KUISIONER KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

BULAN : Januari
TAHUN : 2023

Pelayanan Loket

NO Pernyataan ya Tidak

1 Apakah alur pelayanan pendaftaran pasien sudah jelas

Setiap pasien yang ingin mendapatkan pelayanan
2 kesehatan sudah membawa persyaratan ( kartu indek
Askes dan KTP )
Pemanggilan nama pasien oleh petugas sudah sesuai
3
dengan identitas pasien
Apakah Petugas loket sudah menganamnesa untuk poli
4 yang dituju sesuai umur keluhan jenis kelamin dan
sesuai warna kartu rekam medis pasien
Apakah petugas loket mencatat pada register dan input
5
pada aplikasi SIK

Pelayanan Poli Umum

NO Pernyataan ya Tidak

Pemanggilan nama pasien oleh petugas sudah sesuai

1
dengan identitas pasien
Apakah petugas dengan jelas menayakan keluhan
2 yang dirasakan pasien
Apakah pasien dengan jelas menceritakan keluhan
3 yang dirasakan
4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik

Apakah petugas melakukan pemeriksaan lab untuk

5 mendukung penegakan diagnosa
Apakah Petugas medis menulis di kartu rekam medis
6 pasien sesuai SOAP
7 Apakah Petugas Melakukan rujukan bila diperlukan

Pelayanan Poli UGD

NO Pernyataan ya Tidak

Pemanggilan nama pasien oleh petugas sudah sesuai

1
dengan identitas pasien
Apakah petugas dengan jelas menayakan keluhan
2
yang dirasakan pasien
Apakah pasien dengan jelas menceritakan keluhan
3
yang dirasakan
Apakah petugas memberikan tindakan setelah melakukan
4
pemeriksaan fisik
Petugas medis menulis di kartu rekam medis pasien
5
sesuai SOAP
6 Apakah Petugas Melakukan rujukan bila diperlukan
7 Apakah Petugas memberikan Cairan Intervena

Pelayanan Poli KIA

NO Pernyataan ya Tidak

Pemanggilan nama pasien oleh petugas sudah sesuai

1
dengan identitas pasien
Apakah petugas dengan jelas menayakan keluhan
2
yang dirasakan pasien
Apakah pasien dengan jelas menceritakan keluhan
3
yang dirasakan
Apakah petugas memberikan tindakan setelah melakukan
4
pemeriksaan fisik
Petugas medis menulis di kartu rekam medis pasien
5
sesuai SOAP
6 Apakah Petugas Melakukan rujukan bila diperlukan

Pelayanan Poli GIGI

NO Pernyataan ya Tidak

Pemanggilan nama pasien oleh petugas sudah sesuai

1
dengan identitas pasien
Apakah petugas dengan jelas menayakan keluhan
2
yang dirasakan pasien
Apakah pasien dengan jelas menceritakan keluhan
3
yang dirasakan
Apakah petugas memberikan tindakan setelah melakukan
4
pemeriksaan fisik
Petugas medis menulis di kartu rekam medis pasien
5
sesuai SOAP
Apakah Petugas Melakukan rujukan bila diperlukan
6

Pelayanan Apotik
NO Pernyataan ya Tidak
Pemanggilan nama pasien oleh petugas sudah sesuai
1
dengan identitas pasien
Apakah petugas apotik sudah benar memberikan obat
2
kepada pasien
Apakah petugas apotik sudah benar memberikan dosis
3
obat sesuai resep
Apakah petugas apotik sudah benar memberikan cara
4
menggunakan obat
Apakah petugas apotik sudah benar memberikan
5
waktu yang tepat minum / pengguaan obat

6 Apakah petugas apotik sudah benar mencatat

pada register obat

Pelayanan Lab
NO Pernyataan ya Tidak
Pemanggilan nama pasien oleh petugas sudah sesuai
1
dengan identitas pasien
Apakah petugas lab sudah menerima permintaan
2
pemeriksaan lab
Apakah petugas lab sudah melakukan pengecekan sesuai
3
permintaan
Apakah petugas lab sudah memberi identitas pada
4
4
sampel yang diambil
Apakah petugas lab sudah menulis pada buku register
5

Pelayanan Poli Umum

NO Pernyataan ya Tidak
Pemanggilan nama pasien oleh petugas sudah sesuai
1
dengan identitas pasien
Apakah petugas dengan jelas menayakan keluhan
2 yang dirasakan pasien
Apakah pasien dengan jelas menceritakan keluhan
3 yang dirasakan
4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik
Apakah petugas melakukan pemeriksaan lab untuk
5 mendukung penegakan diagnosa
Apakah Petugas medis menulis di kartu rekam medis
6 pasien sesuai SOAP
7 Apakah Petugas Melakukan rujukan bila diperlukan

NO Pernyataan ya Tidak
Pemanggilan nama pasien oleh petugas sudah sesuai
1
dengan identitas pasien
Apakah petugas dengan jelas menayakan keluhan
2 yang dirasakan pasien
Apakah pasien dengan jelas menceritakan keluhan
3 yang dirasakan
4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik
Apakah petugas melakukan pemeriksaan lab untuk
5 mendukung penegakan diagnosa
Apakah Petugas medis menulis di kartu rekam medis
6 pasien sesuai SOAP p
7 Apakah Petugas Melakukan rujukan bila diperlukan
 Pelayanan Poli KIA
NO Pernyataan ya Tidak
Pemanggilan nama pasien oleh petugas sudah sesuai
1
dengan identitas pasien
Apakah petugas dengan jelas menayakan keluhan
2
yang dirasakan pasien
Apakah pasien dengan jelas menceritakan keluhan
3
yang dirasakan
Apakah petugas memberikan tindakan setelah melakukan
4
pemeriksaan fisik
Petugas medis menulis di kartu rekam medis pasien
5
sesuai SOAP
6 Apakah Petugas Melakukan rujukan bila diperlukan

Pelayanan Poli GIGI

NO Pernyataan ya Tidak
Pemanggilan nama pasien oleh petugas sudah sesuai
1
dengan identitas pasien
Apakah petugas dengan jelas menayakan keluhan
2
yang dirasakan pasien
Apakah pasien dengan jelas menceritakan keluhan
3
yang dirasakan
Apakah petugas memberikan tindakan setelah melakukan
4
pemeriksaan fisik
Petugas medis menulis di kartu rekam medis pasien
5
sesuai SOAP
6 Apakah Petugas Melakukan rujukan bila diperlukan

Pelayanan Apotik
NO Pernyataan ya Tidak
Pemanggilan nama pasien oleh petugas sudah sesuai
1
dengan identitas pasien
Apakah petugas apotik sudah benar memberikan obat
2
kepada pasien
Apakah petugas apotik sudah benar memberikan dosis
3
obat sesuai resep
Apakah petugas apotik sudah benar memberikan cara
4
menggunakan obat
Apakah petugas apotik sudah benar memberikan
5
waktu yang tepat minum / pengguaan obat
Apakah petugas apotik sudah benar mencatat
6
pada register obat

Pelayanan Lab
NO Pernyataan ya Tidak
Pemanggilan nama pasien oleh petugas sudah sesuai
1
dengan identitas pasien
Apakah petugas lab sudah menerima permintaan
2
pemeriksaan lab
Apakah petugas lab sudah melakukan pengecekan sesuai
3
permintaan
Apakah petugas lab sudah memberi identitas pada
4
sampel yang diambil
Apakah petugas lab sudah menulis pada buku register
5

Pelayanan Poli khusus

4 Pernyataan ya Tidak
Pemanggilan nama pasien oleh petugas sudah sesuai
1
dengan identitas pasien
Apakah petugas dengan jelas menayakan keluhan
2 yang dirasakan pasien
Apakah pasien dengan jelas menceritakan keluhan
3 yang dirasakan
4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik
Apakah petugas melakukan pemeriksaan lab untuk
5 mendukung penegakan diagnosa
Apakah Petugas medis menulis di kartu rekam medis
6 pasien sesuai SOAP
7 Apakah Petugas Melakukan rujukan bila diperlukan