PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl. KH. SYAMSURI No. 3 Telp. (0338) 454 769
Email : uptdpuskesmasbanyuputih@yahoo.co.id
BANYUPUTIH-SITUBONDO 68374

ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KNC ( kejadian nyaris cedera )

Kesalahan identitas nama pasien
II. Tim RCA
Ketua : dr.Ashadi kurniawan
Anggota : Septi maulina Amd.kep
Ike catur Amd.kep
Suryati Amd.keb
Nurul fitriya Amd.keb
Kamariyah Amd.Kep
Nurkholifah, Amd.Kep

III. Deskripsi singkat kejadian:

- Kejadian kesalahan pemanggilan pada pasien usia tua dan pasien di poli umum
sedang ramai
- Pasien datang ke Pukesemas Banyuputih tanggal 20-8-2019 untuk periksa, petugas
memanggil nama pak jais dan yang masuk pak said, setelah dilakukan pemeriksaan,
petugas menuliskan hasil pemeriksaannya dan terapi di rekam medis lalu memberikan
resep. Setelah pasien ke apotek ternyata nama pasien tidak sesuai kemudian petugas
apotek menyampaikan pada petugas poli umum.
IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):
- Pasien tidak mendengarkan dengan jelas nama panggilan oleh petugas
- Petugas tidak mencocokkan ulang identitas pasien saat pasien sudaah masuk ke poli
umum
V. Kronologi kejadian:
- Kejadian kesalahan nama pemanggilan pasien termasuk bagian dari indikator mutu
layanan klinis yaitu identifikasi pasien
- Pasien datang ke Pukesemas Banyuputih tanggal 20-8-2019 untuk periksa, petugas
memanggil nama pak jais dan yang masuk pak said, setelah dilakukan pemeriksaan,
petugas menuliskan hasil pemeriksaannya dan terapi di rekam medis lalu memberikan
resep. Setelah pasien ke apotek ternyata nama pasien tidak sesuai kemudian petugas
apotek menyampaikan pada petugas poli umum.

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
- suara petugas kurang keras bagi pasien
- ramainya situasi puskesmas saat itu
b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
- Identitas pasien tidak dicrosscheck ulang oleh petugas
VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan)

Machine Man/ mns Material

Tidak ada Pasien Petugas

pengeras kurang tidak
suara memperhati crosscheck
kan ulang data
panggilan pasien

SOP
identifikasi
Anggaran pasien Situasi ramai
pengeras perlu di banyak
suara baca pengunjung

Money Methode Lingkungan

VIII. Rencana solusi:
- Sosialisasi SOP tentang identifikasi pasien
- Menggunakan pengeras suara
- Crosscheck ulang identitas pasien

IX. Rencana Tindak lanjut dan Tindak lanjut:

- Petugas menjelaskan kepada pasien bahwa pada saat pemanggilan pasien harus
mendengarkan secara seksama dan petugas saat memanggil pasien harus sebut nama dan
alamat secara jelas
- menganggarkan pengeras suara

Dilaporkan oleh : dr.Ashadi kurniawan

Dilaporkan kepada : Luly febrina s Amd.kep
Tanggal :

Mengetahui, Yang melaporkan,

Kepala Puskesmas Banyuputih Ketua Tim PMKP

Hj.Nuryatul Qibtiyah Amd.Kep dr.Ashadi kurniawan

19680521 199503 2 003 19861103 201903 1 001