RUMAH SAKIT PGI CIKINI Jl. Raden Saleh No.

40 Jakarta 10330

CEKLIS KEAMANAN OPERASI Nama Pasien: Tanggal lahir/usia: Tanggal:

SIGN IN (sebelum induksi anestesi) Oleh perawat dan anesthetist Membacakan dan Memeriksa Identitas pasien Nama operasi Lokasi operasi Informed consent Menandai lokasi operasi Ya Tidak diperlukan Apakah mesin anesthesia dan medikasi sudah dicek? Ya Memasang pulse oxymetry pada pasien dan berfungsi dengan baik Ya Apakah pasien memiliki: Alergi yang diketahui Ya, jenis: Tidak Riwayat asma Ya, terakhir kali kambuh: Tidak Apakah ada kesulitan jalan napas atau risiko aspirasi? Tidak Ya, dan tersedia alat bantu Risiko terjadi perdarahan >500 mL (7 mL/kgBB pada anak-anak) Tidak Ya, sudah terpasang akses vena yang adekuat dan ada persiapan darah TIME OUT (sebelum tindakan dimulai) Oleh perawat, anesthetist, dan operator Konfirmasi kelengkapan tim operasi Lengkap Menyebutkan nama dan peran Membacakan Identitas pasien Nama operasi Lokasi operasi Apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan dalam 60 menit sebelum op Tidak diperlukan Ya, jenis: Konfirmasi Tim Operasi Untuk operator: Ada kemungkinan tindakan kritis / prosedur yang tidak biasa? Tidak Ya, _______ Ada kemungkinan perdarahan dan bagaimana persiapan darah? Tidak Ya, _______ Berapa lama perkiraan operasi? _____ Untuk anesthetist: Ada hal lain pada pasien yang perlu perhatian khusus? Tidak Ya, _______ Untuk tim perawat: Apakah sterilitas instrumen dan kesiapan peralatan sudah diperiksa? Ya Foto radiologi penting sudah dipasang Ya Tidak diperlukan SIGN OUT (sebelum pasien keluar OT) Oleh perawat, anesthetist, dan operator Membacakan: Nama tindakan yang dilakukan Kelengkapan instrumen, kassa, jarum (bila ada) Penangangan jaringan dan Nama label jaringan (bila ada) Kerusakan alat dan akan/ sudah dilaporkan Throat pack Tidak ada Ada dan sudah dilepas Adakah pesanan ruang perawatan khusus pasca bedah? Tidak ada (ruang rawat biasa / ODC) Ada, yaitu: (HCU / ICU)

No.RM: Tindakan:

Nama Operator Anesthetist Asisten Instrumentator Penata Anestesi Perawat sirkuler

Tanda tangan