PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANGODUA
Jl. Nyi Mas Endang Geulis No. 88 Desa Bangodua
Kecamatan Klangenan Kabupaten Cirebon
Telp. (0231) 8825112 Email : puskesmasjemaras@gmail.com, kode pos 45156

SURGICAL SAFETY CHEKLIST

Nama Pasien : No.RM:

Tanggal lahir/usia : Tindakan:

Tanggal Pemeriksaan :

SIGN IN (sebelum induksi anestesi)
Oleh perawat dan anesthetist
Membacakan dan Memeriksa
□ Identitas pasien
□ Nama operasi
□ Lokasi operasi
□ Informed consent
Menandai lokasi operasi
□ Ya
□ Tidak diperlukan
Apakah mesin anesthesia dan
medikasi sudah dicek?
□ Ya
Memasang pulse oxymetry pada
pasien dan berfungsi dengan baik
□ Ya
Apakah pasien memiliki:
Alergi yang diketahui
□ Ya, jenis:
□ Tidak
Riwayat asma
□ Ya, terakhir kali kambuh:
□ Tidak
Apakah ada kesulitan jalan napas atau
risiko aspirasi?
□ Tidak
□ Ya, dan tersedia alat bantu
Risiko terjadi perdarahan >500 mL
(7 mL/kgBB pada anak-anak)
□ Tidak
□ Ya, sudah terpasang akses vena yang
adekuat dan ada persiapan darah
TIME OUT (sebelum tindakan dimulai) SIGN OUT (sebelum pasien keluar )
Oleh perawat, anesthetist, dan operator Oleh perawat, anesthetist, dan operator
Konfirmasi kelengkapan tim operasi Membacakan:
□ Lengkap □ Nama tindakan yang dilakukan
Menyebutkan nama dan peran □ Kelengkapan instrumen, kassa, jarum
Membacakan □ (bila ada) Penangangan jaringan dan
□ Identitas pasien Nama label jaringan
□ Nama operasi □ (bila ada) Kerusakan alat dan akan/
□ Lokasi operasi sudah dilaporkan
Apakah antibiotik profilaksis sudah Throat pack
diberikan dalam 60 menit sebelum op □ Tidak ada
□ Tidak diperlukan □ Ada dan sudah dilepas
□ Ya, jenis: Adakah pesanan ruang perawatan
Konfirmasi Tim Operasi khusus pasca bedah?
Untuk operator: □ Tidak ada (ruang rawat biasa / ODC)
□ Ada, yaitu: _______
Ada kemungkinan tindakan kritis /
prosedur yang tidak biasa?
□ Tidak □Ya, _______
Ada kemungkinan perdarahan dan
bagaimana persiapan darah?
□ Tidak □Ya, _______
Berapa lama perkiraan operasi?
_____
Untuk anesthetist:
Ada hal lain pada pasien yang perlu
perhatian khusus?
□ Tidak □Ya, _______
Untuk tim perawat:
Apakah sterilitas instrumen dan
kesiapan peralatan sudah diperiksa?
□ Ya
Foto radiologi penting sudah dipasang
□ Ya
□ Tidak diperlukan