RS.

BUDI KEMULIAAN BATAM

Jl. Budi Kemuliaan No. 1 Kp. Seraya
Batam – Kepulauan Riau

CHECKLIST KEAMANAN PEMBEDAHAN

KAMAR OPERASI INSTALASI BEDAH SENTRAL

RS BUDI KEMULIAAN BATAM

Nama Pasien : Diagnosis :

Umur/Tanggal Lahir : Jenis Operasi :

No RM/ No Reg : DPJP :

DPJP Anestesi :

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

Sebelum Induksi Anestesi Sebelum Insisi Kulit Sebelum Pasien Meninggalkan Ruang
Pukul: Pukul: Operasi
Pukul:
Apakah pasien sudah dikonfirmasi Konfirmasi semua anggota tim untuk Konfirmasi oleh perawat sirkuler
□ Identitasnya memperkenalkan nama dan perannya: secara lisan:
□ Lokasi Operasi □ Operator □ Apakah nama prosedur tindakan
□ Prosedur Operasi □ Asisten Operator sudah ditulis
□ Persetujuan □ Anestesi □ Kelengkapan instrumen dan
Operasi/Informed consent □ Perawat Sirkuler peralatan sebelum dan sesudah
□ Perawat Instrumentator operasi sesuai
□ Instrumen
□ Jarum
□ Kasa
Apakah Lokasi Operasi Ditandai Konfirmasi □ Apakah spesimen sudah diberi
□ Ya □ Nama Pasien label (identitas, No register)
□ Tidak □ Lokasi Operasi
□ Prosedur Operasi
Apakah dilakukan pemeriksaan Antisipasi kejadian kritis □ Adakah masalah pada peralatan
kesiapan dan kelengkapan □ Untuk ahli bedah Apakah yang perlu diselesaikan
□ Mesin Anestesi ada antisipasi terhadap □ Ahli bedah, ahli anestesi, dan perawat
□ Obat Anestesi kejadian tidak membahas hal-hal penting yang
Apakah Pulse Oksimeter terpasang diharapkan selama operasi, diperlukan untuk pemulihan dan
pada pasien dan berfungsi durasi operasi, dan manajemen pasien ini.
□ Ya kemungkinan kehilangan
Apakah pasien memiliki riwayat darah
alergi?
□ Ya □ Untuk ahli anestesi
□ Tidak Apakah ada perhatian khusus
Kesulitan jalan nafas/resiko terhadap kondisi pasien yang
aspirasi? spesifik? (asma, penyakit yang
□ Ya, dan peralatan/asisten memperberat jalannya operasi)
tersedia
□ Tidak □ Untuk Tim perawat Apakah
Resiko kehilangan darah ≥ 500 cc ( sterilitas (termasuk hasil
7cc/kg berat badan pada anak?) indikator) sudah
□ Ya dan akses IV / sentral dikonfirmasi?
dan cairan direncanakan □ Adakah masalah pada
□ TidakObat Anestesi peralatan?
 Apakah antibiotik profilaksis sudah
diberikan?
□ Ya
□ Tidak
□ Tidak perlu antibiotik
profilaksis
Apakah Rontgen perlu ditampilkan?
□ Ya
□ Tidak
 Verifikasi  Verifikasi  Verifikasi
Tanda tangan: Tanda tangan: Tanda tangan:

Anestesi Perawat Sirkuler ................. Operator .................

................. Anestesi .................
Perawat Sirkuler Perawat Instrumen .................
................. Perawat Sirkuler ................