Jl. Dr. CiptoMangunKusumo No.

3 Nama Lengkap :………………………………………

( Jl. H. Mencong) Kota Tangerang 15151
Telp.: 021 7301365-73454951
No. RekamMedik :………………………………………
TanggalLahir :………………………………………
JenisKelamin :L/P
(Tempelkanstikerpasienjikatersedia)

SURGICAL SAFETY CEKLIST

Ruang Rawat /Unit Kerja : .....................
SIGN IN TIME OUT SIGN OUT
(Sebelum Induksi Anestesi ) ( Sebelum Insisi Kulit ) (Sebelum pasien keluar kamar operasi)
Dilakukan oleh perawat dan dokter Dilakukan oleh perawat, dokter Dilakukan oleh perawat , dokter anestesi
anestesi anestesi dan ahli bedah dan ahli bedah
VERIFIKASI KELENGKAPAN TIM DAN BACA SECARA VERBAL
Identitas dan gelang pasien FASILITAS OPERASI Nama Tindakan
Informed Concent Lengkap PEMERIKSAAN KELENGKAPAN
Dokter Bedah Tidak lengkap, alasan SEBELUM LUKA OPERASI DI TUTUP
Dokter Anestesi ..................................... Instrumen
Nama operator :………………………….. PEMERIKSAAN KELENGKAPAN Kassa
Nama anestesi :………………………….. PERALATAN OPERASI Jarum
Nama Tindakan :………………………….. Instrument PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN
Pemberian tanda lokasi operasi Kassa PEMERIKSAAN
Ya Tidak Jarum - Preparat
PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BACA SECARA VERBAL Ya
ANESTESI Tanggal tindakan PA
Mesin Anestesi Identitas Pasien Kultur
Obat-obatan Nama Tindakan Sitologi
Pulse Oximeter Prosedur tindakan Tidak
Laboratorium Lokasi tindakan - Formulir permintaan pemeriksaan
IV Line Informed Consent Ya
PEMERIKSAAN TANDA VITAL PREMEDIKASI Tidak
Tekanan Darah : ............... Tidak ada - Telah di lengkapi identitas pasien
Nadi : ............... Ada Ya
Pernafasan : ............... Nama Obat : ............... Tidak
Saturasi O2 : ................ Tanggal/jam di berikan : ........... - Penjelasan oleh operator kepada
Suhu : ................ ANTIBIOTIK PROFILAKSIS keluarga pasien
RIWAYAT ALERGI Apakah sudah di berikan dalam Ya
Ada, Keterangan waktu sekurangnya 60 menit? Tidak alasan : ..........
Tidak Ya OBAT-OBATAN YANG DI BERIKAN
RESIKO ASPIRASI ATAU GANGGUAN Nama obat : ........... SELAMA OPERASI
PERNAFASAN Dosisobat : ........... Di berikan, alasan : .........
Tidak Jam di berikan : ............ Tidak di berikan, alasan : ........
Ya, dengan bantuan alat Tidak PEMERIKSAAN TANDA VITAL
RESIKO PERDARAHAN FOTO PEMERIKSAAN RADIOLOGI - Kesadaran : ...................
Kehilangan darah> 500 ml (7ml/kg YANG DIPERLUKAN - Tekanan Darah : ..................
pada Di pasang - Nadi : ..................
anak-anak) Tidak di pasang - Pernafasan : ...................
Tidak - Saturasi : ...................
Ya, dengan dua IV Line atau CVC - Suhu : ...................
RENCANA ANESTESI - Skala nyeri : ...................
Umum Blok PEMERIKSAAN KEMBALI LUKA OPERASI
Spinal Lokal Ada Rembesan
Tidak ada rembesan
TANGGAL VERIFIKASI : ...............
JAM VERIFIKASI : ...............

NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN

(.......................) (..........................) (..........................) (.......................) (.......................)

Perawat Sirkuler Perawat Sirkuler Dokter Anestesi Dokter Bedah Dokter Anestesi

(......................)
Perawat Sirkuler
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas FORM-KEP-16-00