mnmn

CEKLIST Nama :
Jenis Kelamin : L / P
KESELAMATAN Tanggal lahir :
PROSEDUR INVASIF Ruang/Klinik :
No RM :
RSUD TEMANGGUNG
Tanggal : Jam :
Beri tanda √ “Ya, “Tidak”, atau TDD pada setiap butir pernyataan di bawah ini :
VERIFIKASI PROSEDUR
No Butir Kegiatan Ya Tidak TDD
1 Benar Pasien
Identifikasi pasien diperiksa dan di konfirmasi dengan cara:
 Menanyakan nama pasien dan tanggal lahir
 Memeriksa gelang identitas pasien/ Rekam Medis
2 Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran
3 Benar peralatan/ Implant Khusus
4 Benar Imaging/ Pemeriksaan Penunjang terkait
TIME OUT
1 Benar Pasien
Identifikasi pasien diperiksa dan dikonfirmasi dengan cara:
 Menanyakan nama pasien dan tanggal lahir
 Memeriksa gelang identitas pasien/ Rekam Medis
2 Benar Prosedur
Prosedur yang akan dilakukan diperiksa ulang dan dikonfirmasi
dengan menuliskannya dibawah ini :
............................................................................................................................
3 Benar Lokasi/ Sisi
Lokasi/ Sisi tubuh pasien (tempat prosedur akan dilakukan)
diperiksa dan dikonfirmasi sudah benar dengan menuliskan di
bawah ini :
...........................................................................................................................
SIGN OUT
1 Nama prosedur telah dicatat
2 Instrumen, kassa telah dihitung dengan benar
3 Spesimen telah diberi label identitas dan asal jaringan
4 Adakah masalah dengan peralatan selama tindakan
Perawat Pendamping Prosedur dilakukan oleh

(...............................) (...............................)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

Catatan : Jika ada butir yang dipilih “Tidak”, prosedur tidak boleh dilakukan
TDD : Tidak dapat diterapkan