Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHKOTA TERNATE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SULAMADAHA
Jl. PariwisataKel. Sulamadaha Kec.Ternate BaratKode Pos 97751
Email : puskesmassulamadaha2017@gmail.com Hp. 08114310913

LEMBAR MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
No RM :
Diagnosa :

No Tanggal Waktu Tingkat GCS TD N RR S KET TD


kesadaran

.......,..
Petugas

Anda mungkin juga menyukai