Kebutuhan Dokumen PMKP Klinik Syifa Ar Rachmi 2023

PMKP 1
No EP Judul Jenis Bukti Dokumen Rangkaian kegiatan
Dokumen
1 2.1 Penanggung SK Lampiran: Persyaratan kompetensi, uraian tugas, UANG : Rapat Manajemen Klinik
Ep 1 Jawab klinik
menetapkan
penanggung
jawab program
mutu
2. 2 Ada indikator Kelengkapan Bukti UANG : Rapat Tim Mutu menyusun Indikator
mutu layanan 1.Terdapat penetapan indikator mutu klinik Mutu dan Program Mutu → SK Indikator
yang diukur, 2. Terdapat Kebijakan terkait pengukuran dan pelaporan indikator mutu Mutu → Pengukuran indikator, evaluasi,
dievaluasi, analisa klinik analisa, tindak lanjut → Pelaporan
dan tindak lanjut 3. Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi, analisa, tindak lanjut
serta dilaporkan dan pelaporan indikator mutu klinik yang dilaporkan kepada penanggung
sesuai dengan jawab klinik dan pemilik
ketentuan 4. Terdapat dokumen bukti umpan balik perbaikan dari penanggung
jawab klinik dan pemilik
5. Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi, analisa, tindak lanjut
dan Indikator Nasional Mutu yang disampaikan kepada Kementerian
Kesehatan 6. Melaksanakan wawancara untuk memastikan pelaksanaan
pengukuran indikator mutu
tiga jenis indikator mutu di klinik : Tahapan INM :
1. Indikator Nasional Mutu (INM) klinik 1. Pengumpulan data (identifikasi sumber
A) Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT), Target ≥ 85% (formulir kepatuhan data, sampling, instrumen pengumpulan
kebersihan tangan) data indikator mutu dan elemen data)
B) Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD), Target 100% 2. Validasi data
(Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD) 3. Analisis data
C) Kepatuhan Identifikasi Pasien, Target 100% 4. Pelaporan dan komunikasi
(Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien) • Sumber data : hasil observasi (tentukan
D) Kepuasan Pelanggan, Target > 76,60 petugas observer)
 (hasil survey dg kuestioner) • Sampling : minimal peluang / bulan
2. Indikator mutu prioritas klinik = adalah indikator yg ditetapkan tingkat
Klinik, merupakan representasi dari mutu pelayanan klinik
3. Indikator mutu prioritas unit/bagian di klinik = indikator yg ditetapkan
di masing2 unit
Panduan Program Mutu
SK Indikator Mutu
3. 3 Insiden SK Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien KPC,KNC,KTC, KTD, KS
keselamatan SOP -Terdapat dokumen bukti pelaporan insiden keselamatan pasien sesuai Alur Pelaporan IKP
pasien dilaporkan dengan ketentuan yang berlaku
dan dilakukan -Melaksanakan wawancara dengan penanggung jawab mutu tentang
investigasi sesuai pelaporan dan proses investigasi terhadap insiden keselamatan pasien
dengan Pedoman Pelaporan IKP
ketentuan. Formulir Pelaporan IKP Internal
Pedoman Aplikasi pelaporan IKP
Penilaian matriks risiko
4. 4 Ada daftar risiko MATRIX daftar risiko klinik dari masing2 unit
klinik yang dibuat laporan
sekali dalam t
setahun dan
dilakukan mitigasi
resiko
5. 5 Ada bukti tindak Matrix bukti tindak lanju
lanjut dari FMEA
mitigasi resiko
PMKP 2 - Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
1. 2.2 bukti identifikasi SPO SPO identifikasi pasien
Ep 1 pasien sebelum INM
intervensi kepada form
pasien sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur
yang ditetapkan.
Ep.2 Tersedia bukti SPO SPO pelaksanaan komunikasi efektif
pelaksanaan SPO hasil pemeriksaan Laboratorium yang kritis
komunikasi efektif rekam medik
yang Catat Instruksi di formulir terintegrasi
didokumentasikan Beri stampel SBAR
di rekam medik
pasien
Ep.3 Tersedia bukti SPO SPO pengelolaan keamanan obat risiko tinggi Obat yang perlu diwaspadi : • Obat yang sering
pengelolaan daftar obat risiko tinggi yang diperbaharui secara berkala menyebabkan KTD atau kejadian sentinel •
keamanan obat Obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak
resiko tinggi yang tidak diinginkan. Contoh Elektrolit
konsentrat • NORUM = Nama Obat, Rupa dan
Ucapan Mirip) / LASA = Look-Alike Sound-Alike
(Obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip)
EP.4 Penandaan sisi SPO SPO Penandaan sisi operasi/tindakan medis
operasi/tindakan bukti Penandaan sisi operasi/tindakan medis
medis secara Form / RM
konsisten oleh
pemberi
pelayanan yang
akan melakukan
tindakan sesuai
kebijakan dan
prosedur yang
ditetapkan yang
didokumentasikan
di rekam medik
pasien
EP.5 Tersedia bukti SPO SPO pelaksanaan Surgical Safety Checklist
pelaksanaan dokumen bukti pelaksanaan Surgical Safety Checklist pada rekam
Surgical Safety medis pasien.
Checklist yang Form
didokumentasikan
 di rekam medis
pasien
EP.6 Ada media SPO SPO kebersihan tangan
informasi media informasi tentang penerapan kebersihan tangan
penerapan Simulasi kebersihan tangan oleh pasien dan petugas
kebersihan
tangan sesuai
ketentuan WHO
EP.7 Ada prosedur SPO SPO pencegahan pasien cedera karena jatuh.
yang ditetapkan Form assesment resiko jatuh dewasa dan anak <18th
klinik dalam
mencegah pasien
cedera karena
jatuh
EP.8 Ada bukti bukti implementasi pencegahan pasien jatuh.
implementasi
langkah-langkah
pencegahan
pasien jatuh.
PMKP 2. 3 -Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
2.3 Klinik PPI SK Kebijakan PPI
EP 1 menetapkan SK PJ
kebijakan dan
prosedur PPI
EP 2 Ditetapkan Pedoman Menyusun dan melaksanakan program PPI sesuai dengan pelayanan
program PPI di dan resiko infeksi yang ada.
klinik bukti pelaksanaan program PPI / matrix
EP.3 Ada petugas yang
kompeten yang
bertanggung
jawab
melaksanakan,
monitoring,
 mengevaluasi
implementasi PPI
di klinik serta
melakukan
edukasi dan
sosialisasi secara
berkala dan
terdokumentasi.
EP.4 Tersedia bukti 1.Terdapat SPO hand hygiene
sarana kebersihan 2.Tersedia sarana kebersihan tangan
tangan dan staf 3.bukti pelaksanaan sosialisasi dan pelatihan hand hygiene kepada
klinik mampu seluruh pegawai, pasien dan pengunjung
mempraktekkan 4. da bukti pelaksanaan kebersihan tangan pada staf klinik • Bukti INM
langkah langkah KKT
kebersihan 5. Terdapat bukti pelaksanaan PPI di Klinik
tangan. Bukti pelaksanaan kewaspadaaan transmisi
Terdapat bukti pelaksanaan survailans
bukti pelaksanaan pemakaian anti microba yang bijak
Terdapat bukti pelaksanaan Pendidikan dan pelatihan terkait PPI