KLINIK YAFI MEDIKA

( KLINIK PRATAMA RAWAT INAP )

IZIN NO. 503/2130/12/IOK.PRI/IV/DPMPTSP/2019
Jl. Pedes – Cibuaya, Dsn. Pedes II, RT/RW : 001/005, Desa Payungsari
Kec. Pedes Kab. Karawang 41353 Telp. 0857 8005 6969
yafimedika2018@gmail.com

No. RM :
Nama Pasien : Patient
Tanggal/Jam Operasi:
Jenis Operasi :
Safety

Before induction of Before patient

anaesthesia (Pra Before skin leaves operating
incision (Pra bedah) room (Paska
Anestesi) Anestesi & Bedah)

Pasien telah di □ Konfirmasi Perawat

verifikasi identitas, seluruh anggota konfirmasi
lokasi, prosedur tim dengan verbal
dan persetujuan memperkenalkan □ Nama prosedur
operasinya nama dan tindakan.
(Informed Consent) perannya masing- □ Instrumen, kassa,
□Ya masing. dan jarum telah
Apakah lokasi □ Konfirmasi nama dihitung.
operasi sudah pasien, prosedur □ Spesimen telah
diberi tanda? dan dimana diberi label
□Ya operasi akan (membaca label
□Tidak berlaku dilakukan. spesimen dengan
Apakah mesin dan Apakah antibiotik nyaring, termasuk
obat-obat anestesi profilaksis sudah nama pasien).
sudah dicek diberikan dalam □ Apakah ada
lengkap? waktu 60 menit masalah peralatan
□Ya terakhir? yang harus
□Ya ditangani?
□Tidak berlaku
Apakah pasien Antisipasi Kejadian Untuk Dokter
memiliki: Kritis. Bedah, Tim
Riwayat Alergi? Untuk Dokter Anestesi, dan
□Tidak Bedah: Perawat:
□Ya □ Apa yang akan □ Apa perhatian
Kesulitan bernapas dilakukan pada utama dari
atau risiko kondisi kritis atau pemulihan dan
aspirasi? kejadian yang tidak manajemen
□Tidak diharapkan selama pasien ini
□Ya operasi atau selanjutnya?
Risiko kehilangan antisipasi
darah >500ml kehilangan darah
(7ml/kg pada anak- Untuk Tim Anestesi:
anak)? □ Apakah ada pasien
□Tidak yang perlu perhatian
□Ya khusus
Untuk tim perawat:
□Apakah peralatan
sudah steril?
□Apakah ada
peralatan
bermasalah atau ada
yang perlu
diperhatikan?
Apakah gambaran
penting
(pemeriksaan
penunjang)
ditampilkan?
□Ya
□Tidak berlaku