Instrumen Klinik Excel

BAB.I.
Kepemimpinan dan Manajemen Klinik

FKTP :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

1. Dilakukan analisis
terhadap pendirian klinik
yang mempertimbangkan
tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 1. 10
2. Pendirian klinik
mempertimbangkan tata
EP 2 ruang daera 10
3. Pendirian Klinik
mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 3 10
4. Klinik memiliki
EP 4 perijinan yang berlaku 10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Klinik diselenggarakan di
atas bangunan yang
EP 1. permanen. 10
2. Klinik tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau
EP 2 unit kerja yang lain. 10
3. Bangunan Klinik
memenuhi persyaratan
EP 3 lingkungan yang sehat. 10
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1.Ketersediaan ruangan
minimal dan kebutuhan
pelayanan
EP 1. 10
2. Tata ruang
memperhatikan akses,
EP 2 keamanan, dan kenyamanan 10
3. Pengaturan ruang
mengakomodasi
kepentingan penyandang
cacat, anak-anak, dan orang
EP 3 10
usia lanjut
Jumlah 0 30 0.00%

1. Tersedia prasarana klinik
EP 1. sesuai kebutuhan 10
2. Dilakukan pemeliharaan
yang terjadual terhadap
EP 2 prasarana klinik 10
3. Dilakukan monitoring
terhadap pemeliharaan
EP 3 prasarana klinik 10
terhadap fungsi prasana
EP 4 klinik yang ada 10
5. Dilakukan tindak lanjut
EP 5 terhadap hasil monitoring 10
Jumlah 0 50 0.00%
1. Tersedia peralatan medis
dan non medis sesuai jenis
EP 1. pelayanan yang disediakan 10
2. Dilakukan pemeliharaan
yang terjadual terhadap
peralatan medis dan non
medis
EP 2 10
terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non
medis
EP 3 10
terhadap fungsi peralatan
EP 4 medis dan non medis. 10
5. Dilakukan tindak lanjut
EP 5 terhadap hasil monitoring 10
6. Dilakukan kalibrasi untuk
perlatan medis dan non
EP 6 medis yang perlu dikalibrasi 10
7. Peralatan medis dan non
medis yang memerlukan
EP 7 ijin memiliki ijin yang 10
berlaku
Jumlah 0 70 0.00%

1. Penanggung jawab Klinik
EP 1. adalah dokter atau dokter gigi 10
2. Ada kejelasan
EP 2 persyaratan penanggung 10
jawab
3. AdaKlinik
kejelasan uraian
tugas penanggung jawab
EP 3 Klinik 10
4. Terdapat bukti
pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai
dengan yang ditetapkan.
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Dilakukan analisis
kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan
EP 1. 10
2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap
EP 2 jenis tenaga yang 10
dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk
pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 3 10
4. Ada kejelasan uraian
tugas untuk setiap tenaga
EP 4 yang bekerja pada Klinik 10
5. Persyaratan perijinan
untuk tenga medis dan
EP 5 keperawatan dipenuhi 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Ada struktur organisasi
EP 1. yang ditetapkan oleh 10
Pemilik.
2. Pimpinan menetapkan
Penanggung Jawab pada
tiap jabatan yang ada pada
struktur.
EP 2 10
3. Ditetapkan alur
komunikasi dan koordinasi
EP 3 antar jabatan yang ada pada 10
struktur.
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Ada uraian tugas,
tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait
dengan struktur organisasi
EP 1. 10
Klinik
2. Pimpinan Klinik,
Pemangku jabatan, dan
karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan
peran dalam
penyelenggaraan kegiatan
EP 2 pelayanan di Klinik 10
3. Dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian
EP 3 tugas. 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Dilakukan kajian
terhadap struktur organisasi
EP 1 Klinik secara periodik 10
2. Hasil kajian ditindak
lanjuti dengan
perubahan/penyempurnaan
struktur
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1. Ada kejelasan
persyaratan/standar
kompetensi sebagai
Pimpinan Klinik, Pemangku
jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan.
EP 1 10
2. Ada rencana
pengembangan pengelola
dan karyawan sesuai
dengan standar kompetensi.
EP 2 10
3. Ada pola ketenagaan
yang disusun berdasarkan
EP 3 kebutuhan. 10
4. Ada pemeliharaan
catatan/dokumen sesuai
dengan kompetensi,
pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan
EP 4 pengalaman. 10
5. Ada dokumen bukti
kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola
dan pelaksana pelayanan.
EP 5 10
6. Ada evaluasi penerapan
hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana
pelayanan.
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

1. Ada ketetapan
persyaratan bagi Pimpinan
Klinik, Pemangku jabatan
dan pelaksana yang baru
untuk mengikuti orientasi
dan pelatihan.
EP 1 10
2. Ada kegiatan orientasi
atau pelatihan bagi
karyawan baru baik
jabatan, maupun pelaksana
pelayanan dan tersedia
kurikulum sesuai program.
EP 2 10
3. Ada kesempatan bagi
jabatan, maupun pelaksana
kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Ada kejelasan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai yang
menjadi acuan
penyelenggara pelayanan
EP 1 10
2. Ada mekanisme untuk

mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Klinik
kepada pelaksana
pelayanan, dan pengguna
pelayanan
EP 2 10
meninjau ulang tata nilai
dan tujuan , serta menjamin
bahwa tata nilai dan tujuan
relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna
pelayanan
EP 3 10
menilai apakah kinerja
Klinik sejalan dengan visi,
misi, tujuan dan tata nilai
EP 4 10
klinik
Jumlah 0 40 0.00%

1. Ada mekanisme yang
jelas bahwa Pimpinan
mengarahkan dan
mendukung pemangku
jabatan dan pelaksana
dalam menjalankan tugas
dan tanggung jawab
EP 1 mereka. 10
2. Ada mekanisme
penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
EP 2 10
3. Ada struktur organisasi
EP 3 yang efektif. 10
4. Ada mekanisme
pencatatan dan pelaporan
EP 4 yang dibakukan. 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Rencana operasional
Klinik yang disusun sesuai
EP 1 dengan visi, misi, dan 10
tujuan Klinik
disusun berdasarkan hasil
EP 2 penilaian kinerja pelayanan 10
tersebut memuat rencana
kegiatan dan penganggaran
untuk meningkatkan kinerja
pelayanan.
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Pihak-pihak yang terkait
dalam penyelenggaraan
pelayanan Klinik
diidentifikasi
EP 1 10
2. Peran dari masing-
EP 2 masing pihak ditetapkan 10
3. Dilakukan komunikasi
dan koordinasi dengan
EP 3 pihak-pihak terkait 10
terhadap peran serta pihak
terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan
EP 4 10
klinis Klinik
Jumlah 0 40 0.00%

1. Ada panduan mutu
EP 1 klinik 10
2. Ada pedoman atau
panduan kerja
EP 2 penyelenggaraanpelayanan 10
3. Ada prosedur
pelaksanaan kegiatan
EP 3 pelayanan sesuai kebutuhan 10
4. Ada prosedur yang jelas
untuk pengendalian
dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan
EP 4 10
kegiatan.
5. Ada panduan yang jelas
untuk menyusun pedoman
EP 5 dan prosedur 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Ada ketetapan tentang
pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat
manajemen.
EP 1 10
2. Ada prosedur
EP 2 komunikasi internal. 10
3. Komunikasi internal
dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan
dan permasalahan dalam
pelaksanaan program
kegiatan klinik
EP 3 10
4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
EP 4 didokumentasikan 10
Ada tindak lanjut yang
nyata terhadap rekomendasi
EP 5 hasil komunikasi internal 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Ada kajian dampak
kegiatan Klinik terhadap
gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan
EP 1 10
2. Ada ketentuan tertulis
tentang pengelolaan risiko
akibat program dan
kegiatan Klinik.
EP 2 10
3. Ada evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya
dampak tersebut.
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Ada mekanisme
monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan dan
Pemangku jabatan untuk
menjamin bahwa pelaksana
akan melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
EP 1 10
2. Ada indikator yang
digunakan untuk monitoring
dan menilai proses
pelaksanaan dan pencapaian
hasil pelayanan.
EP 2 10
melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan
dan tindaklanjutnya baik
oleh Pimpinan Pimpinan
maupun pemangku jabatan
EP 3 10
melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional
jika diperlukan berdasarkan
hasil monitoring pencapaian
kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan.
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

melakukan penilaian kinerja
pelayanan yang dilakukan
oleh Pimpinan dan
pemangku jabatan
EP 1 10
2. Penilaian kinerja
difokuskan untuk
meningkatkan kinerja
pelaksanaan program dan
kegiatan pelayanan
EP 2 10
3. Pimpinan menetapkan
tahapan pencapaian
indikator untuk mengukur
kinerja Klinik sesuai
dengan target yang
EP 3 ditetapkan 10
4. Monitoring dan
Penilaian Kinerja dilakukan
oleh pimpinan dan
pemangku jabatan untuk
mengetahui kemajuan
pelaksanaan program
EP 4 kegiatan. 10
5. Ada tindak lanjut
terhadap hasil penilaian
EP 5 kinerja Klinik 10
Jumlah 0 50 0.00%
1. Pimpinan Klinik
mengikutsertakan
pemangku jabatan dan
pelaksana dalam
pengelolaan anggaran
Klinik mulai dari
perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran
EP 1 maupun monitoring 10
penggunaan anggaran
2. Ada kejelasan tanggung-
jawab pengelola keuangan
EP 2 Klinik 10
3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan program
dan kegiatan
EP 3 10
EP 4 4. Ada kejelasan 10
pembukuan
melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan
Klinik
EP 5 10
6. Ada hasil audit/penilaian
EP 6 kinerja keuangan 10
Jumlah 0 60 0.00%

1. Ditetapkan Petugas
EP 1 Pengelola Keuangan 10
2. Ada uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
EP 2 keuangan. 10
3. Pengelolaan keuangan
sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan
rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan
rencana operasional
EP 3 10
4. Laporan dan
Pertanggung jawaban
keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang
EP 4 10
berlaku
5. Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan
EP 5 hasilnya ditindak lanjuti 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Dilakukan identifikasi
data dan informasi yang
EP 1 harus tersedia 10
2. Tersedia prosedur
pengumpulan,
penyimpanan, dan retriving
(pencarian kembali) data
EP 2 10
3. Tersedia prosedur analisis
data untuk diproses menjadi
EP 3 informasi 10
pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-
pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh
EP 4 informasi 10
5. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan
informasi
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

1. Ada kejelasan hak dan
kewajiban pengguna
EP 1 pelayanan 10
2. Ada sosialisasi kepada
masyarakat dan pihak-pihak
yang terkait tentang hak
dan kewajiban pengguna
pelayanan
EP 2 10
3. Ada kebijakan dan
prosedur pemyelenggaraan
mencerminkan pemenuhan
terhadap hak dan kewajiban
pengguna pelayanan.
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Ada aturan yang
disepakati bersama oleh
pimpinan, pemangku
jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan klinis
dalam melaksanakan
kegiatan pelayanan.
EP 1 10
2. Aturan tersebut sesuai
dengan visi, misi, tata nilai,
EP 2 dan tujuan Klinik. 10
Jumlah 0 20 0.00%

1. Ada penunjukkan
secara jelas petugas
pengelola Kontrak
Kerja/Perjanjian Kerja
EP 1 10
Sama
2. Ada dokumen kontrak
dan perjanjian kerja sama
yang jelas dan sesuai
dengan peraturan yang
EP 2 10
berlaku
3. Dalam dokumen
kontrak/perjanjian kerja
sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya
kontrak/perjanjian kerja
sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Ada kejelasan indikator
dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 1 10
dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak
ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja,
EP 2 10
3. Ada tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
EP 3 dan evaluasi 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Ditetapkan penanggung
EP 1 jawab barang inventaris 10
2. Ada daftar inventaris
sarana dan peralatan yang
EP 2 digunakan di Klinik 10
3. Ada program kerja
pemeliharaan sarana dan
EP 3 peralatan 10
4. Pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program
EP 4 kerja 10
5. Ada tempat
penyimpanan/gudang
sarana dan peralatan yang
EP 5 memenuhi persyaratan. 10
kebersihan lingkungan di
EP 6 klinik 10
7. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan sesuai dengan
EP 7 program kerja. 10
perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda
EP 8 dua. 10
9. Pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan
EP 9 sesuai program kerja 10
10. Pencatatan dan
EP 10 pelaporan barang inventaris. 10
Jumlah 0 100 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1220
CAPAIAN 0.00%
nik
REKOMENDASI
BAB.II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Fktp :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10
3. Petugas mengetahui dan
EP 3 mengikuti prosedur tersebut. 10
4. Pelanggan mengetahui dan
EP 4 mengikuti alur yang ditetapkan. 10
5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses
EP 5 pendaftaran. 10
6. Terdapat tindak lanjut jika
EP 6 pelanggan tidak puas 10
7. Keselamatan pelanggan terjamin
EP 7 di tempat pendaftaran. 10
Jumlah 0 70 0.00%
Kriteria 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

1. Tersedia media informasi tentang
EP 1 pendaftaran di tempat pendaftaran 10
2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan
EP 2 10
3. Pelanggan dapat memperoleh
informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Klinik
perawatan/rawat inap dan informasi
lain yang dibutuhkan
EP 3 10
4. Pelanggan mendapat tanggapan
sesuai yang dibutuhkan ketika
EP 4 meminta informasi kepada petugas 10
5. Tersedia informasi tentang
EP 5 kerjasama dengan fasilitas rujukan 10
lain
6. Tersedia informasi tentang
EP 6 bentuk kerjasama dengan fasilitas 10
Jumlah rujukan lain 0 60 0.00%

1. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 1 10
2. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diperhatikan oleh
EP 2 petugas selama proses pendaftaran 10
3. Terdapat upaya agar
pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 3 10
4. Pendaftaran dilakukan oleh
petugas yang terlatih dengan
EP 4 memperhatikan hak-hak pasien/ 10
keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas yang
EP 5 bertugas di ruang pendaftaran 10
6. Petugas tersebut bekerja dengan
efisien, ramah, dan responsif
EP 6 terhadap kebutuhan pelanggan 10
7. Terdapat mekanisme koordinasi
petugas di ruang pendaftaran
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 7 10
8. Terdapat upaya Klinik memenuhi
hak dan kewajiban pasien/keluarga,
dan petugas dalam proses
pemberian pelayanan di Klinik
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

1. Tersedia tahapan dan prosedur
pelayanan klinis yang dipahami
EP 1 oleh petugas 10
2. Sejak awal pasien/keluarga
memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
EP 2 10
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
EP 3 Klinik berserta jadwal pelayanan 10
4. Terdapat kerjasama dengan
sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Pimpinan dan staf Klinik
mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
EP 1 10
2. Ada upaya tindak lanjut untuk
mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Klinik.
EP 2 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah 10
Jumlah dilaksanakan. 0 30 0.00%

1. Terdapat prosedur pengkajian
awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
EP 1 10
2. Proses kajian dilakukan oleh
tenaga yang kompeten untuk
EP 2 melakukan kajian 10
3. Pemeriksaan dan diagnosis
mengacu pada standar profesi dan
EP 3 standar asuhan 10
4. Prosedur pengkajian yang ada
menjamin tidak terjadi pengulangan
EP 4 yang tidak perlu 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Dilakukan identifikasi informasi
apa saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis
EP 1 10
2. Informasi tersebut meliputi
informasi yang dibutuhkan untuk
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
EP 2 10
3. Dilakukan koordinasi dengan
petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
EP 3 10
secara tepat waktu
Jumlah 0 30 0.00%

1. Petugas Gawat Darurat Klinik
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
EP 1 10
2. Petugas tersebut dilatih
EP 2 menggunakan kriteria ini. 10
3. Pasien diprioritaskan atas dasar
EP 3 urgensi kebutuhan. 10
4. Pasien emergensi diperiksa dan
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
kemampuan Klinik sebelum dirujuk
ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan
EP 1 kompeten 10
2. Tersedia tim kesehatan antar
profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
EP 2 10
3. Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)
EP 3 10
4. Petugas yang diberi kewenangan
telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
EP 1 10
2. Ada jaminan kualitas terhadap
EP 2 peralatan di tempat pelayanan 10
3. Peralatan dan sarana pelayanan
yang digunakan menjamin
EP 3 keamanan pasien dan petugas 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Terdapat kebijakan dan prosedur
yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim.
EP 1 10
2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
EP 2 10
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan
dan prosedur
EP 3 10
4. Dilakukan tindak lanjut jika
terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan
dan prosedur
EP 4 10
5. Dilakukan evaluasi terhadap
EP 5 pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
EP 1 menyusun rencana layanan 10
2. Rencana layanan disusun untuk
setiap pasien dengan kejelasan
EP 2 tujuan yang ingin dicapai 10
3. Penyusunan rencana layanan
tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
EP 3 10
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
1. Layanan dilakukan secara
paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
EP 1 10
pasien
2. Rencana layanan tersebut
EP 2 disusun dengan tahapan waktu yang 10
jelas
dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 3 10
4. Risiko yang mungkin terjadi pada
pasien dipertimbangkan sejak awal
EP 4 dalam menyusun rencana layanan 10
5. Efek samping dan risiko
EP 5 pengobatan diinformasikan 10
EP 6 didokumentasikan dalam rekam 10
medis
7. Rencana layanan yang disusun
juga memuat
EP 7 pendidikan/penyuluhan pasien. 10
Jumlah 0 70 0.00%

1. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
EP 1 10
2. Tersedia formulir persetujuan
tindakan medis/pengobatan tertentu
EP 2 yang berisiko 10
3. Tersedia prosedur untuk
EP 3 memperoleh persetujuan tersebut 10
4. Pelaksanaan informed consent
EP 4 didokumentasikan. 10
5. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
EP 5 informed consent. 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Tersedia prosedur rujukan yang
EP 1 jelas serta jejaring fasilitas rujukan 10
2. Proses rujukan dilakukan
berdasarkan kebutuhan pasien
EP 2 untuk menjamin kelangsungan 10
layanan
EP 3 mempersiapkan pasien/ keluarga 10
pasien untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara yang
EP 1 mudah dipahami oleh 10
2. Informasi tersebut mencakup
alasan rujukan, sarana tujuan
EP 2 rujukan, dan kapan rujukan harus 10
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan
fasilitas kesehatan lain untuk
EP 3 menjamin kelangsungan asuhan 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Informasi klinis pasien atau
resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 1 10
2. Resume klinis memuat kondisi
EP 2 pasien. 10
3. Resume klinis memuat prosedur
dan tindakan-tindakan lain yang
EP 3 telah dilakukan 10
4. Resume klinis memuat
EP 4 kebutuhan pasien akan pelayanan 10
Jumlah lebih lanjut 0 40 0.00%

1. Selama proses rujukan secara
langsung semua pasien selalu
EP 1 dimonitor oleh staf yang kompeten. 10
2. Kompetensi staf yang melakukan
EP 2 monitor sesuai dengan kondisi 10
Jumlah pasien. 0 20 0.00%

1. Tersedia pedoman dan prosedur
EP 1 pelayanan klinis 10
2. Penyusunan dan penerapan
rencana layanan mengacu pada
EP 2 pedoman dan prosedur yang 10
berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai
dengan pedoman dan prosedur yang
EP 3 berlaku 10
4. Layanan diberikan sesuai dengan
EP 4 rencana layanan 10
5. Layanan yang diberikan kepada
EP 5 pasien didokumentasikan 10
6. Perubahan rencana layanan
dilakukan berdasarkan
EP 6 perkembangan pasien. 10
7. Perubahan tersebut dicatat dalam
EP 7 rekam medis 10
8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

1. Kasus-kasus gawat darurat
dan/atau berisiko tinggi yang biasa
EP 1 terjadi diidentifikasi 10
2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat
EP 2 (emergensi) 10
EP 3 penanganan pasien berisiko tinggi 10
4. Terdapat kerjasama dengan
sarana kesehatan yang lain, apabila
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 4 10
5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
1. Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
EP 1 10
2. Obat/cairan intravena diberikan
EP 2 sesuai kebijakan dan prosedur 10
Jumlah 0 20 0.00%

1. Ditetapkan indikator untuk
memantau dan menilai pelaksanaan
EP 1 layanan klinis. 10
2. Pemantauan dan penilaian
terhadap layanan klinis dilakukan
EP 2 secara kuantitatif maupun kualitatif 10
3. Tersedia data yang dibutuhkan
untuk mengetahui pencapaian
EP 3 tujuan dan hasil pelaksanaan 10
layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap
EP 4 indikator yang dikumpulkan 10
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
hasil analisis tersebut untuk
EP 5 perbaikan layanan klinis 10
Jumlah 0 50 0.00%

untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan
EP 1 10
2. Tersedia prosedur untuk
EP 2 menangani dan menindaklanjuti 10
keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga pasien
EP 3 ditindaklanjuti 10
4. Dilakukan dokumentasi tentang
keluhan dan tindak lanjut keluhan
EP 4 pasien/keluarga pasien. 10
Jumlah 0 40 0.00%

untuk menghindari pengulangan
EP 1 yang tidak perlu dalam pelaksanaan 10
layanan
untuk menjamin kesinambungan
EP 2 pelayanan 10
3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 1 10
keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.
EP 2 10
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
EP 3 10
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
EP 4 10
pengobatan.
Jumlah 0 40 0.00%

1. Tersedia pelayanan anestesi lokal
EP 1 dan sedasi sesuai kebutuhan di 10
Klinik
2. Pelayanan anestesi lokal dan
sedasi dilakukan oleh tenaga
EP 2 kesehatan yang kompeten 10
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan
sedasi dipandu dengan kebijakan
EP 3 dan prosedur yang jelas 10
4. Selama pemberian anestesi lokal
dan sedasi petugas melakukan
EP 4 monitoring status fisiologi pasien 10
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik
anestesi lokal dan sedasi ditulis
EP 5 dalam rekam medis pasien 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Dokter atau dokter gigi yang
akan melakukan pembedahan minor
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
EP 1 10
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
EP 2 10
menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
EP 3 10
4. Sebelum melakukan tindakan
harus mendapatkan persetujuan dari
EP 4 pasien/keluarga pasien 10
5. Pembedahan dilakukan
EP 5 berdasarkan prosedur yang 10
ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi
EP 6 dituliskan dalam rekam medis 10
7. Status fisiologi pasien dimonitor
terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek
EP 1 penyuluhan kesehatan 10
2. Pedoman/materi penyuluhan
kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan
obat, peralatan medik, aspek etika
di Klinik dan PHBS.
EP 2 10
3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
EP 3 10
4. Dilakukan penilaian terhadap
efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Makanan atau nutrisi yang sesuai
EP 1 untuk pasien tersedia secara reguler 10
2. Sebelum makanan diberikan pada
pasien, makanan telah dipesan dan
EP 2 dicatat untuk semua pasien rawat 10
inap.
3. Pemesanan makanan didasarkan
EP 3 atas status gizi dan kebutuhan 10
pasien
4. Bila disediakan variasi pilihan
makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
EP 4 10
5. Diberikan edukasi pada keluarga
tentang pembatasan diit pasien, bila
keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien.
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Makanan disiapkan dengan cara
yang baku mengurangi risiko
EP 1 kontaminasi dan pembusukan 10
2. Makanan disimpan dengan cara
yang baku mengurangi risiko
EP 2 kontaminasi dan pembusukan 10
3. Distribusi makanan secara tepat
waktu, dan memenuhi permintaan
EP 3 dan/atau kebutuhan khusus 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Pasien yang pada kajian awal
berada pada risiko nutrisi, mendapat
EP 1 terapi gizi. 10
2. Suatu proses kerjasama dipakai
untuk merencanakan, memberikan
EP 2 dan memonitor pemberian asuhan 10
gizi
3. Respons pasien terhadap asuhan
EP 3 gizi dimonitor 10
4. Respons pasien terhadap asuhan
EP 4 gizi dicatat dalam rekam medis 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Tersedia prosedur pemulangan
EP 1 dan/tindak lanjut pasien 10
2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan
EP 2 dan/tindak lanjut tersebut 10
3. Tersedia kriteria yang digunakan
untuk menetapkan saat pemulangan
EP 3 dan/tindak lanjut pasien 10
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap
umpan balik pada pasien yang
dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
EP 4 rujukan yang merujuk balik. 10
5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin
EP 5 10
dilakukan
Jumlah 0 50 0.00%

1. Informasi yang dibutuhkan
mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
EP 1 lain 10
2. Petugas mengetahui bahwa
informasi yang disampaikan
EP 2 dipahami oleh pasien/keluarga 10
pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik
terhadap prosedur pelaksanaan
EP 3 penyampaian informasi tersebut 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan
dan pilihan pasien (misalnya
kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
EP 1 10
2. Apabila tersedia lebih dari satu
sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
EP 2 10
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai
EP 3 dengan SOP rujukan 10
4. Dilakukan persetujuan rujukan
EP 4 dari pasien/keluarga pasien 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
BAB.III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
FKTP :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

1. Ditetapkan jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium
yang dapat dilakukan di
Klinik
EP 1 10
2. Tersedia jenis dan jumlah
petugas kesehatan yang
kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 2 10
3. Pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih
dan berpengalaman
EP 3 10
4. Interpretasi hasil
dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Tersedia kebijakan dan
prosedur untuk permintaan
pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
EP 1 10
EP 2 pemeriksaan laboratorium 10
3. Dilakukan pemantauan
secara berkala terhadap
EP 3 pelaksanaan prosedur 10
tersebut
terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil
EP 4 10
prosedur pemeriksaan di
luar jam kerja (pada Klinik
rawat inap atau pada Klinik
yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
EP 5 10
prosedur untuk pemeriksaan
yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum,
darah dan lainnya)
EP 6 10
kesehatan dan keselamatan
kerja, dan alat pelindung
diri bagi petugas
EP 7 10
laboratorium
terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan
kerja
EP 8 10
pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil
EP 9 10
pengelolaan reagen di
EP 10 laboratorium 10
dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

1. Pimpinan Klinik
menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan
hasil pemeriksaan.
EP 1 10
2. Ketepatan waktu
melaporkan hasil
pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur.
EP 2 10
3. Hasil laboratorium
dilaporkan dalam kerangka
waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Metode kolaboratif
digunakan untuk
mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan
diagnostik
EP 1 10
2. Prosedur tersebut
menetapkan nilai ambang
EP 2 kritis untuk setiap tes 10
menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang
kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
EP 3 10
menetapkan apa yang
EP 4 dicatat di dalam rekam 10
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk
memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Ditetapkan reagensia
esensial dan bahan lain yang
EP 1 harus tersedia 10
2. Reagensia esensial dan
bahan lain tersedia, dan ada
proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia
EP 2 10
3. Semua reagensia
disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
EP 3 10
4. Tersedia pedoman tertulis
yang dilaksanakan untuk
mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi
EP 4 10
5. Semua reagensia dan
larutan diberi label secara
EP 5 lengkap dan akurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Pimpinan Klinik
menetapkan nilai/rentang
nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang
dilaksanakan
EP 1 10
2. Rentang nilai rujukan ini
harus disertakan dalam
catatan klinis pada waktu
hasil pemeriksaan
EP 2 10
dilaporkan
3. Pemeriksaan yang
dilakukan oleh laboratorium
luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 3 10
4. Rentang nilai dievaluasi
dan direvisi berkala
EP 4 seperlunya 10
Jumlah 0 40 0.00%

prosedur pengendalian mutu
EP 1 pelayanan laboratorium 10
2. Dilakukan kalibrasi atau
validasi instrumen/alat ukur
tepat waktu dan oleh pihak
yang kompeten sesuai
prosedur
EP 2 10
3. Terdapat bukti
dokumentasi dilakukannya
EP 3 kalibrasi atau validasi, dan 10
masih berlaku
4. Apabila ditemukan
penyimpangan dilakukan
EP 4 tindakan perbaikan 10
5. Dilakukan pemantapan
mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten
EP 5 10
6. Terdapat mekanisme
rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Klinik, dan
Klinik memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
EP 6 kebutuhan pasien 10
7. Terdapat bukti
dokumentasi dilakukannya
EP 7 pemantapan mutu internal 10
Jumlah
dan eksternal 0 70 0.00%

1. Terdapat program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur
risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium
dan di area lain yang
mendapat pelayanan
EP 1 laboratorium. 10
2. Program ini adalah
bagian dari program
keselamatan di klinik
EP 2 10
3. Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan
pelaksanaan program
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di Klinik
sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi
EP 3 insiden keselamatan 10
4. Terdapat kebijakan dan
prosedur tertulis tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
EP 4 10
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi,
analisis dan tindak lanjut
risiko keselamatan di
laboratorium
EP 5 10
6. Staf laboratorium
diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan
EP 6 10
kerja
7. Staf laboratorium
mendapat
pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan
penggunaan bahan
berbahaya yang baru,
EP 7 maupun peralatan yang 10
Jumlah baru. 0 70 0.00%

1. Terdapat metode yang
digunakan untuk menilai
dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan
EP 1 10
obat
2. Terdapat kejelasan
prosedur penyediaan dan
EP 2 penggunaan obat 10
3. Ada kejelasan siapa yang
EP 3 bertanggung jawab 10
prosedur yang menjamin
ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 4 10
5. Tersedia pelayanan obat-
obatan selama tujuh hari
dalam seminggu dan 24 jam
pada Klinik yang
memberikan pelayanan
EP 5 gawat darurat 10
6. Tersedia daftar
EP 6 formularium obat di Klinik 10
tindak lanjut ketersediaan
obat dibandingkan dengan
formularium
EP 7 10
tindak lanjut kesesuaian
peresepan dengan
formularium.
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

1. Terdapat ketentuan
petugas yang berhak
EP 1 memberikan resep 10
2. Terdapat ketentuan
petugas yang menyediakan
EP 2 obat dengan persyaratan 10
yang jelas
3. Apabila persyaratan
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
EP 3 10
proses peresepan,
EP 4 pemesanan, dan pengelolaan 10
obat
5. Terdapat prosedur untuk
menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien
EP 5 10
6. Dilakukan pengawasan
terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat secara
teratur
EP 6 10
7. Terdapat ketentuan siapa
yang berhak menuliskan
resep untuk obat-obat
tertentu (misal psikotropika
dan narkotika)
EP 7 10
prosedur penggunaan obat-
obatan pasien rawat inap,
yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien
EP 8 10
9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang
berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

1. Terdapat persyaratan
EP 1 penyimpanan obat 10
2. Penyimpanan dilakukan
EP 2 sesuai dengan persyaratan 10
3. Pemberian obat kepada
pasien disertai dengan label
obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian
obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 3 10
4. Pemberian obat disertai
dengan informasi
penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
EP 4 pasien/keluarga pasien 10
5. Petugas memberikan
penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang
tidak diharapkan
EP 5 10
6. Petugas menjelaskan
petunjuk tentang
EP 6 penyimpanan obat di rumah 10
prosedur penanganan obat
EP 7 yang kedaluwarsa/rusak 10
8. Obat kedaluwarsa/rusak
dikelola sesuai kebijakan
EP 8 dan prosedur. 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 pelaporan efek samping 10
obat
2. Efek samping obat
didokumentasikan dalam
EP 2 rekam medis 10
prosedur untuk mencatat,
memantau, dan melaporkan
bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat
EP 3 10
4. Kejadian efek samping
obat dan KTD
EP 4 ditindaklanjuti dan 10
Jumlah
didokumentasikan 0 40 0.00%

1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan
melaporkan kesalahan
pemberian obat dan KNC
EP 1 10
2. Kesalahan pemberian
obat dan KNC dilaporkan
tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 2 10
3. Ditetapkan petugas
kesehatan yang bertanggung
jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan
EP 3 10
diidentifikasi
4. Informasi pelaporan
kesalahan pemberian obat
dan KNC digunakan untuk
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan
obat.
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
1. Obat emergensi tersedia
pada unit-unit dimana akan
diperlukan atau dapat
terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 1 10
2. Ada kebijakan yang
menetapkan bagaimana obat
emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari
kehilangan atau pencurian
EP 2 10
3. Obat emergensi dimonitor
dan diganti secara tepat
waktu sesuai kebijakan
Klinik setelah digunakan
atau bila kedaluwarsa atau
EP 3 rusak 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Pelayanan
radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-
undang dan peraturan yang
EP 1 10
berlaku.
2. Pelayanan
radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan
nyaman untuk memenuhi
EP 2 10
kebutuhan pasien.
Jumlah 0 20 0.00%

1. Terdapat program
keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan
dan antisipasi bahaya yang
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
EP 1 10
2. Program keamanan
merupakan bagian dari
program keselamatan di
Klinik, dan wajib
dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun
EP 2 atau bila ada kejadian 10
3. Kebijakan dan prosedur
tertulis yang mengatur dan
memenuhi standar terkait,
undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 3 10
4. Kebijakan dan prosedur
tertulis yang mengatur
penanganan dan
pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
EP 4 10
5. Risiko keamanan radiasi
yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk
mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
EP 5 10
6. Petugas pemberi
pelayanan radiodiagnostik
diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik
EP 6 10
keselamatan
7. Petugas pemberi
pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan
EP 7 10
berbahaya
Jumlah 0 70 0.00%

1. Ditetapkan petugas yang
melakukan pemeriksaan
EP 1 diagnostik 10
2. Tersedia petugas yang
kompeten dan pengalaman
yang memadai
melaksanakan pemeriksaan
EP 2 10
radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten
dan pengalaman yang
memadai menginterpretasi
hasil pemeriksaan.
EP 3 10
4. Petugas yang kompeten
yang memadai,
memverifikasi dan membuat
laporan hasil pemeriksaan
EP 4 10
5. Tersedia staf dalam
jumlah yang adekuat untuk
EP 5 memenuhi kebutuhan pasien 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Pimpinan Klinik
menetapkan tentang harapan
waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.
EP 1 10
2. Ketepatan waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
EP 2 diukur, dimonitor, dan 10
ditindak lanjuti
3. Hasil pemeriksaan
radiologi dilaporkan dalam
kerangka waktu untuk
memenuhi kebutuhan pasien
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Ada program
pemeliharaan peralatan
EP 1 radiologi dan dilaksanakan 10
2. Program termasuk
EP 2 inventarisasi peralatan 10
3. Program termasuk
EP 3 inspeksi dan testing 10
peralatan
4. Program termasuk
EP 4 kalibrasi dan perawatan 10
peralatan
5. Program termasuk
EP 5 monitoring dan tindak lanjut 10
6. Ada dokumentasi yang
adekuat untuk semua
testing, perawatan dan
kalibrasi peralatan
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

1. X-ray film, reagensia dan
semua perbekalan penting
EP 1 ditetapkan 10
2. X-ray film, reagensia dan
perbekalan penting lain
EP 2 tersedia 10
3. Semua perbekalan di
simpan dan didistribusi
EP 3 sesuai dengan pedoman 10
4. Semua perbekalan
dievaluasi secara periodik
EP 4 untuk akurasi dan hasilnya. 10
5. Semua perbekalan diberi
label secara lengkap dan
EP 5 akurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Pelayanan radiologi
dibawah pimpinan
EP 1 seseorang yang kompeten 10
2. Pelayanan radiologi
dilaksanakan oleh petugas
EP 2 yang kompeten. 10
3. Penanggung jawab
pelayanan radiologi
mengembangkan,
melaksanakan,
mempertahankan kebijakan
dan prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.
EP 3 10
4. Penanggung jawab
pelayanan radiologi
melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 4 10
5. Penanggung jawab
pelayanan radiologi
mempertahankan program
kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 5 10
6. Penanggung jawab
pelayanan memantau dan
me-review pelayanan
radiologi yang disediakan
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

1. Ada program kontrol
mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
EP 1 10
2. Program kontrol mutu
EP 2 termasuk validasi metode 10
tes.
termasuk pengawasan
EP 3 harian hasil pemeriksaan. 10
termasuk perbaikan cepat
EP 4 bila ditemukan kekurangan. 10
termasuk pendokumentasian
hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Terdapat standarisasi
kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis
EP 1 10
2. Terdapat standarisasi
kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
disusun oleh Klinik
(minimal 10 besar penyakit)
EP 2 10
3. Dilakukan pembakuan
singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standar
nasional atau lokal
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur akses petugas
EP 1 terhadap informasi medis 10
2. Akses petugas terhadap
informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
EP 2 10
3. Akses petugas terhadap
informasi dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 3 10
4. Hak untuk mengakses
informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan
informasi
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Klinik mempunyai rekam
medis bagi setiap pasien
dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 1 10
2. Sistem pengkodean,
penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan
petugas untuk menemukan
rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien
EP 2 10
prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan
kejelasan masa retensi
sesuai peraturan
EP 3 perundangan yang berlaku. 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
EP 1 10
asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan
tindak lanjut kelengkapan
EP 2 dan ketepatan isi rekam 10
medis
EP 3 menjaga kerahasiaan rekam 10
Jumlah medis 0 30 0.00%

1. Kondisi fisik lingkungan
EP 1 Klinik dipantau secara rutin. 10
2. Instalasi listrik, kualitas
air, ventilasi, gas dan sistem
lain yang digunakan
dipantau secara periodik
oleh petugas yang diberi
EP 2 tanggung jawab 10
3. Tersedia sarana untuk
menangani masalah
EP 3 listrik/api apabila terjadi 10
kebakaran
prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan
EP 4 10
5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan
sesuai dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan
EP 5 10
6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah
EP 6 dilakukan. 10
Jumlah 0 60 0.00%

prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan
berbahaya
EP 1 10
prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
EP 2 10
3. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan bahan
EP 3 berbahaya 10
4. Dilakukan pemantauan,
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
EP 4 berbahaya 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Ada rencana program
untuk menjamin lingkungan
EP 1 fisik yang aman 10
2. Ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab dalam
perencanaan dan
pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik
EP 2 yang aman 10
3. Program tersebut
mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
EP 3 10
4. Dilakukan monitoring,
program tersebut.
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

prosedur untuk memisahkan
alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak
siap pakai), serta alat-alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 1 10
sterilisasi alat-alat yang
EP 2 perlu disterilkan 10
EP 3 prosedur secara berkala 10
4. Apabila memperoleh
bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Dilakukan inventarisasi
EP 1 peralatan yang ada di Klinik 10
2. Ditetapkan Penanggung
jawab pengelola alat ukur
dan dilakukan kalibrasi atau
yang sejenis secara teratur,
dan ada buktinya
EP 2 10
3. Ada sistem untuk kontrol
peralatan, testing, dan
EP 3 perawatan secara rutin 10
4. Hasil pemantauan
EP 4 tersebut didokumentasikan 10
prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu
EP 5 10
pelayanan
Jumlah 0 50 0.00%

1. Ada penghitungan
kebutuhan tenaga klinis di
Klinik dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi.
EP 1 10
2. Ada cara menilai
kualifikasi tenaga untuk
yang sesuai dengan
EP 2 10
kewenangan
3. Dilakukan proses
kredensial yang mencakup
EP 3 sertifikasi dan lisensi 10
4. Ada upaya untuk
meningkatkan kompetensi
tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

kinerja tenaga kesehatan
yang memberikan
pelayanan klinis secara
EP 1 10
berkala
2. Dilakukan analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
EP 2 evaluasi 10
3. Tenaga kesehatan yang
klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu
pelayanan klinis
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Tersedia informasi
mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
EP 1 klinis 10
2. Ada dukungan dari
manajemen Klinik bagi
tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang
tersebut
EP 2 10
3. Jika ada tenaga kesehatan
yang mengikuti pendidikan
atau pelatihan, dilakukan
evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
EP 3 10
4. Dilakukan
pendokumentasian
pendidikan dan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Setiap tenaga kesehatan
yang memberikan
pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang
didokumentasikan dengan
EP 1 jelas 10
2. Jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk
menjalankan kewenangan
dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas
kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus
EP 2 10
3. Apabila tenaga kesehatan
tersebut diberi kewenangan
khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait
dengan kewenangan khusus
yang diberikan
EP 3 10
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas
dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI 820
910
1730
BAB.IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
FKTP :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

1. Adanya peran aktif tenaga
klinis dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 1 10
2. Ditetapkan indikator dan
standar mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 2 10
3. Dilakukan pengumpulan
data, analisis, dan pelaporan
EP 3 mutu klinis dilakukan secara 10
berkala.
4. Pimpinan Klinik bersama
tenaga klinis melakukan
terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis.
EP 4 10
5. Dilakukan identifikasi dan
dokumentasi terhadap Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kondisi Potensial Cedera
(KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 5 10
prosedur penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.
EP 6 10
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan
KNC dilakukan analisis dan
EP 7 tindak lanjut. 10
8. Risiko-risiko yang mungkin
terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 8 10
9. Dilakukan analisis risiko dan
upaya-upaya untuk
EP 9 meminimalkan risiko pelayanan 10
klinis
10. Berdasarkan hasil analisis
risiko, adanya kejadian KTD,
KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga
klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan.
EP 1 10
2. Budaya mutu dan
keselamatan pasien diterapkan
EP 2 dalam pelayanan klinis 10
3. Ada keterlibatan tenaga klinis
dalam kegiatan peningkatan
mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan
ide-ide perbaikan
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Dialokasikan sumber daya
yang cukup untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 1 10
2. Ada program/kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis.
EP 2 10
3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
EP 3 dievaluasi, dan ditindak lanjuti 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Dilakukan identifikasi fungsi
dan proses pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 1 10
2. Terdapat dokumentasi tentang
komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
EP 2 10
3. Setiap tenaga klinis dan
manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan
EP 3 10
klinis
4. Kepala Klinik bersama
dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas
yang akan diperbaiki
EP 4 10
dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan
dengan sasaran yang jelas
EP 5 10
dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis
EP 6 10
sesuai dengan rencana
pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 7 pelayanan klinis 10
Jumlah 0 70 0.00%

1. Standar/prosedur layanan
klinis disusun dan dibakukan
didasarkan atas prioritas fungsi
dan proses pelayanan
EP 1 10
2. Standar tersebut disusun
EP 2 berdasarkan acuan yang jelas 10
3. Tersedia dokumen yang
menjadi acuan dalam
EP 3 penyusunan standar 10
4. Ditetapkan prosedur
penyusunan standar/prosedur
EP 4 layanan klinis 10
5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan
EP 5 prosedur 10
Jumlah 0 50 0.00%

1. Disusun dan ditetapkan
indikator mutu layanan klinis
EP 1 yang telah disepakati bersama 10
2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien
EP 2 sebagaimana tertulis dalam 10
Pokok Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran mutu
layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi
EP 3 nosokomial 10
4. Dilakukan pengukuran
terhadap indikator-indikator
keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam
EP 4 10
Pokok Pikiran
Jumlah 0 40 0.00%

1. Ada penetapan target mutu
layanan klinis dan keselamatan
EP 1 pasien yang akan dicapai 10
2. Target tersebut ditetapkan
dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana kesehatan
yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
EP 2 10
3. Proses penetapan target
tersebut melibatkan tenaga
EP 3 profesi kesehatan yang terkait 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 1 dikumpulkan secara periodik 10
keselamatan pasien
EP 2 didokumentasikan 10
keselamatan pasien dianalisis
untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

1. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab untuk
dan keselamatan pasien
EP 1 10
2. Terdapat tim peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang
berfungsi dengan baik
EP 2 10
3. Ada kejelasan uraian tugas
EP 3 dan tanggung jawab tim 10
4. Ada rencana dan program
dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

1. Data monitoring mutu
EP 1 dikumpulkan secara teratur 10
2. Dilakukan analisis dan
diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu
layanan klinis dan masalah
EP 2 10
keselamatan pasien
3. Dilakukan analisis penyebab
EP 3 masalah 10
4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang
EP 4 dituangkan dalam rencana 10
perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu
pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya
EP 5 10
6. Ada kejelasan Penanggung
jawab untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 6 10
7. Ada kejelasan Penanggung
jawab untuk memantau
EP 7 pelaksanaan kegiatan perbaikan 10
8. Ada tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan upaya
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

1. Petugas mencatat
peningkatan setelah
EP 1 10
hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 2 10
3. Hasil perbaikan ditindak
lanjuti untuk perubahan
EP 3 standar/prosedur pelayanan. 10
4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

prosedur distribusi informasi
dan komunikasi hasil-hasil
EP 1 10
2. Proses dan hasil kegiatan
disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 2 10
pelaksanaan sosialisasi dan
EP 3 komunikasi tersebut 10
4. Dilakukan pelaporan hasil
dan keselamatan pasien ke
Pimpinan Klinik
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
en (PMKP)
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM E.P
1 BAB I 0 1220
2 BAB II 0 1510
3 BAB III 0 1720
4 BAB IV 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 5030
CAPAIAN KLINIK
Klinik :
Kab./ Kota :
Tangga :
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
AB
l otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

Instrumen Klinik Excel

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Klinik Excel

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Kepemimpinan dan Manajemen Klinik

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria.1.1.4. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria.1.2.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria.1.2.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria.1.3.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.4. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.5. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.6. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

2. Ada mekanisme untuk

Kriteria 1.3.7. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.8. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.9. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.10. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.11. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.12. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.13. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.14. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.16. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.17. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.4.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.5.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.5.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.6.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

Kriteria 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.4.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.5.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.5.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.6.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.6.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.6.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.6.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.6.7. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.7.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.7.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.8.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.9.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.9.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.9.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.10.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.10.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 2.10.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

Kriteria 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal