RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA

JL. Seraya No. 1 Telp (0778) 456800, Batam 29454, Indonesia

Email : rshb_batam@yahoo.com website : www.rshbbatam.com

CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN DI POLI GIGI DAN MULUT

Nama :
Tanggal lahir :
Nomor RM :

SIGN IN
(dilakukan sebelum tindakan)
Ya Tidak
1. Pasien telah dikonfirmasi
 Identitas pasien
 Lokasi tindakan / operasi
 Prosedur
 Surat izin operasi
2. Lokasi gigi sudah diidentifikasi
3. Alat dan obat – obatan sudah di cek lengkap
4. Apakah pasien punya riwayat alergi
5. Kesulitan bernafas
6. Resiko kehilangan darah
7. Apakah foto rontgen sudah ditayangkan

TIME OUT
Ya Tidak
1. Konfirmasi seluruh anggotat tim untuk
mengenalkan nama dan perannya
2. Dokter gigi dan perawat melakukan konfirmasi
secara verbal
 Nama pasien
 Prosedur
 Lokasi tindakan

SIGN OUT
(dilakukan sebelum pasien meninggalkan poliklinik, diisi oleh perawat dan operator)
Ya Tidak
1. Perawat melakukan konfirmasi verbal dengan tim :
 Nama prosedur tindakan sudah dicatat
 Specimen telah diberi label (nama pasien dan
lokasi asal jaringan)
 Apakah ada masalah selama operasi
2. Dokter gigi dan perawat melakukan review masalah
utama yang harus diperhatikan untuk penyembuhan
dan manajemen pasien selanjutnya

Operator Perawat I

( ) ( )