan klinis peran pihak terkait
Klinik dalam pelaksanaan
penyelenggaraan
10 pelayanan
Jumlah 30

EP 1 1. Ada panduan mutu klinik
5 Panduan mutu klinik
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan
kerja penyelenggaraanpelayanan Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraan
10 pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan
kegiatan pelayanan sesuai
kebutuhan
SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
pelayanan baik
manajemen maupun
10 pelayanan klinis
EP 4 4. Ada prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen
dan pengendalian rekaman Kebijakan, Pedoman,
pelaksanaan kegiatan. dan SOP
pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian
10 rekaman
EP 5 5. Ada panduan yang jelas bukti pelaksanaan Bagaimana proses
untuk menyusun pedoman dan penyusunan penyusunan
prosedur pedoman dan SOP pedoman/panduan
Panduan penyusunan sesuai dengan dan SOP
pedoman, panduan, prosedur yang
kerangka acuan, dan disusun
SOP
(panduan/pedoman
10 tata naskah)
Jumlah 45

EP 1 1. Ada ketetapan tentang Kebijakan Pimpinan
pelaksanaan komunikasi internal klinik tentang
di semua tingkat manajemen. komunikasi internal.
10
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi SOP komunikasi
internal. 10 internal
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan Dokumentasi
untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan
pelaksanaan dan permasalahan komunikasi internal
dalam pelaksanaan program dan bahasan yang
kegiatan klinik dibahas
0
EP 4 4. Komunikasi internal Bukti
dilaksanakan dan pendokumentasian
didokumentasikan pelaksanaan
komunikasi internal.
0
EP 5 Ada tindak lanjut yang nyata Bukti tindak lanjut
terhadap rekomendasi hasil rekomendasi hasil
komunikasi internal komunikasi internal.
0
Jumlah 20

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan
Klinik terhadap
gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan Hasil kajian dampak
kegiatan klinik
terhadap lingkungan
dan tindak lanjutnya
(lihat ada tidak
register risiko dan
0 bagaimana isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang Kebijakan Pimpinan
pengelolaan risiko akibat program klinik tentang
dan kegiatan Klinik. penerapan
pengelolaan risiko
akibat
penyelenggaraan
upaya klinik.
Panduan manajemen
risiko.
10
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Hasil kajian dan apakah pernah
terhadap gangguan/dampak tindak lanjut terjadi kejadian
negatif terhadap lingkungan, terhadap akibat
untuk mencegah terjadinya ganggung/dampak penyelenggaraan
dampak tersebut. negatif thd pelayanan yang
lingkungan dan berdampak negatif
pencegahannya, yang pada lingkungan atau
dituangkan dalam masyarakat ?
register risiko. Bukti Bagaimana analisis
dokumentasi jika dan tindak lanjutnya
terjadi kejadian yang
berdampak negatif
terhadap lingkungan
atau masyarakat
dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register
risiko)
0
Jumlah 10
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
yang dilakukan oleh Pimpinan monitoring kinerja pelaksanaan
dan Pemangku jabatan untuk monitoring kinerja
menjamin bahwa pelaksana akan sesuai dengan
melaksanakan kegiatan sesuai panduan dan SOP
dengan perencanaan operasional. yang disusun:
10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan SK Kepala klinik Bukti pelaksanaan
untuk monitoring dan menilai tentang penetapan monitoring
proses pelaksanaan dan indikator prioritas menggunakan
pencapaian hasil pelayanan. untuk monitoring indikator yang
dan menilai kinerja ditetapkan
10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk SK Pimpinan klinik bukti pelaksanaan bagaimana
melaksanakan monitoring tentang penetapan monitoring dan mekanisme
penyelenggaraan pelayanan dan indikator (prioritas) tindak lanjutnya baik montioring kinerja
tindaklanjutnya baik oleh untuk monitoring oleh Pimpinan klinik dilakukan di klinik
Pimpinan Pimpinan maupun dan menilai kinerja. maupun para untuk monitoring
pemangku jabatan penanggung jawab, penyelenggaraan
dengan pelayanan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
5
EP 4 4. Ada mekanisme untuk Kebijakan untuk Bukti perubahan
melakukan revisi terhadap melakukan revisi rencana operasional
perencanaan operasional jika rencana operasional (jika diperlukan)
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan
kebijakan.
10
Jumlah 35

EP 1 1. Ada mekanisme untuk SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
melakukan penilaian kinerja penilaian kinerja penilaian kinerja
pelayanan yang dilakukan oleh Bukti pelaksanaan
Pimpinan dan pemangku jabatan perbaikan
berdasarkan evaluasi
kinerja
10
EP 2 2. Penilaian kinerja Bukti tindak lanjut
difokuskan untuk meningkatkan penilaian dalam
kinerja pelaksanaan program dan bentuk perbaikan
kegiatan pelayanan kinerja
10
EP 3 3. Pimpinan menetapkan SK tentang indikator- Bukti pengumpulan
tahapan pencapaian indikator indikator yang data indicator kinerja
untuk mengukur kinerja Klinik digunakan untuk
sesuai dengan target yang penilaian kinerja
ditetapkan
EP 4 4. Monitoring dan Penilaian bukti pelaksanaan

Kinerja dilakukan oleh pimpinan monitoring dan
dan pemangku jabatan untuk penilaian kinerja dan
mengetahui kemajuan hasilnya
pelaksanaan program kegiatan.
10
EP 5 5. Ada tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjutnya
hasil penilaian kinerja Klinik
Jumlah 30

EP 1 1. Pimpinan Klinik
mengikutsertakan pemangku
jabatan dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Klinik Bukti pelaksanaan
mulai dari perencanaan anggaran, pertemuan
penggunaan anggaran maupun perencanaan untuk
monitoring penggunaan anggaran penyusunan program
dan anggaran. Bukti
keterlibatan
pemangku jabatan
dan pelaksanan
dalam monitoring
dan evaluasi capaian
kinerja dan
penggunaan
anggaran
10
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung-jawab
pengelola keuangan Klinik
SK dan uraian tugas
dan tanggung jawab
10 pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme Panduan
penggunaan anggaran dalam penggunaan
pelaksanaan program dan anggaran.
kegiatan
10
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan Bukti pelaksanaan
pembukuan
Panduan pembukuan
10 anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan
melakukan audit penilaian kinerja kinerja pengelola audit penilaian
pengelola keuangan Klinik keuangan. kinerja pengelola
keuangan
10
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian Hasil audit kinerja
kinerja keuangan 10 keuangan.
Jumlah 60

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola SK penetapan dan
Keuangan uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
10
EP 2 2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas
tanggung jawab pengelola dan tanggung jawab
keuangan. pengelola keuangan.
10
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai Panduan pengelolaan Bukti pengelolaan
dengan standar, peraturan yang keuangan, dokumen keuangan. Bukti
berlaku dan rencana anggaran rencana anggaran, pemeriksaan/audit
yang disusun sesuai dengan dokumen proses keuangan yang
rencana operasional pengelolaan dilakukan oleh Kepala
keuangan. klinik (yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
10
EP 4 4. Laporan dan Pertanggung Dokumen laporan
jawaban keuangan dilaksanakan dan
sesuai ketentuan yang berlaku pertanggungjawaban
keuangan.
10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap Bukti pelaksanaan
pengelolaan keuangan dan dan tindak lanjut
hasilnya ditindak lanjuti audit keuangan
10
Jumlah 50

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan Bagaimana proses
informasi yang harus tersedia SK Pimpinan klinik pengelolaan data dan
tentang jenis data informasi di klinik
dan informasi yang
perlu disediakan di
10 klinik
EP 2 2. Tersedia prosedur Panduan pengelolaan
pengumpulan, penyimpanan, dan data/informasi, SOP
retriving (pencarian kembali) data pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
10
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data
untuk diproses menjadi informasi
10 SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan
dan distribusi informasi kepada
pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh
informasi SOP pelaporan dan
10 distribusi informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi Bukti evaluasi dan
tindak lanjut (kinerja)
pengelolaann data
0 dan informasi.
Jumlah 40
Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan mintalah beberapa karyawan
kewajiban pengguna pelayanan untuk mensimulasikan
tindakan mereka ketika
melaksanakan kegiatan
SK Pimpinan klinik pelayanan yang
tentang hak dan memperhatikan hak
kewajiban sasaran pasien/pengguna
program dan pasien
pengguna pelayanan
10 klinik.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada Brosur, leaflet, poster tanyakan pada
masyarakat dan pihak-pihak yang ttg hak dan kewajiban pasien/masyarakat tentang
terkait tentang hak dan sasaran program dan pemahaman mereka
kewajiban pengguna pelayanan pasien/pengguna jasa ttentang hak dan kewajiban
klinik. Bukti mereka
pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan yang
pemyelenggaraan mencerminkan menyatakan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban karyawan
kewajiban pengguna pelayanan. klinik untuk
memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/penggun
a. Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap
hak dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan
0
Jumlah 20

EP 1 1. Ada aturan yang disepakati SK Pimpinan klinik Bukti pertemuan
bersama oleh pimpinan, dan kesepakatan untuk menyusun dan
pemangku jabatan, dan pelaksana tentang peraturan menyepakati
kegiatan pelayanan klinis dalam internal yang berisi peraturan internal
melaksanakan kegiatan peraturan bagi
pelayanan. karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
klinik dan kegiatan
pelayanan di klinik.
10
EP 2 2. Aturan tersebut sesuai Dalam notulen rapat
dengan visi, misi, tata nilai, dan dapat dibukti bahwa
tujuan Klinik. dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
dan tujuan klinik
10
Jumlah 20

EP 1 1. Ada penunjukkan secara SK Penetapan
jelas petugas pengelola Kontrak Pengelola Kontrak
Kerja/Perjanjian Kerja Sama Kerja
10
EP 2 2. Ada dokumen kontrak dan SK, Panduan, SOP
perjanjian kerja sama yang jelas tentang proses Dokumen
dan sesuai dengan peraturan penyelenggaraan kontrak/perjanjian
yang berlaku kontrak/PKS kerja sama dengan
10 pihak ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen Lakukan
kontrak/perjanjian kerja sama pemeriksaan thd
ada kejelasan, kegiatan yang dokumen kontrak
harus dilakukan, peran dan apakah memenuhi
tanggung jawab masing-masing apa yang diminta
pihak, personil yang pada EP 3
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya
kontrak/perjanjian kerja sama,
proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja
10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan Dokumen Cek dalam dokumen
standar kinerja pada pihak ketiga kontrak/PKS kontrak kejelasan
dalam melaksanakan kegiatan. standar/indikator
kinerja pihak ketiga
Kejelasan indikator
dan standar kinerja
pada dokumen
10 kontrak.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan
evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga Bukti pelaksanaan
berdasarkan indikator dan monitoringdan
standar kinerja, evaluasi kinerja pihak
10 ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan evaluasi
Bukti tindak lanjut
hasil monitoring dan
evaluasi kinerja pihak
ketiga
Jumlah 20

EP 1
SK dan uraian tugas
1. Ditetapkan penanggung dan tanggung jawab
jawab barang inventaris 10 pengelola barang.
EP 2 Daftar inventaris
2. Ada daftar inventaris sarana sarana dan peralatan
dan peralatan yang digunakan di
Klinik 10
EP 3 pemeriksaan
Program fasilitas ke seluruh
pemeliharaan dan unit pelayanan di
3. Ada program kerja bukti pelaksanaan klinik
pemeliharaan sarana dan program
peralatan 0 pemeliharaan
EP 4 Bukti pelaksanaan pemeriksaan
program fasilitas ke seluruh
4. Pelaksanaan pemeliharaan pemeliharaan unit pelayanan di
sarana dan peralatan sesuai klinik
program kerja 0
EP 5 Ketersediaan tempat, pemeriksaan
dan pemenuhan fasilitas ke seluruh
5. Ada tempat persyaratan unit pelayanan di
penyimpanan/gudang sarana dan penyimpanan klinik
peralatan yang memenuhi
persyaratan. 10
EP 6 Program kerja pemeriksaan
kebersihan fasilitas ke seluruh
lingkungan klinik unit pelayanan di
6. Ada program kerja klinik
kebersihan lingkungan di klinik 10
EP 7 Bukti pelaksanaan pemeriksaan proses penanganan simulasi pelaksanaan
kebersihan fasilitas ke seluruh tumpahan dan B3 kebersihan, terutama pada
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan klinik unit pelayanan di penanganan tumpahan
lingkungan sesuai dengan klinik cairan tubuh atau B3
program kerja. 10
EP 8 Program kerja pemeriksaan proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
pemeliharaan kendaraan, kendaraan kendaraan terutama
kendaraan terutama ambulans ambulans dan puskesling, cek
dan puskesling kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans
yang siap pakai
8. Ada program kerja
perawatan kendaraan, baik roda
empat maupun roda dua. 0
EP 9 Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
kendaraan sesuai program kerja 0
EP 10
Dokumen pencatatan
10. Pencatatan dan pelaporan dan pelaporan
barang inventaris. 10 barang inventaris.
Jumlah 60
Total Skor 640

Total EP 1220
CAPAIAN 52.46%
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di
tempat pendaftaran.
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi

lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Klinik perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai

yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas

di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Klinik memenuhi hak dan

kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di Klinik
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Klinik

berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Klinik mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di Klinik.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Klinik
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Klinik sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan medis
dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh

persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan

(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

kebijakan dan prosedur
Jumlah 0
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap

layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan

menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien

ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 2.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.

tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Klinik
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan

sedasi petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Klinik dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 2.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu,

dan memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dicatat dalam rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut
tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap

prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK Kepala Klinik tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis
(mulai dari pendaftaran
sampai dengan pemulangan
dan rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
ada SK dan SOP pendaftaran
Bagan alur pendaftaran
Bukti pelaksanaan
sosialisasi, bukti
pelaksanaan monitoring
kepatuhan thd prosedur
pendaftaran
Panduan/prosedur survey Hasil-hasil survey

pelanggan
Bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan
hasil survey dan complain
pelanggan, rencana tindak
lanjut, dan bukti
pelaksanaan tindak lanjut
SOP pendaftaran, SOP
identifikasi pasien
Media informasi di tempat

pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap

penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
SPO penyampaian informasi Brosur, leaflet, poster,
pada pasien/masyarakat ketersediaan informasi
(lihat 1.1.1) tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Klinik
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
Logbook (catatan)
tanggapan petugas ketika
diminta informasi oleh
pelanggan. Hasil evaluasi
terhadap tanggapan
petugas atas permintaan
informasi
Ketersediaan media
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi hak dan

kewajiban
pasien/pelanggan pada
petugas
bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi ttg
hak dan kewajiban pasien
pemenuhan persyaratan
kompetensi petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisasi ttg
hak dan kewajiban pasien
Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
profesional =10 yang diikuti
Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan
koordinasi dalam pelayanan koordinasi
klinis
Bukti sosialisasi hak dan

kewajiban pasien baik
kepada pasien (misal
brosur, leaflet, poster)
maupun karyawan (misal
melalui rapat)
SOP alur pelayanan pasien
Bukti sosialisasi SOP alur

pelayanan. Hasil evaluasi
pemahaman petugas
tentang alur pelayanan
Bukti penyampaian
informasi ttg tahapan
pelayanan klinis kepada
pasien
Brosur, papan
pengumuman tentang
jenis dan jadwal pelayanan
Bukti-bukti pelaksanaan
Perjanjian kerja sama dengan rujukan.pelayanan klinis
sarana kesehatan untuk dengan fasiltas pelayanan
rujukan klinis, rujukan kesehatan yang
diganostik, dan rujukan bekerjasama
konsultatif,
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain.
Bukti upaya tindak lanjut

untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang
lain dalam pelayanan.
Bukti adanya pelaksanaan

tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada pasien
dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
SOP pengkajian awal klinis

(screening), yang meliputi
kajian medis, kajian
penunjang medis, misalnya
kajian gizi, dan kajian
keperawatan
Persyaratan kompetensi, Bukti hasil kesesuaian

pola ketenagaan, dan kondisi tenaga yang ada dengan
ketenagaan yang persyaratan kompetensi
memberikan pelayanan klinis
SOP pelayanan medis, SOP
asuhan keperawatan, dan
asuhan profesi kesehatan
yang lain
Dalam kebijakan pelayanan

klinis agar tercantum
keharusan praktisi klinis
untuk tidak melakukan
pengulangan yang tidak perlu
baik dalam pemeriksaan
penunjang maupun
pemberian terapi. SOP
pengkajian mencerminkan
pencegahan pengulangan
yang tidak perlu
Kebijakan yang menetapkan Bukti pelaksanaan

informasi yang harus ada pertemuan dan
pada rekam medis kesepakatan isi rekam
medis
SOP kajian awal yang

memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh selama
proses pengkajian
Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan komunikasi
koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat
tentang informasi kajian dalam rekam medis
kepada petugas/unit terkait
Pedoman/SOP Triase
Bukti pelaksanaan
pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi
petugas yang melayanai di
gawat darurat
SOP rujukan pasien

emergensi (yang memuat
proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima
rujukan)
bukti kelengkapan STR,
SIP, SIK petugas pemberi
asuhan pelayanan klinis.
Bukti pelaksanaan kajian
dalam rekam medis
dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
Dalam SK Ka Klinik tentang

kebijakan SOP penangan
kasus yang membutuhkan
penanganan secara tim antar
profesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home care)
pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan antar
profesi”
SOP pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan pelatihan yang Bukti mengikuti
harus diikuti oleh petugas, pelatihan:sertifikat,
jika tidak tersedia tenaga kerangka acuan pelatihan
kesehatan profesional yang
memenuhi syarat
Daftar inventaris peralatan

klinis di Dokumen
eksternal: Standar
peralatan klinis di Klinik
Klinik, Bukti evaluasi
kelengkapan peralatan
SOP pemeliharaan peralatan, Jadual pemeliharaan,

SOP sterilisasi peralatan yang jadual kalibrasi Bukti
perlu disterilisasi, jadwal pelaksanaan pemeliharaan
pemeliharaan alat alat dan kalibrasi
SOP pemeliharaan sarana Bukti pelaksanaan

(gedung), jadwal pemeliharaan sarana, dan
pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan.Bukti
peralatan yang perlu pengecekan peralatan
disterilkan. yang telah disterilisasi.ukti
Kebijakan pemeliharaan monitoring penggunaan
sarana dan peralatan, dan peralatan disposable
kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang
digunakan termasuk tidak
boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.
Kebijakan pelayanan klinis
memuat Kebijakan
penyusunan rencana
layanan. SOP penyusunan
rencana layanan medis. SOP
penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
Bukti Sosialisasi tentang

kebijakan pelayanan klinis,
dan prosedur penyusunan
rencana layanan medis,
dan layanan terpadu
Kebijakan, panduan, dan SOP
audit klinis
Bukti evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana
asuhan (bukti pelaksanaan
audit klinis)
Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan tindak lanjut
Bukti SOAP pada rekam

medis
Dalam kebijakan pelayanan Bukti kajian kebutuhan
klinis memuat bagaimana biologis, psikologis, social,
proses penyusunan rencana spiritual, dan tata nilai
layanan dilakukan dengan dalam rekam medis pasien
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien.
Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien
SK Kepala Klinik tentang hak

dan kewajiban pasien yang di
dalamnya memuat hak untuk
memilih tenaga kesehatan
jika dimungkinkan
SOP layanan terpadu, jika bukti pelaksanaan layanan

perlu pelayanan dengan dengan pendekatan tim
pendekatan tim
Dokumentasi SOAP dari

berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
Dokumentasi pelaksanaan
asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
Bukti identifikasi risiko
pada saat kajian pasien
Bukti catatan risiko

pengobatan dalam rekam
medis. Bukti edukasi
pasien ttg efek samping
dan risiko pengobatan
Dokumentasi SOAP pada
rekam medis
Bukti catatan pendidikan
pasien pada rekam medis
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar tindakan yang formulir informed consent

memerlukan informed
consent,
Kebijakan, panduan dan SOP
informed consent
Bukti dokumentasi
informed consent
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit
thd pelaksanaan informed
consent)

rujukan (dalam panduan
rujukan disebutkan kriteria
rujukan)
Bukti rujukan pasien
(cocokan dengan kriteria
rujukan
SOP periapan
pasien/keluarga untuk
rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan faskes
yang menjadi tujuan
rujukan
SOP rujukan yang di Bukti catatan rujukan

dalamnya memuat informasi dalam rekam medis
apa saja yang harus apakah meliputi yang
disampaikan diminta pada EP 2
Bukti perjanjian kerjasama

dengan fasilitas rujukan
Bukti resume klinis pada

pasien rujukan
sda, periksa isi resume
klinis apakah memuat
kondisi pasien
sda, periksa isi resume
klinis apakah memuat
prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan
Perhatikan pada sda, periksa isi resume

kebijakan/panduan rujukan klinis apakah memuat
apakah mengatur isi resume kebutuhan pasien akan
klinis pelayanan lebih lanjut
Perhatikan dalam Bukti dalam rekam medis

kebijakan/panduan rujukan kegiatan monitoring pasien
apakah ada ketentuan untuk pada rujukan langsung
melakukan monitoring
kondisi pasien pada pasien
yang dirujuk
Perhatikan dalam Bukti bahwa monitoring

kebijakan/panduan rujukan dilakukan oleh staf yang
apakah ada persyaratan kompeten
kompetensi untuk petugas
klinis yang mendampingi
selama proses rujukan
Panduan Praktik Klinis dan

SOP-SOP klinis
Acuan yang digunakan
untuk menyusun PPK
maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan
audit/compliance thd SOP
Bukti kelengkapan SOAP

pada rekam medis,
cocokan kesesuaian
dengan kondisi pasien
(pada saat telaah rekam
medis tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi SOAP

pada rekam medis
Catatan dalam rekam

medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
Catatan dalam rekam

medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi
yang biasa ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan
untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat darurat
dan berisiko tinggi

memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat

memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
Bukti PKS dengan sarana
kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam

kewaspadaan universal thd
infeksi dan penanganan
pasien berisiko tinggi

pemberian obat/cairan
intravena
SK ttg indikator untuk
monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
terhadap layanan klinis
dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan
Bukti data hasil

pengumpulan indikator
Bukti analisis thd indikator

yang dikumpulkan
Bukti tindak lanjut

terhadap hasil analisis hasil
monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Kebijakan. panduan dan SOP

identifikasi keluhan pasien
dan penanganan keluhan
(lihat 1.2.6. EP 1)
untuk analisis dan tindak
lanjut terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)
Bukti tindak lanjut terhadap

kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi dan tindak

lanjut thd keluhan pelanggan
kebijakan pelayanan
klinis/pedoman pelayanan
kinis memuat kewajiban
untuk menghindari
pengulangan yang tidak
perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan yang
tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.
pelayanan klinis, pedoman
pelayanan klinis juga
memuat kewajiban untuk
menjamin kesinambungan
dalam pelayanan.SOP-SOP
layanan klinis yang berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
Kelengkapan
pendokumentasian rekam
medis baik tindakan,
pengobatan maupun
sebagai upaya untuk
mencegah pengulangan
yang tidak perl
Kebijakan, panduan, SOP
penolakan/tidak melanjutkan
pengobatan
Form penyampaian
informasi jika menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan dan form
penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan,
dan bukti form yang terisi
jika ada pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
bukti dokumentasi
penyampaian informasi
jika pasien menolak/tidak
melanjutkan pengobatan
sda
sda
Ketersediaan pelayanan
sesuai dengan kebijakan
bukti pelaksana adalah
petugas yang kompeten
Kebijakan dan SOP
pemberian anestesi lokal dan
sedasi di Klinik. SK tentang
jenis-jenis sedasi yang dapat
dilakukan di Klinik.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan
sedasi
bukti pelaksanaan
monitoring dalam rekam
medis
bukti pencatatan dalam

rekam medis memuat jenis
anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang
dilakukan
Catatan pada rekam medis

yang membuktikan
pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan

yang membuktikan adanya
rencana asuhan tindakan
bedah
yang membuktikan adanya
penjelasan oleh dokter ttg
risiko, manfaat, komplikasi
postensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
bukti informed consent

pada kasus pembedahan
(lihat pada saat telaah
rekam medis)
SOP-SOP tindakan
pembedahan
Bukti catatan rekam medis
berisi laporan operasi
Bukti catatan rekam medis

berisi monitoring selama
dan setelah pembedahan
Kebijakan/pedoman Bukti catatan dalam rekam

pelayanan klinis memuat medis thd pelaksanaan
kewajiban praktisi klinis penyuluhan/pendidikan
untuk melakukan pasien/keluarga
penyuluhan dan pendidikan
pasien.
Bukti catatan dalam rekam

medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang
berisi sebagaimana
diminta pada EP 2
cek ketersediaan panduan,
dan cek catatan ttg
metoda yang digunakan
dalam memberikan
penyuluhan/pendidikan
pada pasien
Bukti evaluasi thd

efektivitas penyampaian
informasi/pendidikan/pen
yuluhan pada pasien (cek
dalam rekam medis
apakah ada catatan
petugas menanyakan
pemahaman thd apa yang
disampaikan)
Lihat: Catatan pemberian

nutrisi pada pasien (dalam
rekam medis atau
buku/form catatan khusus)
SOP penyediaan makanan bukti catatan pemesanan

pada pasien diit pasien
bukti catatan asesmen

status gizi pasien pada
rekam medis (ADIME)
sda: cek apakah jika
disediakan variasi menu,
disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen
status gizi
medis ttg edukasi pasien
terkait dengan
pembatasan diit (pada
kasus-kasus yang
memerlukan pembatasan
diit), jika keluarga
menyediakan makanan
sendiri
SOP penyiapan makanan dan

distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
Jadual pelaksanaan
distribusi makanan,
catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi
makanan
Bukti Pelaksanaan asuhan

gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan
gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status gizi pada
rekam medis
medis ttg respons pasien
thd asuhan gizi yang
diberikan
SOP pemulangan dan tindak

lanjut

juga memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien
(DPJP)
yang memuat kriteria
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
Bukti pelaksanaan tindak

lanjut rujukan balik
SOP tindak lanjut terhadap
umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik
SOP alternatif penanganan Bukti penyampaian
pasien yang memerlukan informasi tentang (dan
rujukan tetapi tidak mungkin penyediaan) alternative
dilakukan pelayanan pada pasien
yang semestinya dirujuk
tatapi tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian informasi
tentang tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau rujukan
Bukti bahwa pasien paham

tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa
paraf pada form informasi
yang disampaikan)
SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
pasien/rujukan yang pelaksanaan prosedur
didalamnya memuat penyampaian informasi
penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan
pemulangan atau rujukan
Kebijakan/panduan/SOP Bukti dilakukan identifikasi

rujukan memuat kewajiban kebutuhan/pilihan pasien
dilaksanakan identifikasi pada saat rujukan
kebutuhah/pilihan pasien
selama proses rujukan
Catatan dalam rekam

medis yang menyatakan
informasisebagaimana
diminta pada EP 2 sudah
diberikan
Kebijakan/panduan/SOP bukti pelaksanaan rujukan

rujukan yang memuat sesuai kriteria rujukan
kriteria rujukan
bukti pelaksanaan rujukan
sesuai kriteria rujukan
yang ditandatangani
pasien atau keluarga
(LKPP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Bagan alur pendaftaran

Observasi thd proses pemahaman
pendaftaran pasien yang petugas ttg
dilakukan oleh petugas prosedur
pendaftaran pendaftaran
Papan alur pasien, brosur, pemahaman pasien

leaflet, poster, dsb ttg prosedur
pendaftaran
Pengamatan terhadap Bagaimana proses simulasi
proses pendaftaran, yang pendaftaran proses
memperhatikan pendaftaran,
keselamatan pasien: perhatikan
terutama pada proses proses
identifikasi pasien, dan identifikasi
keamanan pada waktu pasien, dan
proses pendaftaran proses
pengambilan
rekam medis
agar tidak
terjadi
kesalahan
identitas
Ketersediaan media
informasi di tempat
pendaftaran.
wawancara pada
pasien: apakah
pasien
mendapatkan
informasi sesuai
yang mereka
butuhkan
Pengamatan terhadap wawancara pada

komunikasi petugas dan pasien: apakah
pasien pada saat mudah mendapat
pendaftaran informasi seperti
yang diminta pada
EP 3
Pengamatan terhadap
komunikasi petugas dan
pasien pada saat
pendaftaran
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
Ketersediaan informasi
tentang bentuk
kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
proses pelayanan rawat Pemahaman simulasi

jalan/rawat inap yang petugas ttg hak dan petugas ttg
memperhatikan hak dan kewajiban pasien pelayanan
kewajiban pasien yang
memperhatika
n hak dan
kewajiban
pasien
pemahaman simulasi
petugas petugas
pendaftaran ttg hak pendaftaran
dan kewajiban dalam
pasien pelayanan
observasi proses
pendaftaran: keramahan,
sikap tanggap, dan
efisiensi dalam proses
pendaftaran
proses pelaksanaan
koordinasi
Proses pemberian
pelayanan yang
memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
pemahaman
petugas ttg
prosedur
pelayanan klinis
wawanara pasien
ttg pemahaman thd
tahapan/prosedur
pelayanan
Pengamatan proses
pelayanan jika ada pasien
dengan kebutuhan
khusus
observasi proses wawancara pada
pelayanan klinis, telaah petugas: acuan
rekam medis tertutup dalam memberikan
maupun terbuka pelayanan/asuhan
telaah rekam medis

tertutup maupun
terbuka: dilihat
pencatatan yang tertib
thd pemeriksaan
penunjang dtindakan dan
pengobatan yang
diberikan
telaah rekam medis

tertutup maupun
terbuka:Isi rekam medis
meliputi informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain
pengamatan proses proses koordinasi
koordinasi dalam antar petugas
pemberian pelayanan, pemberi pelayanan
telaah rekam medis klinis dan dengan
tertutup dan telaah petugas kesahatan
rekam medis terbuka yang lain
proses pelaksanaan triase pemahaman thd simulasi

di ruang gawat proses triasi pelaksanaan
darurat/ruang pelayanan triase
proses pelaksanaan triase pemahaman simulasi

bagaimana pelaksanaan
memprioritaskan triase
pasien berdasar
urgensi
Bukti resume medis proses rujukan

pasien yang dirujuk yang pasien, bagaimana
menunjukkan kondisi proses rujukan jika
stabil pada saat dirujuk pasien dalam
(telaah rekam medis) kondisi tidak stabil
proses pelaksanaan kajian
oleh tenaga yang
kompeten
Bukti rekam medis pada wawancara pada

kasus yang ditangani petugas bagaimana
antar profesi penanganan pasien
yang memerlukan
pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF,
dsb
pemahaman
petugas tentang
kbeijakan dan
prosedur
penyusunan
rencana asuhan
proses penyusunan Wawancara pada

rencana asuhan: pasien: bagaimana
keterlibatan pasien dalam pasien dilibatkan
penyusunan rencana dalam asuhan
asuhan
kelengkapan SOAP pada

telaah rekam medis baik
tertutup maupun terbuka
apakah ada pilihan
bagi pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi
pelayanan
proses pelayanan
dengan
pendekatan tim
bukti SOAP pada telaah

rekam medis dan
kejelasan tahapan waktu
pelayanan, misalnya:
kapan tindakan akan
dilakukan, kapan pasien
harus kontrol
Proses asesmen risiko
pada saat kajian awal
pasien
Proses edukasi pasien ttg
efek samping dan risiko
pengobatan
Proses pelaksanaan Wawancara pada

informed consent pasien/praktisi
klinis ttg
pelaksanaan
informed consent
Lakukan observasi proses Wawancara pada
rujukan, jika pada saat praktisi klinis ttg
survei ada pasien yang bagaimana proses
dirujuk ke faskes yang lain rujukan dilakukan,
kriteria rujukan,
dan bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
Lakukan observasi proses Mintalah

rujukan, jika pada saat praktisi klinis
survei ada pasien yang untuk
dirujuk ke faskes yang mensimulasika
lain, perhatikan cata n proses
penyampaian kepada rujukan
pasien/keluarga (berikan
skenario
kasus)
sda, perhatikan isi sda

informasi (perhatikan isi
informasi)
Bagaimana proses
rujukan pada
pasien kritis
Siapa petugas yang

mendampingi,
adakah kriteria
tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi
Tanyakan acuan
yang digunakan
dalam proses
pelayanan baik
pada dokter, bidan,
perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
Observasi pada saat

pelayanan pasien
Amati Proses pemberian Tanyakan
obat/cairan intravena bagaimana proses
(jika ada pasien yang pemberian
mendapat terapi atau obat/cairan
cairan intravena) intravena
Tanyakan
bagaimana proses
monitoring dan
evaluasi layanan
klinis
Tanyakan
bagaimana
proses/upaya
untuk mencegah
terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Tanyakan
bagaimana
proses/upaya
untuk menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien
Tanyakan
bagaimana
integrasi pelayanan
klinis dan
penunjang untuk
mencegah
terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Menanyakan Simulasi ttg
bagaiaman proses apa yang
jika pasien dilakukan oleh
menolak/tidak petugas, jika
melanjutkan pasien
pengobatan menolak/tidak
melanjutkan
pengobatan
(berikan
skenario
kasus)
tanyakan informasi
apa saja yang
disampaikan
petugas pada
pasien/keluarga
jika menlak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
sda
sda sda
sda sda
Amati proses pemberian tanyakan
anestesi dan monitoring bagaimana
selama pemberian pelaksanaan
anestesi (jika ada kasus) anestesi dan
monitoringnya
Tanyakan pada
dokter bagaimana
proses asesmen,
rencana
pembedahan,
tindakan
pembedahan, dan
penyampaian
informasi pada
pasien
lakukan observasi Tanyakan Mintalah
pelaksanaan bagaimana simulasi
pendidikan/penyuluhan melakukan pelaksanaan
pada pasien, perhatikan penyuluhan/pendid edukasi pasien
metoda dan media yang ikan pada pasien (surveior
digunakan jika pasien dapat
mempunyai memberikan
keterbatasan/kend skenario
ala (bahasa, kasus)
pendengaran,
penglihatan, dsb)
Lakukan observasi proses

penyediaan makanan
pada pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara reguler
Lakukan
wawancara pada
pasien/keluarga
dan petugas gizi:
apakah dan
bagaimana edukasi
tentang diit
diberikan pada
pasien/keluarga,
jika
pasien/keluarga
membawa
makanan sendiri
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan, perhatikan
higiene dalam penyiapan
makanan
proses penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Tanyakan pada
pasien dan petugas
gizi, jika ada
permintaan khusus
atau pasien dengan
kebtuhan khusus
tanyakan pada
petugas apakah
tersedia peluang
untuk memilih
sarana rujukan dan
bagaimana
informasi ttg
pilihan tsb
disampaikan
REKOMENDASI
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di Klinik
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 0

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada Klinik
rawat inap atau pada Klinik yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai

ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain

tersedia, dan ada proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan nilai/rentang
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan

dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi

berkala seperlunya
Jumlah 0

pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Klinik, dan Klinik
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan laboratorium yang
mengatur risiko keselamatan yang potensial
di laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di klinik
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan

kegiatan pelaksanaan program keselamatan
kepada pengelola program keselamatan di
Klinik sekurang-kurangnya setahun sekali
dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi

untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung

jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Klinik yang memberikan pelayanan gawat
darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat di Klinik

ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat secara
teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang

bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan Klinik
setelah digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian

dari program keselamatan di Klinik, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)

radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman

yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat

untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Klinik menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan

perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak

lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk

semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara

periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara

lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh

petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

melakukan pengawasan administrasi

mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau

dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.

perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.

pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Klinik (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah 0

EP 1 1. Klinik mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Klinik dipantau
secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani

masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya
Jumlah 0
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Klinik
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,

testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan

penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Klinik dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Klinik bagi

tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan
evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis mempunyai
uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan
yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan
laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium
Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan
jumlah tenaga sesuai
dengan yang ada pada
pola ketenagaan
Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
Persyaratan memenuhi
kompetensi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
Kebijakan/panduan
pelayanan
laboratorium dan
SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
SOP pemeriksaan
laboratorium
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil
evaluasi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
SOP pengelolaan
bahan berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
SOP pengelolaan
reagen
SOP pengelolaan Bukti monitoring dan
limbah tindak lanjut thd
pengelolaan limbah
Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
Bukti Hasil
pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
Bukti Hasil
pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun
prosedur pelaporan
SOP pelaporan hasil hasil lab kritis
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis,
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
hasil kritis dilaporkan
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana
pencatatan hasil lab
kritis tersebut pada
rekam medis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-
rapat mengenai
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayana
lab memuat juga
kebijakan tentang
jenis reagensia
esensial dan bahan
lain yang harus
tersedia
Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
melakukan order)
SOP penyimpanan
dan distribusi
reagensia
Panduan tertulis
untuk evaluasi
reagensi, bukti evaluasi dan
tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Kelengkapan
Pelabelan reagensia
sesuai prosedur
Kebijakan tentang
rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan
hasil pemeriksaan lab
mencantumkan
rentang nilai
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar
Mewajibkan lab yang
bekerja sama untuk
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan dan

Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Kebijakan/panduan
pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan
PME
SOP rujukan Bukti pelaksanaan

laboratorium rujukan lab
bukti pelaksanaan PMI

dan PME
Bukti pelaksanaan
program
Kerangka
acuan/rencana
program
keselamatan/keaman
an laboratorium,
Program mutu dan
Keselamatan Pasien
di Klinik didalamnya
memuat program
keselamatan/keaman
an laboratorium
SOP pelaporan bukti pelaporan
program pelaksanaan program
keselamatan dan SOP keselamatan
pelaporan insiden pelayanan lab
keselamatan pasien
di laboratorium,.
Kebijakan pelayanan
lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA
dan adanya risk
register pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk
prosedur dan praktik
keselamatan/keamana
n kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan bagi petugas
lab jika ada prosedur
baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau
peralatan yang baru
Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan
obat.SOP penilaian
dan pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
SOP penyediaan dan

penggunaan obat
SK Penanggung
jawab pelayanan
obat
Kebijakan Pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat
yang menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak
ada dalam stok, apa
yang harus dilakukan)
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat
jam buka pelayanan
farmasi. Untuk Klinik
dengan pelayanan
gawat darurat buka
pelayanan obat 24
jam
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan

tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
kesesuain peresepan
thd formularium
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak
memberi resep
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak
ada, dan kewajiban
untuk mengikuti
pelatihan khusus
Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan
pengecekan apakah
obat yang diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan
tindak lanjut thd hasil
pengawasan
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
bukti pelaporan
SOP pengawasan dan penggunaan obat
pengendalian psiktropika dan
penggunaan narkotika
psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
cek bukti pelabelan

obat yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
Kebijakan, panduan,
SOP penanganan
obat
kadaluwarsa/rusak
bukti penanganan
obat
kadaluwaras/rusak
SOP pelaporan efek

samping obat
Bukti catatan efek
samping obat dalam
rekam medis
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,
Bukti tindak lanjut
terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD
SOP identifikasi dan

pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
SK Penanggung
jawab tindak lanjut
terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan pasien)
Laporan dan bukti

perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
Kebijakan pelayanan
farmasi didalamnya
memuat ketentuan
tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-
obat emergensi di
unit kerja. Daftar
obat emergensi di
unit pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd

pelayanan
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik,
radiodiagnostik (yang termasuk di dalamnya:
didalamnya memuat monitoring
juga tentang jenis- compliance rate
jenis pelayanan yang prosedur pelayanan
disediakan). SOP radiodiagnostik
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengamanan
Kerangka radiasi
acuan/panduan
program dan SOP
pengamanan radiasi
Cek apakah program
keamanan dan
keselamatan
pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
dan keselamatan
pasien di Klinik
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
SK dan SOP penangan

dan pembuangan
bahan infeksius dan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
FMEA dan
SOP manajemen penyusunan register
risiko pelayanan risiko pelayanan
radiodiagnostik, SOP radiodiagnostik
penggunaan
peralatan khusus
untuk mengurangi
risiko radiasi
bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
SK penanggung
jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh
tenaga yang
kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyarat
an petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang
kompeten
Bukti verifikasi dan
laporan oleh petugas
yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
hasil monitoring, dan
tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil

monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
bukti pelaksanaan
Rencana program
pemeliharan
peralatan radiologi
Cek isi program cek bukti pelaksanaan
apakah termasuk inventarisasi: daftar
inventarisasi inventarisasi
cek isi program bukti inspeksi dan testing

apakah termasuk
inspeksi dan testing
peralatan
cek isi program bukti kalibrasi dan

apakah termasuk perawatan
kalibrasi dan
perawatan peralatan
Cek isi program bukti monitoring dan

apakah termasuk tindak lanjut thd
monitoring dan program
tindak lanjut pemeliharaan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan
kalibrasi
SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan
Hasil evaluasi
terhadap ketersediaan
X-ray film, reagensia
dan perbekalan yang
lain
Bukti monitoring
penyimpanan dan
distribusi sesuai
dengan SOP
hasil
monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label pada

semua perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
bukti profil
kepegawaian petugas
radiodiagnostik sesuai
persyaratan
kompetensi
Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan
radiodiagnostik. monitoring pelayanan
Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Rencana program Bukti pelaksanaan
pengendalian mutu program pengendalian
pelayanan mutu, pelaporan,
radiodiagnostik (yang tindak lanjut
terintegrasi dengan
rencana program
mutu dan
keselamatan pasien)
Hasil pemantauan dan

review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
pengendalian mutu
termasuk
pengawasan harian
hasil pemeriksaan

pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

termasuk
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Cek dalam rekam

medis (pada waktu
telaah rekam medis,
SK tentang bagaimana
standarisasi kode penggunaan kode
klasifikasi diagnosis klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang dan terminologi yang
digunakan digunakan
SK tentang
standarisasi kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
Keputusan tentang
pembakuan
singkatan
Kebijakan
pengelolaan rekam
medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap
rekam medis,
Pedoman
pengelolaan rekam
mdis, dan SOP
Ketetapan tentang
pemberian hak akses
kepada praktisi
kesehatan yang
boleh mengakses
Cek apakah dalam

kebijakan atau
pedoman
pengelolaan rekam
medis bahwa ada
ketentuan bahwa hak
akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Kebijakan
pengelolaan rekam
medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relative tidak
berubah)
Cek apakah dalam

Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
Cek apakah dalam

Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
berisi tentang
ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Cek pada telaah rekam
medis, kelengkapan
diagnosis,
Cek apakah dalam pengobatan, hasil
Kebijakan pengobatan, dan
pengelolaan rekam kontinuitas asuhan
medis didalamnya (SOAP)
memuat tentang
ketentuan tentang
isi rekam medis
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi
rekam medis, hasil
dan tindak lanjut
penilaian
SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam
medis
Program/jadual Bukti pelaksanaan

pemantauan fisik pemantauan
lingkungan lingkungan fisik
puskesmas. SOP puskesmas
pemantauan fisik
lingkungan Klinik
Program/jadual Bukti pelaksanaan

pemantauan sistem pemantauan sistem
utilitas/prasarana. utilitas/prasarana
SOP pemantauan
Program pelatihan
penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran
SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
Program/jadual
pemeliharaan alat
Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan
pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
SK, Panduan, dan

SOP pengendalian
dan pembuangan
limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya.Bukti
pemantauan terhadap
pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
penanganan limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan
prosedur penanganan
limbah berbahaya
Rencana program
keamanan
lingkungan fisik Klinik
SK penanggung
jawab pengelolaan
keamanan
lingkungan fisik Klinik
Cek apakah Rencana
program keamanan
lingkungan fisik klinik
memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
Kebijakan
pengelolaan alat
yang habis
digunakan, yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
pemilahan alat yang
bersih dan kotor,
sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat
yang membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
SOP tentang Jika klinik

penanganan bantuan memperoleh bantuan
peralatan alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik,
tehnis, maupun
kompetensi/pelatihan
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Klinik
SK penanggung
jawab pengelolaan
peralatan dan
kalibrasi
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing,
dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti
monitoring
Kebijakan
pemeliharaan alat
yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat
yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Pola ketenagaan dan Bukti

persyaratan penghitungan/analisis
kompetensi tenaga kebutuhan tenaga
yang memberi
pelayanan klinis
Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
Rencana bukti pelaksanaan
pengembangan/peni diklat untuk
ngkatan kompetensi meningkatkan
staf klinis kompetensi klinis
SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan

tenaga klinis. evaluasi kinerja tenaga
Instrumen penilaian klinis
kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti

tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
Bukti-bukti
keterlibatan tenaga
klinis dalam kegiatan
mutu Klinik dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas

pemberi pelayanan
klinis dan
kewenangan klinis
SK tentang
pemberian
kewenangan khusus
jika tidak tersedia
tenaga kesehatan
yang memenuhai
persyaratan.
Cek dalam Bukti pelaksanaan
kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
kredensial apakah pengetahuan dan
juga mengatur keterampilan bagi
pemberian petugas yang diberi
kewenangan khusus kewenangan khusus
untuk tenaga
kesehatan yang
diberi kewenangan
khusus karena tidak
tersedia tenaga
kesehatan yang
memenuhi
persyaratan, dan
bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
Bukti evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga
kesehatan (yang
terlibat dalam
pelayanan klinis)
yanan Klinis (MPLK).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan
interpertasi hasil,
apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalam
an
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
lakukan observasi tanyakan pada

pembuangan limbah petugas bagaimana
lab proses pengelolaan
limbah lab
Bukti peletakan
reagen sesuai
dengan prosedur
tanyakan bagaimana
proses rujukan lab
ke luar
ularium obat
lakukan observasi
penyimpanan
psikotropika dan
narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
lakukan observasi
pada saat
pemberian obat
pada pasien apakah
disertai penjelasan
menggunakan
bahasa yang dapat
dimengerti oleh
pasien
lakukan observasi
pada saat
pemberian obat
pada pasien apakah
disertai penjelasan
sesuai dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat
pemberian obat
pada pasien apakah
disertai penjelasan
ttg penyimpanan
obat di rumah
bukti ketersediaan
obat emergensi
pada unti pelayanan
Bukti pelaksanaan
program
i dan testing
Ketersediaan film,
reagensia, dan
perbekalan
cek penyimpanan
dan distribusi
perbekalan
Lakukan wawancara:
bagaimana kontrol
mutu dilakukan
dalam pelayanan
radiodiganostik
Amati siapa saja Tanyakan pada
yang dapat petugas rekam
mengakses rekam medis tentang siapa
medis saja yang berhak
mengakses rekam
medis, dan
bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada
bagaimana cara petugas rekam
identifikasi rekam medis bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Adanya pelatihan Mintalah simulasi
penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Lakukan observasi: Mintalah simulasi
peletakan/penyimpa bagaimana
nan bahan penanganan jika
berbahaya terjadi tumpahan, ada
jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
Cek pelaksanaan
pembuangan limbah
berbahaya
Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan sterilisasi alat
sterilisasi alat dilakukan
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
REKOMENDASI
BAB.IV.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi REKOMENDASI
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Kebijakan kepala Klinik Bukti pertemuan Bagaimana peran
merencanakan dan mengevaluasi mutu yang mewajibkan semua dengan agendanya. saudara sebagai
layanan klinis dan upaya peningkatan praktisi klinis berperan Bukti kegiatan tenaga klinis dalam
keselamatan pasien. aktif dalam upaya perbaikan mutu di tiap- peningkatan mutu
peningkatan mutu mulai tiap unit pelayanan
dari perencanaan klinis
pelaksanaan, monitorin
dan evaluasi. (lihat pada
pokok pikiran)
10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu SK penetapan indicator-
klinis. indikator mutu/kinerja
5 klinis Lengkapi definisi operasional, dan cara pengukuran
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Hasil pengumpulan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara data, bukti analisis, dan
berkala. pelaporan berkala
indikator mutu klinis
10
EP 4 4. Pimpinan Klinik bersama tenaga klinis Bukti kegiatan analisis Lengkapi Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring
melakukan evaluasi dan tindak lanjut dan tindak lanjut thd dan penilaian mutu/kinerja klinis
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu hasil monitoring dan
klinis. penilaian mutu/kinerja
klinis
0
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Bukti identifikasi,
Nyaris Cedera (KNC). dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD,
KTC, KPC, KNC, analisis
10 dan tindak lanjutnya
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP penanganan
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko KTD, KTC, KPC, KNC.
dalam pelayanan klinis.
10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut. Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD, KTC,
10 KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Bukti identifikasi risiko,
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan analisis, dan tindak
ditindaklanjuti. lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk
satu kasus), disusun
register risiko pelayanan
klinis
10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Bukti analisis dan upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis meminimalkan risiko,
disusun register risiko
pelayanan klinis
10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Bukti analisis dan Tindak
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya lanjut terhadap insiden
peningkatan keselamatan pasien keselamatan pasien,
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan dan monitoring serta
ditindaklanjuti evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
10
Jumlah 85

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Pedoman pelaksanaan Pelaksanaan evaluasi
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis evaluasi mandiri dan perilaku petugas dalam
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan rekan (self evaluation, pelayanan klinis, bukti
budaya keselamatan dan budaya perbaikan peer review) terhadap pelaksanaan evaluasi,
yang berkelanjutan. perilaku petugas klinis dan tindak lanjut
5 Lengkapi bukti SA internal oleh masing-masing unit

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Kebijakan yang Penerapan tata Tata nilai dalam Penerapan tata
diterapkan dalam pelayanan klinis menetapkan tata nilai nilai dalam proses pelayanan klinis, nilai dalam
budaya mutu dan pelayanan klinis dan bagaimana pelayanan klinis
keselamatan pasien penerapannya
5 lengkapi dokumentasi penerapan tata nilai

EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Bukti keterlibatan
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan praktisi klinis dalam
dalam penyusunan indikator untuk menilai menyusun indicator
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis perilaku petugas klinis
dan ide-ide perbaikan
5 Lengkapi bukti UANG
Jumlah 15

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Rencana program
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis peningkatan mutu dan
dan upaya keselamatan pasien. keselamatan pasien
dengan kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan sumber
daya
0 Buat rencana perbaikan mutu sesuai dengan hasil pencapaian indikator
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program peningkatan Bukti pertemuan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang mutu klinis dan penyusunan program
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. keselamatan pasien, peningkatan mutu klinis
yang melibatkan praktisi
klinis
0 Buat rencana perbaikan mutu sesuai dengan hasil pencapaian indikator
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Bukti Pelaksanaan, Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak evaluasi, tindak lanjut klinis dan keselamatan pasien lengkapi
lanjuti program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
0
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Kebijakan penetapan Bukti penghitungan Bagaimana proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki area prirotias dengan dengan kriteria 3 H + 1 P penetapan area
dengan kriteria yang ditetapkan mempertimbangkan 3 H untuk menentukan area prioritas
+1P prirotias Hasil
identifikasi pemilihan
area prioritas
10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Dokumentasi Lengkapi dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu penggalangan pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
dan keselamatan secara berkesinambungan komitmen, yang dilaksanakan secara periodik
ditingkatkan dalam organisasi Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
0
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Bukti Sosialisasi dan Pemahaman Lengkapi bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan
memahami pentingnya peningkatan mutu pelatihan peningkatan pentingnya keselamatan pasien
dan keselamatan dalam layanan klinis mutu klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
0
EP 4 4. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis Keputusan Kepala Klinik Bukti keterlibatan
menetapkan pelayanan prioritas yang akan tentang area prirotias praktisi klinis dalam
diperbaiki proses penetapan area
prioritas pelayanan
klinis
10
EP 5 5. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis Rencana program Bukti keterlibatan lengkapi Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penyusunan
menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu klinis praktisi klinis dalam program peningkatan mutu pada area priroitas, termasuk di dalamnya
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran pada area prioritas proses penyusunan bukti implementasi FMEA pada area prioritas
yang jelas program peningkatan
mutu pada area
priroitas, termasuk di
dalamnya bukti
implementasi FMEA
pada area prioritas
0
EP 6 6. Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis Bukti pelaksanaan lengkapi bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan kegiatan perbaikan keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun, dan
klinis sesuai dengan rencana mutu klinis dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
keselamatan pasien
sesuai dengan program
yang disusun, dan
pelaksanaan PDCA di
tiap-tiap unit
0
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap lengkapi hasil evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis pelaksanaan program keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap
mutu klinis dan unit pelayanan
keselamatan pasien,
dan evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA di
tiap unit pelayanan
0
Jumlah 20

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun Pertemuan-pertemuan
dan dibakukan didasarkan atas prioritas penyusunan sop klinis
fungsi dan proses pelayanan SOP klinis (medis,
keperawatan, kebidanan,
10 farmasi, gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan
acuan yang jelas
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang menjadi
10 acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar Referensi yang
digunakan untuk
10 menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang prosedur
standar/prosedur layanan klinis penyusunan layanan
klinis
10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan Proses
klinis sesuai dengan prosedur Bukti proses penyusunan SOP
penyusunan klinis
standar/prosedur
10 layanan klinis
Jumlah 50

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang indikator Bukti pertemuan
layanan klinis yang telah disepakati bersama mutu layanan klinis penyusunan indiaktor
10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok SK tentang sasaran-
Pikiran. sasaran keselamatan
10 pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran mutu
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan layanan klinis yang
penunjang diagnosis, penggunaan obat mencakup aspek
antibiotika, dan pengendalian infeksi penilaian pasien,
nosokomial pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Bukti pengukuran
indikator keselamatan pasien sebagaimana sasaran keselamatan
tertulis dalam Pokok Pikiran pasien, bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
10
Jumlah 40

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
SK Penetapan target
yang akan dicapai dari
tiap indikator mutu klinis
10 dan keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Bukti pertemuan Pertimbangan lengkapi bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar penetapan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis penyusunan indikator dalam menetapkan target pada pertemuan tersebut
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana dan dasar penetapan target untuk tiap
kesehatan yang serupa, dan sumber daya target pada pertemuan indikator
yang dimiliki tersebut
0
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut Bukti pertemuan Lengkapi Bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan praktisi
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang penyusunan indikator klinis
terkait melibatkan praktisi
klinis
0
Jumlah 10

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti pengumpulan data simulasi
pasien dikumpulkan secara periodik mutu layanan klinis dan identifikasi pasien,
keselamatan pasien simulasi cuci
secara periodik tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan
10 gelang, dsb
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien didokumentasikan Bukti dokumentasi
pengumpulan data
10 layanan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien Bukti analisis,
penyusunan strategi
dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan lengkapi bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan
0 keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 20

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Penetapan penanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis jawab mutu klinis dan
dan keselamatan pasien keselamatan pasien
dengan kejelasan uraian
tugas
10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Bukti-bukti pelaksanaan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi SK pembentukan tim kegiatan tim mutu
dengan baik peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Uraian tugas, program
5 kerja tim. lengkapi bukti-bukti
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan
jawab tim tanggung jawab masing-
masing anggota tim
10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Bukti-bukti pelaksanaan simulasi
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Rencana dan program program peningkatan identifikasi pasien,
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana tim peningkatan mutu mutu klinis dan simulasi cuci
yang disusun layanan klinis dan keselamatan pasien tangan, simulasi
keselamatan pasien, asesmen jatuh,
bukti pelaksanaan simulasi
program kerja, pemasangan
10 monitoring, dan evaluasi gelang, dsb
Jumlah 35

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan data
keselamatan dikumpulkan secara teratur monitoring
mutu/kinerja pelayanan
klinis dan keselamatan
pasien
10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Bukti analisis terhadap lengkapi bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan keselamatan
untuk menetapkan masalah mutu layanan masalah mutu klinis dan pasien
klinis dan masalah keselamatan pasien keselamatan pasien
0
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Bukti analisis penyebab Lengkapi bukti analisis penyebab masalah
0 masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Rencana program Lengkapi Rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan
mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu klinis pasien
perbaikan mutu dan keselamatan pasien
0
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Pertimbangan- Lengkapi pertimbangan-perteimbangan dalam menyusun program
keselamatan pasien disusun dengan perteimbangan mutu klinis dan keselamatan pasien
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dalam menyusun
dan ketersediaan sumber daya program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
0
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Kejelasan penanggung Lengkapi kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan program
melaksanakan kegiatan perbaikan yang jawab untuk tiap peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
direncanakan kegiatan program
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
0
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung jawab
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan untuk memantau
pelaksanaan kegiatan
perbaikan (auditor
internal)
10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil audit Lengkapi tindak lanjut hasil audit internal terhadap pelayanan klinis
pemantauan upaya peningkatan mutu internal terhadap
layanan klinis dan keselamatan pasien pelayanan klinis
0
Jumlah 20

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelaksanaan kegiatan
layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis
0
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian bukti pelaksanaan
dengan menggunakan indikator-indikator evaluasi penilaian
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kinerja pelayanan klinis
untuk menilai adanya perbaikan dan keselamatan pasien
0
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk bukti tindak lanjut
perubahan standar/prosedur pelayanan. terhadap hasil penilaian
kinerja pelayanan klinis
dalam bentuk
perubahan/perbaikan
SOP
0
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap bukti dokumentasi
keseluruhan upaya peningkatan mutu pelaksanaan kegiatan
layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil pendisribusian informasi
peningkatan mutu layanan klinis dan hasil-hasil peningkatan
keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien
10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan Bukti pelaksanaan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sosialiasiasi
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
0
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
0
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Bukti pelaporan hasil
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
ke Pimpinan Klinik kepada Pimpinan Klinik
0
Jumlah 10
Total Skor 285

Total EP 580
CAPAIAN 49.13793
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 640 1220
4 0 1510
5 0 1720
6 285 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 925 5030
CAPAIAN Klinik
Klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
1
2
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
108.47%
0.00%
0.00%
49.14%
18.39%

Self Assesment Klinik POLDA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assesment Klinik POLDA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Klinik

Kab./Kota Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Klinik

Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.1.4. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.1.5. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.2.1. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.2.2. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria.1.3.1. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.3. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.4. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.5. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.6. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.7. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.8. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.9. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.10. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.11. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.12. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.14. Elemen Penilaian SKOR

EP 4 4. Monitoring dan Penilaian bukti pelaksanaan

Kriteria 1.3.15. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.16. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.3.17. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.4.2. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.5.1. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.5.2. Elemen Penilaian SKOR

Kriteria 1.6.1. Elemen Penilaian SKOR

Total Skor 640

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas

EP 8 8. Terdapat upaya Klinik memenuhi hak dan

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Klinik

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

KRITERIA 2.2.3. SKOR

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

KRITERIA 2.3.1. SKOR